Microsoft Word - 第２回海外勤務健康管理抄録の表紙他.doc

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(1)第２回海外勤務者健康管理研修会平成１９年 3 月 10 日（土） (１４時～１7 時) (独)労働者健康福祉機構. 大阪労災病院〒591-8025. 管理棟３F 大ホール. 大阪府堺市北区長曾根町 1179 番地の３. 共催 (社)大阪府医師会 (社)日本産業衛生学会近畿地方会 (独)大阪産業保健推進センター海外勤務者健康管理全国協議会.

(2) 第 2 回海外勤務者健康管理研修会１）講演１（14:00～15：00）『最近海外で注目されている感染症 ̶ 海外勤務者の安全のために ̶ 』座長演者. 橋本阪上. 博. (独) 大阪産業保健推進センター相談員. 賀洋. 大阪市立総合医療センター感染症センター. ２）シンポジウム（15:10～17:00）『海外勤務者の生活習慣病対策』座長. 野村誠. シンポジスト（発言順）山田隆治廣田直敷安部慎治. （独）大阪労災病院海外勤務健康管理プラザ大阪室長三菱商事診療所トヨタ自動車安全健康推進部健康推進部海外健康 G (独) 海外勤務健康管理センター. カリキュラム日本医師会認定産業医制度基礎研修会（後期研修）産業医学研修手帳（８）職種・業態別の産業保健 3 単位生涯研修会（専門研修）産業医学研修手帳（８）職種・業態別の産業保健 3 単位産業看護職継続教育システム実力アップコース. III ‒ 6 ‒ (1) １単位、. IV ‒ 3 ‒ (1) １単位、. IV ‒ 3 ‒ (２) １単位.

(3) 講演（14:00～15:00）. 『最近海外で注目されている感染症 ̶ 海外勤務者の安全のために ̶ 』. 座長. 橋本. 演者. 阪上. 博賀洋. (独) 大阪産業保健推進センター相談員大阪市立総合医療センター感染症センター.

(4) 最近海外で注目されている感染症ー海外勤務者の安全のためにー平成１９年３月１０日大阪労災病院大阪市立総合医療センター感染症センター阪上賀洋. 発展途上国で注意すべき主な感染症経口感染症：各種腸炎、Ａ型肝炎、E型肝炎蚊由来感染症：マラリア、デング熱、日本脳炎、黄熱性病：梅毒、淋病、クラミジア感染症、HIV感染症、 B型肝炎使用人など身近な人からの感染症：結核、麻疹経皮感染症：十二指腸虫症、住血吸虫症、レプトスピラ症動物咬症（犬、コウモリ、リス、アライグマなど）：狂犬病、破傷風. 1.

(5) 発展途上国で罹りやすい感染症 1. 経口感染症腸管感染症：旅行者下痢症（後述）が最も多い 2. 昆虫による感染症マラリア、デング熱、チクングンヤ熱 3. 犬、猫などによる感染症狂犬病 4. 性行為による感染症梅毒、淋病、B型肝炎、HIV感染症. 旅行者下痢症の病原体病原性大腸菌毒素原性大腸菌腸管侵入性大腸菌病原性大腸菌（狭義）腸管付着凝集性大腸菌. コレラ菌（O1、O139) ビブリオ・ミミカスビブリオ・フルビアーリス腸管出血性大腸菌ﾌﾟﾚｼｵﾓﾅｽ・ｼｹﾞﾛｲﾃﾞｽ. カンピロバクターサルモネラ腸炎ビブリオエロモナス属菌. 赤痢アメーバ原虫ジアルジアサイクロスポラ. 赤痢菌. 2.

(6) 腸管感染症の海外由来率（１３大都市立感染症指定医療機関，１９９７年）細菌性赤痢３１１／３７３８３％腸チフス２２／２６８５％パラチフスＡ１２／１９６３％アメーバ赤痢１３／６７１９％サルモネラ腸炎２２／１３０１７％. 主な外国由来感染症の薬剤耐性率 CP NA ABPC 腸チフス菌 1/10(10) 4/12(33) 3/18(17) パラチフスA菌 0/ 7( 0) 9/10(90) 4/15(27) 赤痢菌 2/ 8(25) 6/ 7 (86) 8/12(67) 腸管感染症研究会、２００３年. 3.

(7) インド帰りの患者でのＮＡ耐性 H１６赤痢菌６腸チフス１パラチフスＡ４. H１７１０３０. H１８６３１. 平成16年から18年の３年間に限れば、総計３４菌株の２類感染症病原体について薬剤感受性を菌の種類、渡航先国別に検討したところ、インド由来の菌株は全てＮＡ耐性であった。. ２類感染症発生件数（大阪市）１１年１２年１３年１４年１５年 (. ｺﾚﾗ赤痢腸ﾁﾌｽﾊﾟﾗﾁﾌｽ 1(1) 26(19) 2(2) 1(1) 0 24(18) 4(3) 2(1) 0 75(21) 5(4) 0 0 16(14) 2(2) 2(2) 1(1) 13(11) 3(3) 1(1) )内は外国渡航歴のあるもの. 計 30(23) 30(22) 80(25) 20(18) 18(16). 4.

(8) 細菌性赤痢の症状の特徴発熱：下痢と同時または少しだけ先行する。３９∼４０℃に達することが多い。無治療で１∼２日で自然に解熱する。便性：血液、粘液、膿を混入する。下痢の持続：だらだら続くことが多い。一旦自然に治まったように見えても再度ぶり返すことが多い。患者本人、一般医師ともに感冒性下痢症と誤認することが多い。. 腸管感染症の診断海外渡航歴：２類感染症も考慮症状：発熱、むかつき、嘔吐、腹痛、下痢、など下痢の回数、便の性状、血液・粘液の混入の有無、など原因食品の追求：火の通っていない飲食物、水道水でのうがい、歯磨き、プール、シャワーなど既投与薬品名（主として他の医療機関での）二次感染者の有無本人の職業(学生ならその学校名も）. 5.

(9) 病原性のある原虫冒される臓器赤痢アメーバ大腸ジアルジア（ランブル鞭毛虫）十二指腸クリプトスポリジウムサイクロスポラ・カエタネンシス. 腸管腸管. イソスポラ・ベリサルコシスティス・ホミニス. 小腸小腸. 6.

(10) 7.

(11) 8.

(12) 9.

(13) マラリアの予防蚊対策：蚊取り線香、昆虫忌避剤を持参夜間の外出を控える（長袖、長ズボン）予防薬の内服メフロキン（メファキン、久光製薬）250mg/回/週帰国後も４週間は継続服用メフロキン無効の地域にはドキシサイクリン 100mg/日プログアニール（パルドリン）＋クロロキン（毎日服用）. 薬剤耐性マラリアの拡大熱帯熱クロロキン耐性のない地域ハイチ、ドミニカ、中央アメリカ、中東の一部ファンシダール（ピリメサミン・サルファドキシン）耐性東南アジア、アマゾン地域、アフリカメフロキン耐性：タイのミャンマー、カンボジャとの国境地域キニーネ低感受性：タイ・カンボジャ国境地域三日熱クロロキン耐性：インドネシア、パプア・ニューギニア. 10.

(14) マラリアの治療薬マラリアの種別、患者の重症度によって治療法は多少異なる。三日熱内服薬：クロロキン、塩酸キニーネ熱帯熱内服薬：メフロキン、塩酸キニーネ内服不可能な場合：キニーネの注射薬キニーネ耐性ならキニーネ注射薬＋ドキシサイクリン (ビブラマイシン）. マラリアの治療（マラリアの再燃と再発）再燃：熱帯熱で治療不完全な場合再発：三日熱、卵型熱再発防止剤が必要プリマキン１５ｍｇ／日、１４日間・G６P脱水素酵素欠損者には禁忌（溶血性貧血を起こす）・妊婦にも禁忌. 11.

(15) デング熱分布域：熱帯全般先進国では米国のメキシコ湾岸地域やオーストラリアのケアンズなど。第二次大戦後、我が国でも大流行したことあり。媒介蚊：ネッタイシマカ、ヒトスジシマカデング熱：多くの場合、後遺症、合併症なしデング出血熱、デングショック症候群：重症だが、成人では幸い少ない。小児が罹ると死亡率が高い。. 12.

(16) デング熱の症状、経過潜伏期間：５−８日熱：３８−４０℃ 熱は約７日間持続（ニ相性）頭痛、眼痛（目の奥の痛み）、腰痛、ときに下痢解熱する前後３日ぐらいに出血点様の細かい発疹痒みが強いこともある解熱後に倦怠感が長く持続（約２−４週間）. デング熱における検査成績末梢血白血球数著減（１０００∼３０００）血小板数中等度減少（6万∼13万）肝機能検査値解熱前後から上昇し、約２∼４週間で回復. 13.

(17) 熱帯由来の不明熱の鑑別診断デング熱. マラリア. 腸チフス・. パラチフスＡ最高体温３８−４０３８−４１３９−４１ＷＢＣ２０００−３０００正常範囲正常範囲血小板６−１５万１−７万５−１５万熱型二峰性毎日、隔日、憩留熱又は又は三日毎弛張熱血液標本血小板減少マラリア特徴なしの鏡検白血球減少原虫検出肝機能解熱後に異常、殊に異常検査異常 LDH高値細菌培養無用無用陽性. Ａ型肝炎３８−３９正常範囲正常範囲４−６日で解熱特徴なし異常黄疸無用. チクングンヤウイルス感染症病原体：Chikungunya virus : トガウイルス科のRNAウイルス分布域：西アフリカ、中央アフリカ、南アフリカ、南アジア、東南アジア媒介蚊：ネッタイシマカ、ヒトスジシマカ潜伏期間：２∼４日。症状：熱、嘔気、嘔吐、関節痛。持続は２、３日から数週間まで。ただ、関節痛は数週間から数ヶ月、中には1年以上も持続することがある。他方、初期症状のあと、数週間から数ヵ月にわたって全身倦怠感が続くことがある。発疹が約５０％に出現。感染すると終生免疫デング熱、黄熱と同様に、ネッタイシマカ、ヒトスジシマカが媒介蚊。ウイルスのサイクルもヒト（またはサル）⇒蚊⇒ヒト（またはサル）という風に３つとも同様な疾患. 14.

(18) チクングンヤウイルス感染症関節痛がないとデング熱、マラリアとの鑑別も必要インド洋の諸島での流行（２００５年以後）では旅行者も含めて２６万人以上の患者数が発生している米国では２００５∼２００６年に１２名の患者が帰国後に受診基本的には死亡することはないとされているが、２００６年の流行で死者７７０人以上との報告もある。. 鳥インフルエンザウイルス鳥インフルエンザウイルス：ヒトには感染しにくい。感染しているのは自宅または他の場所で鶏などと密な接触のあった者に限られる。野鳥ではマガモが最も高率にインフルエンザAを保有。若いマガモが秋に飛来する時にウイルスをもたらす？ガン、カモメ、海岸にいる鳥類などが４％から２５％ぐらいの率で多種類のA型インフルエンザウイルスを保有。. 15.

(19) 世界の高病原性鳥インフルエンザ（2006末現在、患者／死亡者）国名２００３２００４２００５２００６総数ｱｾﾞﾙﾊﾞｲｼﾞｬﾝ 0/0 0/0 0/0 8/5 8/5 カンボジャ 0/0 0/0 4/4 2/2 6/6 中国 1/1 0/0 8/5 13/8 22/14 ジブチ 0/0 0/0 0/0 1/0 1/0 エジプト 0/0 0/0 0/0 18/10 18/10 ｲﾝﾄﾞﾈｼｱ 0/0 0/0 19/12 56/46 75/61 イラク 0/0 0/0 0/0 3/2 3/2 タイ 0/0 17/12 5/2 3/3 8/5 トルコ 0/0 0/0 0/0 12/4 12/4 ベトナム 3/3 29/20 61/19 0/0 93/42 総数 . 4/4. 46/32. 97/42. 116/ 80 263/154. 鳥型インフルエンザに罹らないために発生している国で感染しないために１）鳥類のすぐ近く（1ｍ∼1.5ｍ以内）に近づかない限り移らない。２）養鶏場、生きた鶏を販売している市場などには入らない。３）自ら鶏を処分したり、毛をむしったりしない。. 16.

(20) 鳥インフルエンザウイルスの保有率（ＥＩＪ）. 狂犬病患者症例１６０才代の男性。H１８．８下旬にフィリピンで犬に手を咬まれた。H１８年11/9，風邪様症状で A 病院受診。１２日、水が飲みにくく、風が不快、との症状でB病院を受診。脱水があり、点滴を受け帰宅。１３日、幻覚症状が出て、B 病院再診。恐水、恐風症状で入院。１６日、死亡。症例２６０才代男性。２年前からフィリピンに住んでいた。 H１８年８月末にフィリピンで犬に咬まれた。11/15 風邪様症状、右肩の痛み。11/19にC 病院受診。夕方、薬を呑もうとして呑めず（飲水困難）。11/20 再診、興奮状態で恐水、恐風症状あり。D 病院に転院。12/7 死亡。. 17.

(21) フィリピンの狂犬病（フィリピン政府２００６年発表）狂犬病発生件数３００∼６００件／１００万人／年犬咬傷件数２００∼８００件／１０万人／年（１０００万人だと２∼８万人／年に達する）咬まれた人の年齢（中央値）：５∼１４才（全体の５３％）咬んだ動物：犬９８％ペット８８％野犬１０％猫. ２％. フィリピンの狂犬病 (WHOによる）. ２０００年０１年０２年０３年０４年死亡者数３５９２９３２６９２５８２４８犬の狂犬病不明 2550 2365 1901 1546. 18.

(22) 外国で動物に咬まれた人々その１ＯＣＧＨ咬まれた国名人数国名人数タイ２３グアテマラ１カンボジャ６タヒチ１インド６インドネシア１ネパール４ギリシャ１中国４ベトナム４バリ島２総計５３ . 外国で動物に咬まれた人々その２. ＯＣＧＨ. 人を咬んだ動物犬４３猿５猫３こうもり１（ヒトがこうもりの死骸に触れた）マングース１. 19.

(23) 米国の狂犬病動物の狂犬病. １９４７年６９４７. ２００３年犬１１７猫３２１狂犬病に罹ることのあるその他の動物コヨーテ、スカンク、アライグマ、キツネ、コウモリ. 我が国の狂犬病１９５３年５４年５５年５６年５７年死亡者数３１０００犬の狂犬病１７６９８２３６０１９５７年以後はヒトの患者発生なし、犬の発生もなし。１９７０年にはネパールから帰国して発症した1例のみ。２００６年秋に続けて２例。どちらもフィリピンで犬に咬まれた６０才代の男性. 20.

(24) 狂犬病の症状発現時期と症状前駆期ないし早期症状負傷部の知覚異常、痛みなど熱、全身倦怠感、食欲不振嘔気、嘔吐急性神経症状２−７日幻覚、変な行動、不安感、興奮状態、水恐怖、自律神経障害、抗利尿ﾎﾙﾓﾝ分泌不十分症候群麻痺型狂犬病２−７日上行性弛緩性麻痺昏睡、死亡０−１４日 . 狂犬病ウイルスの伝播病獣からの人体へのウイルスの侵入経路皮膚などの咬み傷（動物咬傷）、新鮮な傷を舐められて、こうもりの唾液や気道分泌物の飛沫を吸入：洞窟に入ったり、暖炉（＝チムニー）の掃除など死んだこうもりに触れて（恐らく経皮感染）狂犬病患者から咬まれたり、患者の剖検中に神経組織に接触したり、骨の角などで怪我をして。. 21.

(25) 狂犬病の潜伏期間潜伏期間パーセント３０日以下２５３０−９０日５０９０−３６０日２０１年以上５潜伏期間が何故長いか？傷口から侵入したウイルスは創部の局所である程度増殖するのに時間がかかるらしい。マクロファージの中でかなり長期間留まることができるらしい。. 狂犬病の曝露前予防狂犬病の潜伏期間狂犬病ワクチンの接種時期潜伏期間パーセント. 第１回３０日以下２５第２回第1回の７日後３０−９０日５０第３回第1回の２８日後９０−３６０日２０狂犬病の存在する国で犬などに咬まれた場合、１年以上５さらに２回の追加接種が必要（咬まれた日と第３日目）潜伏期間が何故長いか？現地でワクチンを受ける時の注意点：傷口から侵入したウイルスは創部の局所である程度増注射器、針が真新しい「使い捨て」であることを確認す殖するのに時間がかかるらしい。ること。ワクチンの品質までは問えない。マクロファージの中でかなり長期間留まることができるらしい。. 22.

(26) 曝露後の対応先ず、創部を水と石鹸で十分に洗浄する。イソジン液があればこれを追加するとよい（殺ウイルス作用）狂犬病ワクチン未接種者咬まれた当日、狂犬病免疫グロブリンを創部周辺に注射する。残りがあればワクチン接種部位から遠い箇所に筋注（総計の投与量は２０ I.U.／ｋｇ）最近はWHOもCDCも、解剖学的に可能であれば総量を創部周囲に注射することを推奨している。第０、３、７、１４、２８の５回、狂犬病ワクチン狂犬病ワクチン既接種者（３回から４回）狂犬病免疫グロブリンは不要第０、３日に狂犬病ワクチンを接種. 狂犬病の曝露後対策（米国、１９９９）動物名犬、猫、フェレット観察. 評価、動物の処理. 推奨される曝露後予防策. 健康そうなら１０日間動物に狂犬病の兆候が出ればワクチン開始＊狂犬病様直ちにワクチン開始状態不明（逃げた、など）公衆衛生当局に相談. スカンク、アライグマ狐、こうもり狂犬病とみなす＊＊. 直ちにワクチン接種開始. 牛、小さな齧歯類、個別に考慮する兎、大きな齧歯類（ウッドチャック、ビーバー）. 公衆衛生当局に相談するりす、ハムスター、マウス、モルモット、兎、野兎、などは殆ど曝露後接種不要. ＊狂犬病の症状を呈した動物は安楽死させ、ウイルス学的検査に付する。＊＊速やかに安楽死させ、ウイルス学的に検査する。検査で陰性ならワクチン接種を中止する。（MMWR １９９９；４８）. 23.

(27) 曝露後のワクチン接種の日程表狂犬病の潜伏期間潜伏期間パーセント狂犬病ワクチン破傷風ワクチン３０日以下２５第１回咬まれた当日咬まれた当日３０−９０日５０第２回３日目３０日目９０−３６０日２０第３回７日目１年以上５第４回１４日目潜伏期間が何故長いか？第５回３０日目傷口から侵入したウイルスは創部の局所である程度増殖するのに時間がかかるらしい。（第６回９０日目）マクロファージの中でかなり長期間留まることができる免疫グロブリンは国内では入手できない。らしい。全て予防目的で保険が適用される. 狂犬病ワクチンの種類. . センプル型（山羊脳由来）フェンザリダ型ワクチン（乳のみマウス脳由来）組織培養ワクチンヒト二倍体細胞ワクチン（フランス） VERO細胞由来ワクチン鶏胚細胞ワクチン（日本、ドイツ）. 24.

(28) 100 90. 抗毒素陽性率(％). 80 70 60 0.01 IU/ml≦ 0.08 IU/ml≦. 50 40 30 20 10. 0∼. 4 5∼ 9 10 ∼ 14 15 ∼ 19 20 ∼ 24 25 ∼ 29 30 ∼ 34 35 ∼ 39 40 ∼ 44 45 ∼ 49 50 ∼ 54 55 ∼ 60. 0. 年齢. 府立公衆衛生研究所勝川博士による. 年齢群別ジフテリア抗毒素保有状況 100 90. 70 60 0.01 IU /ml≦ 0.1 IU /ml≦. 50 40 30 20 10. 60. 54 55. ∼. ∼. 49 50. ∼. ∼ 45. ∼. 44. 39 40. 34 35. 30. ∼. 29. 24. ∼ 25. ∼. ∼. 19 20. 15. 10. ∼. 14. 9 5∼. 4. 0 0∼. 抗毒素陽性率(％). 80. 年齢. 府立公衆衛生研究所勝川博士による. 25.

(29) シンポジウム（15:10～16:00）. 『海外勤務者の生活習慣病対策』. 座長. 野村誠. シンポジスト（発言順）山田隆治廣田直敷安部慎治. （独）大阪労災病院海外勤務健康管理プラザ大阪室長三菱商事診療所トヨタ自動車安全健康推進部健康推進部海外健康 G (独) 海外勤務健康管理センター.

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(110) 海外勤務者健康管理全国協議会事務局大阪労災病院久保田昌詞〒591-8025 大阪府堺市北区長曽根町 1179-3 TEL 072-252-3561 (代表) FAX 072-252-1360 e-mail : [email protected].

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