記入例 [申請書]介護保険負担限度額認定申請書｜豊島区公式ホームページ

豊島 学

豊島区南池袋△−△−△

本人との関係

長男

負担段階

電話番号

     03-○○○○-○○○○

有効期間     年     月∼     年     月

豊島区南池袋△−△−△

03-△△△△−△△△△

第     段階 (現住所と異なる場合は記入)

0

住 所

その他(現金等) 〒○○○−○○○○

0 0

豊島区東池袋○−○−○

特別養護老人ホーム○○○

豊島 太郎

トシマ タロウ

預貯金額(合計) ●●万円 有価証券(合計) ０円

氏 名

生 年 月 日 0

収 入 等 に 関 す る 申 告

□

□

預 貯 金 等 に 関 す る 申 告

☑

預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。 ※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり

〒△△△−△△△△

被保険者番号

入所年月日

豊島 花子

トシマ ハナコ

生 年 月 日

住 所

連絡先

配 偶 者 の 有 無

配 偶 者 に 関 す る 事 項

フ リ ガ ナ

性  別 被保険者氏名

個人番号 明 ・大 ・ 昭 ○○年  ○月  ○日

有   ・   無

配偶者「無」の方は、以下の「配偶者に関

する事項」の記入は不要です。

0 0 0

連絡先

0 〒△△△−△△△△

豊島区南池袋△−△−△

03-△△△△−△△△△

負債

男  ・  女 0 0 0

生活保護受給者/住民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者

住民税世帯非課税者であって、

課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の 合計額が年額80万円以下です。

住民税世帯非課税者であって、

課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の 合計額が年額80万円を超えます。

受給している全て の年金の保険者に ○して下さい。

日本年金機構 地方公務員共済 国家公務員共済

私学共済 連絡先

配偶者の 住民税課税状況

課税  ・  非課税

0 0 0

0 0 0 0 0

明 ・大 ・ 昭 ○○年 ○月 ○日

個人番号

03-○○○○−○○○○

介護保険負担限度額認定申請書

施 設

所在地

名称 昭和・平成 ○○年 ○○月 ○○日

 次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。

7 0 0 0 1

0

2 3 4 5 年   月   日

0 0 0 フリガナ

6 別記第18号様式(第10条第1項関係)

区記入欄

注意事項

(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。 (2) 遺族年金には、寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。

(3) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写    しを添付してください。配偶者がいらっしゃる場合は、お二人の合計金額をご記入下さい。

(4) 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。

(5) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項   の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

0

受付 連絡者氏名

連絡者住所

☑

●●万円

（受給している年金に○して下さい）

裏面もありますので、必ずご記入下さい。

印

印

介護保険被保険者証の 番号をご記入下さい。

個人番号は、未記入でも 受付します。分かるようで あればご記入下さい。

配偶者「有」の場合は、「配偶者に 関する事項」に必ずご記入下さい。 （「無」の場合は記入不要です。）

分からない場合は、 未記入で結構です。

収入額の合計額はご本人 のみの合計額です。

非課税年金を受給している方は、 どちらかに必ず○をつけて下さい。

必ずご記入下さい。

通帳等の写しを添付して下さい。

（申請日から直近２か月分＋お名前や口座 番号が書かれた通帳の見開き部分等）

国民年金・厚生年金を受け取っている方は、 日本年金機構に○をつけて下さい。

✔

✔

✔

豊島区南池袋△−△−△

豊島 花子

豊島区南池袋△−△−△

豊島 太郎

✔

〈配 偶 者〉

住所

氏名

申請書を提出する前にもう一度ご確認ください。

介護保険法第203条に基づき、銀行等に預貯金の照会を行う場合がありますので、下記の同意書にご記入をお願いします。

✔

✔

同 意 書

申告した預貯金等の内容が確認できる、通帳の写し等を添付しましたか？

遺族年金・障害年金の収入がある方は、収入等に関する申告欄に○をつけましたか？

配偶者の有無は記入しましたか？

(成年被後見人の場合は、成年後見人の住所・氏名・捺印となります。)

２９年  ○月  ○日

〈本 人〉

住所

氏名

豊島区長 様

お名前の横に捺印はしましたか？

介護保険負担限度額認定のために必要があるときには、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他

の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び私の配偶者(内縁関係の者を含む。以下同じ。)の課税状況及

び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。

また、貴区長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を

銀行等に伝えて構いません。

配偶者のいらっしゃる方は、配偶者に関する事項を記入しましたか？

預貯金等に関する申告は記入しましたか？

※本人、配偶者が記入できない状態の場合は、親族等の方が代理記入して下さい。

印

印

必ず、ご記入・ご捺印をお願いします。