平成 28 年度 NOSAI 夏期臨床実習
スタンダード編・志望理由書
※北海道で実習を希望する者のみ提出すること。 氏 名 ふりがな 在籍大学 大学名 修学年次 年次 所属研究室 実習希望先 県名 北海道 組合名 希望する組合 を選んだ理由 （複数回答可） □診療形態、診療延回数 □土地柄（酪農地帯） □組合の経費助成内容 □土地柄（馬飼養地帯） □先輩、友人の話で興味を持った □土地柄（交通の便） □組合のホームページを見て興味を持った □以前その組合で実習を受け参考になった □その他 （ ） 希望する組合 の志望理由 （1000 字程 度）平成 28 年度 NOSAI 夏期臨床実習 事前アンケート
＊申込をした方に○を付けてください スタンダード編 ステップアップ編 氏名 所属大学 学年 1. NOSAI 夏期臨床実習への参加を希望する理由・動機は何ですか。（該当する番号に○印をしてくださ い、複数可） 1 就職の検討のため。 2 大動物臨床に興味があったため。 3 大学の単位取得のため。 4 大学の講義・実習の補完のため。 5 その他 （ ） 2. 就職先をどのように考えていますか。（該当する番号に○印をしてください） 1 産業動物診療所に就職を希望する。（ 実習先 ・ その他 ） 2 就職先の一つとして産業動物診療所を考えている。（ 実習先 ・ その他 ） 3 すでに別の就職先を決めている。 4 まだ何も決めていない。 5 その他 （ ） 3. 家畜保健衛生所の仕事内容を知っていますか？（ 知っている ・ 知らない ） ※家保について知らない場合、実習先 NOSAI の担当獣医師に尋ねましょう。 4. 3.で知っていると答えた人は、その仕事内容について記載してください 5. 3.で知っていると答えた人は、NOSAI と家畜保健衛生所との間で連携業務が行われていることを知っ ていますか？（ 知っている ・ 知らない ） 6. NOSAI 夏期臨床実習へ参加希望する動機、学びたい項目等について作文してください。（300 字程度）＿＿＿＿＿＿＿＿ 農業共済組合（連合会）長 殿
誓
約
書
「平成 28 年度 NOSAI 夏期臨床実習スタンダード編実施要綱」に基づいて実習を行
うに当たり、特に下記事項について保証人（保護者）と連帯責任のもとに誓約いたしま
す。
記
1. 貴組合（会）職員の指示に従って、規律ある行動をとります。ただし、これに違背し
た時は、実習を中止されても異議はありません。
2. 実習期間中に被った一切の事故（自動車事故を含む）に係る損害についてはす
べて私共の負担とし、貴組合には一切迷惑をかけません。
3. 貴組合（会）の施設、器具等を破損した場合は、私共が弁済いたします。
4. 貴組合（会）の事務上機密に属する事項及び個人情報については、実習期間中
及び実習終了後においても一切これを漏えいしません。
---以下自筆---平成 年 月 日
実習生
大学名
住所
氏名 印
保証人（保護者）
住所
氏名 印
緊急連絡先（保護者）
電話
氏名
推 薦 書
平成 年 月 日
北海道農業共済組合連合会長 殿
大学名
主任教授等の職名・氏名 印
「平成 28 年度 NOSAI 夏期臨床実習実施要綱」に基づき、本大学に在籍する学生を
下記のとおり推薦します。
記
1．推薦する学生の氏名
2．推薦する理由
※北海道で実習に参加する場合のみ必要となります。 ※まだ、当該学生が教室に所属していない場合の主任教授は、学年担当教授あるいは学務担 当課として推薦してください。平成28年度NOSAI夏期臨床実習 実習日誌
＊参加する方に○を付けてください スタンダード編 ステップアップ編 氏名 所属大学 学年 実習生ID 診療所No. 診療所名 実習期間 月 日から 月 日 実習日数 日間 ※実習終了後、NOSAI夏期臨床実習事務局（岐阜大学）へ提出してください。ただし、受入先NOSAIで回収 する場合もありますので、実習先で確認してください。 各日の実習内容について記載してください。 第 日目 平成 年 月 日（ ）担当獣医師： 診療内容 農家戸数： 診療頭数： 往診随行・手術見学・臨床検査・その他（ ） 主な症例 （症状、診断名、処 置、気づいたこと等） NOSAI と 家 畜 保 健 衛生所との連携につ いて※ 該当するものに☑を入れてください。 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。 ② □家畜保健衛生所へ行った。 ③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。 （ ） ※ 実習日数が多く、用紙が不足する場合には次ページをコピーして使用すること。 ※ 家畜保健衛生所について分からない場合、実習の前に担当の先生から説明を受けてください。第 日目 平成 年 月 日（ ）担当獣医師： 診療内容 農家戸数： 診療頭数： 往診随行・手術見学・臨床検査・その他（ ） 主な症例 （ 症状、 診断 名、 処置、気づいたこ と等） NOSAI と家畜保健 衛生所との連携に ついて 該当するものに☑を入れてください。 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。 ② □家畜保健衛生所へ行った。 ③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。 （ ） 第 日目 平成 年 月 日（ ）担当獣医師： 診療内容 農家戸数： 診療頭数： 往診随行・手術見学・臨床検査・その他（ ） 主な症例 （ 症状、 診断 名、 処置、気づいたこ と等） NOSAI と家畜保 健衛生所との連 携について 該当するものに☑を入れてください。 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。 ② □家畜保健衛生所へ行った。 ③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。 （ ）
第 日目 平成 年 月 日（ ）担当獣医師： 診療内容 農家戸数： 診療頭数： 往診随行・手術見学・臨床検査・その他（ ） 主な症例 （ 症 状 、 診 断 名、処置、気づ いたこと等） NOSAI と家畜保 健衛生所との連 携について 該当するものに☑を入れてください。 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。 ② □家畜保健衛生所へ行った。 ③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。 （ ） 第 日目 平成 年 月 日（ ）担当獣医師： 診療内容 農家戸数： 診療頭数： 往診随行・手術見学・臨床検査・その他（ ） 主な症例 （ 症 状 、 診 断 名、処置、気づ いたこと等） NOSAI と家畜保 健衛生所との連 携について 該当するものに☑を入れてください。 ① □検査を依頼するための材料採取に立ち会った。 ② □家畜保健衛生所へ行った。 ③ ②に該当の場合、その目的を記載してください。 （ ）
様式15・北海道実習用
平成28年度NOSAI夏期臨床実習
スタンダード編・実習レポート
氏名 所属大学 学年 実習生ID 診療所No. 診療所名 実習期間 月日から月日 実習日数 日間 ※北海道で実習に参加した者のみ提出すること。 ※実習終了後、NOSAI夏期臨床実習事務局（岐阜大学）へ提出してください。ただし、受入先NOSAIで回収する場 合もありますので、実習先で確認してください。 ・実習期間を通して学んだこと、特に気になった症例等について記載してください。 ・NOSAI と家畜保健衛生所との関係について担当獣医師に尋ね、理解できたことを記載してください。様式 16
平成 28 年度 NOSAI 夏期臨床実習 実習終了後アンケート
＊参加した方に○を付けてください スタンダード編 ステップアップ編 氏名 所属大学 学年 実習生ID 診療所No. 診療所名 実習期間 月 日から 月 日 実習日数 日間 1. 実習の期間は、適当でしたか。 1 ちょうどよかった 2 もっと長期の方が良かった（ 日くらい） 3 もっと短期の方が良かった（ 日くらい） 2. 実習内容についてよく理解できましたか。 1 よく理解できた 2 理解できた 3 普通 4 あまり理解できなかった 5 難しすぎた 3. 実習内容に満足しましたか。 1 満足 2 ほぼ満足 3 普通 4 やや不満 5 不満 4. 3 でやや不満または不満と答えた方は、その理由を教えてください。 5. 担当医とのコミュニケーションはうまく取れましたか。 1 よく取れた 2 取れた 3 普通 4 あまり取れなかった 5 取れなった 6. 担当医に日誌内容のチェックをしてもらいましたか。 1 毎日してもらった 2 実習期間中に数回してもらった 3 実習最終日にしてもらった 4 実習期間中にチェックしてもらう時間が無かった 7. 実習を行った後、就職先をどのように考えますか。 1 産業動物臨床分野への就職を希望する（ 実習先 ・ その他 ） 2 就職先の一つとして産業動物臨床分野を考えたい（ 実習先 ・ その他 ） 3 他の就職先を予定しているが産業動物臨床現場についての勉強になった 4 これから就職先を考える 5 その他（ ）※次ページに続きます。
8. NOSAI と家畜保健衛生所の連携について該当するものを選んでください。（複数回答可） 1 家畜保健衛生所へ行った（施設見学、業務見学、検査材料を持ち込んだ、勉強会等に参加した） 2 家畜保健衛生所の担当獣医師に接触する機会があった 3 家畜保健衛生所へ検査を依頼するため、または、家畜保健衛生所からの依頼で採材などの業務に立ち会 った 4 NOSAI の担当獣医師から家畜保健衛生所に関して説明を受けた、または、家畜保健衛生所について質問を した 5 該当なし 9. NOSAI と家畜保健衛生所の業務についての理解度について 1 よく理解できた 2 理解できた 3 普通 4 あまり理解できなかった 10. NOSAI と家畜保健衛生所の業務について、実習前と実習後での理解度は上がりましたか。 1 理解度が上がった 2 変化なし 11. 今後の実習を充実したものにするため、実習内容等についてご意見、ご要望がありましたら、記載してください。 12. 実習の感想を書いてください。（学生向けの募集案内などに掲載する場合があります。） ご協力ありがとうございました。 ※実習終了後 1 週間以内に NOSAI 夏期臨床実習事務局（岐阜大学）に郵送またはメールに添付ファイルにして 下記アドレスまで送信してください。 （提出先） NOSAI 夏期臨床実習事務局 岐阜大学応用生物科学部共同獣医学科 産業動物臨床学研究室 大場恵典 〒501-1193 岐阜県岐阜市柳戸 1-1 TEL&FAX：058-293-2896 メールアドレス：[email protected]
