様式第1号(第2条―第4条、第11条関係)
（あて先）入間市長
印
鑑
登
録
申
請
書
印
鑑
登
録
証
引
替
交
付
申
請
書
年 月 日登 録 印 鑑
住 所
入間市
電話 04−29 −
フリガナ
氏 名
申
請
者
生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日
引 替 申 請 理 由 汚染・損傷 登 録 番 号
住 所 入間市
氏 名
代
理
人
生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日
注 代理人の場合は、委任の旨を 証する書面(委任状又は代理人 選任届)が必要となります。
登録 年 月 日
発 送
確
認
方
法
□ 免許証 □ パ ス ポ ー ト
□ 住基カード □ その他
( )
□ 保証書
□ 回答書 発送 年 月 日
受 付 確 認 作 成 入 力 交 付 登 録 番 号 手 数 料
円
受
領
証
印鑑登録証（登録番号 ）を受領しました。
年 月 日
（あて先）入間市長
受 領 者
住 所
フリガナ
氏 名
