医療機器の保険適用について（厚生労働省保険局医療課：H ）

関 係 団 体 御 中

事 務 連 絡

平成

28年 10月 28

日

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について

標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健

康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）

長あて通知したのでお知らせします。

地 方 厚 生 （ 支 ） 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部（局）

保医発

10

3 1

第

3号

平成

28

年

10

月

31

日

国 民 健 康 保 険 主 管 課 （ 部 ） 長

f 殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後 期 高 齢 者 匿 療 主 管 課 （ 部 ） 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

匿療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成

2

8

年

1

1

月

1

日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成2

5

年法律

第

8

4

号）第

1

条の規定による改正前の薬事法（昭和

3

5

年法律第

1

4

5

号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

2

2

8

0

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8

Z

l

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サマリヲン

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i

サマリ？＞ン

PAD350P

…

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B

Z

X

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1

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ドリムステション

Pro

ドリームステーシヨン

Pro

フ

ィ

リ

‘

':I

プス・レスピロニクス合司会社

を宅人工呼吸器（直）

22800BZX00314000

人工呼吸器

22800BZX00336000

メヂィオックス

60

メディオックス

60

4

5

8

2

2

4

4

6

9

6

9

6

7

パシフィックメディコ株式会社

人工呼吸器

22800BZX00336000

在宅人工呼吸器（

I)

22800BZX00336000

パルスオキシメ−？＞

22800BZX00339000

セルサイト

STD

4430441

4

0

3

8

6

5

3

9

1

7

3

6

5

ピー・ブラウンエースクフツプ株式会社

摘込型医薬品注入器

4432096

4

0

3

8

6

5

3

9

1

7

4

7

1

4436946

4

0

3

8

6

5

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9

1

7

7

4

7

4436962

4

0

3

8

6

5

3

9

1

7

7

6

1

22800BZX00348000

ドリームステーション

BiPAPAuto

ドリームステーション

BiPAPAuto

フィリップス・レスピロニクス合同会社

在宅人工呼吸器（

ill)

22800BZX00348000

人工呼吸器

22800BZX00350000

E

i

n

s

t

e

i

n

Vision

カメラスコープ

EV2-000053

4

2

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0

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1

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5

4

0

5

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

内視鏡

EV2-000054

4

2

5

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4

8

0

1

0

5

4

1

2

22800BZX00358000

l

皮膚良性血管病変治療用レーザー装置

Vbeaml!

皮膚良性血管病変治療用レーザー装置

Vbeamll

シネロン・キャンヂラ株式会社

反扇レーザー照扇議電（

I)

228AABZX00094000

汎用超音波画像診断装置アキュソン

NX2

汎用超音波画像診断装置アキュソン

NX2

シーメンスヘルスケア株式会社

超音波検査装置（

I

I

)

2

.

2

.

8

A

A

B

Z

X

1

日

0

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ヂュラン？＞・ホル聖一

duranta HOLTER

4

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1

3

3

0

0

1

1

グリム圃エナジー株式会社

ホル？＞心電計

22.8ABBZX00104000

リソビュー単園使用デジ？＞J

I

-

フレキシブルウレテロ

LV

単回使用デジ聖ル軟性肉視鏡ス聖ンダード

8

7

1

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7

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8

7

4

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0

5

ポストン・サイエンチィフィッヴジャパン株式 内視鏡

レノスコープ

会社

LV

単悶使用デジ聖ル軟性内視鏡リバース

8

7

1

4

7

2

9

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7

4

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1

2

228ABBZX00118000

東芝スキャナ

A

q

u

i

l

i

o

nLightningTSX-036A

東芝スキャナ

A

q

u

i

l

i

o

nL

i

g

h

t

n

i

n

g

TSX-036A

東芝メディカルシステムズ株式会社

C

甘量影装鑓

22.8ABBZX00125000

汎用超音波画像診断装置

Vi

吋

di

q

汎用超音波

E

富像診断装置

V

i

v

i

di

q

GE

へルスケア・ジャパン株式会社

超音波検査装置

(II)

228ABBZX00127000

デジ'

:

1

-

J

レラジオグラフィ

DR-ID1400

ヂジ聖ルラジオグラフィ

DR

ー

ID1400

4

5

4

7

4

1

0

3

4

2

5

7

4

富士フィルム株式会社

ヂジ'

:

1

-

J

レ撮影装置

22.8ABBZX00128000

小腸ビデオスコープ

OLYMPUSSIFTYPEYOO

小腸ビデオスコープ

OLYMPUSSIFTYPEYOO 4

9

5

3

1

7

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9

1

9

2

.

8

2

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

18

18

228ABBZX00132000

寓土フィルム

DR-XD1000

富士フィルム

DR-XD1000

4

5

4

7

4

1

0

3

3

9

1

4

7

富士フィルム株式会社

診断用

X

線装置

2.28ABBZX00132000

デジ'

:

1

-

J

I

-

撮影装置

228ADBZI00097000

｜プロテク事−

32

プロテクヲー

32

ガヂリウス・メディカル株式会社

筋電計

(II)

:t:tBAFBZI00068000

｜レイスキャン

a+

レイスキャン

a+

:t:tBAGBZXOOO

酬。

｜コ寸ンスベキユラ一マイクロスコープ

m

コーナンスベキュラ一マイクロスコープ

X羽 :t28AG問 。 附00 130 S-;f..:i.

ーピ作

3 0

s

ーキューピック

:t:tSAIBZXOOO:t 1000

l

カーディサニー

C800 C800DX C800DX-W C800AX CSOOAX-W :t:tSAIBZXOOO:t 1000 C800DX-S C800DX-WS CSOOAX-S CSOOAX-WS :t:t8AIBZXOOO:t1000 C800DX-S CSOODX-WS CSOOAX-S CSOOAX-WS 4580198175958 458:t:t75:t5060:t 4580390790096 4582306481654 458:1306481647 458:1306481661 458:1306481678 458:130648:1088 458:130648:1095 458:1306481685 458Z30648Z101 458Z30648Z088 458Z30648Z095 458:1306481685 458Z30648Z101

株式会社コーナン・メディカル

株式会社アクシオン・ジャパン

フクダエム・イー工業株式会祇

角膜内皮細胞検査装置

c

η

畢影装置

心電計

(lI)

心電計〔

l

l

)

電子スパイロメー聖

220AKBZX00154000

l

フレキシブルビデオスコープ

｜フレキシブルビデオスコープ

初

…

？

視

鏡

4582450124315

4580473863112

2

2

1

OOBZX00564000

ホワイトス舎一シグネチャー

シグネチャーディスポーザフルパッヲ臨

15050474602080

エイエムオー・ジャパン株式会社

一直喜夜百内陣手術表面

222AGBZX00219A01

ヂジ聖ル眼底カメラ

CR-ZAF

デジ

1

'

ル根底カメラ

CR-ZAF

4549292074321

キヤノン株式会社

眼底カメラ（

I)

22600BZX00077000

クーデックアイクール

目因調冷却システムセット

4

号

4582106552165

大研医器株式会社

目閤頭冷却システム

咽頭冷却システムセット 3

号

4582106552172

自国頭冷却システムセ、

y

ト

Z

号

4582106552189

4

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1

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187203653

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454Z

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B

Z

Z

0

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0

2

.

5

A

0

1

l

肋骨接合扇手書ニヨレート

別表

1

のと恥「一

松田医科工業株式会社

218AIBZX00059000

！コンファウロシステム

コンファウロシステム

(ColVJF

ヴ長ジ文子瓦面

4534089809316

I

株式会社エフスリィー

ショート）

4

5

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9

8

0

9

3

2

.

3

4534089809330

4534089809347

4534089809354

4534089809361

4534089809378

4534089809385

コンファウロシステム.

(COMF

ウロシステム

E

4534089809712

コックハンドル式）

4

5

3

4

0

8

9

8

0

9

7

2

.

9

4534089809736

4534089809743

4534089809750

4534089809767

4534089809774

4534089809781

218AIBZX00059000

コンファヲ両予云チム寸己

OMF

ウロシステム

E

4534089809316

ショート）

4534089809323

4534089809330

4534089809347

4534089809354

0

6

1

固定局内副子

C

i

レ

→

）

(

9

）その他のプレート②

特殊イ

M

1

J

1

ー非使用型

004

を

E

宅寝たきり患者処置用勝統留置用ディスホ’

m

ザ

γJ

レ

カ

テ

ー

テIH

幻

Z

管一般

(ll

）②閉鎖式君事尿システム

1039 勝脱留置用ディスポーザプ1~：カ子→1•

(

2

)

2

管一般

(Il

）②閉鎖式導尿システム

¥173,000

¥633

¥633

Z

18AIBZX00059000

Z

18AIBZX00059000

227AABZX00122000

l

ベンニ一ドルプラス

22800BZX00282000

｜バイオラックスマイクロバルーンカテーテル

4

5

3

4

0

8

9

8

0

9

3

6

1

4534089809378

4534089809385

コンファウ口システム（

COMF

ウロシステム盟

4

5

3

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8

0

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7

1

z

コックハンドル式）

4534089809729

4534089809736

4534089809743

4534089809750

4534089809767

4534089809774

4534089809781

コンファウロシステム（

COMF

ウロシステム

E

4534089809316

ショート）

4534089809323

4534089809330

4534089809347

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5

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3

6

1

4534089809378

4534089809385

コンファウロシステム（

COMF

ウロシステム

E

4534089809712

コックハンドル式）

4534089809729

4534089809736

4534089809743

4534089809750

4534089809767

4534089809774

4

5

3

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0

8

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8

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9

7

8

1

ベンニ一ドルプラス

32G4mrr

、

4987616003531

r

ニブ己格式会証

記問機能！~，•＇：r;n，宗主主下烹1需要三

日

1

0

在宅寝たきり患者処置用勝続留置用ディスポー

ザプルカ子一子

IH2l2

管一般

(ll

）②閉鎖式導尿シ

λ

子

ム

0

0

7万年筆型注入器用注射針（2）針折れ妨止型

¥633

¥633

¥17

LOGOS GrandRoad1 9

4545428036652

l株式会社バイオラックスメデイカルデバイス 1133 血管内手術用好一子I~ (

6

）初

）＇

ユ

ー

γ

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ン

カ

子

一

予

，

.

¥

1

1

1

,

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0

0

②特殊型

4545428036669

22800BZX00293000

｜丘巾

cos8

DR

一丁

4035479147679

1

1

1

2何 十

ω

百同＼＇（阻）①標準型｜

¥

7

3

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,

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目

22800BZX00315000

ITMP BAV

バルーンカテーテル

ITMP BAV

バルーンカテーテル

4562382434287

株式会社東海メディカルプロダクツ

1130 心臓手術用力←テIH日弁拡張用力子一子｝~

¥

1

5

0

,

0

0

0

4562382434294

22800BZX00321000

1

1

-

U

ォフロート逮

I

L

¥

示ジヲ

，，.イオフロートエンシンポンプ

BF-CSP

4987458807213

ニプロ株式会社

1

2

5

遠心式体外循環用血液ホ．ンプ

(

2

）長期使用型

¥

7

4

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0

22800

日

ZX00330000

エドラ

B

ー

T Pro

MRI

Edora 8

SR-T

ProMRI

4035479147761

バイオトロニツクジャパン株式会社

1

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．

一

λ

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ー

カ

ー

〔

1

）シングルチャン，

U

②

MRI

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,

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22800BZX00330000

Edora 8 DR-T

ProMRI

4035479147648

1

1

2

"

-

0

・

ースメーカー（

4

）デュアルチャン，

＼＂（

W型）②

MRI

対応

¥

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22800BZX00331000

エートラ

6ProMRI

E

n

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6

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ProMRI

4035479147815

バイオトロニックジャパン株式会社

1

1

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−

一

λ

メ

ー

カ

ー

（

1

）シングルチャン，f②

MRI

対応型

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22800BZX00331000

E

n

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6 DR

ProMRI

4035479147693

1

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2

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ー

ス

メ

ー

カ

ー

（

4

）デュアルチャン，

＼＂（

W型）②

MRI

対応

¥

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.

0

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裂

22800BZX00335000

ステラ梯骨速位端プレートシステム

2

.

6

テーパーロッキングコーテイカルスクリュー

4582428402575 HOYA

Technosurgical

株式会社

060

固定用内苗

j

l

子

（

λ

ヲリュサ（

1)

一般M リュー（生体用

¥

5

.

9

7

0

合金 I

）①標準重量

4582428402582

4582428402599

4582428402605

4582428402612

4582428402629

4582428402636

4582428402643

4582428402650

4582428402667

458242840267 4

4582428402681

4582428402698

4582428402704

4582428402711

4582428402728

4582428402735

4582428402742

4582428402759

22800BZX00335000

｜別表批おり

前

1

毘 定 胞 内 副 子 （ 川 ） 岬

¥

7

7

,

5

0

0

合金

I)

①標準型

22800BZX00340000

｜町

OLUTION

人工膝関節システム

ICS/CR

大震骨コンポーネントポーラス

4

5

8

2

4

5

4

7

1

9

3

7

1

マイクロポートオーソベディックス・ジャパ

058

人工膝関節用材料（

1

）大腿骨側材料①全置

i

¥

2

5

3

,

0

0

0

ン株式会社

換用材料（直接固定型）

458245471938

自

2

.

2

.

8

0

0

8

Z

X

0

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3

4

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0

0

0

IEVOLUπON

人ヱ膝関節システム

CS/CR

大腿骨コンポーネンド京二示

4

5

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2

.

4

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4

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1

9

3

9

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I

マイクロポート・オーソベヂィッウス・ジャパ

1

0

5

8

人工語扇面扇肩車

4(1

）犬麗脅側材料①全量

ン株式会社

｜換用材料（直接固定型）

4582454719401

4

5

8

2

.

4

5

4

7

1

9

4

1

8

4

5

8

2

.

4

5

4

7

1

9

4

2

.

5

4

5

8

2

.

4

5

4

7

1

9

4

3

2

.

4582454719449

4

5

8

2

.

4

5

4

7

1

9

4

5

6

4

5

8

2

.

4

5

4

7

1

9

4

6

3

4

5

8

2

.

4

5

4

7

1

9

4

7

0

4

5

8

2

.

4

5

4

7

1

9

4

8

7

4582454719494

4

5

8

2

.

4

5

4

7

1

9

5

0

0

4582454719517

4582454719524

2.28008ZX00341000

ウルヴァリンョロナリーカッティング

λ

ルーン

別表

3

のとおり

ボストン・サイエンティフイツクジャパン株式 1130 心臓手術用カテー子）~ (

1

）経皮的震動脈形成術

会社

l

用好｝テル④初予インゲ型

2

.

2

.

B

O

O

B

Z

X

0

0

3

4

4

0

0

0

GRYPHON PROKNOT BR

アンカー

GRYPHON BR

Anchor w/PROKNOT

Tech 4

9

8

7

4

8

2

.

5

4

3

4

4

6

ジョンソン・エンド・ジョンツン株式会社

I

O

B

O

合成吸収性骨片接合材料（

5

）骨・軟部組織図

~

2

.

2

.

8

0

0

B

Z

X

0

0

3

4

9

0

0

0

JLL PP

！カテー子

J

l

.

>

2

JLL PP

！カ子ーテル

2

22800BZX00351000

！こユーロプロロープロファイルクラ・.＝.

7

J

t

;

ヲレー

l

ス手ジダードボーンスクリユー

ティンゲシステム

4545985000936

4545985000943

4545985000950

4545985000974

4545985000981

4545985001001

4545985001018

4545985001025

4545985001032

4545985001049

4545985001056

i

定用アンカー

日本ライフライン株式会社

1

1

3

3

血管内手術用折ーテル（

3

)

PTAハ·1•ーンカテ千ル

①一般製イ特殊型

4546862043695 I

ユフ精器株式会社

060

固定用内副子（スウリュー）（的その他の対

｝＇:i：

ー①

標準型

7

小型スヲリュー（頭蓋骨・顔箇・上下顎骨用）

4546862043701

4546862043718

4546862043725

¥

2

.

5

3

,

0

0

0

¥

1

3

3

,

0

0

0

¥53,000

¥67,500

¥

3

,

1

7

0

22800BZX00351000

228008ZX00351000

228008ZX00351000

エマージ土ンシーボーンスクリユー

ストレート

Z

ホールプレート

ストレートワイド

z

ホールプレート

T5

ホールプレート

H4

ホールプレート

X4

ホールプレート

ボックスシェイプ4ホールプレート

ストレート

14

ホールプレート

TMS

プレート

ギャップパネル

ヲ"

C

=

ロ存

}

t

;

"

へックスパネル

C

h

i

a

r

i

ヲレート

パーホールカパ孟ヲレート

228008ZX00352000

ICDH BALLAST

クローズド元司チルシステム

l

別表

4のとおり

4546862043800

4546862043817

4546862043824

4546862043831

4546862043732

4546862043749

4546862043787

4546862043473

4546862043480

.4546862043497

4546862043503

4546862043510

4546862043527

4546862043534

4546862043671

4546862043596

4546862043619

4546862043626

4546862043633

4546862043640

4546862043657

4546862043664

4546862043688

4546862043541

4546862043558

4546862043565

4546862043572

4546862043589

060

固定用内副子（

λ

ウ

＇

I

ユ

ー

）

(

6

）その他のが

i

j

;

-

=

-

G

J

標準型

7

小型スウリユー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用）

旧

6

1

掴定用内面子（プレート）（のぞの他のプレー

r

<

.

D

標準 7指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 iAト

レ

ー

ト型・異形型

06~ 固定期内面子tプιト）

(

9

）もの他のプレート①

標準ア指骨、頭蛮骨、顔面骨、上下顎骨用 i

i

メ

ッ

シ

ュ

型

06~ 聞定扇丙扇子Iブ園長打（自）そめ偵のデドト①

標準エ頭蓋骨閉鎖用 i

，、−一本一＇｝J,

型

メドトロニックソヲ云吾

7

1

1

本示タ森式会社「

l

o

s

4

春雄匿定期材料（

6

）脊椎スヲ＇

I

ユー（可動型）

¥12,700

¥69,500

¥15,500

¥100,000

¥

1

0

0

,

0

0

0

228008ZX00354000

ミラー圧センサー付カテーテル

Mikro-Cath

4571104097204

大正医科器械株式会社

1

側 面 詰 藤 扇 面 頑 二 骨 材 料 （2

）血管造影用圧｜

¥

1

5

4

,

0

0

0

センサー付カテー子1•

I

22800BZX00355000

リードアダプ舎一

ポケットアダブ舎一

5414734403894

セント・ジュード・メデイカル株式会社

086脳・脊髄刺激装置用リート・及び仙骨神経刺激装｜

¥

3

4

,

8

0

0

置用リード（

2)

7

1

i

プト

5414734403900

5415067016706

5415067016683

228008ZX00356000

RENG

スパ手チ瓦：ン文字ム

別 表

6のとおり

株式会社副中医科器械製作所

制 脊 稚 園 定 用 材 料 岬 稚 ロ ッ ド

I

¥

4

2

.

6

0

0

228008ZX00356000

別表7

のとおり

制 脊 椎 固 定 用 材 料

ω

脊 椎

;1.?')1−（

可動型）

｜

￥ 剛 ∞

22800BZX00357000

FlowGate2

バルーン付ガイディングカデーテル

FlowGate2

バルーン付ガイヂィングカテーテル

0815742004854

臼本ストフイカー株式会社

1

3

3

血管内手術用力子一子ル（的オウリュー

γ

ョ

ン

カ

テ

ー

テI

"

I

¥

1

1

1

,

0

0

0

②特殊型

0815742004953

22BOOBZX00291000

l

リナーブ

…

E

叫 一 社

1

7

8

神経再生誘導材

I

¥

3

9

9

,

o

o

o

リナーブ

Z

4987458860027

リナーブ

3

4987458860034

リナーブ

4

498745886

【

l

0

4

1

ち亨＝ヲ

5

4987458860058

ヨ子＝ヲ

6

4987458860065

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に陸定され評価されているもの）

8

年

11Ji!O

16000BZZ01070000

UK

ーカテーテルキット

UK

ーカテーテルキット（シングルルーメン）

4

9

8

7

4

5

8

4

0

6

1

9

5

ごプロ株式会社

0

2

1

中心害事脈用力子一子

I

v

(

2

）抗血栓性裂

¥

2

.

2

5

0

1

6

1

OOBZV01204000

l

メリット血管造影カテーテルミニキット

16697-11-A

0

8

8

4

4

5

0

0

5

7

0

4

9

スーガン株式会社

012

血管造影用力・イト．ワイヤー（

1)

一般用

¥

2

,

2

1

0

8818

ー

73

0

8

8

4

4

5

0

0

5

6

5

7

8

呂田

1B-F1

0

8

8

4

4

5

0

1

1

1

9

4

9

8818-G1

0

8

8

4

4

5

0

1

1

3

8

4

4

IQ35F150J3SHD-A

0

8

8

4

4

5

0

0

2

8

1

1

7

1

6

1

OOBZ¥01204000

18818-73

0

3

1

腎獲又

1

ま跨脱療用材料（

4

）ガイドワイヤー

¥

2

,

4

1

0

8818-F1

0

8

8

4

4

5

0

1

1

1

9

4

9

8818-G1

0

8

8

4

4

5

0

1

1

3

8

4

4

1

6

1

OOBZ¥01204000

18818-73

… 筋

0

3

3

経皮的又

I

立経内視鏡的胆管等ドレナーグ用材料

l

¥

2

,

4

1

0

(

3

）ガイドワイヤー

8818-F1

0

8

8

4

4

5

0

1

1

1

9

4

9

8818-G1

0

8

8

4

4

5

0

1

1

3

8

4

4

1

6

1

OOBZZ00636000

l

へパリン人工心肺回路

52004779

4

9

8

7

4

8

8

0

7

3

9

7

8

J

l

l

澄化学工業株式会社

町 ・ 川

¥

1

2

6

,

0

0

0

（リザ吋、−ー機能あり）①一般用

16100BZZ00636000

52004785

4

9

8

7

4

8

8

0

7

4

0

7

4

1

2

4

デ

ィ

λ

ホ・ーザプJ

v人工肺（膜型肺）

(

2

）体外循環型｜

（リザ吋，.＿機能なし）①一般用

¥

9

8

,

0

0

0

52004787

4

9

8

7

4

8

8

0

7

4

1

4

2

1

6

1

OOBZZ00636000

52004787

4

9

8

7

4

8

8

0

7

4

1

4

2

1

2

5

遠心式体外循環用血液ホ．ンプ（

2

）長期使用型

¥

7

4

,

0

0

0

1

6

1

OOBZZ00636000

52004779

4

9

8

7

4

8

8

0

7

3

9

7

8

1

2

7

人工心筋回路（

1

）メイン回路①抗血栓性あり

¥

1

3

3

,

0

0

0

4

9

8

7

4

8

8

0

7

4

0

7

4

152004787

4

9

8

7

4

8

8

0

7

4

1

4

2

1

6

1

0

0

日

ZZ00636000

4

9

8

7

4

8

8

0

7

4

0

7

4

127 人工心肺回路（0）個別機能晶③ハードシェi•静 l

¥

3

0

,

5

0

0

脈

リ

ザ

ー

，

，

.

＿

152004787

4

9

8

7

4

8

8

0

7

4

1

4

2

16100BZZ00636000

(52004779 •

4

9

8

7

4

8

8

0

7

3

9

7

8

1

2

7

人工心肺回路（

6

）個別機能品⑤ラインフィ

M-

I

¥

1

5

,

4

0

0

52004785

4

9

8

7

4

8

8

0

7

4

0

7

4

52004787

4

9

8

7

4

8

8

0

7

4

1

4

2

…

0739781

16100BZZ00636000

152004779

1

2

7

人工心肺回路（

6

）個別機能品⑦血液学的ハ・

1

¥

1

2

,

3

0

0

ラメ一世一測定用セ

J

J

,

7

標準型

52004785

4987

4

8

8

0

7

407

4

52004787

4

9

8

7

4

8

8

0

7

4

1

4

2

1

6

1

0

0

日

ZZ00636000

1

2

7

人工心肺回路（

6

）個別機能品⑨安釜弄

¥

5

,

1

7

0

52004785

4

9

8

7

4

8

8

0

7

4

0

7

4

1

6

1

OOBZZ00636000

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

下研

E

_罰

東郷メディキット株式会社

0

0

白血奮蚕言語扇五千ー石町両二扇舟

¥

Z

,

3

0

0

16ZOOBZZOOZ65000

クラウンジュンパッチ

l

クラウンジュンパッチ

ePTFE

パッチ

4946585300066

株式会社河野製作所

099

組織代用人工繊維布（

1

）心血管系用③心血

i

1

c

n

l

当たり革

1

,

3

2

0

管修復ハ．ッチ一般用

4946585300059

4946585300219

16300BZZ01606000

i

カワスミカーヂィオプレジオセット

…

₀₇₃₉₄₇

I

_{） 問 調 語 社}

₁

₁

₂

_.

₇

_{品 開 雨 融 師}

¥16,200

52004777

4987488073961

16300BZZ01606000

4987488073947

1

2

7

人工心肺回路（

6

）個別機能品④心筋保護用

l

¥10,800

貯液槽

52004777

4987488073961

163008ZZ01606000

52004777

4987488073961

1

2

7

人工心肺回路（

6

）個別機能品⑥回路洗浄胤

¥

4

.

7

4

0

7

ィ

M

-16300BZZ01606000

52004775

4987488073947

127

人エ心肺回路（

6

）償

J

j

l

j

機能品⑧熱交換器

¥

1

3

,

3

0

0

52004777

4987488073961

2

0

1

OOBZZ01855000

｜ハナコ・エクセレント芭

N

カデーテル

A20C-50-DJ30-650-2P-SHO

4543043117145

r

ハ 而 両 ル 株 式 会 社

1

0

0

9

血管造影用折→

J

J

,

(

1

）一般用

¥

2

.

3

0

0

A20C-50-DJ30-1000-ZP-SHO

4

5

4

3

0

4

3

1

1

7

1

5

2

.

2

.

0

2

0

0

B

Z

Z

0

1

：

：

：

白

∞

川

）

：

:

メディキットビールオフイントロジューサー

J

j

l

j

表

9

のとおり

東郷三両手升株式会社

0

0

1

血管道影用シースイント司デューサーセット（お蛇行血

¥

3

.

4

1

0

管局

2

.

0

2

.

0

0

B

Z

Z

0

1

メディキットビールオフイントロジューサー

4

5

4

3

5

2

7

2

4

0

1

9

2

.

0

0

1

血管造影用シー

λ

イ

ン

ト

IJ'fr

サ

ー

セ

ッ

ト

（

3

）選択的

¥15,900

導入用（力．イ子’ィンヲヨテー刊

b

を兼ねるもの）

4

5

4

3

5

2

7

2

.

4

0

2

.

0

8

4

5

4

3

5

2

7

2

.

4

0

2

1

5

4

5

4

3

5

2

7

2

4

0

2

.

2

.

2

.

4

5

4

3

5

2

7

2

.

4

0

2

3

9

4

5

4

3

5

2

.

7

2

.

4

0

2

.

4

6

4543527240253

4

5

4

3

5

2

.

7

2

4

0

2

6

0

4

5

4

3

5

2

.

7

2

4

0

2

7

7

4

5

4

3

5

2

.

7

2

.

4

0

2

.

8

4

2.03008ZZ00046000

血管造影用カテーテル

別表

10

のとおり

フォルテグロウメヂイカル株式会社

009

血管造影用方子一子

J

J

,

(

1

）一般用

¥

2

.

.

3

0

0

2.0400BZZ00321000

ハナコ・臥イントロヂューサーセット

OHS-4-SJ

4

5

4

3

0

4

3

1

1

7

2

.

0

6

ハナコメディカル株式会社

0

0

1

血管造影用シー

λ

イントロデユーサーセット（

1

）一般用

¥

2

.

6

0

0

OHS-5-SJ

4

5

4

3

0

4

3

1

1

7

2

.

1

3

OHS-6-SJ

4

5

4

3

0

4

3

1

1

7

2

2

.

0

OHS

ー

7-SJ

4543043117237

2.0400BZZ00800000

l

u

附 ー テ ル セ

J

レ溺ーキット

｜附テーテルセルジンガーキット（ルグルルーハ

9

間 開

5

2

0

1

I

ニプロ株式会社

｜問中心静脈用力子一子

IH

時 血 栓 性 型

¥

2

,

2

5

0

ン

）

4987458406218

20500BZZ00648000

｜ラジフォーカスイントロデユーザー

EH

ラジフォーカスイントロデューサ−

R H

4987892060250

テルモ株式会社

0

0

1

血管造影用シ

−

M

ン

ト

口

子

’

ュ

ー

サ

ー

セ

ッ

ト

（

2

）蛇行血

¥

3

.

4

1

0

管用

20600BlY012.57000

l

メリット血管造影カデーテル

別表

11

のとおり

スーガン株式会社

009

血管造影用力子一子

J

J

,

(

1

)

般用

¥

2

.

.

3

0

0

20600BlY01257000

見l

j

表

12

のとおり

009

血管造影用折一子

JJ,

(

5

）サイシツゲ機能付加型

¥

4

,

2

1

0

2

1

OOOBZZ00348000

｜グッドテックカテーテル

グッドテックカデーテル

45

併

043111577

株式会社グッドマン

009

血管造影用カテー子

J

J

,

(

1

)

舷用

¥

2

.

3

0

0

製品（販売）名・製品コードに追加

a

変更があったものの保険適用（区分

8)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

日：平成28年 11月01日

2

1

OOOBZZ00348000

4544043111539

45

斜

043111546

45

純

043111553

4544043111560

4544043111584

009 血管造影用力子ー子I• C

1

l

一般用

¥

2

,

3

0

0

2

1

1

OOBZY00502000

l

メリットインフュージョンカテーテル

別表13

のとおり

スーガン株式会社

21400BZZ00376000

l

芳平子記ジーグ元子ーテ

1

t

;

2

ロードマス告示

T

丙

21500BlY00061000

21500BlY00061000

21500BZZ00093000

n u

−

n U 相 n u n u

−

n υ 田 内 U n u

−

n U 圏 内 U 角。−。。問内 d n a

−

n g

開 。

M d n u

−

n U E n u n u

−

n u

−

n υ n u

−

n U 閣 内 U

z

−

z

−

z

z

−

z

−

z

ロ U E a u − ロ u

O

E

O

− 日 n U E A U

−

n u z o 岨 E U E

戸 。

1

・

1

・

1

q

ι

聞 の 4−勾

ι

21500BZZ00093000

芳主デ·：；；~グカテーテJレZ ロードマス1'ーTH

ヨストラ関心術用カデーテル

N

総 側

4

3

1

1

1

関

1

I

株式会社グッドマン

4544043111607

4

＞日

44043111614

45

，科

043111621

4

＞日

4

4

0

4

3

1

1

1

6

3

8

_

4544043111645

45

，制

043111652

4544043111669

4544043111676

45

，斜

043111683

4544043111690

補語ヲ干千二孟瓦り犬動脈7{

ーフューコョンカニュー

4

咽

37691233789

l

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会証

フ

補強ワイヤー入り静脈脱血カデーテル

4037691231648

人工

.

c

,

，紡回路

152004776

4987488073954

I

J

l

l

澄化学工業株式会社

52004776

52004776

52004776

凋 勾 − B U 守 − a a T E U E F a

−

v a o g E n g

−

o u n d − 。 。 − 角 。

7

m

7

＝

t n υ 削 n u

−

n u n O 剛 n m U E n a u n O 剛 向 M U E n 6 a a T m 8 a T E a a T ﹃ ， 附 句 ， E ﹃ ， o o

−

0 6

−

n o 純 一 日 制 一 相

52004776

52004780

Carnelian HF-S

−

M

一 灼

吋 ， ，

−

−

v

一 カ

− イ一日T

− メ

一 海一束

− ＋ 晶

−

4 4 h

一 会一式

凋 守 山 n s

−

n υ R J u

−

n L E n a n a

−

n υ 司 n ヨ 勾 d a a a ﹃ 剛 内 6

7

−

7

苫 u n U E 向_U 闘 a

−

e o

−

0 0

制 。

ι

n O E 内 6 − 内 6 a a T E s a T E 内 。 守 ’ E 守 ， − 。 ， h o o

−

n u

− の

o a w d E n g

−

F o n 守−凋吟−凋守

21600BZZ00094000

ITMP

マイクロカテー子ル

21600BZZ00598000

l

キャリー

時ャリー

456238

呈

434478

石冨吉お有野

E

i

株式会証瓦二舗ティー・エム

21600BZZ00598000

21600BZZ00598000

キャリー

4562150377389

4562150377396

4562150377402

4562150377419

4

5

6

2

.

1

5

0

3

7

7

4

2

.

6

4562150377259

133 血管内手術用計一刊H9 ）血栓除去用力子一子·1•

③経皮的血栓除去用

1

3

2

力．イディンゲカテ一子

IH1

）冠動脈用

1

2

6

体外循環潤カニ

r

レ（竹成人用①送脱血力ニュー

レイシングル強化

1

2

6

体外循環用力ニューレ（

2

）小児用①送脱血カエュー

レイシングル強化

124 ディスホ－ーザプ1•人ヱ柿（膜型肺）（ 1 ）体外循潔型

（リザー，＼・−機能あり）①一般用

1

2

7

人工心肺回路（

1

）メイン回路②抗血栓怯なし

1

2

7

人工心肺回路（的個別機能品⑤ライン

7

ィ

M-1

2

7

人工心肺回路（

6

）個別機能品⑦血液学的／＼.

ラメート測定用セル

7

標準型

1

2

7

人エ心肺回路（同値別機能晶⑨安全弁

010

血管造影用可イウ助手一子

I

v(

1

）

オ

ー

，

v

ーザワイヤー

②造影能強化型

010

血管蚕彰扇両面白辰二副玩而牙

＝

1

＼＇

ーザワイヤー

①選択的アプローチ型

7

プレート’あり

¥

4

5

,

6

0

0

¥

1

4

,

6

0

0

¥

7

,

0

0

0

¥

7

,

0

0

0

¥

1

2

6

,

0

0

0

¥

1

3

0

,

0

0

0

¥

1

5

,

4

0

0

¥

1

2

,

3

0

0

¥

5

,

1

7

0

¥

3

1

,

4

0

0

¥

4

1

,

8

0

0

1

0

1

0

血管蚕彰扇可イ知書子四子

I

v(

1

）

オ

ー

，

v

ーザワイヤー

②造影能強化製

¥

3

1

,

4

0

0

1

0

1

0

血管造影用可イヲロカ子ーテ

I

v(

1

）オーハ’ーザワイヤー

③デ釣チャプwコイ1•用

¥

5

5

,

4

0

0

キャリー

4562150377266

4562150377273

4562150377280

4562150377297

4562150377303

4562150377310

4562150377327

4562150377334

Z

1600BZZ00598000

Z

l

600BZZ00598A01

1

マイクロカテーテル

マイクロカ子ーテル

456Z15037735

唱

456Z150 3

7

7

3

6

5

456Z150377433

4562150377440

4562150377457

4562150377464

456215

泊

3

7

7

4

7

1

456215

氾

377488

457115636

但

s2a

I

株式会社ユー・ティーエム

010

血管造影用可イ知力子一子

J

>

(

1

）オーハ．ーザワイヤー

⑦選択的アプローチ型

7

・

7

レードあり

037

交換周胃痩カテーテル（

1)

胃留置型①ハ．〉ハ．ー型

アガイドワイヤーあり

124 ディスポーサフ·1•人工肺〔膜型肪日（2）体外循環型

（リザーハ．一機能なし）①一般用

¥

4

1

,

8

0

0

21700BZZ00153000

l

経皮腹接的 PEG

キット

218

旧

日

目ZX10056000

｜キャピオックスカス聖ムパック

経皮腹壁的P民三手伝夜嘉扇弐ジ証言孟•jj子ーチ 4542181203233

I

クリエートメヂィック株式会社

ルガイドワイヤーセット）

｜

キャピオックスカス告ムパック

4987892060212

I

テルモ株式会社

¥22,100

¥

9

8

,

0

0

0

21800BZX10056000

キャピオックスヵスー聖ムパック

4987892060236

4987892060595

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060694

4987892060779

4987892060755

4987892060212

1

2

5

遠心蚕語扉有議扇盃；在中・シ

7

（

・

1

）一般型①抗

血桧性あり

¥

6

8

,

6

0

0

ヲ

一

ク

ツ 一 ツ

店 、 旬 、

J

−

J

ム 一

ム

h ツ − h ア

ス

一

ス

カ

一

カ

ス

一

ス

ク

一

ク

ツ 一 ツ

オ

一

オ

ピ

一

ピ

ヤ 一 ヤ

キ

一

キ

4987892060717

4987892060694

4987892060755

4987892060199

4987892060212

4987892060236

4987892060595

4987892060670

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060694

4

9

8

7

8

9

2

.

0

6

0

7

7

9

4987892060755

4987892060373

4

9

8

7

8

9

2

.

0

6

0

1

9

9

4987892060397

4

9

8

7

8

9

2

.

0

6

0

5

9

5

4

咽

87892060670

4987892060731

4987892060335

125

蚕面支扉外循環扇血液ホ

.

'

.

1

7

°

(

2

）長期使用型

1

2

7

人工心筋回路（

1

）メイン回路①抗血栓性あり

¥74,000

¥133,000

n u 圃 n u n U 同 n u n U 闘 の U

S

町

内

。

r 3

−

p a

n U 嗣 n u n U 剛 n U

1

：

I YAmVA ヲ

ι

聞 ’

L n n m n g n u 凹 n u n U 刷 n u n N U 削 n o

−

−

，

n_， ι 園内￡

キャピオッウスカス空ムパック

キャピオックスカスヲムパック

21800BZX10056000

21800BZX10056000

1

2

7

人工心肺回路（幻心筋保護国路

1

2

7

人工心肺回路（

4

）血液濃縮図路

¥16,200

¥

2

.

7

,

2

.

0

0

21800BZX10056000

キャピオックスカス聖ムパック

1

2

7

人エ心肺回路（

5

）分離体外循環回路

¥43,800

製品（販売）名

E

製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B

）（個別評価）（材料価格が個別に

E

量定され評価されているもの）

始年月日：平

4987892060212

¥

3

0

,

5

0

0

21800BZX10056000

キャピオ示ヲズカス聖ムパック

4987892060236

4987892060595

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060779

4987892060755

4987892060212

4987892060236

4987892060595

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060694 .

,

4987892060779

4987892060755

4987892060199

1

2

7人工心肺回路（6

）個別機能晶⑤ライン7

イ

M-

¥

1

5

,

4

0

0

21800BZX10056000

キャピオックスカス~ムパック

127人工心肺面蕗（

6

j

個 別 機 能 品 ⑥ 包 路 洗 浄 用

7

イ

M

-¥

4

,

7

4

0

21800BZX10056000

キャピオックスカス聖ムパック

312ζ

マ ， n a

−

4 f

。

d 守 ， − n ’ ι n u n υ

−

n u aUFO

−

m e

n u n U H n u O L n L E n t n g n 羽 田 n g none

−

n u マ ， 噌 ’ E 守 ， nana

−

n 6

9

9

−

9

凋 守 a a 守 − 凋 守

₁

₁

₂

_{7人工心前回蕗（扇面扇議議扇}

C

b

_血液学的

₁

₁

_¥

_'

ラメ－hft~定用セJl.7 標準型

¥

1

2

,

3

0

0

W M

一

w u ロ u

−

a u キャピオックスカス~ム＂~ック キャピオックスカス~ムパック

4987892060236

4987892060595

4987892060670

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060694

4987892060779

4987892060755

−

4987892060373

−

4987892060199

4987892060212

4987892060236

4987892060670

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060779

4987892060755

127

人 工

I

E

'

版画蕗（両個別機能品⑧終交換器

1

2

7人工心肺回路（6

）個別機能品⑨安全弁

¥

1

3

,

3

0

0

¥

5

,

1

7

0

218AI

日 以

.

0

0

0

5

9

0

0

0

l

コンファウロシステム

別表

14

のとおり

語会社エフスリィー

0

?

4

.

在宅謀説正也事吾処面房房蔵官置用ディλ

ホ

・

ー

サ＇7'J助手ーテi• (

2

)

2

管一般（ l

l

）①楳導型

¥594

連旦園虫色年月日：平成

28

年

11

月

01日

218AIBZX00059000

218AIBZX00059000

218AIBZX00059000

218AIBZX00059000

別表

1

5のとおり

4534089809552

4534089809569

4534089809576

4534089809583

4534089809590

4534089809606

4534089809613

4534089809620

4534089809637

4534089809644

4534089809651

4534089809668

4534089809675

4534089809682

4534089809699

4534089809705

コンファウロシステム（

COMF

ウロシステム阻カ

4534089809545

テーテル単品）

別表

1

6

のとおり

4534089809552

4534089809569

4534089809576

4534089809583

4534089809590

4534089809606

4534089809613

4534089809620

4534089809637

4534089809644

4534089809651

4534089809668

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コンファウロシステム（

COMF

ウロシステム

E

カ

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テーテル単品）

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039 鱗悦留置周到λポーザ7•j扇子一切（2)2管一般 (Il

）⑦標準型

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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分間（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

。

2.1900BZX00953000

ISMAC

プラス

SMAC

プラス

219ADBZX00124000

i

セイフアクセス輸液セット

セイフアクセス輸液セット

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｜日本コヴイヂィエン株式会社

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22000BZX00050000

同ヲモ許証主チジボラリーオクリュージョンバルーン

｜オプテイモテンポラリーオクリユージョンバルーン

456

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田！株式会社東海メヂイカルブロタクツ

22100BZX00787000

l

テンポラリーオクリュージョン，バルーンカテーテル

l

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オキシア人工心肺回路

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富士システムズ株式会社

富士システムズ株式会社

株主主蚕証ヲ云

1

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・エム・エス

ニプロ森蚕蚕証

株式会社ジエイ・エム・エス

。問中心静脈用カテーテ｝~ (1 ）様準型②マ）~子lトルイ

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在宅中心静脈栄養用輸液セット（

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）本体

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②特殊型

133 血管内手術用折ーテル（6）オウ＇Iユーグヨンカテーテ1•

②特殊型

133 血管内手術用カテー刊H6l オウリrシヨンカ子一子1•

①標準型

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3

）心筋保護国路

1

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ω

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(

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124 ディスホ－ーサヲ·1•人工肺（膜型柿〕（2）体外循環裂 (IJ

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ー機能なし）①一般用

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＼版画蕗訂以ィシ回路①抗血栓性あり

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