申込資格
証明書類（原本に限る）
（当選後、書類審査の際に必要となります。）小平霊園
(合葬埋蔵施設）
組 名
申込体数
募集体数
（貸付時のみ）
使用料
備考
ネ組
1体用
250体
※96,000円
ノ組
2体用
192,000円
遺骨2体の関係は、夫婦、親子、又は兄弟姉妹に限ります。組 名
申込体数
募集体数
（貸付時のみ）
使用料
備考
ハ組
1体用
200体
※61,000円
ヒ組
2体用
122,000円
遺骨2体の関係は、夫婦、親子、又は兄弟姉妹に限ります。小平霊園
（合葬埋蔵施設）遺骨申込区分 １体用・２体用 (夫婦、親子、又は兄弟姉妹で２体とも遺骨)
申込区分
5
申込者本人が、都内に3年以上（平成 20年7月15日以前から）継続して居 住していることを住民票又は登録原 票記載事項証明書で証明できる方 ・ 平成23年7月7日以降に発行された本籍記載の住 民票（3年の間に都内に転居している場合は、29 頁を参照してください。） ・ 外国人の方は居住歴記載の登録原票記載事項証明書 現在守っている遺骨のある方 〔例〕 ・ 自宅に安置している方 ・ 公営・民営の一時収 蔵施 設に 預けている方 ・ 親戚や故郷等の墓地・納骨堂に 埋蔵(葬)・収蔵している方 下記のいずれか1つ ① 火葬許可証（自治体により名称が異なる場合があ ります。） ② 都立霊園一時収蔵施設使用許可証又は遺骨引渡 証明書 ③埋蔵(葬)証明書又は、収蔵証明書（30頁参照） ④ 死亡事項記載の除籍謄本等 ⑤ 外国人の方は死亡・続柄記載の登録原票記載事項 証明書 申込遺骨の親族の合意のもとに 葬儀の喪主あるいは法事の施主 を務めたなど、現在その遺骨を お守りしており、なおかつ将来 にわたり遺 骨及び 墓 所を守り、 管理していく立場にある方 下記の①から④のいずれか1つ ①申込者が、葬儀の喪主であることが確認できる葬 儀の際の会葬礼状又は領収書(宛先が申込者) ②申込者が、申込遺骨の法事の施主であることが確 認できる法事の際の寺院等の証明書 ③申込者が、申込遺骨の死亡届出人となっている戸 籍謄本 ④申込者が、申込遺骨の申請者となっている火葬許 可証 2体用の場合、申込遺骨２体は 夫婦、親子又は兄弟姉妹である こと 除籍謄本等 一定期間保管 使用許可日から起 算して20年後に申込遺骨が共同 埋蔵(遺骨を骨壷から出して合わせ 葬る)されることを承諾できる方 書類審査前に郵送する「遺骨共同埋蔵承諾書」に署 名、実印を押印のうえ提出していただきます。 直接共同埋蔵 申込遺骨が納骨時 に共同埋蔵（遺骨を骨壷から出して 合わせ葬る) されることを承諾で きる方下記の全てに該当すること
※ご遺骨をお持ちでない方はお申込いただけません。
申込者の資格
お住まいは？
遺骨は？
遺骨2体の
関係は？
埋蔵
方法は？
祭祀の
主宰者
ですか？
・現在一時収蔵施設以外の都立霊園を使用している方（名義人）は、申込施設の使用許可 を受けた日から180日以内にその施設を原状回復し、東京都に返還することが条件とな ります。なお、現在合葬埋蔵施設を使用している方（名義人）が、当該施設の使用許可を 受けていない別の遺骨で新たに合葬埋蔵施設の使用許可を申込む場合は、現在使用し ている施設返還の必要はありません。 ・分骨による申込みはできません。 ・当選された場合、書類審査は、郵送で行います。上記の書類の他、申込者の印鑑登録証明書 （平成23年7月7日以降発行のもの）が必要です。一定期間保管
（遺骨申込区分) 下記２①を参照
直接共同埋蔵
（遺骨申込区分) 下記２②を参照
※募集体数は目安であり、1体用と2体用の間で応募倍率に差が出ないよう、受付体数に応じて調整します。 ※合葬埋蔵施設では、申込区分ごとの募集数に対し、応募数が満たない場合等、その残数を他の申込区 分へ振り替えます。 １ 特色 （１）個人（１体用）または夫婦・親子・兄弟姉妹（２体用、３体用）で申込みができるお墓です。 （２）生前に申込むこともでき、遺骨での申込みもできます。 （３）お墓を継ぐ人がいない方もご利用になれます。 （４）墓誌に名前が刻めます（有料）。 ２ 埋蔵方法 遺骨は地下にある埋蔵室に安置します。 埋蔵方法は以下の２通りからお選びください。 ① 一定期間保管後共同埋蔵 使用許可日から起算して20年間は骨壷に入れた状態で埋蔵し、その後は地下の埋蔵室に共同埋蔵(遺骨を骨 壷から出して合わせ葬ること)します。墓所から他の場所に移すことはありません。生前申込区分の方は、いつ でも納骨することができますが、使用許可の日から20年を過ぎて納骨する場合は納骨時点から共同埋蔵にな ります。埋蔵する遺骨の容器は、幅・奥行とも25㎝以内、高さ28㎝以内で不朽性のあるものとします。 ② 直接共同埋蔵 納骨後速やかに共同埋蔵(遺骨を骨壷から出して合わせ葬ること)します。 ３ 納骨方法 納骨は、管理事務所で手続きが終了した後、職員が行います（埋蔵室に入ることはできません。）。 原則として、納骨したご遺骨はお返しすることができません。 ４ 参拝方法 ご焼香や献花は、墓地正面に設けられた参拝広場にある祭壇で行っていただきます。 埋蔵室に入ることはできません。 毎年１回、10月１日に、霊園の管理者が「献花式」を行います。合葬（がっそう）埋蔵施設
各施設のご案内注意事項
・現在一時収蔵施設以外の都立霊園を使用している方（名義人）は、申込施設の使用許可 を受けた日から180日以内にその施設を原状回復し、東京都に返還することが条件とな ります。なお、現在合葬埋蔵施設を使用している方（名義人）が、当該施設の使用許可を 受けていない別の遺骨で新たに合葬埋蔵施設の使用許可を申込む場合は、現在使用し ている施設返還の必要はありません。 ・分骨による申込みはできません。 ・当選された場合、書類審査は、郵送で行います。上記の書類の他、申込者の印鑑登録証明書 （平成23年7月7日以降発行のもの）が必要です。
申込資格
証明書類（原本に限る）
（当選後、書類審査の際に必要となります。）小平霊園
(合葬埋蔵施設)
組 名
申込体数
募集体数
（貸付時のみ）
使用料
備考
マ組
２体用
168
122,000円
2体用申込者＋遺骨1体ム組
3体用
183,000円
3体用①申込者＋遺骨2体 ②申込者＋埋蔵予定者＋遺骨1体小平霊園
（合葬埋蔵施設）遺骨・生前申込区分 ２体用・3体用 （遺骨及び埋蔵予定者は、申込者と夫婦、親子又は兄弟姉妹の関係にあること）
申込区分
6
申込者及び存命の埋蔵予定者（3体 用の場合）が、都内に3年以上（平成 20年7月15日以前から）継続して居 住していることを住民票又は登録原 票記載事項証明書で証明できる方 ・ 平成23年7月7日以降に発行された本籍記載の住 民票（3年の間に都内に転居している場合は、29 頁を参照してください。） ・ 外国人の方は居住歴記載の登録原票記載事項証明書 現在守っている遺骨がある方 〔例〕 ・ 自宅に安置している方 ・ 公営・民営の一時収 蔵施 設に 預けている方 ・ 親戚や故郷等の墓地・納骨堂に 埋蔵(葬)・収蔵している方 下記のいずれか1つ ① 死亡事項記載の除籍謄本等 ② 外国人の方は死亡・続柄記載の登録原票記載事項 証明書 2体 用 遺 骨 は 申 込 者 と 夫 婦、 親子又は兄弟姉妹の関係である こと 戸籍謄本等 3体用 遺骨及び埋蔵予定者は、 申込者と夫婦、親子又は兄弟姉 妹の関係であること 一定期間保管 使用許可日から起 算して20年後に申込遺骨が共同 埋蔵(遺骨を骨壷から出して合わせ 葬る)されることを承諾できる方 書類審査前に郵送する「遺骨共同埋蔵承諾書」に署 名、実印を押印のうえ提出していただきます。 直接共同埋蔵 申込遺骨が納骨時 に共同埋蔵（遺骨を骨壷から出して 合わせ葬る) されることを承諾で きる方下記の全てに該当すること
※ご遺骨をお持ちでない方はお申込いただけません。
申込者の資格
お住まいは？
遺骨は？
一定期間保管
（遺骨・生前申込区分)
下記２①を参照
直接共同埋蔵
（遺骨・生前申込区分)
下記２②を参照
各施設のご案内遺骨・埋蔵
予定者との
関係は？
埋蔵
方法は？
注意事項
１ 特色 （１）個人（１体用）または夫婦・親子・兄弟姉妹（２体用、３体用）で申込みができるお墓です。 （２）生前に申込むこともでき、遺骨での申込みもできます。 （３）お墓を継ぐ人がいない方もご利用になれます。 （４）墓誌に名前が刻めます（有料）。 ２ 埋蔵方法 遺骨は地下にある埋蔵室に安置します。 埋蔵方法は以下の２通りからお選びください。 ① 一定期間保管後共同埋蔵 使用許可日から起算して20年間は骨壷に入れた状態で埋蔵し、その後は地下の埋蔵室に共同埋蔵(遺骨を骨 壷から出して合わせ葬ること)します。墓所から他の場所に移すことはありません。生前申込区分の方は、いつ でも納骨することができますが、使用許可の日から20年を過ぎて納骨する場合は納骨時点から共同埋蔵にな ります。埋蔵する遺骨の容器は、幅・奥行とも25㎝以内、高さ28㎝以内で不朽性のあるものとします。 ② 直接共同埋蔵 納骨後速やかに共同埋蔵(遺骨を骨壷から出して合わせ葬ること)します。 ３ 納骨方法 納骨は、管理事務所で手続きが終了した後、職員が行います（埋蔵室に入ることはできません。）。 原則として、納骨したご遺骨はお返しすることができません。 ４ 参拝方法 ご焼香や献花は、墓地正面に設けられた参拝広場にある祭壇で行っていただきます。 埋蔵室に入ることはできません。 毎年１回、10月１日に、霊園の管理者が「献花式」を行います。合葬（がっそう）埋蔵施設
※募集体数は目安であり、2体用と3体用の間で応募倍率に差が出ないよう、受付体数に応じて調整します。 ※合葬埋蔵施設では、申込区分ごとの募集数に対し、応募数が満たない場合等、その残数を他の申込区 分へ振り替えます。組 名
申込体数
募集体数
（貸付時のみ）
使用料
備考
ヘ組
２体用
472体
192,000円
2体用申込者＋遺骨1体ホ組
3体用
288,000円
3体用①申込者＋遺骨2体 ②申込者＋埋蔵予定者＋遺骨1体 ※遺骨及び埋蔵予定者は申込者と夫婦、 親子又は、兄弟姉妹の関係にあること。 ※遺骨及び埋蔵予定者は申込者と夫婦、 親子又は、兄弟姉妹の関係にあること。申込資格
証明書類（原本に限る）
（当選後、書類審査の際に必要となります。）小平霊園
(合葬埋蔵施設)
組 名
申込体数
募集体数
（貸付時のみ）
使用料
備考
メ組
1体用
1,100体
96,000円
ご自身の埋蔵場所を生前に確保したい方モ組
2体用
192,000円
2体は夫婦、親子又は兄弟姉妹であり、ともに存命ヤ組
3体用
288,000円
３体は夫婦、親子又は兄弟姉妹であり、ともに存命組 名
申込体数
募集体数
（貸付時のみ）
使用料
備考
ヨ組
1体用
810体
61,000円
ご自身の埋蔵場所を生前に確保したい方ラ組
2体用
122,000円
2体は夫婦、親子又は兄弟姉妹であり、ともに存命ル組
3体用
183,000円
３体は夫婦、親子又は兄弟姉妹であり、ともに存命小平霊園
（合葬埋蔵施設） 生前申込区分 １体用・２体用 ・3体用 (夫婦、親子又は兄弟姉妹で全員存命)
申込区分
7
申込者本人及び埋蔵予定者（２体 用、３体用の場合）全員が都内に ３年以上(平成20年７月15日以 前から)継続して居住しているこ とを住民票又は登録原票記載事 項証明書で証明できる方 ・平成23年7月7日以降に発行された本籍記載の住民 票（３年の間に都内で転居している場合は29頁を参 照してください) ⇒申込者本人と埋蔵予定者の住 所が異なる場合はそれぞれの住民票が必要です。 ・外国人の方は居住歴記載の登録原票記載事項証明書 申込者本人及び埋蔵予定者は全員 存命であり、夫婦、親子又は兄弟 姉妹であること ・戸籍謄本等(上記の住民票に夫婦・親子の続柄が記 載されていれば不要） ・外国人の方は続柄記載の登録原票記載事項証明書 一定期間保管 使用許可日から起 算して20年後に共同埋蔵(遺骨を 骨壷から出して合わせ葬る)される ことを承諾できる方 書類審査前に郵送する「遺骨共同埋蔵承諾書」に署 名、実印を押印のうえ提出していただきます。 直接共同埋蔵 納骨時に共同埋蔵 （遺骨を骨壷から出して合わせ葬 る) されることを承諾できる方下記の全てに該当すること
申込者の資格
お住まいは？
埋蔵予定者
との関係は？
一定期間保管
（生前申込区分) 下記２①を参照
直接共同埋蔵
（生前申込区分) 下記２②を参照
１ 特色 （１）個人（１体用）または夫婦・親子・兄弟姉妹（２体用、３体用）で申込みできるお墓です。 （２）生前に申込むこともでき、遺骨での申込みもできます。 （３）お墓を継ぐ人がいない方もご利用になれます。 （４）墓誌に名前が刻めます（有料）。 ２ 埋蔵方法 遺骨は地下にある埋蔵室に安置します。 埋蔵方法は以下の２通りからお選びください。 ① 一定期間保管後共同埋蔵 使用許可日から起算して20年間は骨壷に入れた状態で埋蔵し、その後は地下の埋蔵室に共同埋蔵(遺骨を骨 壷から出して合わせ葬ること)します。墓所から他の場所に移すことはありません。生前申込区分の方は、いつ でも納骨することができますが、使用許可の日から20年を過ぎて納骨する場合は納骨時点から共同埋蔵にな ります。埋蔵する遺骨の容器は、幅・奥行とも25㎝以内、高さ28㎝以内で不朽性のあるものとします。 ② 直接共同埋蔵 納骨後速やかに共同埋蔵(遺骨を骨壷から出して合わせ葬ること)します。 ３ 納骨方法 納骨は、管理事務所で手続きが終了した後、職員が行います（埋蔵室に入ることはできません。）。 原則として、納骨したご遺骨はお返しすることができません。 ４ 参拝方法 ご焼香や献花は、墓地正面に設けられた参拝広場にある祭壇で行っていただきます。 埋蔵室に入ることはできません。 毎年１回、10月１日に、霊園の管理者が「献花式」を行います。小平霊園合葬（がっそう）埋蔵施設
各施設のご案内埋蔵
方法は？
・現在一時収蔵施設以外の都立霊園を使用している方（名義人）は、申込施設の使用許可 を受けた日から180日以内にその施設を原状回復し、東京都に返還することが条件とな ります。なお、現在合葬埋蔵施設を使用している方（名義人）が、当該施設の使用許可を 受けていない別の遺骨で新たに合葬埋蔵施設の使用許可を申込む場合は、現在使用し ている施設返還の必要はありません。 ・当選された場合、書類審査は、郵送で行います。上記の書類の他、申込者の印鑑登録証明書 （平成23年7月7日以降発行のもの）等が必要です。注意事項
※募集体数は目安であり、1体用と2体用、3体用の間で応募倍率に差が出ないよう、受付体数に応じて調整 します。 ※合葬埋蔵施設では、申込区分ごとの募集数に対し、応募数が満たない場合等、その残数を他の申込区 分へ振り替えます。申込みについて
「抽選結果通知書用」 個人情報の取扱いについて 申込みの際に頂いた個人情報につきましては、当募集に関わるご案内のみに 使用します。 また、お預かりした個人情報は、その保護について万全を期すとともに、ご本 人の同意なしに第三者に開示提供することはございません。但し、法令等により 開示を求められた場合を除きます。 「受付番号通知書用」 お問い合わせ先 公益財団法人東京都公園協会 霊園課 Tel:０３-３２３２-３１５１（土・日・祝日を除く） 受付時間：８：３０∼１８：００50
円 しますので、必ず抽選結果を通知 50円切手を貼っ てください。 受付番号を通知 しますので、必ず 50円切手を貼っ てください。50
円 下記2カ所に、必ず50円切手をお貼りください 古紙パルプ配合率 70% 再生紙を使用しています。 石油系溶剤を含まないインキを使用しています。 フリガナ 生年月日 東京都知事 殿 東京都霊園条例に基づき、以下のとおり都立霊園の使用を申し込みます。平成23年度 東京都立霊園使用申込書
一般・芝生・立体埋蔵施設・みたま堂 該当箇所にすべてお書きください （姓） 〒 ‒ どちらかを○で囲んでください （名） 住 所 連絡先 名 前 遺 骨 （申込区分５） ネ組 ノ組 ヘ組 ホ組 メ組 モ組 ヤ組 ハ組 ヒ組 マ組 ム組 ヨ組 ラ組 ル組 遺骨・生前 （申込区分6） 生 前 （申込区分7） 東京都 受付番号 組 番 千葉県松戸市 住所コード フリガナ 続 柄 遺骨名 霊園 施設 組 名 組 申込遺骨 申込みにあたっての注意事項 ◆申込書を記入する前に、「申込みのしおり」をよくお読みください。 ◆郵送申込とインターネット申込以外の受付はしておりません。 ◆申込は、この申込書による郵送に限り有効です。 ※ただし平成２３年７月１４日までの消印があり、同年７月16日 午前９時までに新宿郵便局が受領したものだけが対象です。 ◆記入もれや、内容が不明確な場合等は無効となりますので注意 してください。 ◆二重申込み等の不適正な申込みが判明した場合は、関係する 全部の申込みが無効となります。 ◆各申込組に設定された申込不可の条件（分骨、改葬遺骨、生前 等）での申込みは、無効です。 ◆申込（投函）後の申込書等の返却や、記載内容の変更はできま せん。 ◆申込書の中には住民票等の書類は入れないようご注意くださ い。万一封入された場合は、返却できません。 ◆申込書の電話番号は、ご自宅のほか勤務先・携帯電話等、昼間 連絡がとれる電話番号をご記入ください。 ◆記入について不明な点がありましたら、公益財団法人東京都公 園協会霊園課までお問い合わせください。 ◆後日、「受付番号通知書」と「抽選結果通知書」を送いたしま すので、５０円切手２枚を必ず貼付してください。 （電話番号） （携帯電話） 申込区分1∼4 お申込みの方（すべて記入してください。ご遺骨のない方はお申し込みいただけません。） 申込者から見た続柄 フリガナ 続 柄 申込遺骨名 （埋蔵予定者名） 申込遺骨名 （埋蔵予定者名） 申込遺骨名 （埋蔵予定者名） 申込者から見た続柄 フリガナ 続 柄 申込者から見た続柄 フリガナ 続 柄申込者から見た続柄 霊園・施設名 小平霊園合葬埋蔵施設 申込区分5∼7 （お申込みいただく組だけを○で囲んでください。複数に○を付けた場合は無効となります。） をお申し込みの方 一定期間保管 １体用 一定期間保管 2体用 一定期間保管 2体用 一定期間保管 3体用 一定期間保管 １体用 一定期間保管 2体用 一定期間保管 １体用 直接共同埋蔵 １体用 直接共同埋蔵 2体用 直接共同埋蔵 2体用 直接共同埋蔵 3体用 直接共同埋蔵 １体用 直接共同埋蔵 2体用 直接共同埋蔵 3体用 申込遺骨名（埋蔵予定者）を記入してください。（申込みのしおり23頁の記入例をご覧ください） 遺骨1 遺骨2 遺骨3 １ 体用 2体用 3体用 明 大 昭 平 年 月 日 切 り 取 ら ず に 内 側 に 折 っ て く だ さ い 切 り 取 ら ず に 内 側 に 折 っ て く だ さ い 貼ってください 切手を 貼ってください 切手を 160 0021 東京都新宿歌舞伎町２−４４−１ ハイジアマンション１０５ ０３−３２３２−0000 ０９０− 一般埋蔵 ア 35 1 10 多磨 東京 緑 公園 花子 母 コウエン ハナコ トウキョウ ミドリ 住民票に記載されている住所を記入してください。 マンション名も忘れずに。 「申込者氏名」を戸籍上の 文字で記入してください。 10頁∼17頁 を参照してく ださい。 この欄は記入対象ではありません。 この欄は記入対象ではありません。必ず50円切手を2枚
貼ってください
。
一般埋蔵施設・芝生埋蔵施設・立体埋蔵施設
多磨霊園みたま堂（長期収蔵施設）の場合
合葬（がっそう）埋蔵施設の場合
「抽選結果通知書用」 個人情報の取扱いについて 申込みの際に頂いた個人情報につきましては、当募集に関わるご案内のみに 使用します。 また、お預かりした個人情報は、その保護について万全を期すとともに、ご本 人の同意なしに第三者に開示提供することはございません。但し、法令等により 開示を求められた場合を除きます。 「受付番号通知書用」 お問い合わせ先 公益財団法人東京都公園協会 霊園課 Tel:０３-３２３２-３１５１（土・日・祝日を除く） 受付時間：８：３０∼１８：００50
円 しますので、必ず抽選結果を通知 50円切手を貼っ てください。 受付番号を通知 しますので、必ず 50円切手を貼っ てください。50
円 下記2カ所に、必ず50円切手をお貼りください 古紙パルプ配合率 70% 再生紙を使用しています。 石油系溶剤を含まないインキを使用しています。 フリガナ 生年月日 東京都知事 殿 東京都霊園条例に基づき、以下のとおり都立霊園の使用を申し込みます。平成23年度 東京都立霊園使用申込書
一般・芝生・立体埋蔵施設・みたま堂 該当箇所にすべてお書きください （姓） 〒 ‒ どちらかを○で囲んでください （名） 住 所 連絡先 名 前 遺 骨 （申込区分５） ネ組 ノ組 ヘ組 ホ組 メ組 モ組 ヤ組 ハ組 ヒ組 マ組 ム組 ヨ組 ラ組 ル組 遺骨・生前 （申込区分6） 生 前 （申込区分7） 東京都 受付番号 組 番 千葉県松戸市 住所コード フリガナ 続 柄 遺骨名 霊園 施設 組 名 組 申込遺骨 申込みにあたっての注意事項 ◆申込書を記入する前に、「申込みのしおり」をよくお読みください。 ◆郵送申込とインターネット申込以外の受付はしておりません。 ◆申込は、この申込書による郵送に限り有効です。 ※ただし平成２３年７月１４日までの消印があり、同年７月16日 午前９時までに新宿郵便局が受領したものだけが対象です。 ◆記入もれや、内容が不明確な場合等は無効となりますので注意 してください。 ◆二重申込み等の不適正な申込みが判明した場合は、関係する 全部の申込みが無効となります。 ◆各申込組に設定された申込不可の条件（分骨、改葬遺骨、生前 等）での申込みは、無効です。 ◆申込（投函）後の申込書等の返却や、記載内容の変更はできま せん。 ◆申込書の中には住民票等の書類は入れないようご注意くださ い。万一封入された場合は、返却できません。 ◆申込書の電話番号は、ご自宅のほか勤務先・携帯電話等、昼間 連絡がとれる電話番号をご記入ください。 ◆記入について不明な点がありましたら、公益財団法人東京都公 園協会霊園課までお問い合わせください。 ◆後日、「受付番号通知書」と「抽選結果通知書」を送いたしま すので、５０円切手２枚を必ず貼付してください。 （電話番号） （携帯電話） 申込区分1∼4 申込者から見た続柄 フリガナ 続 柄 申込遺骨名 （埋蔵予定者名） 申込遺骨名 （埋蔵予定者名） 申込遺骨名 （埋蔵予定者名） 申込者から見た続柄 フリガナ 続 柄 申込者から見た続柄 フリガナ 続 柄 申込者から見た続柄 霊園・施設名 小平霊園合葬埋蔵施設 申込区分5∼7 （お申込みいただく組だけを○で囲んでください。複数に○を付けた場合は無効となります。） をお申し込みの方 一定期間保管 １体用 一定期間保管 2体用 一定期間保管 2体用 一定期間保管 3体用 一定期間保管 １体用 一定期間保管 2体用 一定期間保管 １体用 直接共同埋蔵 １体用 直接共同埋蔵 2体用 直接共同埋蔵 2体用 直接共同埋蔵 3体用 直接共同埋蔵 １体用 直接共同埋蔵 2体用 直接共同埋蔵 3体用 申込遺骨名（埋蔵予定者）を記入してください。（申込みのしおり25頁の記入例をご覧ください） 遺骨1 遺骨2 遺骨3 １ 体用 2体用 3体用 明 大 昭 平 年 月 日 切 り 取 ら ず に 内 側 に 折 っ て く だ さ い 切 り 取 ら ず に 内 側 に 折 っ て く だ さ い 160 0021 東京都新宿歌舞伎町２−４４−１ ハイジアマンション 203 ０３−３２３２−0000 ０９０− 18 7 20 協会 太郎 キョウカイ タロウ 協会 太郎 キョウカイ タロウ 協会 一郎 キョウカイ イチロウ 協会 園子 キョウカイ ソノコ 住民票に記載されている住所を記入してください。 マンション名も忘れずに。 「 申 込 者 氏 名 」 を戸籍上の文字 で記入してくだ この欄は記入対象ではありません。必ず50円切手2枚
貼ってください
。
本人 父 妻 申込のしおり24頁をご覧になり、すべて記入してください。ご遺骨のない方はお申し込みいただけません。 1体用の方は遺骨 1． 2体用の方は遺骨 1. 2． 3体用の方は遺骨 1. 2. 3． の欄にご記入ください。 18頁∼23頁を 参照してくだ さい。複数に ○を付けた場 合は無効とな ります。申込書の書き方①
※記載内容が不明確な場合(施設の霊園名や組名の記入、記入もれなど)や、50円切手2枚が貼られていない場 合等は、無効となります。 ※記載内容が不明確な場合(施設の霊園名や組名の記入、記入もれなど)や、50円切手2枚が貼られていない場 合等は、無効となります。 〔記入例〕 東京緑が公園花子（母）の遺骨で多磨霊園ア組を申込む場合。 〔記入例〕 協会太郎が協会一郎（父）の遺骨と存命の協会園子（妻）で 小平霊園合葬埋蔵施設ホ組を申込む場合。公開抽選及び補欠者の取扱い
申込書の書き方②
切 り 取 ら ず に 外 側 に 折 っ て く だ さ い 切 り 取 ら ず に 外 側 に 折 っ て く だ さ い の り し ろ の 部 分 を 貼 る のりしろの部分を貼る のりしろの部分を貼る公益財団法人 東京都公園協会
霊園課
平 成 23 年 度 用 行 氏 名 住 所 東京都 どちらかに○をつけてください。 記入しないでください。 千葉県 松戸市新宿郵便局留置
平成23年度
1 6 3 8 6 9 6
120円切手 を 貼 っ て く だ さ い 東京都立霊園使用申込書在中 ※申込組名を必ず記入してください。申 込 組 名
ア
組
東京 緑
新宿区歌 舞 伎町 ２ −４４ −１ ハイジアマンション １０ ５ 1 6 0 0 0 2 1必ず120円分の切手を貼ってください。
申込む組名を記入してください。
東京都立霊園使用申込書に記入したものと
同一の住所・氏名を記入してください。
■受付番号通知 ８月１０日(水)以降、有効な申込みに対し、受付番号を通知します。 ■公開抽選 当選者(使用予定者)及び当選順位、補欠者の順位を公開による抽選で決定します。ご希望の方は当日直接会 場へお越しください(抽選会への参加・不参加は、当落には関係ありません。)。 １ 日 時 平成23年８月２４日(水) ９時30分～16時 多磨霊園（一般埋蔵施設、長期収蔵施設） ９時３０分～１０時１５分 小平霊園（一般埋蔵施設） １０時１５分～１１時００分 八王子霊園（芝生埋蔵施設） １１時００分～１１時４５分 八柱霊園（一般埋蔵施設） １３時００分～１３時４５分 青山霊園（一般埋蔵施設、立体埋蔵施設） １３時４５分～１４時３０分 谷中霊園（一般埋蔵施設、立体埋蔵施設） １４時３０分～１５時１５分 小平霊園（合葬埋蔵施設） １５時１５分～１６時００分 ２ 場 所 東京都庁第二本庁舎１階 二庁ホール ３ 抽選方法 今年度から一連番号方式※による抽選を行います。これは、抽選番号の各桁ごとに数字（0～9 の数字が付された計10個の玉）を抽選器から取り出し、取り出した順番を各桁の数字の順位 とします。その順位によって各桁の数字を規則的にパソコンを用いて組み合わせることで「当 選番号」と当選の「順位」が決定されます。また、「当選番号」以外を「補欠」として、全て に「順位」をつけます。この新たな抽選方法により、抽選にかかる時間が短縮されるため、こ れまで３日間に分けて行っていた抽選を１日で実施します。 （※一連番号方式による抽選は、ＵＲ都市機構などでも実施されています。） ■抽選結果の発表 8月24日(水)から26日(金)17時までは、都庁第二本庁舎１階臨時窓口(南側)に抽選結果を掲示します。抽選 日の翌日から10月6日(木)までは、都立８霊園の窓口及び公益財団法人東京都公園協会窓口に掲示します。 公益財団法人東京都公園協会ホームページhttp://www.tokyo-park.or.jp/でもご覧になれます。 ※電話による抽選結果のお問い合わせには応じられません。 ■抽選結果の通知 ９月15日(木)以降、受付番号を通知した方全員に抽選の結果(当選・補欠順位)をお知らせします。 当選者(使用予定者)には、併せて貸付施設や書類審査の日時等をお知らせします。 ■貸付施設の決定 各組の当選順位により、大きな面積から順に(同じ面積の場合は施設番号順に)墓所を割り当てます。使用場 所の選択や交換、変更はできませんのでご了承ください。 ※当選された方は書類審査までに、必ず現地をご確認ください。 ■補欠者の繰上げ当選 当選を辞退された方や、書類審査で失格となった方等がいた場合、公開抽選会で決定された補欠順位の上位 の方から順に、繰り上げて当選とします。 繰上げ当選となった方へは、貸付施設や書類審査の日時を改めて別途通知します。補欠者の有効期間満了日 は、平成24年2月7日(火)です。この日までに連絡が無い場合は、落選となります。補欠の権利の次年度へ の繰り越しはありません。公開抽選について
申込書の書き方②
■居住要件の証明について 申込者は、都内に 5 年以上 ( 合葬埋蔵施設の場合は３年以上 ) 継続して居住していることが申込みの条件です。 なお、八柱霊園の申込者は、都内または松戸市に 5 年以上継続して居住していることが申込みの条件です。 居住要件の期間内に都内で転居している場合、書類審査の際に住民票の除票が必要になります。現在居住の区 市町村の住民票に加え、以前に居住していた区市町村で住民票の除票を発行してもらってください。 例 1）多磨霊園一般埋蔵施設を申込む方で、５年の間 ( 平成 18 年 7 月 15 日以降 ) に都内Ａ市から都内Ｂ区 に転居し、現在に至る場合 ① 現在居住のＢ区で住民票を発行してもらいます。 ② Ａ市で住民票の除票を発行してもらいます。 ③ 書類審査時に① B 区の住民票と② A 市の住民票の除票をそろえて提出してください。 例 2）八柱霊園一般埋蔵施設を申込む方で、5 年の間 ( 平成 18 年 7 月 15 日以降 ) に都内 C 区から松戸市に 転居し、現在に至る場合 ①現在居住の松戸市で住民票を発行してもらいます。 ②都内 C 区で住民票の除票を発行してもらいます。 ③書類審査時に①松戸市の住民票と②都内 C 区の住民票の除票をそろえて提出してください。 ※居住要件の期間内に複数回転居している場合は、全ての居住地の住民票 ( 除票 ) が必要です。 ※ 証明書類は、申込時には必要ありませんが、書類審査の際に提出（提示）していただくものです。提出（提示） できない場合は失格となることがありますので、あらかじめ入手可能かどうかをご確認ください。 ■祭祀の主宰（さいしのしゅさい）の証明について 遺骨の「祭祀の主宰者」とは 「その死亡者 ( 申込遺骨 ) の親族の合意のもとに、葬儀の喪主あるいは法事の施主をつとめたなど、現在その 遺骨をお守りしており、なおかつ将来にわたって遺骨及び墓所を守り、管理していく立場にある者」をいいます。 〈証明書類〉 1．申込者が、葬儀の喪主であることが確認できる 葬儀の際の会葬礼状又は領収書 ( 宛先が申込者 ) ２．申込者が、申込遺骨の法事の施主であることが 確認できる法事の際の寺院等の証明書 ３．申込者が、申込遺骨の死亡届出人となっている 戸籍謄本等 ４．申込者が、申請者となっている申込遺骨の 火葬許可証 ( 自治体により名称が異なる場合があります。)
申込資格の証明書類
法要証明書 平成○○年○○月○○日に、 故 東京 太郎の○回法要を 喪主 東京 花子が執り行ったこと を証明します。 平成○○年○○月○○日 寺 院 名 宗教法人 新宿寺 所 在 地 ○○市○○町○○番地 代表役員 ○○ ○○ ( 代表印または法人印 ) ■対面による書類審査 ＜申込区分１～４の使用予定者に当選された方＞ 公開抽選で使用予定者に当選された方を対象として、申込資格の確認等のため書類審査を行います。 １ 審査日時 ９月２９日(木)、30日（金）、１０月3日（月）～6日（木）の指定された日 抽選結果の通知にて、具体的な審査日時をお知らせします。 ２ 審査会場 都庁第二本庁舎１階 二庁ホール ３ 必要書類等 申込組によって必要書類が異なります。該当の頁を確認してください。なお、抽選結果の通知の際に 必要書類の詳細についてご案内いたします。 ※書類審査には、申込者本人がお越しください。 申込者本人がお越しになれないときは、申請する内容等を説明できる方がお越しください。必要な内容確認ができ ないと再度お越しいただく場合や、申込資格が認められない場合がありますのでご注意ください。 ■郵送による書類審査 ＜小平霊園合葬施設の使用予定者に当選された方＞ 18～23頁の必要書類を郵送していただき、書類審査を行います（詳細については、抽選結果の通知の際にご案内し ます。）。 郵送受付期間、9月16日（金）～10月6日（木）（消印有効）。 ＜書類審査の注意事項＞ １ 使用予定者が、書類審査期間中に審査を受けなかったときは、棄権したものとして取り扱います。 ２ 書類審査期間中に必要書類を提出及び提示できない場合は、失格となります。 ３ 提出していただいた書類は、遺骨の状態を示す証明書類(火葬許可証等)、祭祀の主宰者であることを証明する領 収書、証明書を除いて返却できませんのでご了承ください。書類審査
memo ②法事の際の寺院等の証明書の例申込資格の確認について
■使用料及び管理料の納入 使用許可申請を行った方には、使用料及び管理料(立体埋蔵施設及び合葬埋蔵施設は使用料のみ)を納入していただ きます。管理料は、使用許可日の属する月の分からその年度末までの分を月割りで計算した額です。 納入通知書は、11月４日(金)以降発送します。 納入期限の11月21日(月)までに、納入通知書に記載された金額を指定金融機関でお支払いください。 ※納入期限までに納入されない場合、棄権したものとして取り扱います。 ※納入した使用料及び管理料は、お返しできませんのでご注意ください。ただし、使用許可を受けた日から3年以内 に許可を受けた施設の返還手続きを完了した場合は、使用料全額のうち半額をお返しすることができます。 ※使用料が500，000円を超える施設の場合、分割して支払うことができます。次頁を参照してください。 ■管理料について １ 管理料は、霊園の園路、緑地を含めた共用部分の維持管理経費の一部として、１年分を毎年１回徴収するもので、１㎡ 当りの単価又は施設ごとに料金が定められています。１㎡未満の端数があるときは１㎡に切り上げて計算します。 ２ 立体埋蔵施設及び合葬埋蔵施設については、管理料の支払いはありません。 ■使用許可証の交付 使用許可申請を終了し、使用料及び管理料(立体埋蔵施設及び合葬埋蔵 施設は使用料のみ)を納入期限までに納入された方に「埋蔵（収蔵）施設 使用許可証」を交付します。許可証は使用者の住所へ簡易書留により郵 送しますので、使用許可申請の際に郵便切手（440～500円）をお預か りします。 １ 使用許可証発送日 12月14日（水）以降発送 ２ 使用開始日 12月16日（金） ■使用許可申請(使用料の分割納入手続きを含む) 書類審査が完了した方は、引続き使用許可申請の手続きを行っていただ きます。 使用許可申請書に必要事項を記入し、ご持参いただいた実印を押印の 後、書類審査で確認した書類を添付して申請していただきます。 立体埋蔵施設及び合葬埋蔵施設の申込者の方は、遺骨共同埋蔵承諾書 も同時に記入、実印を押印の後、提出していただきます。 使用料の分割納入をご希望の方(詳細は32頁を参照)は、霊園使用料分 割納入申請書も同時に記入、実印を押印の後、提出していただきます。 ※使用許可申請書、遺骨共同埋蔵承諾書及び霊園使用料分割納入申 請書の用紙は、書類審査時にお渡しします。手続きは書類審査当日 に行っていただきますので、申込者の方の実印・印鑑登録証明書は 必ずお持ちください。 ※なお、小平霊園合葬埋蔵施設は郵送による書類審査となりますので、 使用許可申請書等は書類審査のご案内の際に送付します。
使用申請手続き
使用許可について
■埋蔵 ( 葬 ) 証明書・収蔵証明書について 申込遺骨を故郷や親戚の墓所に埋蔵 ( 葬 ) されている方は埋蔵 ( 葬 ) 証明書が、また、都立霊園以外の納骨堂に 納めている方は収蔵証明書が、当選後の書類審査の際に必要となります。 埋蔵 ( 葬 )・収蔵証明書は、申込区分２～ 5 までの施設 ( 八柱・青山・谷中霊園一般埋蔵施設、青山・谷中霊園 立体埋蔵施設、多磨霊園みたま堂、小平霊園合葬埋蔵施設 ) を申込まれた方の遺骨の証明書類として有効です。 ●寺院等の墓地・納骨堂に埋蔵 ( 葬 )・収蔵の場合 ●個人又は共同の墓地・納骨堂に埋蔵 ( 葬 )・収蔵の場合 〔証明書作成上の注意〕 １ 埋蔵 ( 葬 )・収蔵証明書の様式は、縦書き・横書きを問いませんが、作成例に示した事項が記載されている ことが必要となります。 ２ 死亡者氏名 ( 俗名 ) は、戸籍上の字で正確にご記入ください。 ３ 証明書の証明印は、登録されている代表者印及び法人印でなければなりません。 書類審査時に提示していただく際には印鑑登録証明書の添付は必要ありません。記載事項に疑義が生じた場 合には提出していただくこともあります。 ４ 証明書の写しや発行証明書、遺骨を預けたときの領収書等は、証明書の代わりにはなりません。 ５ 個人墓地又は共同墓地の場合は､ 当該墓地の所在地が墓所であることを区市町村長から埋蔵 ( 葬 ) 証明書の 末尾に証明してもらうか、別途証明書を発行してもらうことが必要です。 ※ 埋蔵 ( 葬 )・収蔵証明書は、書類審査の際に提示していただきます。書類審査時に提示できない場合は、遺 骨の証明ができないため失格となりますので注意してください。 ※ 埋蔵 ( 葬 )・収蔵場所が遠方の場合は証明書の取得に時間がかかることが予想されますので、余裕をもって ご用意ください。<ご注意ください>
１）申込区分１( 多磨霊園・小平霊園・八王子霊園 ) の遺骨に関する申込資格は、｢①改葬骨でない遺骨を お持ちの方、②都立霊園一時収蔵施設に預けている遺骨をお持ちの方｣ (10 頁参照 ) となっており、証 明書類としては、 ・火葬許可証 ( 自治体により名称が異なる場合があります。) ・都立霊園一時収蔵施設使用許可証 ( 改葬して預けた遺骨を除く。） ・都立霊園一時収蔵施設遺骨引渡証明書（改葬して預けた遺骨及び所定の場所保管の遺骨を除く。） のいずれかとなります。埋蔵 ( 葬 )・収蔵証明書、改葬許可証では遺骨の証明書類として取り扱いでき ません。 ２）都立霊園一時収蔵施設に預けている遺骨のうち、所定の場所保管の遺骨では、申込区分１、２、３、４ は申込みできません。 埋蔵（葬）・収蔵証明書 申請者住所 新宿区歌舞伎町 2-44-1 306 氏 名 霊園 桜（遺骨からみた続柄）長女 1 死亡者氏名（俗名） 庭園 梅子 2 死亡年月日 ○○年○○月○○日 上記 庭園 梅子 様のご遺骨を当院の墓地（納骨 堂）に埋蔵（葬）・〔収蔵〕してあることを証明 します。 平成○○年○○月○○日 寺 院 名 宗教法人 新宿寺 所 在 地 ○○市○○町○○番地 代表役員 ○○ ○○ ( 代表印または法人印 ) 埋蔵（葬）・収蔵証明書 申請者住所 新宿区歌舞伎町 2-44-1 203 氏 名 協会 太郎（遺骨からみた続柄）長男 1 死亡者氏名（俗名） 協会 一郎 2 死亡年月日 ○○年○○月○○日 上記 協会 一郎 様のご遺骨を○○市○○町○○番 地の個人（共同）墓地に埋蔵（葬）してあること を証明します。 平成○○年○○月○○日 住 所 ○○市○○町○○番地 墓地管理者 ○○ ○○ ( 実印 ) ○○市○○町○○番地は墓地であることを証明する。 区市町村長又は保健担当官庁の長の印（公印）使用料が500,000円を超える施設の場合、次の方法で分割して支払うことができます。 １ 500,000円を超え2,000,000円以内の施設の場合 （１）２回払い：使用料のうち500,000円を１回目に支払い、残金を２回目にすべて支払う。 （２）３回払い：使用料のうち500,000円を１回目に支払い、残金を２回に均等に分けて支払う。 （３）４回払い：使用料のうち500,000円を１回目に支払い、残金を３回に均等に分けて支払う。 支払い例〔多磨霊園一般埋蔵施設の使用料(1,715,700円)の場合〕 １回目 ２回目 ３回目 ４回目 支払期限 平成23年11月21日(月)補欠繰上者は平成24年2月中旬の 予定 平成24年６月下旬 補欠繰上者も同様 平成24年12月下旬補欠繰上者も同様 平成25年６月下旬補欠繰上者も同様 一括払い
