指定居宅介護支援事業者
指定申請の手引き
市原市役所保健福祉部
高齢者支援課
手引きの内容
はじめに………２
指定申請の手続き
１ 指定申請について………４
２ 指定基準等の概要について………５
３ 申請書類作成上の留意点について………６
４ 関連手続きについて………７
５ 指定通知書及び事業所番号について………７
６ 指定を受けた後の注意事項について………７
７ 指定申請に必要な書類について………９
８ 変更届出に必要な書類について………９
９ 居宅介護支援の申請様式等一覧………１０
は じ め に
１ 指定制度について 介護保険法に基づく指定居宅介護支援事業者となるには、市町村長の指定を受け る必要があります。 指定居宅介護支援事業者は、要介護認定を受けた被保険者に対して、サービスを 提供したときは、当該被保険者が保険給付を受けるべき居宅介護サービス計画費の 支払いを、被保険者に代わり受けることができる（法定代理受領）ようになります。 ２ 指導・監査等について 指定居宅介護支援事業者であった者、当該指定に係る事業所の従業者であった者 は、市町村長による指導・監査を受けることとなり、場合により指定の取消処分を 受けることがあります。 不正の手段により指定を受けた場合、指定は取り消されます。また、支払いを受 けた介護保険給付費の全額または一部を、返還していただくことがあります。 ３ 介護給付費の請求について 指定申請の際には、申請に係る事業に係る「居宅介護サービス計画費の請求に関 する事項」を記載した書類（「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」）の提出が必要です。 定員超過利用や人員基準欠如に該当する場合、所定単位数を減算して、介護報酬 を算定することとなりますのでご留意ください。 介護給付費の請求は、市町村からその審査・支払に関する事務の委託を受けた千 葉県国民健康保険団体連合会に対して行うこととなります。４ 指定居宅介護支援事業者の指定の流れ（概略） 事業者 市 県 国保連合会 【参考】 事前相談 指定申請 (介護給付費算定に係 る体制等届出を含む) 申請受付 事業者審査 (現場調査を含む) 指定決定 県へ届出 市町村事業所台帳へ の登録 事業所番号付番 指定通知・公示 都道府県事業所台 帳への登録 指 定 情 報 等 の 受領 事業の開始 サービスの提供 介護報酬請求 審査 介護報 酬支払 い 事業所の建設等 介護報酬受領
指定申請の手続き
１ 指定申請について 指定居宅介護支援事業者の指定は、事業を行う者の申請により、事業所ごとに行 います。（整備数の制限はありません。） ⑴ 事前相談 指定居宅介護支援事業者指定申請を予定している事業者にあっては、居宅介護 支援事業所の整備（施設や事業所の新築・増改築など）に着手する前に、必ずご 相談ください。事前相談は、随時受け付けておりますが、必ず電話連絡し、日時 の予約の上で来庁してください。 なお、指定申請の受付締切日等については、相談への対応ができない場合もあ りますのでご了承ください。 ※ 市原市役所 保健福祉部 高齢者支援課 管理係（電話番号）0436-23-9873 ⑵ 指定日 随時（毎月１日付） ⑶ 受付期間 市が指定する日まで ※原則、新規で指定を受けようとするときは、２ヶ月前までに高齢者支援課へご 相談ください。なお、急を要する事情がある場合はこの限りではありません ※指定更新の場合は、指定を受けようとする前々月の１日から１５日まで受付を 行います。 ⑷ 受付の方法 電話で日時を予約した上で、対面方式で受付を行います。 ※保健福祉部 高齢者支援課 管理係 （電話番号）0436-23-9873 ⑸ 受付場所 市原市役所第1 庁舎（新庁舎）2 階 保健福祉部高齢者支援課 ⑹ 指定審査 申請の受付後、再度内容を確認し、審査を行いますが、介護保険法第７９条第 2 項各号の規定に該当する場合は、指定は行いませんのでご注意ください。 ⑺ 申請書 「７ 指定申請に必要な書類について（９ページ）」を参照してください。 様式等が定まっているものについては、市原市のウェブページ（アドレス http://www.city.ichihara.chiba.jp）からダウンロードして所定の様式により 提出してください。ただし、事業所の平面図については、参考様式にこだわらず、 出来る限り実際の部屋等の形状の分かる設計図面などを提出してください。２ 指定基準等の概要について 市原市では、指定居宅介護支援事業者の指定にあたって、市原市指定居宅介護支 援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例（平成30 年条例第 1 号）、 市原市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例第 7 条第 4 項の規定による電磁的方法による重要事項の提供等を定める規則（平成 30 年規則第 25 号）に定める基準を適用することとします。 指定申請を行う事業者にあっては、当該基準を遵守するとともに、介護保険法（平 成9 年法律第 123 号）、介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）、介護保険法 施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号）などの基本法令や関係法令、関係通知等 を入手の上、内容を把握してください。関係法令等の一部は市のホームページから ダウンロードできます。 なお、指定に際し、適正な運営を確保するため市原市が必要と判断した場合には、 条件を付すことがあります。 【人員基準の概要】 ① 人員基準 区分 職種・資格要件等 配置基準 管理者 主任介護支援専門員であること。 (経過措置として、平成 33 年 3 月 31 日までの間は、管理者を介護支 援専門員とすることができる。) 常勤専従１。 ただし、事業所の管理上、支障がない場合 は、当該事業所の他の業務等との兼務可、 又は同一敷地内にある他事業所等に従事 可
３ 申請書類作成上の留意点について 提出書類の体裁は、必ず以下に記す内容のとおり整えてください。 ① 全体にページを付け、目次を付けてください。 ② 大項目ごとに仕切り紙を入れ、提出書類の項目名インデックスを付け、全体を ファイル等で綴ってください。 ③ ファイルの表紙には、「平成○○年度【サービス種別】指定申請書」または「平 成○○年度【サービス種別】指定更新申請書」、法人名を記入してください。ま た、同様にファイルの背表紙にも記載を行ってください。 ④ 書類は原則としてＡ４版とし、図面でＡ３版のものはＺ折りしてください。 ⑤ 文字の大きさは明朝体１２ポイントを基準としてください。（表題や強調等の ため書体、ポイントを変更することは可です。） 指 定 申 請 書 ⑴ 法 人 登 記 簿 謄 本 ⑵ 法 人 の 印 鑑 証 明 ⑶ 定 款 及 び 寄 附 行 為 等 左 側 で 綴 じ る -1- ページの表記 項目ごとに仕切り紙を入れ、文 字表記のインデックスを付ける 平成○○年度 居宅介護支援事業者指定申請書 法 人 名 ○ ○ 事 業 所 名 ○ ○ タイトルを記入する ※指定申請書と指定更新申請書 でタイトルを変えること 体裁が適切でない申込書は受付でき かねますので、御了承ください。
４ 関連手続きについて ⑴ 生活保護法に基づく手続き 生活保護法による指定介護機関の申請・届出については、介護保険法に基づく 指定を受ければ、生活保護法に基づく指定を受けたものとみなされます。そのた め、生活保護法に基づく指定の手続は不要です。 生活保護法のみなし指定を希望しない介護機関につきましては、生活保護法の 指定を不要とする旨の申出書を介護保険法に基づく介護サービス事業者の指定 申請時に千葉県健康福祉部保険指導課へ提出してください。 ⑵ 建築基準法、消防法、都市計画法など他法令等に基づく規制、手続き等 事業所を整備（新築・増改築等）するにあたっては、建築基準法、消防法及び 都市計画法などに基づく申請や協議などを事前に行う必要があります。 また、事業所の設置場所などにより、農地法に基づく農地転用、農振法に基づ く農用地区域の指定解除、保安林に係る手続き、埋蔵文化財に係る手続きなど、 その他法令等に基づく規制等がある場合がありますので注意してください。 ⑶ 介護給付費の請求・受領に関して 【問合せ先】 千葉県国民健康保険団体連合会 介護保険課（電話番号）043-254-7409 ５ 指定通知書及び事業所番号について 審査の上、指定を行ったときは、指定通知書を交付します。指定通知書の再発行 はしませんので、取り扱いには十分注意してください。 居宅介護支援事業所については、市から県への指定申請情報の提供により、市が 付番します。付番は、以下の原則に従って行われます。 ① 事業所の名称ごとに、別の事業所番号となります。（事業所の所在地が異なる 場合、同一の名称は使えません。） ② 同一の所在地、同一の名称の事業所については、同一の事業所番号となりま す。（同一名称で、異なる種類のサービスについて指定を受けている場合） ６ 指定を受けた後の注意事項について ⑴ 変更届、再開・廃止・休止届について 指定居宅介護支援事業者は、当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他介 護保険法施行規則第133 条第 1 項に定める事項に変更があったときは、10 日以 内にその旨を市長に届け出る必要があります（介護保険法第82 条）。 また、当該指定居宅介護支援の事業を廃止し、休止し、若しくは再開するとき は、そうしようとする日の 30 日前までにその旨を市長に届け出てください。た だし、適正な事業運営を確保するため、事前にご相談ください。
〔変更の届出が必要な事項〕 サービスの種類 変更の届出が必要な事項 居宅介護支援 ① 事業所の名称 ② 事業所の所在地 ③ 申請者の名称 ④ 主たる事務所の所在地 ⑤ 代表者の氏名、住所及び職名 ⑥ 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ⑦ 事業所の建物の構造、専用区画等 ⑧ 事業所の管理者の氏名及び住所 ⑨ 介護支援専門員の氏名及び登録番号 ⑩ 運営規程 ⑪ 当該申請に係る居宅介護サービス計画費の請求に関する事項 ⑫ 役員の氏名及び住所 ⑬ 電話・ＦＡＸ番号 ⑭ 併設施設の状況等 〔変更届に必要な書類〕 「８ 変更届出に必要な書類について（９ページ）」を参照してください。 変更届出の様式については、市原市のホームページからダウンロードできます。 （市原市のホームページアドレス http://www.city.ichihara.chiba.jp） 〔変更届に関する注意事項〕 事業所の所在地の変更及び事業再開届については、指定基準に合致せず届出を受 理できない場合がありますので、必ず事前に相談をしてください。 ⑵ 指導監査について 市町村長は、指定居宅介護支援事業者が行うサービスが、基準を満たしているか、 介護報酬の請求に不正がないか等、法令等の規定に従って行われているか否かを確 かめ、運営に必要な助言、必要な指導・監査を行うこととなります（介護保険法第 83 条）。 ⑶ 指定の取り消し等について 市町村長は、指定居宅介護支援事業者が介護保険法第 84 条第 1 項各号のいずれ かに該当する場合は、指定の取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは 一部の効力を停止することができます。
７ 指定申請に必要な書類について ⑴ 指定申請書(別記第 1 号様式) 「市原市指定居宅介護支援事業者の指定等に関する規則」（平成30 年 3 月 30 日 市原市規則第23 号）に定められた指定申請の共通様式です。 ⑵ 付表 「９ 居宅介護支援の申請様式等一覧」を参照の上、必要な書類を提出してくだ さい。 ⑶ 添付書類 「９ 居宅介護支援の申請様式等一覧」を参照の上、必要な書類を提出してくだ さい。 ８ 変更届出に必要な書類について ⑴ 変更届出書（別記第３号様式） ⑵ 付表 「９ 居宅介護支援の申請様式等一覧」を参照の上、必要な書類を提出してく ださい。 ⑶ 添付書類 「９ 居宅介護支援の申請様式等一覧」を参照の上、変更のあった項目に関係 する書類のみ提出してください。
９ 居宅介護支援の申請様式等一覧 申請様式 変更届出様式 ○指定申請書 【第１号様式】 ○変更届出書 【第３号様式】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表 10】 ○事業所の指定に係る記載事項 【付表 10】 添 付 書 類 説 明 ① 申請者の定款、寄附行為等及びその登記 事項証明書又は条例等 ・介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定款、寄附行為及びそ の登記事項証明書 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【参考様式１】 ・組織体制図を添付してください。 ・管理者及び従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数（4 週間分） ・従業者は、単位ごとにまとめて記載してください。 ・資格が必要な職種は、資格証等の写しを、氏名を記載した順に揃えて添 付してください。 ・就業規則を添付してください。（就業規則が無い場合は、常勤の勤務時 間（１日の勤務時間、休憩時間、休日等）をどのように定めているかを 記載してください。） ・既に別のサービスを行っている場合、そのサービスの勤務形態一覧も参 考に添付してください。 ③ 管理者の経歴 【参考様式２】 ・当該事業所の管理者の住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴、資 格等及び当該職務に必要な研修の修了状況等を記載してください。 ・研修修了や資格を証する書類を添付してください。 ④ 事業所の平面図 【参考様式３】 ・事業所の平面図（各室等の用途・面積を明示した A4 又は A3 のもの。 出来る限り実際の部屋等の形状の分かるものとしてください。） ・事業所の外観及び各室等の様子がわかる写真を添付してください。 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表 【参考様式５】 ・「参考様式５ 事業所（施設）の設備等に係る一覧表」に記載された項 目について、具体的に記載してください。 ・記載した内容が確認できる図面・写真等を添付してください。 ⑥ 運営規程 ・「市原市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定 める規則」第２１条に規定する事項について運営規程を定め、添付して ください。 ・利用料その他の費用の額については、料金表を添付するなど、具体的に 定めてください。 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要 【参考様式７】 ・利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）・担当 者の設置 ・円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順、その他参考資料 ⑧ 当該申請に係る資産の状況 ・資産の目録 ・当該年度の事業計画書及び収支予算書 ・損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類（損害保険証書の 写し等）を添付してください。 ・土地及び建物の登記事項証明書 ・賃貸借の場合は、賃貸借契約書等の写しを添付すること。 ⑨ 居宅介護サービス計画費の請求に関す る事項 ・「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定 に係る体制等状況一覧表」を提出してください。ただし、加算等がある 場合は、別途当該加算等の内容を証明する書類等を添付していただくこ とがありますので、必ず事前にご相談ください。 ⑩ 法第 79 条第２項各号に該当しないこ とを誓約する書面【参考様式９-３】 ・介護保険法に規定する指定をしてはならない事項に該当しないことを誓 約する書類（様式に従って提出してください。） ⑪ 役員の氏名等 【参考様式９-３】 ・当該法人の役員及び事業所を管理する者について氏名、生年月日、役職 名（呼称）、住所、電話・ＦＡＸ番号を記入し押印してください。 ⑫ 原本証明書 【参考様式１３】 ・提出書類が原本に相違ない旨を記載し法人名、代表者名を記入し社印を 押印してください。 【参考】運営規程で定める必要のある事項一覧 ① 事業の目的及び運営の方針 ② 職員の職種、員数及び職務内容 ③ 営業日及び営業時間 ④ 指定居宅介護支援の提供方法、内容及び利用料その他の費用の額 ⑤ 通常の事業の実施地域 ⑥ その他運営に関する重要事項
