様式第１号
公募型プロポーザル参加申請書
平成 年 月 日
熊本市長 大西 一史 様
住 所
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
熊本市総合行政情報システム最適化事業総括及び自治体クラウド導入に向けた事業検討支 援業務委託に係る公募型プロポーザル方式による業者選定に参加したいため、公募型プロポー ザルに参加申請します。
様式第２号
公募型プロポーザル参加資格確認申請書
平成 年 月 日
熊本市長 大西 一史 様
住 所
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
平成 年 月 日付けで公告のありました熊本市総合行政情報システム最適化事業 総括及び自治体クラウド導入に向けた事業検討支援業務委託の公募型プロポーザル方式による 業者選定に参加する資格について、その有無を確認されるよう、下記の書類を添えて申請します。
記
１．公募型プロポーザル参加資格審査調書（様式第３号）
２．履行実績を証する資料（様式第３号（８））
※平成25年度以降に政令指定都市又は中核市から直接受託した類似業務の実績につ いて、様式第8号及び契約書の写しを添付すること（最大3件までの記載とする）。
３．会社概要書（様式第4号）
４．熊本市総合行政情報システム最適化基本計画書及び熊本市総合行政情報システム共通基 盤システム基本設計書交付申請書（様式第５号）
様式第３号
公募型プロポーザル参加資格審査調書
１．委託業務名
熊本市総合行政情報システム最適化事業総括及び自治体クラウド導入に向けた事業検討 支援業務委託
２．参加資格
次の（１）～（８）に掲げる条件をすべて満たしていることを誓約します。虚偽の事項があった場 合は、いかなる措置を受けても異議ありません。なお、この書類を提出した以後に（１）～（８）に掲 げる条件のいずれかを満たさなくなった場合は、速やかに届け出ます。
（１） 熊本市業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出し、熊本市業務委 託契約等に係る競争入札参加者等の資格等に関する要綱（平成２０年告示第７３１号） 第 ５ 条 に 規 定 す る 参 加 資 格 者 名 簿 に 登 録 さ れ て い る 者 で あ る こ と 。 さらに、業種として、第１分類「情報処理業務」・第２分類「情報システム全般の設計、開 発、維持管理」又は第１分類「情報処理業務」・第２分類「その他の情報処理業務」での 登録をしていること。
（２） 地方自治法施行令第１６７条の４第１項各号の規定に該当しない者であること。
（３） 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条の規定による更生手続の開始の申立て又 は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条の規定による再生手続の開始の申立 てがなされた場合は、それぞれ更生計画の認可決定又は再生計画の認可決定がなされ ていること。
（４） 熊本市が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱（平成１８年告示第１０５号）第 ３条第１号の規定に該当しないこと。
（５） 熊本市から熊本市物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱 （平成２１年告示第１９９号。以下「指名停止要綱」という。）に基づく指名停止を受けてい る期間中でないこと。
（６） 消費税及び地方消費税並びに本市市税の滞納がないこと。
（７） 業として本件公募型プロポーザルに付する契約に係る業務を営んでいること。
（８） 政令指定都市又は中核市から直接受注した業務として、平成２５年度以降に履行が完了 した、基幹系業務システムの最適化計画又は構築（再構築を含む）に関するコンサル テ ィ ン グ 業 務 委 託 の 実 績 を 有 す る こ と 。 なお、基幹系業務システムとは、住民情報、税、国民健康保険、国民年金又は福祉の いずれかの業務システムのことを言う。
様式第３号
住 所 商号又は名称
様式第４号
会社概要書
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
【会社概要】
設立年月日 資本金
主な事業
売上高
区分 直前２年度決算 直前１年度決算 直前２ヵ年の平均
合計 千円 千円 千円
常勤職員数
合計 （内訳）
技術職 事務職 その他職員
人 人 人 人
※会社概要等が分かるパンフレット等がありましたら添付してください。
【連絡先担当部署】
担当部署名 担当者名
電話番号 ＦＡＸ番号
様式第５号
熊本市総合行政情報システム最適化基本計画書及び
熊本市総合行政情報システム共通基盤システム基本設計書交付申請書
平成 年 月 日 熊本市長 大西 一史 様
住 所 商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
平成 年 月 日付けで公告のありました熊本市総合行政情報システム最適化事業 総括及び自治体クラウド導入に向けた事業検討支援業務委託に係る公募型プロポーザルについ て、熊本市総合行政情報システム最適化基本計画書及び熊本市総合行政情報システム共通基 盤システム基本設計書等（以下「基本計画等」という。）を交付されますよう申請します。
また、本件公募型プロポーザルに関する業務及び業務終了後は、取扱条件を遵守し交付された 基本計画等及び業務遂行上知り得た情報（以下「基本設計書等」という。）を適切に管理し、本件 公募型プロポーザルに関する業務の目的以外には使用しません。
取扱条件
１ 交付された基本設計書等の情報取扱責任者を定め、速やかに様式第６号により熊本市長へ通知すること。
また、本業務を行うにあたって申請者と共に作業を行う者（以下「関連事業者」という。）がある場合は、同様に
通知すること。
２ 申請者及び１で通知した関連事業者以外の第三者へ基本設計書等の情報を漏らしてはならない。（第三者
への情報提供禁止）
３ 本件公募型プロポーザルに関する業務に従事する者に対して情報セキュリティ及び情報の取扱に関する必
要な事項を周知し、遵守させること。
４ 交付された基本設計書等について譲渡・販売・複写・転用・改変・再配布など目的以外の使用を一切禁止
する。１で通知した関連事業者も同様とする。
５ 交付された基本設計書等の受領後、本件公募型プロポーザルに参加しない場合は速やかに削除すること。
また、本件公募型プロポーザルに関する業務終了後も同様とする。
【本件公募型プロポーザル担当者・連絡先】 商号又は名称
所在地 〒 担当部署名
様式第５号
様式第６号
情報取扱責任者通知書
平成 年 月 日 熊本市長 大西 一史 様
住 所
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
平成 年 月 日付けで公告のありました熊本市総合行政情報システム最適化事業 総括及び自治体クラウド導入に向けた事業検討支援業務委託に係る公募型プロポーザルに関す る基本設計書等の情報取扱責任者を定めましたので通知します。
取扱責任者 部署名 役職・氏名 印 電話連絡先
（関連事業者）※関連事業者がある場合
関連事業者① 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 印 取扱責任者 部署名 役職・氏名 印 電話連絡先
関連事業者② 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 印 取扱責任者 部署名 役職・氏名 印 電話連絡先
様式第７号
質問
書
商号又は名称 代表者職氏名
業務委託名：熊本市総合行政情報システム最適化事業総括及び自治体クラウド導入に向けた事 業検討支援業務委託
質問事項 質問理由
担当部署 担当者名 電話番号
様式第７号
様式第８号
同
種業務実績調書
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
番号 発注機関名 契約期間 業務名・業務概要 契約金額
1
平成 年 月 日
～
平成 年 月 日
【業務名】
【業務概要】
2
平成 年 月 日
～
平成 年 月 日
【業務名】
【業務概要】
３
平成 年 月 日
～
平成 年 月 日
【業務名】
【業務概要】
注１）平成25年度以降に政令指定都市又は中核市から直接受託した類似業務の実績について 代表的なものを３件まで記載し、契約書の写しを添付すること（必須）。
添付されていない場合、提出された書類では同種業務の実績を有することが判断できない 場合は、当該実績を有しているとは認めない。
様式第９号
実施体
制
及び
従
事者調書
本業務にお
ける役割 氏名・年齢・所属 実務経験年数・資格
本業務における
主な業務内容
同種業務実績の有無
従事時の役割
※実績「有」の場
合
業務責任者 氏名
（ 歳）
所属
実務経験年数 年
資格
・
・
有
・
無 ・
氏名
（ 歳）
所属
実務経験年数 年
資格
・
・
有
・
無 ・
氏名
（ 歳）
所属
実務経験年数 年
資格
・
・
有
・
無 ・
氏名
（ 歳）
所属
実務経験年数 年
資格
・
・
有
・
無 ・
再委託先 再委託する業務内容
※欄が不足する場合は、本様式を複写し使用すること。
※業務の一部を再委託する予定がある場合は、再委託先及び業務内容を記載すること。
様式第９号
様式第１０号
技術
提
案
書提出届
平成 年 月 日
熊本市長 大西 一史 様
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
下記業務委託について、技術提案書を提出します。
なお、技術提案書の記載事項について、事実と相違ないことを誓約します。
記
１．業務委託名
熊本市総合行政情報システム最適化事業総括及び自治体クラウド導入に向けた事業 検討支援業務委託
２．提出書類
・実施体制及び従事者調書（様式第９号） １部 ・技術提案書 １３部
・見積書 １部 ・発注仕様書案 １部
様式第１１号
参加
辞退
届
平成 年 月 日 熊本市長 大西 一史 様
住 所
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
熊本市総合行政情報システム最適化事業総括及び自治体クラウド導入に向けた事業検討支 援業務委託に係る公募型プロポーザルに参加申請していましたが、都合により辞退します。
部署名 担当者名 電話番号
ＦＡＸ
