（別冊１）
特別展「日本の伝統芸能」
（仮称）会場デザイン・設計及び設営
企画提案書等提出要領
書類の作成、提出に当たっては下記の点に留意すること。 記 １．類似業務の実績【様式２】…過去１０年以内の実績の中から、展示会場の設計・デザ イン・設営（特に重要文化財指定施設における設営）に関するものを、可能な限り記 載する。現在閲覧及び視聴が可能なものについては、その場所や方法についても明記 すること。予算規模は公表可能なものであれば記入すること。 ２．制作体制【様式３】…制作にあたる上での責任者、主たる担当者等の氏名、所属等を 記入し、全体の制作体制について図示する。 ３．主たる制作者の実績等【様式４】…【様式３】に記入した制作者について、資格、及 び類似業務の実績等を２名以上記入する。 ４．制作スケジュール【様式５】…工程ごとの着手時期、期間等を分かりやすく図示する。 ５．仕様・構成 【様式６】…提案の具体的な内容について、レイアウトの形式、図版やイ メージ画像等を用いて記載すること。 ６．見積書（任意様式）…コンテンツ制作の所要経費を項目ごとに記し、合計金額（税込） を明示すること。（明細は、単価×員数の形で記入の上、積算内容を明らかにし、「一 式」という表記は避けること。）なお、３６，３６３，０００円（税抜）以上の場合は 特定しない。社名、代表者名を明記し押印すること。 ７．その他 （１） 【様式２】から【様式６】までは、正本１部と副本９部を作成すること。副本に は、提出者を特定することができる内容（具体的な企業名、社章等、統括責任者 名、業務担当者名等）を記載してはならない。 （２） 【様式２】から【様式６】には、提出者を特定できるような表現やロゴ等の文字 を刷り込まないこと。 （３） 【様式１】から【様式５】まで及び【様式７】の用紙サイズはＡ４版（縦）とす る。 （４） 【様式６】は用紙サイズをＡ３版（横）とし、８頁（８枚）以上とする。用紙は 折り込まないこと。また仮綴じとし、製本はしないこと。 （５） 「企画提案書（様式２～６）」などの書式（Ｗｏｒｄ）は独立行政法人日本芸術 文化振興会ＨＰの入札情報一覧からダウンロードできる。 独立行政法人日本芸術文化振興会：http://www.ntj.jac.go.jp/ 入札情報一覧：https://www.ntj.jac.go.jp/about/procurement.html 以上
特別展「日本の伝統芸能」（仮称）会場デザイン・設計及び設営 企画提案書等様式 参加資格確認申請書 【様式１】 企画提案書 類似業務の実績 【様式２】 制作体制 【様式３】 主たる制作者の実績等 【様式４】 制作スケジュール 【様式５】 仕様・構成 【様式６】 誓約書 【様式７】
【様式１】 参加資格確認申請書 令和 年 月 日 独立行政法人日本芸術文化振興会 理事長 河 村 潤 子 殿 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 令和元年８月１３日付で公告のありました「特別展「日本の伝統芸能」（仮称）会場デザ イン・設計及び設営」に係る参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請し ます。 なお、独立行政法人日本芸術文化振興会会計規程第１６条及び第１７条の規定に該当す る者でないこと、更生手続又は再生手続開始の申立てがなされている者ではないこと、指 名停止を受けていないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約しま す。 記 １．募集要領７．（１）②に定める一般競争（指名競争）参加資格認定通知書の写し …１部 ２．募集要領７．（１）③に定める会社概要（任意様式） …２部 ３．募集要領７．（１）④に定める企画提案書（様式２～６） …各１０部 ４．募集要領７．（１）⑤に定める見積書（任意様式） …１部 ５．募集要領７．（１）⑥に定める誓約書（様式７） …１部 ６．女性活躍推進法に基づく認定（えるぼし認定）に関する基準適合一般事業主認定 通知書の写し（取得している場合のみ） …１部 ７．次世代育成支援対策推進法に基づく認定（くるみん認定及びプラチナくるみん認定） に関する基準適合一般事業主認定通知書の写し（取得している場合のみ） …１部 ８．青少年の雇用の促進等に関する法律に基づく認定（ユースエール認定）に関する 基準適合事業主認定通知書の写し（取得している場合のみ） …１部 ９．女性活躍推進法に基づく一般事業主行動計画策定届の写し（策定している場合のみ） …１部
【様式２】 類似業務の実績 タイトル 発 注 者 制作年度 会 場 予算規模 制作担当者 概要 タイトル 発 注 者 制作年度 会 場 予算規模 制作担当者 概要 タイトル 発 注 者 制作年度 会 場 予算規模 制作担当者 概要 タイトル 発 注 者 制作年度 会 場 予算規模 制作担当者 概要 受付番号
【様式３】 制 作 体 制 制作責任者 制作担当者 氏 名 所 属 連 絡 先 制 作 体 制 受付番号
【様式４】 主 た る 制 作 者 の 実 績 等 氏 名 所 属 役 割 分 担 年 齢 実務経験年数 資 格 及び 経 験 類似業務の 実績等 受付番号
【様式５】
制 作 ス ケ ジ ュ ― ル
年・月 内容
【様式６】 仕 様・構 成 受付番号
用紙サイズをＡ３（横）にして
記入して下さい。
＊ 折り込まないで下さい。
＊ 製本しないで下さい。
【様式７】
誓 約 書
□ 私 □ 当社 は、下記１及び２のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはあ りません。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることと なっても、異議は一切申し立てません。 また、当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。 記 １ 契約の相手方として不適当な者 （１）役員等（個人である場合はその者、法人である場合はその役員又はその支店若しくは 営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事 等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員による不当 な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。） 第２条第６号に規定する暴力団員であるとき。 （２）暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力 団員が経営に実質的に関与しているとき。 （３）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加 える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたとき。 （４）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直 接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。 （５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。 ２ 契約の相手方として不適当な行為をする者 （１）暴力的な要求行為を行う者 （２）法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者 （３）取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者 （４）偽計又は威力を用いて契約担当役等の業務を妨害する行為を行う者 （５）その他前各号に準ずる行為を行う者 令和 年 月 日 独立行政法人日本芸術文化振興会 理事長 河 村 潤 子 殿 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 ※ 個人の場合は、氏名欄の下に生年月日を記載すること。 ※ 法人の場合は、役員の氏名及び生年月日を記載した資料を添付すること。（参考様式）
