-（フリガナ） 実印 印鑑証明書に記載され 捨 ているご住所とお名前 印 をご記入の上、 実印を押印ください ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください - 個人の方は住民登録上 法人の方は登記簿上の 住所をご記入ください （フリガナ） 印 捨 印 ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください 本件に関するご連絡先が上記⑤以外の場合にご記入ください
【電話加入権等譲渡承認請求書】
（フリガナ） お申込者様名 （フリガナ） お申込者様名 ⑤ ⑤ ⑤ ⑤譲譲譲譲りりりり受受ける受受けるけるける方方方方 ご住所 〒 （新しいご契約者様） お名前C
〒 （現在のご契約者様） お名前 （フリガナ） お申込者様名C
④ ④ ④ ④譲譲譲り譲りりり渡渡す渡渡すすす方方方方 ご住所 － ③ ③ ③③【【【【おおお客お客客さまID客さまIDさまIDさまID】】】】(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご利用(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご利用利用の利用ののの場合)場合)場合)場合)
C
(4)
（ ）
Ｈ・Ｓ(5)
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(3)
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Ｈ・Ｓ － Ｈ・Ｓ －【
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東日本電信電話株式会社 御中
記入年月日 平 成 年 月 日 ① ① ① ①【【【【電話番号 電話番号 電話番号 ・ ひかり電話番号 ・ ひかり・ ひかり・ ひかり電話番号電話番号電話番号】】】】電話番号※※※※「「「「加入電話加入電話加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」、「・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」、「」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」」」」はINSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄINSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄはは譲渡は譲渡譲渡譲渡できませんできませんできませんできません ②②②②【【【【利用休止番号利用休止番号利用休止番号】】】】利用休止番号
(1)
（ ）
(2)
（ ）
Ｈ・Ｓ － 利 用 休 止 番 号 コード番号 ※下記に該当される場合は、③もあわせてご記入ください。 ・ひかり電話と、ﾌﾚｯﾂ光ﾈｸｽﾄ又Bﾌﾚｯﾂをご利用の場合 ・加入電話でﾌﾚｯﾂ･ADSLを、INSﾈｯﾄ64でﾌﾚｯﾂ･ISDNをご利用の場合 ※利用休止中の電話加入権・利用権をお持ちのお客様は「利用 休止のお知らせ」を参照のうえ、ご記入ください。 「名義変更のお手続きに関するご案内」のP.2～3をご参照のうえ、譲渡される電話 番号等をすべてご記入ください。 ※複数回線（代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む）にわたる譲渡承認請 求は、同一名義の場合に限ります。 ※複数回線（代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む）があり、本請求書に 記入しきれない場合は、別紙（様式適宜）へご記入ください。その際は本請求書と 別紙に割印（譲り渡す方、譲り受ける方の双方）を押印の上、ご提出ください。 ※①・②・③にご記入いただく全てのご契約回線ごとに譲渡手数料として800円 (税抜）をお支払いいただきます。詳細は、「名義変更のお手続きに関するご案内」 のP.2～3をご参照ください。 ※回線異動等の注文を同時期にお申込の場合、移転後の新電話番号、または廃止 後の利用休止番号をご記入ください。 ※Cからはじまるお客様ＩＤをご記入ください。お客様IDはＮＴＴ東日本より お送りしたﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽの 「開通のご案内」に記載されています。 フレッツ光ネクストは数字１0桁です。その他は数字8桁です。 次 次次 次の①の①～の①の①～～～③に③に③に記入③に記入記入した記入した電話加入権等したした電話加入権等電話加入権等電話加入権等をををを、、、、下記当事者間下記当事者間において下記当事者間下記当事者間においてにおいてにおいて譲渡譲渡譲渡したいので譲渡したいのでしたいので承認したいので承認を承認承認ををを請求請求請求請求しますしますしますします。。。。 ◆譲渡が承認になりますと、譲り譲譲譲りり受り受受ける受けるけるける方方方方はは、はは、、、譲譲譲譲りりり渡り渡渡渡すすす方す方の方方の有のの有有有していたしていたしていた権利及していた権利及権利及権利及びびびび義務義務〔〔〔〔お義務義務 おおお支払支払支払支払いされていないいされていないいされていない料金等いされていない料金等料金等料金等※ （（（（計算中計算中計算中のものを計算中のものをのものをのものを含含含含みますみます））））〕〕〕〕をみますみます ををを引継引継引継ぎ引継ぎぎぎすることになります。 ※基本料金・通話料金・手続きに関する料金等 ご連絡先電話番号※1 ご連絡先電話番号※1 ご連絡先電話番号※1２／２ページ（※１／２ページもご記入ください。） 〒 -〒 -〒 -１ １１ １．．譲渡手続．．譲渡手続譲渡手続譲渡手続きをきをきを行きを行う行行ううう電話番号等電話番号等電話番号等電話番号等のの月額利用料金のの月額利用料金月額利用料金に月額利用料金にに合に合わせて合合わせてわせて請求わせて請求請求 する請求するするする （利用休止番号の場合は、下記２・３よりお選びください） ２．ご契約者様名義の別番号等の月額利用料金に合わせて請求する（ＮＴＴ東日本エリア内） ⇒ - - . ３．個別請求書にて請求する（下記へ送付先をご記入ください） ※月額利用料金とは別の請求書でお支払いとなります
□
□
□
□
フレッツフレッツフレッツ光フレッツ光光光メンバーズクラブメンバーズクラブメンバーズクラブメンバーズクラブ 登録済登録済み登録済登録済み会員等みみ会員等会員等の会員等のの継続利用の継続利用継続利用継続利用をするをするをするをする ※継続利用をする場合は、フレッツ光メンバーズクラブ会員規約への同意が必要となります ※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は退会となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」P.6をご参照ください。□
フレッツ光メンバーズクラブ 登録済み会員等の継続利用をしない（登録済み会員は退会となり、未利用ポイントは失効となります）□
□
□
□
新しいご新新新しいごしいご契約者名しいご契約者名・・・・新契約者名契約者名 新新しいご新しいごしいごしいご契約者住所契約者住所契約者住所契約者住所へへ送付へへ送付送付送付するするするする（（（（左頁左頁⑤と左頁左頁⑤と⑤と⑤と同同同じ同じじじ））））□
その他のお名前・ご住所への送付する（下記へ送付先をご記入ください）□
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新しいご新新新しいごしいごしいご契約者名契約者名・・・・新契約者名契約者名 新新しいご新しいごしいごしいご契約者住所契約者住所契約者住所契約者住所へへ送付へへ送付送付送付するするするする（（（（左頁左頁⑤と左頁左頁⑤と⑤と同⑤と同同じ同じじじ））））□
その他の住所へ送付する （下記へご記入ください）□
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□
電話帳掲載電話帳掲載電話帳掲載電話帳掲載もももも104番号案内番号案内も番号案内番号案内ももも希望希望希望しない希望しないしないしない□
電話帳に掲載せず104番号案内のみ希望する（下記に番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は番号案内は実施いたしません。）□
電話帳に掲載し104番号案内を希望する（下記に電話帳に掲載・番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は掲載・番号案内は実施いたしません。）□
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現在現在現在現在のののの電話等料金電話等料金のお電話等料金電話等料金のおのお支払のお支払支払い支払いいい方法方法を方法方法をを継続を継続継続継続しないしないしないしない（（（（請求書請求書によるお請求書請求書によるおによるお支払によるお支払支払支払いとなりますいとなりますいとなりますいとなります））））□
現在の電話等料金のお支払い方法を継続する※クレジットカード払いの方は継続出来ない場合がございます□
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なおせなおせなおせ～なおせ～～～るるるる 契約契約を契約契約ををを継続継続継続する継続するするする ※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は契約解除となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」P.6をご参照ください。 ※継続しない場合は下記チェックボックスにご記入ください□
なおせ～る 契約を継続しない（契約済みの方は契約解除となります） 左頁の①【電話番号・ひかり電話番号】のうち、（１） （２） （３） （４） （５） を希望する 【【【【個人情報個人情報個人情報個人情報についてについてについてについて】】】】 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、 その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ （顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他 ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人 情報を利用することがあります。 ・本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。 ・NTT東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。 ⑨ ⑨ ⑨ ⑨名義変更手数料名義変更手数料名義変更手数料名義変更手数料 のお のおのお のお支払支払支払支払いにいにいにいに ついて ついてついて ついて ※譲渡承認請求する加入電話回線を利用してＮＴＴ東日本以外の事業者がサービスを提供するＡＤＳＬサービス等（＊）をご利用されている場合は、ＡＤＳＬサービスの譲渡承認手数料もお 支払いいただきます。なお、ＡＤＳＬサービスの譲渡承認手数料については、弊社の手続き上の都合により、電話加入権の譲渡手数料とは別にご請求させていただく場合がございます。 ＊ソフトバンクＢＢ株式会社の「Ｙａｈｏｏ！ＢＢ ＡＤＳＬ」、ＫＤＤＩ株式会社の「ＡＤＳＬ ｏｎｅ」、ＮＴＴコミュニケーションズ株式会社の「ＯＣＮ ＡＤＳＬ セット」、イーアクセス株式会社の「ＡＤＳＬ －ｄｉｒｅｃｔ」等のサービスを指します。 下記に該当する場合は「名義変更のお手続きに関するご案内P4-3-(2)電話等料金のお支払い方法について」をご参照ください。 ・新たに口座振替（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ）によるお支払い、現在とは異なる引き落とし口座（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ払い）によるお支払いをご希望される場合 ・＠ビリングをご利用中の場合 ・「おまとめ請求サービス」をご利用中の場合（ＮＴＴファイナンスへの連絡が必要となります） ・ 書面での「料金請求書」および「口座振替のご案内」の発行をご希望の場合 ⑦ ⑦ ⑦ ⑦電話等料金電話等料金電話等料金の電話等料金ののの お お お お支払支払支払支払いいいい方法方法方法に方法ににに ついて ついてついて ついて ⑧ ⑧ ⑧ ⑧電話料金請求書電話料金請求書電話料金請求書電話料金請求書 又 又 又 又ははは口座振替は口座振替口座振替口座振替のののの お お お お知知知らせの知らせのらせのらせの送付送付送付送付 先 先 先 先についてについてについてについて ⑥ ⑥ ⑥ ⑥電話帳掲載電話帳掲載電話帳掲載電話帳掲載 （（（（ﾊﾛﾊﾛﾊﾛﾊﾛｰｰｰｰﾍﾟｰｼﾞﾍﾟｰｼﾞ））））ﾍﾟｰｼﾞﾍﾟｰｼﾞ について についてについて について ⑩ ⑩ ⑩ ⑩手続手続手続手続きききき完了完了完了お完了おお知お知知知 らせの らせの らせの らせの送付先送付先送付先送付先にににに ついて ついて ついて ついて 送 付 先 ご 住 所 ※電話帳掲載については、 「名義変更のお手続きに 関するご案内」のＰ．４を ご参照ください。 ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ （50音順） 掲載名 (案内名) 普通掲載 （無料） (ﾌﾘｶﾞﾅ) タウンページ（職業別）の掲載については、後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます。お急ぎのお客様は0120-506309へ ご連絡くださいますようお願いいたします。＜受付時間：平日9時～17時 休業日：土日祝日および年末年始(12/29～1/3)＞⑥
⑥
⑥
⑥～
～
～⑫について
～
⑫について
⑫について
⑫について、
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番号
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⑨・⑩のみ
⑨・⑩のみ
⑨・⑩のみ記入
記入
記入
記入
重複掲載 （有料） (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) お 名 前 ※全２０文字以内でご記入ください ※譲渡承認手数料として、 1契約者回線ごとに 800 円 （税抜）が必要です 送 付 先 ご 住 所 ※全２０文字以内でご記入ください ご連絡先電話番号 ⑪フレッツ ⑪フレッツ ⑪フレッツ ⑪フレッツ光光光光 メンバｰズクラブ メンバｰズクラブ メンバｰズクラブ メンバｰズクラブ 会員継続 会員継続 会員継続 会員継続についてについてについてについて ※希望の場合のみ ※建物名もご記入ください お 名 前 送 付 先 ご 住 所 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ※建物名もご記入ください ⑫なおせ ⑫なおせ ⑫なおせ ⑫なおせ～～～～るるるる契約契約契約の契約ののの 継続 継続 継続 継続についてについてについてについて 「フレッツ光」をご契約中で、なおせ～るを契約済み（又はお申込み中）の場合はご確認ください 「フレッツ光」をご契約中で、フレッツ光メンバーズクラブに登録済み（又は登録お申込み中）の場合はご確認ください ① ①① ①～～～⑫の～⑫の⑫の記入⑫の記入記入が記入がが終が終わりましたら終終わりましたらわりましたらわりましたら、、、、下記下記下記の下記ののの注意事項注意事項について注意事項注意事項についてについてについて必必必必ずおずおずお読ずお読読読みいただきみいただき、みいただきみいただき、、、チェックをごチェックをごチェックをご記入チェックをご記入記入記入くださいくださいください。ください。。。□
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プロバイダパックプロバイダパックプロバイダパックプロバイダパック（（（（光光光光ｗｉｔｈｗｉｔｈフレッツｗｉｔｈｗｉｔｈフレッツフレッツフレッツ））））のごのごのご契約のご契約契約契約についてについて（（（（フレッツについてについて フレッツフレッツフレッツ光光光光をごをごをごをご契約中契約中のお契約中契約中のおのおのお客様客様客様客様のみのみのみ））））のみ 弊社での譲渡手続き完了後、プロバイダパックは解除となります。プロバイダによっては違約金の発生や、インターネットのご利用が出来なくなる等、契約内容が変更になる 場合があります。契約内容のご確認や、継続してプロバイダパックのご利用をご希望のお客様は、必ずプロバイダへご連絡ください。□
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必要必要必要必要なななな確認書類確認書類確認書類確認書類についてについてについてについて 譲渡のお手続きにあたり、確認書類が必要です。「名義変更のお手続きに関するご案内」P.5をご参照のうえ、本請求書と一緒にご送付ください。 ※建物名もご記入ください お 名 前 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 下記についてご記入がない場合は1.とさせていただきます（休止番号の場合は新しいご契約者・新しい契約者住所へ送付いたします）-（フリガナ） 実印 印鑑証明書に記載され 捨 ているご住所とお名前 印 をご記入の上、 実印を押印ください ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください - 個人の方は住民登録上 法人の方は登記簿上の 住所をご記入ください （フリガナ） 印 捨 印 ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください 本件に関するご連絡先が上記⑤以外の場合にご記入ください
【電話加入権等譲渡承認請求書】
（フリガナ） お申込者様名 （フリガナ） お申込者様名 （フリガナ） お申込者様名 ⑤ ⑤⑤ ⑤譲譲譲譲りりり受り受ける受受けるけるける方方方方 ご住所 〒 （新しいご契約者様） お名前0 0 0
④ ④④ ④譲譲譲譲りりり渡り渡す渡渡すすす方方方方 ご住所 〒 （現在のご契約者様） お名前0
C
Ｏ Ｐ
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C
Ａ Ｄ
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0 0 0 0 0 0
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③ ③③③【【【【おおおお客客客さまID客さまIDさまIDさまID】】】】(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご利用(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご利用利用の利用ののの場合)場合)場合)場合)
C
Ａ Ｆ
0 0 0 0 0 0 0 0 0
(5)
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（ ）
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利 用 休 止 番 号 コード番号 Ｈ・Ｓ0 0
－0 0 0
【
お
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枠
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中
（
①
～
⑫
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を
正
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ご
記
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い
。
東日本電信電話株式会社 御中
記入年月日 平 成 ○○○○ 年 ○○○○ 月 ○○○○ 日 ① ①① ①【【【【電話番号 電話番号 電話番号 電話番号 ・ ひかり・ ひかり・ ひかり・ ひかり電話番号電話番号電話番号電話番号】】】】※※※※「「「「加入電話加入電話加入電話加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」、「」、「」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」」」」はINSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄINSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄははは譲渡譲渡譲渡譲渡できませんできませんできませんできません ②②【【【【利用休止番号②② 利用休止番号利用休止番号利用休止番号】】】】
(1)
（ ）
0 0 0 0 0
(2)
（ ）
Ｈ・Ｓ0 0 0 0 0
※下記に該当される場合は、③もあわせてご記入ください。 ・ひかり電話と、ﾌﾚｯﾂ光ﾈｸｽﾄ又Bﾌﾚｯﾂをご利用の場合 ・加入電話でﾌﾚｯﾂ･ADSLを、INSﾈｯﾄ64でﾌﾚｯﾂ･ISDNをご利用の場合 ※利用休止中の電話加入権・利用権をお持ちのお客様は「利用 休止のお知らせ」を参照のうえ、ご記入ください。 「名義変更のお手続きに関するご案内」のP.2～3をご参照のうえ、譲渡される電話 番号等をすべてご記入ください。 ※複数回線（代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む）にわたる譲渡承認請 求は、同一名義の場合に限ります。 ※複数回線（代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む）があり、本請求書に 記入しきれない場合は、別紙（様式適宜）へご記入ください。その際は本請求書と 別紙に割印（譲り渡す方、譲り受ける方の双方）を押印の上、ご提出ください。 ※①・②・③にご記入いただく全てのご契約回線ごとに譲渡手数料として800円 (税抜）をお支払いいただきます。詳細は、「名義変更のお手続きに関するご案内」 のP.2～3をご参照ください。 ※回線異動等の注文を同時期にお申込の場合、移転後の新電話番号、または廃止 後の利用休止番号をご記入ください。 ※Cからはじまるお客様ＩＤをご記入ください。お客様IDはＮＴＴ東日本より お送りしたﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽの 「開通のご案内」に記載されています。 フレッツ光ネクストは数字１0桁です。その他は数字8桁です。 次 次 次 次の①の①の①の①～～～③に～③に③に③に記入記入した記入記入したした電話加入権等した電話加入権等電話加入権等電話加入権等ををを、を、、、下記当事者間下記当事者間において下記当事者間下記当事者間においてにおいてにおいて譲渡譲渡譲渡譲渡したいのでしたいのでしたいので承認したいので承認を承認承認ををを請求請求請求します請求しますしますします。。。。 ◆譲渡が承認になりますと、譲り譲譲譲りり受り受受ける受けるけるける方方方は方は、はは、、、譲譲譲譲りりり渡り渡渡す渡すすす方方の方方の有のの有有していた有していたしていた権利及していた権利及権利及権利及びびびび義務義務〔〔〔〔お義務義務 おお支払お支払支払支払いされていないいされていないいされていないいされていない料金等料金等料金等料金等※ （（（（計算中計算中計算中計算中のものをのものをのものを含のものを含含みます含みます））））〕〕〕〕をみますみます をを引継を引継引継引継ぎぎぎぎすることになります。 ※基本料金・通話料金・手続きに関する料金等 ご連絡先電話番号※1 ご連絡先電話番号※1 ご連絡先電話番号※1 日付をご記入ください00
00
00
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0000
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0000
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東 日 本 東 日 本 ２箇所に押印ください。２箇所に押印ください◇◇県 ◇◇市 ◇◇◇ ○丁目○－○
東日本 太郎
ヒガシニホン タロウ
東日本 太郎
00
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00 -
--
- 0000
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--
- 0000
0000
0000
0000
東 日 本 東 日 本◇◇県 ◇◇市 ◇◇◇ ○丁目○－○
東日本 次郎
ヒガシニホン ジロウ
東日本 次郎
２箇所に押印ください。２箇所に押印ください00
00
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00 -
--
- 0000
0000
0000 -
0000
--
- 0000
0000
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0000
東日本 三郎
00
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- 0000
0000
0000 -
0000
--
- 0000
0000
0000
0000
記入例
「譲渡」される電話番号等を すべてご記入ください２／２ページ（※１／２ページもご記入ください。） 〒 -〒 -〒 -内 １ １１ １．．譲渡手続．．譲渡手続譲渡手続譲渡手続きをきをきを行きを行う行行ううう電話番号等電話番号等電話番号等電話番号等のの月額利用料金のの月額利用料金月額利用料金に月額利用料金にに合に合わせて合合わせてわせて請求わせて請求請求 する請求するするする （利用休止番号の場合は、下記２・３よりお選びください） ２．ご契約者様名義の別番号等の月額利用料金に合わせて請求する（ＮＴＴ東日本エリア内） ⇒ - - . ３．個別請求書にて請求する（下記へ送付先をご記入ください） ※月額利用料金とは別の請求書でお支払いとなります
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新しいご新新新しいごしいごしいご契約者名契約者名・・・・新契約者名契約者名 新新しいご新しいごしいごしいご契約者住所契約者住所契約者住所契約者住所へへ送付へへ送付送付送付するするするする（（（（左頁左頁⑤と左頁左頁⑤と⑤と同⑤と同同じ同じじじ））））□
その他の住所へ送付する （下記へご記入ください）□
□
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フレッツフレッツフレッツ光フレッツ光光光メンバーズクラブメンバーズクラブメンバーズクラブメンバーズクラブ 登録済登録済み登録済登録済み会員等みみ会員等会員等の会員等のの継続利用の継続利用継続利用継続利用をするをするをするをする ※継続利用をする場合は、フレッツ光メンバーズクラブ会員規約への同意が必要となります ※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は退会となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」P.6をご参照ください。□
フレッツ光メンバーズクラブ 登録済み会員等の継続利用をしない（登録済み会員は退会となり、未利用ポイントは失効となります）□
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新しいご新新新しいごしいご契約者名しいご契約者名・・・・新契約者名契約者名 新新しいご新しいごしいごしいご契約者住所契約者住所契約者住所契約者住所へへ送付へへ送付送付送付するするするする（（（（左頁左頁⑤と左頁左頁⑤と⑤と⑤と同同同じ同じじじ））））□
その他のお名前・ご住所への送付する（下記へ送付先をご記入ください）□
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電話帳掲載電話帳掲載電話帳掲載電話帳掲載もももも104番号案内番号案内も番号案内番号案内ももも希望希望希望しない希望しないしないしない□
電話帳に掲載せず104番号案内のみ希望する（下記に番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は番号案内は実施いたしません。）□
電話帳に掲載し104番号案内を希望する（下記に電話帳に掲載・番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は掲載・番号案内は実施いたしません。）□
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現在現在現在現在のののの電話等料金電話等料金のお電話等料金電話等料金のおのお支払のお支払支払い支払いいい方法方法を方法方法をを継続を継続継続継続しないしないしないしない（（（（請求書請求書によるお請求書請求書によるおによるお支払によるお支払支払支払いとなりますいとなりますいとなりますいとなります））））□
現在の電話等料金のお支払い方法を継続する※クレジットカード払いの方は継続出来ない場合がございます□
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なおせなおせなおせ～なおせ～～～るるるる 契約契約を契約契約ををを継続継続継続する継続するするする ※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は契約解除となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」P.6をご参照ください。 ※継続しない場合は下記チェックボックスにご記入ください□
なおせ～る 契約を継続しない（契約済みの方は契約解除となります） 左頁の①【電話番号・ひかり電話番号】のうち、（１） （２） （３） （４） （５） を希望する 【【【【個人情報個人情報個人情報個人情報についてについてについてについて】】】】 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、 その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ （顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他 ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人 情報を利用することがあります。 ・本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。 ・NTT東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。 ⑨ ⑨ ⑨ ⑨名義変更手数料名義変更手数料名義変更手数料名義変更手数料 のお のおのお のお支払支払支払支払いにいにいにいに ついて ついてついて ついて ※譲渡承認請求する加入電話回線を利用してＮＴＴ東日本以外の事業者がサービスを提供するＡＤＳＬサービス等（＊）をご利用されている場合は、ＡＤＳＬサービスの譲渡承認手数料もお 支払いいただきます。なお、ＡＤＳＬサービスの譲渡承認手数料については、弊社の手続き上の都合により、電話加入権の譲渡手数料とは別にご請求させていただく場合がございます。 ＊ソフトバンクＢＢ株式会社の「Ｙａｈｏｏ！ＢＢ ＡＤＳＬ」、ＫＤＤＩ株式会社の「ＡＤＳＬ ｏｎｅ」、ＮＴＴコミュニケーションズ株式会社の「ＯＣＮ ＡＤＳＬ セット」、イーアクセス株式会社の「ＡＤＳＬ －ｄｉｒｅｃｔ」等のサービスを指します。 下記に該当する場合は「名義変更のお手続きに関するご案内P4-3-(2)電話等料金のお支払い方法について」をご参照ください。 ・新たに口座振替（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ）によるお支払い、現在とは異なる引き落とし口座（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ払い）によるお支払いをご希望される場合 ・＠ビリングをご利用中の場合 ・「おまとめ請求サービス」をご利用中の場合（ＮＴＴファイナンスへの連絡が必要となります） ・ 書面での「料金請求書」および「口座振替のご案内」の発行をご希望の場合 ⑦ ⑦ ⑦ ⑦電話等料金電話等料金電話等料金の電話等料金ののの お お お お支払支払支払支払いいいい方法方法方法に方法ににに ついて ついてついて ついて ⑧ ⑧ ⑧ ⑧電話料金請求書電話料金請求書電話料金請求書電話料金請求書 又 又 又 又ははは口座振替は口座振替口座振替口座振替のののの お お お お知知知らせの知らせのらせのらせの送付送付送付送付 先 先 先 先についてについてについてについて ⑥ ⑥ ⑥ ⑥電話帳掲載電話帳掲載電話帳掲載電話帳掲載 （（（（ﾊﾛﾊﾛﾊﾛﾊﾛｰｰｰｰﾍﾟｰｼﾞﾍﾟｰｼﾞ））））ﾍﾟｰｼﾞﾍﾟｰｼﾞ について についてについて について ⑩ ⑩ ⑩ ⑩手続手続手続手続きききき完了完了完了お完了おお知お知知知 らせの らせの らせの らせの送付先送付先送付先送付先にににに ついて ついて ついて ついて 送 付 先 ご 住 所 ※電話帳掲載については、 「名義変更のお手続きに 関するご案内」のＰ．４を ご参照ください。 ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ （50音順） 掲載名 (案内名) 普通掲載 （無料） (ﾌﾘｶﾞﾅ) タウンページ（職業別）の掲載については、後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます。お急ぎのお客様は0120-506309へ ご連絡くださいますようお願いいたします。＜受付時間：平日9時～17時 休業日：土日祝日および年末年始(12/29～1/3)＞⑥
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⑨・⑩のみ
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重複掲載 （有料） (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) お 名 前 ※全２０文字以内でご記入ください ※譲渡承認手数料として、 1契約者回線ごとに 800 円 （税抜）が必要です 送 付 先 ご 住 所 ※全２０文字以内でご記入ください ⑪フレッツ ⑪フレッツ ⑪フレッツ ⑪フレッツ光光光光 メンバｰズクラブ メンバｰズクラブ メンバｰズクラブ メンバｰズクラブ 会員継続 会員継続 会員継続 会員継続についてについてについてについて ※希望の場合のみ ※建物名もご記入ください お 名 前 ⑫なおせ ⑫なおせ ⑫なおせ ⑫なおせ～～～～るるるる契約契約契約の契約ののの 継続 継続 継続 継続についてについてについてについて 「フレッツ光」をご契約中で、なおせ～るを契約済み（又はお申込み中）の場合はご確認ください 「フレッツ光」をご契約中で、フレッツ光メンバーズクラブに登録済み（又は登録お申込み中）の場合はご確認ください ① ①① ①～～～⑫の～⑫の⑫の記入⑫の記入記入が記入がが終が終わりましたら終終わりましたらわりましたらわりましたら、、、、下記下記下記の下記ののの注意事項注意事項について注意事項注意事項についてについてについて必必必必ずおずおずお読ずお読読読みいただきみいただき、みいただきみいただき、、、チェックをごチェックをごチェックをご記入チェックをご記入記入記入くださいくださいください。ください。。。□
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プロバイダパックプロバイダパックプロバイダパックプロバイダパック（（（（光光光光ｗｉｔｈｗｉｔｈフレッツｗｉｔｈｗｉｔｈフレッツフレッツフレッツ））））のごのごのご契約のご契約契約契約についてについて（（（（フレッツについてについて フレッツフレッツフレッツ光光光光をごをごをごをご契約中契約中のお契約中契約中のおのおのお客様客様客様客様のみのみのみ））））のみ 弊社での譲渡手続き完了後、プロバイダパックは解除となります。プロバイダによっては違約金の発生や、インターネットのご利用が出来なくなる等、契約内容が変更になる 場合があります。契約内容のご確認や、継続してプロバイダパックのご利用をご希望のお客様は、必ずプロバイダへご連絡ください。□
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必要必要必要必要なななな確認書類確認書類確認書類確認書類についてについてについてについて 譲渡のお手続きにあたり、確認書類が必要です。「名義変更のお手続きに関するご案内」P.5をご参照のうえ、本請求書と一緒にご送付ください。 ※建物名もご記入ください お 名 前 (ﾌﾘｶﾞﾅ)ヒガシニホン ハナコ
東日本 次郎
ヒガシニホン ジロウ
◇◇県◇◇市◇◇ △丁目△－△
東日本 花子
普通掲載と異なる名前で掲載を ご希望の場合は、ご記入ください◇◇県◇◇市◇◇ △丁目△－△
東日本 花子
ヒガシニホン ハナコ
内容をご確認いただき、チェック ボックスへご記入ください 下記の場合は、必ずチェックボックス、該当電話番号、及び掲載名（案内名）をご記入ください ・電話帳に掲載せず、104番号案内のみ希望する ・電話帳に掲載し、104番号案内を希望する その他の請求書送付先 その他の請求書送付先をご希望の 場合は、チェックボックス、送付先ご 住所、お名前をご記入ください その他の請求書送付先 その他の請求書送付先をご希望の 場合は、チェックボックス、送付先ご 住所、お名前をご記入ください ご連絡先電話番号 お 名 前 下記についてご記入がない場合は1.とさせていただきます（休止番号の場合は新しいご契約者・新しい契約者住所へ送付いたします） (ﾌﾘｶﾞﾅ) 送 付 先 ご 住 所 継続利用をしない場合は、チェック ボックスへご記入ください 継続利用をしない場合は、チェック ボックスへご記入ください 利用休止番号の場合は、２・３よりお 選びください 支払い方法を継続する場合は、 チェックボックスへご記入ください名義変更のお手続きに関するご案内
平素は、弊社の各種サービスをご利用いただきまして、誠にありがとうございます。
名義変更のお手続きに関する書類及びご案内を送付させていただきます。お手続
きにあたり、ご記入内容不備又は必要書類の不足等がございますとお手続きができ
ないことから、事前にご確認 くださいますようお願いいたします。
１．以下の３種類のケースに応じたお申込が必要となります。
１．以下の３種類のケースに応じたお申込が必要となります。
１．以下の３種類のケースに応じたお申込が必要となります。
１．以下の３種類のケースに応じたお申込が必要となります。
（お申込種別が異なる場合は、それぞれのお申込が必要となります。必要な書類については
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（お申込種別が異なる場合は、それぞれのお申込が必要となります。必要な書類についてはP.5
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ご覧ください）
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お申込種別
(今回のお申込)申請
書類
お申込種別に応じた具体的なケース
譲渡
電話加入権等を第三者に譲り渡す場合
（例）・ＡさんからＢさんへの名義の変更 ・奥様（健在）からご主人への名義の変更（相続を除く） ・ご主人（健在）から子供（成人）への名義の変更 ・相続権がない方への遺言による名義の変更 ・個人名から会社名への名義の変更 ・Ａ株式会社からＢ株式会社への名義の変更承継
ご契約者様の死亡等による相続や法人の合併などに伴い、権利を受
け継ぐ場合
（※個人の相続については、下図「(参考)相続の範囲」をご参照ください。） （例）・契約者死亡による相続人への名義の変更（契約者死亡→息子等) ・会社の合併による名義の変更（吸収合併・設立合併） ・会社分割に伴う名義の変更 ※下図「（参考）相続の範囲・順位」に関する詳しいお問い合わせは、下記までご相談ください。改称
ご契約者様の氏名又は商号等の変更に伴い、ご契約名義を変更する
場合
（例）・結婚等により氏名を変更した場合 ・会社の商号を変更した場合（○○相互銀行⇒○○銀行 等） ・会社の組織を変更した場合（有限会社⇒株式会社 等）譲渡承認請求書
承継・改称届出書
ＮＴＴ東日本加入権センタ 電話番号：０１２０－５５３－６６２
（受付時間：午前9時～午後5時 ※土日祝日及び12月29日～1月3日を除く） お問合せの際は、番号をよくお確かめいただき、おかけ間違いのないようご注意ください。 ※「光コラボレーション事業者」様のサービスをご利用の場合は、ご契約中の「光コラボレーション事業者」様にお問い合わせくださいますようお願いいたします。 ※２．名義変更におけるお申込電話番号等のご確認について
名義変更お申込の電話番号は？ ひかり電話 加入電話 又は INSﾈｯﾄ64（※２） 現在、利用休止中の 電話加入権・利用権 をお持ちになり、あわ せて名義変更をご希 望ですか？ 当該のお電話番号で、 他事業者のADSL等 ｻｰﾋﾞｽ（※３）をご利用中 ですか？ はい いいえ はい いいえ Ａへ はい いいえ Ｃへ Ｄへ Ｅへ はい いいえ下図に基づき、申請書類の記入欄①～③に名義変更をご希望される電話番号（利用休止
番号）・お客様ID等をご記入ください。
なお、1枚の申請書により申請できる電話番号等は、ご契約者様のお名前が同一のお電話
番号等に限ります。現ご契約者様(または新ご契約者様)のお名前が異なる場合は、それぞれ
の申請書類が必要となりますので、ご注意ください。
2 Ｆへ 「ﾌﾚｯﾂ 光ﾈｸｽﾄ」､「ﾌ ﾚｯﾂ 光ﾗｲﾄ」､ 「Bﾌﾚｯﾂ」､「ﾌﾚｯﾂ･ ADSL(専用型)」 ｻｰﾋﾞｽのいずれかをご 利用中の場合 利用なし 利用休止中の電話 加入権・利用権を お持ちの場合 Ｇへ NTT東日本の電話番号をご利用中ですか？ 利用あり ※２「加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」及び「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」は 譲渡できないため116へお申込ください。 Ｂへ 「ﾌﾚｯﾂ 光ﾈｸｽﾄ」､「ﾌﾚｯﾂ 光ﾗｲﾄ」､「Ｂﾌﾚｯﾂ」､ 「ﾌﾚｯﾂ･ADSL」､「ﾌﾚｯﾂ･ ISDN」ｻｰﾋﾞｽを ご利用中ですか？ 譲渡については下記の契約約款に基づき、1契約ならびに1利用権ごとに800円(税抜)の譲渡承認手数料が必要となります サービス種類 契約約款 加入電話 電話サービス契約約款 ＩＮＳネット６４ 総合ディジタル通信サービス契約約款 フレッツ光ネクスト、フレッツ光ライト、Ｂフレッツ、フレッツＡＤＳＬ、フレッツＩＳＤＮ、フレッツ・VPNプライオ ＩＰ通信網サービス契約約款 ひかり電話 音声利用ＩＰ通信網サービス契約約款 ＮＴＴ東日本以外のＡＤＳＬ等サービス (P.4 第4項の(3)を参照ください。) 専用サービス契約約款 ※１ ＮＴＴ東日本以外の事業者様が、ＮＴＴ東日本より光アクセスサービスを借り受け、事業者様の商品・サービスを組み合わせたサービスのことを「光コラボレーションモデル」 といいます。本モデルによりサービスを提供している事業者様のことを「光コラボレーション事業者」様といいます。 （光コラボレーション事業者様の事業者名は、https://flets.com/collabo/list/をご参照ください）※３ ソフトバンクＢＢ株式会社の「Ｙａｈｏｏ！ＢＢ ＡＤＳＬ」、ＫＤＤＩ株式会社の「ADSL one」、ＮＴＴコミュニケーションズ株式会社の「OCN ADSL セット」、イーアクセス 株式会社の「ＡＤＳＬ－ｄｉｒｅｃｔ」等のサービスを指します。 ※１「光コラボレーション事業者」様のサービスをご利用 の場合は、ご契約中の光コラボレーション事業者様にお 問い合わせくださいますようお願いいたします。 （詳しくは下記参照） ※１ 以前、加入電話 又は INSﾈｯﾄ64をご利用 されておりましたか？ 分類 申請書類①～③にご記入いただくお申込番号等 譲渡承認手数料(承継及び改称は無料です。) A ・「ひかり電話」の電話番号 ひかり電話 800円(税抜)×3 ＝2,400円(税抜) ・「ﾌﾚｯﾂ 光ﾈｸｽﾄ」、「ﾌﾚｯﾂ 光ﾗｲﾄ」、「Bﾌﾚｯﾂ」等のお客様ＩＤ ﾌﾚｯﾂｱｸｾｽｻｰﾋﾞｽ ・電話加入権・利用権の利用休止番号 電話加入権・利用権 B ・「ひかり電話」の電話番号 ひかり電話 800円(税抜)×2＝1,600円(税抜) ・「ﾌﾚｯﾂ 光ﾈｸｽﾄ」、「ﾌﾚｯﾂ 光ﾗｲﾄ」、「Bﾌﾚｯﾂ」等のお客様ＩＤ ﾌﾚｯﾂｱｸｾｽｻｰﾋﾞｽ C ・「加入電話」又は「INSネット６４」の電話番号 電話加入権・利用権 800円(税抜)×2 ＝1,600円(税抜) ・「ﾌﾚｯﾂ光ﾈｸｽﾄ」、「ﾌﾚｯﾂ光ﾗｲﾄ」、「Bﾌﾚｯﾂ」、「ﾌﾚｯﾂ・ ADSL」 ､「ﾌﾚｯﾂ・ISDN」等のお客様ＩＤ ﾌﾚｯﾂｱｸｾｽｻｰﾋﾞｽ D ・「加入電話」の電話番号 電話加入権 800円(税抜)×2 ＝1,600円(税抜) ※４ 電話加入権とは別にご請求させて頂 く場合がございます。 他事業者ADSL等ｻｰﾋﾞｽ（※４） E ・「加入電話」又は「INSネット６４」の電話番号 電話加入権・利用権 800円(税抜)×1＝ 800円(税抜) F ・ 「ﾌﾚｯﾂ 光ﾈｸｽﾄ」、「ﾌﾚｯﾂ 光ﾗｲﾄ」、「Bﾌﾚｯﾂ」、「ﾌﾚｯﾂ・ADSL」等のお客様ＩＤ ﾌﾚｯﾂｱｸｾｽｻｰﾋﾞｽ 800円(税抜)×1＝ 800円(税抜) G ・電話加入権・利用権の利用休止番号 電話加入権・利用権 800円(税抜)×1＝ 800円(税抜) 譲渡承認手数料のお支払い例（全て1契約の場合）
手続きを実施いたしません。
ただし、以下の組み合わせは、あわせて名義変更が必要なことから、ご記入が無い場合におい
ても、手続きを実施させていただきます。
なお、
譲渡については、1契約ならびに1利用権ごとに800円(税抜)の譲渡承認手数料が必
要
となりますので、予めご了承ください。
＜ご記入が無い場合においても、
名義変更手続きを実施する
組み合わせ＞
◎「フレッツ光ネクスト」、「フレッツ光ライト」、「Ｂフレッツ」 ⇔ 「ひかり電話」
※ひかり電話に番号ポータビリティを実施している利用休止中の電話加入権・利用権がある場合は、同一名義かつ
承継・改称の場合に限り、合わせて手続きをさせていただきます
◎「フレッツADSL（電話共用型）」 ⇔ フレッツADSLと共用の「加入電話」
◎「フレッツISDN」 ⇔ フレッツISDNと共用の「INSネット64」
また、以下の契約回線等は、ご記入が無い場合に、あわせて手続きは実施いたしませんので、
名義変更が必要な場合は記入漏れの無いようご注意ください。
＜ご記入が無い場合においては、
名義変更手続きを実施しない
契約回線等＞
◎代表取扱サービスの他回線
◎合算請求されている他回線 等
(1)「通話明細記録の送付」をご利用中のお客様は、ご解約とさせていただきます。 再度ご利用希望の場合は、料金請求書等に記載されております「料金お問い合わせ先」までご連絡ください。 (2）譲渡・承継手続きでプロバイダパック（光ｗｉｔｈフレッツ※）のご契約がある場合、インターネットサービスプロバイダによっては 違約金の発生や、インターネットのご利用が出来なくなる等、契約内容が変更になる場合がございます。お客様よりご契約 中のプロバイダへご確認のうえ、弊社へ名義変更をお申込ください。 ※ ﾌﾚｯﾂ光ﾈｸｽﾄ、ﾌﾚｯﾂ光ﾗｲﾄ、Bﾌﾚｯﾂをご利用の方が対象です。 また弊社での譲渡・承継手続き完了後、プロバイダパックは解除となります。継続してプロバイダパックのご利用をご希望 のお客様は必ずプロバイダへご連絡のうえ、お手続きをお願いいたします。 （3）ＮＴＴ東日本以外のＡＤＳＬ等サービスをご利用中のお客様が譲渡する場合は、譲渡承認手数料（１利用権につき８００円 （税抜））が必要※となりますので予めご了承ください。※ＮＴＴ東日本の「専用サービス契約約款」に基づくＤＳＬ等接続専用サービスをご契約中の為 <<ＮＴＴ東日本以外のＡＤＳＬサービスの例>>
ソフトバンクＢＢ株式会社の「Ｙａｈｏｏ！ＢＢ ＡＤＳＬ」、ＫＤＤＩ株式会社の「ADSL one」、ＮＴＴコミュニケーションズ株式会社の「OCN ADSL セット」、 イーアクセス株式会社の「ＡＤＳＬ－ｄｉｒｅｃｔ」等 (4) 弊社へ名義変更の書類を送付の際は、お客様のご希望により書留郵便等をご利用ください。書留発送分の送料は お客様のご負担となりますので、予めご了承ください。 (5）ご利用中のサービスに変更のご希望がある場合は、お客様より下記へご連絡ください。 NTT固定電話からは：局番無し１１６ 、携帯電話・PHSからは：0120-116-000 ※受付時間：午前9時～午後5時(年末年始を除く) (6）ＮＴＴ東日本以外の事業者様が提供するサービスに変更（名義変更含む）のご希望がある場合は、お客様よりご契約の 事業者様へご連絡ください。
