様式第 号 第 条関係
成 日 西条市長 玉井 敏久 殿
住 所
事業者
表者氏 ㊞
参
加
表
明
書
プ ポ ザ 方式 よ 提案書 募集 つい 必要書類を添え 参加 希望を表明しま
地方自治法施行 第167条 4第1項 第167条 11第1項 い 準用
場合 含 規定 当し い者 あ こ 及び添付書類 載事項 事実 相違 い
こ を誓約しま
業務 ：アウ ア活動拠点施設実施設計委 業務
連絡先
所 属
氏
電 番号
ＦＡＸ番号
設計実施体制 つい
業務 事務所
担当者氏
TEL FAX
技術職員
資格
野 資格 担当 人数 人 数 計 合 計
建 築 一級建築士
意匠 人
意匠 人
構造 人
積算 人
小計 人
構造 人
積算 人
そ 他
意匠 人
構造 人
積算 人
電気設備 建築設備士
人 設計 人
積算 人 小計 人
そ 他 人
機械設備 建築設備士
人 設計 人
積算 人 小計 人 そ 他 人
備考 複数 野を担当 職員 つい 最 専門 野 入し く さい
総括責任者
主任技術者
担
氏
実務経験 数 免許
得後経験 数
実務実績
現 従事し い 主 設計業務及び監理業
務
施設 称 構造 規模 業務完了 立場 業務 規模 構造 立場 完了予定
総括責任者
氏
才
経験 数
一級建築士
㎡
㎡
㎡
建築意匠担当
主任技術者
氏
才
経験 数
一級建築士
㎡
㎡
㎡
構造担当
主任技術者
氏
才
経験 数
一級建築士
㎡
㎡
㎡
電気設備担当
主任技術者
氏
才
経験 数
一級建築士
建築設備士
㎡
㎡
㎡
備考 立場 そ 業務 け 役割 担をいい 総括責任者 総括 意匠担当主任技術者 意匠主任 意匠担当技術者 意
匠担当 別を 入しま
担
氏
実務経験 数資格
登録番号
実務実績
現 従事し い 主 設計業務及び監理業務
計画策定 支援業務
施設 称 構造 規模 業務完了 立場 業務 規模 構造 立場 完了予定
機械設備担当
主任技術者
氏
才
経験 数
一級建築士
建築設備士
㎡
㎡
㎡
類
似
業
務
実
績
表
提案者 ：
成 日時点 実績を 入 こ
業務 実施期間 契約 相手方 業務 概要
様式第 号 第 条関係
営 業 所 表
営 業 所
称 所 在 地 電 番号及びＦＡＸ
主 営業所
グ
プ届出書
成 日
西条市長 玉井 敏久 殿
ア ウ ア活 動拠 点 施 設実 施 設計 委 業 務 を共 実施 グ プ
を結成し 届出しま
こ 届出書及び添付書類 べ 載事項 事実 相違 いこ を誓
約しま
1 グ プ 称： グ プ
2 構成員 表者を含
所 在 地 ：
商 号ま 称：
表 者 ： 印
所 在 地 ：
商 号ま 称：
表 者 ： 印 3 グ プ 表者
全構成員 次 グ プ 表者を 理人 定 当グ プ 存続
間 プ ポ ザ 参加申請 見積 契約締結 契約金 請求 領及びそ
他契約履行 関 一 件 関 権限を委任しま
所 在 地 ：
商 号ま 称：
様式第 号 第 条関係
成 日
西条市長 玉井 敏久 殿
住 所
事業者
表者氏 ㊞
委
任
状
私 次 者を 理人 認 権限を委任しま
任者
所 在 地
役 職
氏
委任事項 任者使用印鑑
業務 係 次 権限
入札及び見積 関 こ
契約 締結 関 こ
契約 履行 関 こ
金 請求及び 領 関 こ
復 理人 選任 関 こ
