2012 年 9 月 19 放送
｢ＩＣＴラウンド｣
東京医療保健大学大学院 感染制御学教授
大久保 憲
はじめに2012年4月の診療報酬改定により、感染対策チーム（infection control team: ICT） の評価が、医療安全対策加算とは別の評価体系に改められました。また、人的要因が確 保されたICTを組織している医療機関 と、300 床未満の医療機関との連携及 びICTを持つ医療機関同士が相互に感 染防止対策に関する評価を実施した場 合および、連携して院内感染対策に当 たった場合の評価が示されました。 2007年の医療法改正に伴い、医療法 施行規則において院内感染対策におけ る規定が示されています。その中で病 院等の管理者は①指針の策定、②委員 会の開催などの組織化、③従事者研修 の実施、④発生状況の報告と改善方策、 という4項目について院内感染対策の ための体制を確保しなければならない と規定されています。これにより、基 本的にはすべての医療機関において院 内感染対策が法的遵守事項として規定 されたことになります。 さらに、2011年6月17日付けの厚生労 働省医政局からの通知により、ICT病棟
ラウンドについて一定の基準が示されました。 ICTの組織化と役割 病院は compromised host が集団生活をする特殊な環境であるため、病院感染を引き 起こしやすい状況にあります。適切な病院感染の制御が行われなければ、患者さんや医 療従事者を感染被害から守ることが出来ず、病院の機能そのものを果たし得ないことに なります。 我が国における ICT の組織化と活動は、1990 年代前半ごろから一般的におこなわれ るようになりました。 感染制御活動の中心となる ICT による病棟ラウンドは、2008 年度の厚生労働省医療 施設調査統計では、約 80％の病院において実施されています。 感染制御のための組織化の第一は、実践的な活動ができる小グループである感染制御 チーム（すなわち ICT）を結成することです。感染対策の立案、実行、評価をする作業 部会として医師、看護師、薬剤師、臨床微生物検査技師などがチームを組んで活動する のが一般的です。数名の感染対策のエキスパートでチームを構成して、より一層現場に 踏み込んだ活動ができる組織が望ましいと言えます。その為には、病院長直属の組織で、 現場での対応についてある程度の権限が与えられて、必要な感染対策について即決して 解決できるような位置づけが必要です。 本日は、ICT を構成するそれぞれのメンバーの活動内容と、ICT 病棟ラウンドのあり 方について解説します。 ICT メンバーとしての医師の立場
Infection control doctor（ICD）は感染制御に関わる多くの職種の役割を把握する と共に、感染制御に関する専門的知識を基にそれらを統合し、効果的対策を実践する専 門家としての役割があります。
ICD は次に述べる infection control nurse(ICN)とともに、病院感染を防止するため に次のような役割を果たします。 1) 病院感染の実態調査（病棟ラウンドとサーベイランス） 2) 病院感染対策の立案と実施 3) 対策の評価および対策の見直し 4) 医療従事者の教育・啓発 5) 病院感染多発（すなわちアウトブレーク）時の対応 6) 抗菌薬の使用状況の分析から、長期投与の患者の主治医との意見交換 ICD は上記役割を滞りなく果たすため、学会活動や研修会などを通じ、最新の正しい 知識と情報を得て、そのレベルを維持、向上させて行く義務を負っています。
感染制御をおこなう看護師 2012 年 4 月の診療報酬の改定において、感染対策加算を受けるための要件としての 看護師は、5 年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了 した者となっています。ここで言う適切な研修とは国及び医療関係団体等が主催する研 修であり、6 ヵ月以上かつ 600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるものとなっ ています。該当する研修校は、日本看護協会の感染管理認定看護師の養成コース、東京 医療保健大学大学院の感染制御実践看護学講座、感染症看護専門看護師の研修が該当し ます。 これらの認定看護師は、医療施設で患者や医療従事者の感染制御に努め、 そのため に必要な専門知識と技術を修得し、医療施設内で感染制御を実践することができるスペ シャリストでなければなりません。 具体的な活動内容は、主に医療関連感染サーベイランスや、感染制御のための病棟ラ ウンド、 院内における感染防止マニュアルの作成や改訂、ならびに感染制御のための 情報の提供、コンサルテーションや教育・指導、ファシリティマネジメントなどをおこ ないます。 感染制御は各医療職種とチームでおこなうため、医師・薬剤師・臨床微生物検査技師 その他の職種に対して、リーダーシップやコミュニケーション能力を身に着ける必要が あります。 薬剤師の役割 日本病院薬剤師会が 2005 年にスタートさせた感染制御専門薬剤師制度による認定制 度があります。さらに、2008 年度からは指導・研究も併せておこなう感染制御専門薬 剤師（board certified infection control pharmacy specialist: BCICPS）と感染制 御認定薬剤師（board certified pharmacist in infection control: BCPIC）の二階建 ての構成となりました。このように日本病院薬剤師会では、全病院への感染制御認定薬 剤師の配置を目指しています。
主な業務は、抗菌薬や消毒薬の使用状況の把握、適正使用の指導、薬物治療モニタリ ング（therapeutic drug monitoring: TDM）や消毒薬の抗微生物効果の評価、コンサル テーション・指導などです。特に近年抗菌薬の不適切な投与による多剤耐性菌の増加に 対応できる薬剤師の役割は重要となっています。 臨床微生物検査技師の役割 臨床微生物学や感染症検査全般にわたる高い専門的知識と経験を有し、実務的に医療 施設内の感染制御に積極的にとり組んでいる認定臨床微生物検査技師のうち、必要条件 を満たした者を日本臨床微生物学会が感染制御認定臨床微生物検査技師（infection control microbiological technologist: ICMT）として認定しています。
主な業務は、感染症の起炎菌検索と薬剤感受性試験、疫学マーカー検査・薬剤耐性パ ターン解析･感染経路調査･環境微生物検査・保菌者検査などの病院疫学情報の提供です。 近年特に薬剤耐性菌の種類と検出頻度が増加している中で、病棟における薬剤耐性化 傾向の早期把握と感染の拡大防止に向けた注意喚起が大切な業務としてクローズアッ プされてきています。 その他、ICT 活動に必要な職種 栄養士と事務職員が挙げられる。栄養士は感染防止に関しては食品衛生管理が主な業 務であり、食中毒など給食に関する事例には、保菌者調査などへの協力体制が求められ ます。一方、事務系職員の存在も大きいものがあります。保健所との折衝、ワクチン接 種、個人用防護具の購入を始めとする必要経費の算出と管理などの業務をおこないます。 実際の ICT 病棟ラウンド ICT の活動を包括するのが病棟ラウンドです。病棟では、ICT がやってくるから片付 けなくてはならないとか、急に環境をきれいにするのではなく、疑問点や困っている事 の相談に乗ってくれる人たちが来てくれると言われるようにならなくてはいけません。 チェックされるからやるのではなく、現場が自発的に動いた末の疑問点の相談ができ るというスタンスが大切です。ICT ラウンドは、現場での感染対策上の問題の共有やス タッフとのコンサルテーションの場ともなっています。また、現場スタッフでは気づか ない事や改善できないことを ICT ラウンド時に指摘することも必要です。 一方、抗菌薬を長期に使用している患者にはそれなりの理由があることも認識しなけ ればなりません。患者の担当医や現場のスタッフと意見交換をして、それぞれが納得で きる方向性を見つけ出さなければなりません。 現場で培われた習慣を変えるのは容易なことではありませんが、そこで必要なことは エビデンスに基づいた対策であり、データに基づいた説明です。現場の声を十分聴く態 度が重要であり、信頼性を獲得することになります。 ICT ラウンドは、多職種でチームを組んでラウンドをおこなうので、様々な角度から 専門的な話をすることができます。 ICT ラウンドにおいてチェックすべき項目は、病棟の環境チェック、手指衛生や手袋 などの個人用防護具（personal protective equipment: PPE）の使用に関するコンプラ イアンスチェック、抗菌薬の適正使用チェック、多剤耐性菌感染チェック、医療器材の 洗浄・消毒・滅菌に関する器材チェックなどが一般的におこなわれています。
ラウンドのターゲットとなる主な領域は、一般病棟の各室、手術室、集中治療室、新 生児集中治療室、内視鏡室、リハビリテーション室、中央材料室、透析室、血液検査部 門、および各科の外来です。
環境チェック スタッフステーションにおいて注意深く観察すべき事項は、整理整頓されているか、 清潔であるべき区域に汚染物が置いてないか、リネンや汚染物を床に放置していないか などであり、清潔と不潔のゾーニングができているかなどの事項です。 さらに、手洗い場が利用しやすい環境となっているか、石けんなどの資材が設置され ているか、ペーパータオルが適切な場所に設置されているか、シンクの周囲に水が飛散 していないか、ハンドケア製品が設置されているか、ベッド周りの整理整頓及び清掃が 行き届いているか、床に物が置いていないか、床に血液や生体物質による汚染がないか、 高頻度接触表面は定期的に清拭されているかなどです。 浴室やシャワー室では、湿潤領域をできるだけ乾燥させるようにすることです。マッ ト類は濡れたままになっていないか、エプロンや長靴などは正しく管理されているか、 脱衣場周辺は清掃が行き届いているかなども観察対象となります。 以上のごとく、院内環境の整備は、物品の管理のみならず医療者の意識にもかかわる 部分が多いと思われます。ICT ラウンドにおいて、現場で間違った対応がなされていな いかどうかについても把握しなければなりません。定期的なラウンドを通して、現場の 医療従事者はもとより、外部委託業者に対しても新たな意識付けができるような仕組み を考えることも ICT の役割の一つと言えるのではないかと思われます。 参考文献 1) 大久保憲、小林寬伊、倉辻忠俊ほか. 国、自治体を含めた院内感染対策全体の制度設計に関 する緊急特別研究「医療施設における院内感染（病院感染）の防止について」平成15年度厚 生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）分担研究報告書. 主任研究者 小林 寬伊. 平成17年2月1日. http://www.mhlw.go.jp/topics/2005/02/tp0202-1a.html 2) 厚生労働省保険局医療課. 平成 24 年度診療報酬改定 個別改定項目について. 中医協 総 -1 平成 24 年 2 月 10 日：P149-150. http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/dl/gaiyou_kobetu.pdf 3) 院内感染対策有識者会議. 院内感染対策有識者会議報告書－今後の院内感染対策のあり方 について－. http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/01/s0113-6b.html 4) 厚生労働省医政局長通知. 院内感染対策事業の実施について. 平成21年3月30日. 医政発第 0330009号. 5) 大久保憲、賀来満夫 編: 改訂 感染対策ICT実践マニュアル. 第2版. 大阪：メディカ出版 2001. 6) 小林寬伊、菅原えりさ、竹内千恵ほか：インフェクション・コントロール・チーム（ICT） ラウンド時の介入項目リスト（intervention item list）2010年版（第3案）. 医療関連感 染 2010: 1; 22-26.
7) 藤本卓司. ICD活動報告書－ICD’Pearls－ICTとリンクナースの理想的な活動を追及する. INFECTION CONTROL 2005; 14(5): 80-2.
8) 日本環境感染学会多剤耐性菌感染制御委員会編: 多剤耐性アシネトバクター・バウマニ （multi drug-resistant Acinetobacter baumannii）等を中心とした多剤耐性グラム陰性菌 感染制御のためのポジションペーパー. 環境感染誌 2011; 26. Suppl.: S1-S21.
資料:インフェクション・ コン トロール・チーム (IcT)ラウン ド時介入項 ロリス トhcrvcntion item H並 2010年版 (第 3案)2010年 3月 26日 *ホホ********************ネ*ネ***************ホ****************** 自施設 に とって重要 と考える項 目は、できる限 り毎回 (1週間に1度)チェックして下さい。但 し、総ての項 目を、毎 回チ ェックする必要はあ りません。重点的に焦点を しぼって、限 られた時間内で可能な介入を して下さい。 施 設 名: 記入責任者氏名: 対象ユニ ッ ト (病棟名、特殊病棟名 :消 化器外科病棟、外科病棟、 病棟、ICUなどの別 を右枠 に記載) 内 科 評価点数: 以下の得点で評価 して ください。 1。 大変 よ く出来ている 2。 まあよ く出来ている 3。 どち らともいえない 4.あま り出来ていない 5。 全 く出来ていない
6.該
当事項な し (施設 内の体制 としておこなっていない、おこなえない事項) チェック項 目 チ ェ ック施 行 当該 月 日列欄 に評価 点数 を記 入 チ ェ ック施行 月 日 (日/月)と評価 点数 / / / / / / / / / / A.検査及び治療 1 臨床分離 された微生物 に関す る個別患者情報 を 一覧表 にして検討 (一般的には細菌検査技師、ま たは、臨床検査技師が最低週 1回 は定期的に作成 す ることが望 ましい) 必要 に応 じて細菌検査室に赴いて情報交換、収集 (検査外注の場合 は電話/メールによって情報交 換/収集) 細菌分離部位 と分離菌量 とを検討 し、感染症、単 なる保菌、検体汚染 (コンタミネーシ ョン)など の区別 を判断 した上で、現場の ラウン ドにより担 当医師、担当看護師 と診療録情報 を検討 して、感 染症 であるか否かの特定 感 染症 と特定 され た場 合 には、薬剤感受性 を参照 した適 正治療 法へ の介 入、無効 な抗 菌薬投与/過 剰 な抗 菌薬投与是正 へ の介入、必要 に応 じた治療 薬 物 モ ニ タ リ ン グ therapcutに drug monitoHng(TDM)
必要 に応 じ、検査結果 を待たずにemp■ic thcrapy
B.特定 と対応
感 染症 が病院感染 か否 かの特定 、お よび、病 院感 染 の場 合 その感染経路 の特定 と対応
ケアー/作 業前後の手指衛生 (手洗い/擦 式消毒)
の適正手技、適正遵守 と手荒れ対策の実施 個 人用 防護 具 PersOnd Proteclve Equipmcnt(手 袋 、 マ ス ク、 ガ ウ ン/エプロ ン、 アイ・ プロテ ク ター、 フェイス・ シール ドな ど)の適切 な着用 感染対策上 の適切 な病棟 内患者配置(個別 アイ ソ レー シ ョン、集 団 アイ ソレーシ ョン、逆 アイ ソレ ー シ ョン、技術 的アイ ソレーシ ョン) 下痢/嘔 吐患者対策 (接触感染対策、アイソレー シ ョン、下痢便および吐物の汚染拡散防止策) 交差感染の危険性 ある症例の適正な把握(当該病 棟 のスタッフ全員が把握)と個人情報保護 C.汚染防止 と清潔管理 汚染機器/器具/リネ ン等の適切な処理 と搬送 細菌汚染を受けやすい消毒薬(第四級 アンモニウ ム塩、両性界面活性剤、ポビ ドンヨー ド、低濃度 クロルヘキシジンな ど)の適正 な取 り扱い 手指衛生用品(液体石 けん、アルコール擦式消毒 薬、ペーパータォル等)の供給整備、および、手 指消毒用擦式アル コール製剤デ ィスペ ンサーの 適正設置 (病室 内外 は施設の状況による)/活用 (使用量チェックが必要)/管理(適切 な供給量、 故障の有無、ノズルのつ まり、な ど) 患者清拭用 タオルの熱水洗浄(芽胞汚染を考慮 し た適切 な洗剤)と保温時清潔管理 ア レル ギー対策 としての ノンパ ウダー手袋、非 ラ テ ックス手袋 、非 アル コール系消毒薬 の供給体制 整備 高水準消毒薬 (グル タラール、過酢酸、フタラー ル)暴露対策 としての換気対策 D.清掃 と整備 適切 な清掃方法、清掃順序(清潔度の高い区域か らの順次清掃、ほこりを立てない技法、滑 らない 対策、清掃用具適正管理、病院用掃除機)
清掃用具の使用 区域 による使い分 け(カラー コー デイング) 患者 ベ ッ ド周辺 の清潔維持 (ベッ ド、枕 頭 台 (床 頭 台)、 ベ ッ ド柵 、 ライ ト上、 リモ コン、 ナース コール、ベ ッ ド脇 の落屑等)と ベ ッ ド周辺 の物品 整 理 壁面、窓、さん、戸棚上面、機器の上面、スイッ チ等の清浄維持 (ほこ り、汚れがない) 床の汚れ/しみ対策 (消毒薬デ ィスペ ンサー下部 の着色は除去するのが困難であ り、滴下 しないデ イスペ ンサーを採用す ることが対策) 異常な臭気がないことの確認 と臭気対策(発生源 対策 と換気対策) 廊下 に機器放置等がな く、整備 されてお り、機器 が清潔 に管理 されている 外来、検査室、非常階段 (特に壁下部、階段直角 部等)等の清掃管理 空調吹 き出 し日、吸い込み口等の定期清掃 と清潔 管理 ス トレッチャー、車椅子 (特に車輪 の付着物、ほ こ り)、 点滴 ス タ ン ド等 の清拭 と清潔管理 湿潤区域の床/壁 、手洗い流 し、洗浄槽、浴室、 シャワー室、洗髪流 し等の清潔管理、汚染対策 と カ ビ対策 便所 の適正清掃(汚れ/着色/悪 臭等への対応 :悪 臭 は換気設備の不適切 さに起因する場合 も多い) と必要に応 じた環境消毒 (便座等) 清掃用洗剤の希釈倍率 と作成方法の文書化、希釈 した清掃用洗剤の適正使用期間 清掃用具の適切な清浄化 と適正管理(臭いモ ップ や、はこりが とれていないブラシな どがない)、 お よび、雑巾、布巾、スポンジの適正管理 E.在庫適正管理 と物品清潔管理 滅菌物、薬剤の適正在庫管理 (汚染防止、包装破 損防止、その他)、 不良在庫/過剰在庫整理 滅 菌 物 の 事 象 依 存 型 無 菌性 維 持 cvcnt relatcd stenlty maintcnancc(ERSM:有 効期 限で はな く汚 染 を起 す事 象 を重視 す る無 菌管理) 清潔物品/清潔作業台 と水回 りとの隔離確保 と汚 染防止策
床 上30cm以下 の棚 に清潔物 品の保 管 が ない こ と (汚染 の危険性 あ り) 適 正 な輸 液 混 注 作業遂 行 と混合後 の清潔保 管管 理 経時的に分解す る消毒薬(グルタラール、過酢酸、 次亜塩素酸ナ トリウムなど)の適正管理 脂肪乳剤、プロポフォール、血液製剤などの分割 使用禁止
