平成29年度地域定着支援用提出資料長崎市│指定障害者支援施設・障害福祉サービス事業者指導提出資料様式

(1)

※当資料は各事業所で指定基準等を見直して頂く自己点検にお役立てください。提出については平成29

年度実地指導実施通知時に書面にて提出をお願いするものであり、平成29年度に実地指導が行われない

場合には提出は不要です。（実地指導実施通知は実施日の概ね1ヶ月前にお送りします。）

平成29年度

指定障害福祉サービス事業者指導提出資料

（地域定着支援）

業所番号

事業所名

事業所所在地

(〒 - )

電話番号

FAX番号

指定年月日

平成　　年　　月　　日

事業開始年月日

平成　　年　　月　　日

設置法人名

所在地

(〒 - )

代表者

職名

氏名

電話番号

FAX番号

資料作成日

平成　　年　　月　　日

資料作成者所属

職名

氏名

≪

以下記入不要（実地指導時に市で記載）≫

指導実施日

平成　　年　　月　　日

市指導職員

職名

氏名

事業所職員

職名

氏名

職名

氏名

職名

氏名

(2)

　　　　　　

確認書類

整備状況有無備考

１事業所等指定申請関係書類（控）、知事届出書類（控）有・無

２就業規則（給与規程を含む）該当なし・有・無

３従業者雇用契約関係書類有・無

４従業者賃金台帳有・無

５従業者の資格を証する書類、研修受講を証する書類有・無

６旅費規程有・無

７時間外労働・休日労働に関する協定届該当なし・有・無８断続的な宿直又は日直勤務許可申請書該当なし・有・無

９賃金控除に関する協定書該当なし・有・無

１０従業者履歴書有・無

１１出勤簿（タイムカード）有・無

１２出張命令簿等出張に関する記録有・無

１３超過勤務命令簿該当なし・有・無

１４休暇申請書等休暇取得記録有・無

１５辞令有・無

１６従業者の健康診断記録有・無

１７勤務表有・無

１８サービス利用契約書・重要事項説明書有・無

１９市町村への契約内容報告書有・無

２０受給者証の写し有・無

２１フェイスシート、アセスメントシート等有・無

２２業務日誌有・無

２３サービス提供記録有・無

２４利用者負担金等の請求書・領収書（控）該当なし・有・無２５市町村から受領した給付費の額の利用者への通知書有・無

２６地域移行支援計画、地域定着支援台帳、サービス等利用計画又は_{障害児支援利用計画} 有・無

２７モニタリングの記録有・無

２８計画等の策定・見直しに係る会議の記録有・無

２９運営規程有・無

３０従業者研修の記録有・無

３１消防設備点検等の記録有・無

３２消防計画該当なし・有・無

３３防災訓練記録有・無

(3)

確認書類

３６苦情に関する記録有・無

３７事故に関する記録有・無

３８身体拘束等に関する記録該当なし・有・無

３９会計区分を行った書類（前年度分）有・無

４０相談支援給付費請求関係書類有・無

※　平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、以下についても記入してください。

１経理規程有・無

２経理規程に定める会計帳簿有・無

３予算書（本年度分）有・無

４契約書（経理規程により作成するとされているもの）該当なし・有・無

５契約締結に係る稟議書該当なし・有・無

６見積書該当なし・有・無

７入札関係書類該当なし・有・無

８経理に係る決議書有・無

９経理に係る証憑書類有・無

１０決算に係る残高証明書有・無

１１月次の残高試算表有・無

(4)

≪添付資料≫

　次の資料を添付してください。・事業所、施設への経路

・事業所、施設の平面図（共同生活援助（介護サービス包括型）・外部サービス利用型共同生活援助事業所は、共同生活住居毎（サテライト型住居を含む。）の平面図）

　・重要事項説明書、利用者との契約書　・運営規程

　・事故発生時対応マニュアル

　・会計区分を行った書類（前年度分）

平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、次の資料も添付してください。　・就業規則

　・給与規程

　・前年度決算書、今年度予算書　・経理規程

≪別表≫で記載欄が不足する場合は適宜様式を追加して記載してください。

≪別表１≫

管理者（平成29年4月1日現在）

管理者氏名勤務形態兼務の場合、その内容

(5)

≪別表２≫

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（平成２９年４月）

サービス種類事業所・施設名

定員前年度の平均実利用者数基準上の必要職員数

人員配置区分該当する体制等

職

種勤務氏名

第1週第2週第3週第4週

4週合計

週平均勤　務時　間

常勤換算人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1₀ 1₁ 1₂ 1₃ 1₄ 1₅ 1₆ 1₇ 1₈ 1₉ 2₀ 2₁ 2₂ 2₃ 2₄ 2₅ 2₆ 2₇ 2₈

＊

合計

注１　本表はサービスの種類ごとに作成してください。また、直接サービス提供職員のみ記載してください。注２　＊欄は、当該月の曜日を記入してください。

注３　「人員配置区分」欄は、報酬算定上の区分を記載し、「該当する体制等」欄は、体制加算等の内容を記載してください。注４　「職種」欄は、管理者は『管』、指定地域定着支援従事者は『定』、相談支援専門員は『相』等と記載してください。

注５　「勤務」欄は、専従の場合は『専』と、兼務の場合は『兼』と記載するとともに、加算等に係る職員の加配を区分した上、それぞれ1日あたりの勤務時間を記載してください。注６　算出に当たっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。

(6)

≪別表３≫

従業者の給与等の状況

職種

常勤非常勤

区分氏名

性別

年

齢業務関係資格

経験年・月前年度４月分給与支給額（金額：円）

本年度４月分給与支給額（金額：円）

兼務している事業所・施設の名称　現施

設・事業所

他の事業

所等級号本俸級号本俸

管理職

(7)

注１　全従業者（管理者、パートタイマー、嘱託医を含む。）について記載してください。

注２　「職種」欄は、管理者は『管』、指定地域定着支援従事者は『定』、相談支援専門員は『相』等と記載してください。

(8)

≪別表４≫

従業者の研修状況（前年度）

実施日研修内容受講職種受講人数

事業所内研修

(9)

≪別表５≫

設備に関する基準（平成29年4月1日現在）

(10)

≪別表６≫

利用者の状況（平成28年4月1日から平成29年4月1日の間の状況）

障害

種別氏名

男・

女年齢

受給者証発行市町村名

手帳等級等

サービス

開始年月日終了サービス年月日障害福祉等サービス他に利用している

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

(11)

≪別表７≫

前回指導・指摘事項の是正、改善状況

前回指導・指摘事項指導実施日（平成　　年　　月

日）

(12)

(13)

≪別表８≫

(14)

(15)

実地指導資料（地域定着支援）

点検項目・点検内容点検結果確認状況

(記載不要)

根拠法令

第１　基本方針

（１）利用者が自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、当該利用者との常時の連絡体制を確保し、当該利用者に対し、障害の特性に起因して生じた緊急の事態その他の緊急に支援が必要な事態が生じた場合に、相談その他の必要な支援が、保健、医療、福祉、就労支援、教育等の関係機関との密接な連携の下で、当該利用者の意向、適性、障害の特性その他の状況及びその置かれている環境に応じて、適切に行われているか。

（２）利用者の意思及び人格を尊重し、常に当該利用者の立場に立って行われているか。

（３）指定地域定着支援の事業を行う指定一般相談支援事業者（指定地域定着支援事業者）は、自らその提供する指定地域定着支援の評価を行い、常にその改善を図っているか。

第２　人員に関する基準

１　従業者の員数

　　≪別表２≫　≪別表３≫

従業者及びその員数は、次のとおりとなっているか。

（１）指定地域定着支援事業所ごとに専らその職務に従事する者（指定地域定着支援従事者）を置いているか。

ただし、指定地域定着支援の業務に支障がない場合は、当該指定地域定着支援事業所の他の職務に従事させ、又は他の事業所、施設等の職務に従事させることができる。

（２）相談支援専門員　1以上

指定地域定着支援従事者のうち1人以上は、相談支援専門員（指定地域相談支援の提供に当たる者として厚生労働大臣が定めるもの）となっているか。

（平成24年厚生労働省令第27号の施行の日前に、地域移行支援に準ずる事業を行っていた事業所であって、相談支援専門員の配置が困難であると知事（指定都市又は中核市にあっては、指定都市又は中核市の市長）が認める場合は、当分の間、相談支援専門員を配置しないことができる。）

２　管理者　　≪別表１≫

　　　指定地域定着支援事業所ごとに専らその職務に従事する管理者を置いているか。

ただし、指定地域定着支援事業所の管理上支障がない場合は、当該指定地域定着支援事業所の他の職務に従事させ、又は他の事業所、施設等の職務に従事させることができるものとする。

いるいない

該当なし該当する

いるいない

平24厚令27

第39条第1項

平24厚令27

第39条第2項

平24厚令27

第39条第3項

平24厚令27 第40条準用

(第3条第1項)

(第3条第2項)

平24厚令27 附則第2条

(第4条)

(16)

(記載不要)

根拠法令

第３　運営に関する基準

１　内容及び手続きの説明及び同意

　　■重要事項説明書、利用者との契約書を添付

（１）地域相談支援給付決定障害者が指定地域定着支援の利用の申込みを行ったときは、当該利用の申込みを行った地域相談支援給付決定障害者（利用申込者）に係る障害の特性に応じた適切な配慮をしつつ、当該利用申込者に対し、運営規程の概要その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該指定地域定着支援の提供の開始について当該利用申込者の同意を得ているか。

（２）社会福祉法第77条の規定に基づき書面の交付を行う場合は、利用者の障害の特性に応じた適切な配慮をしているか。

２　契約内容の報告等

指定地域定着支援の利用に係る契約をしたときは、その旨を市町に対し遅滞なく報告しているか。

３　提供拒否の禁止

正当な理由がなく、指定地域定着支援の提供を拒んでいないか。

４　連絡調整に対する協力

指定地域定着支援の利用について市町又は指定特定相談支援事業者が行う連絡調整に、できる限り協力しているか。

５　サービス提供困難時の対応

指定地域定着支援事業所の通常の事業の実施地域等を勘案し、利用申込者に対し自ら適切な指定地域定着支援を提供することが困難であると認めた場合は、適当な他の指定地域定着支援事業者の紹介その他の必要な措置を速やかに講じているか。

６　受給資格の確認　≪別表６≫

指定地域定着支援の提供を求められた場合は、その者の提示する地域相談支援受給者証によって、地域相談支援給付費の支給対象者であること、地域相談支援給付決定の有無、地域相談支援給付決定の有効期間、地域相談支援給付量（障害者総合支援法51条の7第7項に規定する地域相談支援給付量）等を確かめているか。

７　地域相談支援給付決定の申請に係る援助

（１）地域相談支援給付決定を受けていない者から利用の申込みがあった場合は、その者の意向を踏まえて速やかに地域相談支援給付決定の申請が行われるよう必要な援助を行っているか。

（２）地域相談支援給付決定に通常要すべき標準的な期間を考慮し、地域相談支援給付決定の有効期間の終了に伴う地域相談支援給付決定の申請について、必要な援助を行っているか。

８　心身の状況等の把握

指定地域定着支援の提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めているか。

いるいない

いないいる

いるいない

(第5条第1項)

(第5条第2項)

(第6条)

(第7条)

(第8条)

(第9条)

(第10条)

(第11条第1項)

(第11条第2項)

(第12条)

(17)

(記載不要)

根拠法令

９　指定障害福祉サービス事業者等との連携等

（１）指定地域定着支援の提供に当たっては、地域及び家庭との結び付きを重視した運営を行い、市町、指定障害福祉サービス事業者等その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

（２）指定地域定着支援の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な援助を行うとともに、市町、指定障害福祉サービス事業者等その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

１０　身分を証する書類の携行

指定地域定着支援従事者に身分を証する書類を携行させ、初回訪問時及び利用者又はその家族から求められたときは、これを提示すべき旨を指導しているか。

１１　サービスの提供の記録

（１）指定地域定着支援を提供した際は、当該指定地域定着支援の提供日、内容その他必要な事項を、当該指定地域定着支援の提供の都度記録しているか。

（２）（１）の記録に際しては、地域相談支援給付決定障害者から指定地域定着支援を提供したことについて確認を受けているか。

１２　地域相談支援給付決定障害者に求めることのできる金銭の支払の範囲　　等

（１）指定地域定着支援を提供する地域相談支援給付決定障害者に対して金銭の支払を求めることができるのは、当該金銭の使途が直接利用者の便益を向上させるものであって、当該地域相談支援給付決定障害者に支払を求めることが適当であるものに限られているか。

内容金額

（２）（１）の金銭の支払を求める際は、当該金銭の使途及び額並びに地域相談支援給付決定障害者に金銭の支払を求める理由について書面によって明らかにするとともに、地域相談支援給付決定障害者に対して説明を行い、その同意を得ているか。

ただし、１３の（１）又は（２）の支払については、この限りでない。いるいない

いるいない

該当なしいるいない

(第13条第1項)

(第13条第2項)

(第14条)

(第15条第1項)

(第15条第2項)

(第16条第1項)

(第16条第2項)

(18)

(記載不要)

根拠法令

　　　　　１３　地域相談支援給付費の額等の受領

（１）法定代理受領を行わない場合

法定代理受領を行わない指定地域定着支援を提供した際は、地域相談支援給付決定障害者から当該指定地域定着支援につき障害者総合支援法第51条の14第3項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該指定地域相談支援に要した費用の額を超えるときは、当該現に指定地域相談支援に要した費用の額）の支払を受けているか。

（２）交通費の受領

（１）の支払を受ける額のほか、地域相談支援給付決定障害者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域の利用者を訪問して指定地域定着支援を提供する場合は、それに要した交通費の額の支払を地域相談支援給付決定障害者から受けているか。

内容金額

（３）領収証の交付

（１）及び（２）の費用の額の支払を受けた場合は、当該費用に係る領収証を当該費用の額を支払った地域相談支援給付決定障害者に対し交付しているか。

（４）利用者の事前の同意

（２）の交通費については、あらかじめ、地域相談支援給付決定障害者に対し、その額について説明を行い、地域相談支援給付決定障害者の同意を得ているか。

１４　地域相談支援給付費の額に係る通知等

（１）利用者への通知

法定代理受領により指定地域定着支援に係る地域相談支援給付費の支給を受けた場合は、地域相談支援給付決定障害者に対し、当該地域相談支援給付決定障害者に係る地域相談支援給付費の額を通知しているか。

（２）サービス提供証明書の利用者への交付

１３の（１）の法定代理受領を行わない指定地域定着支援に係る費用の額の支払を受けた場合は、その提供した指定地域定着支援の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を地域相談支援給付決定障害者に対して交付しているか。

いるいない

(第17条第1項)

(第17条第2項)

(第17条第3項)

(第17条第4項)

(第18条第1項)

(第18条第2項)

(19)

(記載不要)

根拠法令

１５　指定地域定着支援の具体的取扱方針

指定地域定着支援の方針は、第１の基本方針に基づき、次に掲げるところによるものとなっているか。

（１）管理者は、指定地域定着支援従事者に、基本相談支援に関する業務及び１６の（１）の地域定着支援台帳の作成その他指定地域定着支援に関する業務を担当させているか。

（２）管理者は、相談支援専門員に、相談支援専門員以外の指定地域定着支援従事者に対する技術的指導及び助言を行わせているか。

（３）利用者の心身の状況等に応じて、その者の支援を適切に行っているか。

（４）指定地域定着支援の提供に当たっては、利用者の立場に立って懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について理解しやすいように説明を行うとともに、必要に応じ、同じ障害を有する者による支援等適切な手法を通じて行っているか。

１６　地域定着支援台帳の作成等

（１）指定地域定着支援従事者は、利用者の心身の状況、その置かれている環境、緊急時において必要となる当該利用者の家族等及び当該利用者が利用する指定障害福祉サービス事業者等、医療機関その他の関係機関の連絡先その他の利用者に関する情報を記載した指定地域定着支援に係る台帳（地域定着支援台帳）を作成しているか。

（２）指定地域定着支援従事者は、地域定着支援台帳の作成に当たっては、適切な方法によりアセスメントを行っているか。

（３）指定地域定着支援従事者は、アセスメントに当たっては、利用者に面接して行っているか。

この場合において、指定地域定着支援の職務に従事する者は、面接の

趣旨を利用者に対して十分に説明し、理解を得ているか。

（４）指定地域定着支援従事者は、地域定着支援台帳の作成後においても、適宜、地域定着支援台帳の見直しを行い、必要に応じて地域定着支援台帳の変更を行っているか。

（５）（４）の地域定着支援台帳の変更について（２）及び（３）に準じて行っているか。

１７　常時の連絡体制の確保等

（１）利用者の心身の状況及び障害の特性等に応じ、適切な方法により、当該利用者又はその家族との常時の連絡体制を確保しているか。

（２）適宜利用者の居宅への訪問等を行い、利用者の状況を把握しているか。

１８　緊急の事態における支援等

（１）利用者の障害の特性に起因して生じた緊急の事態その他の緊急に支援が必要な事態が生じた場合には、速やかに当該利用者の居宅への訪問等による状況把握を行っているか。

いるいない

平24厚令27

第41条第1項

平24厚令27

第41条第2項

平24厚令27

第41条第3項

平24厚令27

第41条第4項

平24厚令27

第42条第1項

平24厚令27

第42条第2項

平24厚令27

第42条第3項

平24厚令27

第42条第4項

平24厚令27

第42条第5項

平24厚令27

第43条第1項

平24厚令27

第43条第2項

平24厚令27

第44条第1項

(20)

(記載不要)

根拠法令

（２）（１）の状況把握を踏まえ、当該利用者が置かれている状況に応じて、当該利用者の家族、当該利用者が利用する指定障害福祉サービス事業者等、医療機関その他の関係機関との連絡調整、一時的な滞在による支援その他の必要な措置を適切に講じているか。

（一時的な滞在による支援は、指定障害福祉サービス事業者等への委託により行うことができる。）

（３）（２）の一時的な滞在による支援について、次の要件を満たす場所において行っているか。

①　利用者が一時的な滞在を行うために必要な広さの区画を有するとともに、一時的な滞在に必要な設備及び備品等を備えていること。 ②　衛生的に管理されている場所であること。

１９　地域相談支援給付決定障害者に関する市町への通知

指定地域定着支援を受けている地域相談支援給付決定障害者が偽りその他不正な行為によって地域相談支援給付費の支給を受け、又は受けようとしたときは、遅滞なく、意見を付してその旨を市町に通知しているか。

２０　管理者の責務

（１）管理者は、指定地域定着支援従事者その他の従業者の管理、指定地域定着支援の利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っているか。

（２）管理者は、指定地域定着支援従事者に第３の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行っているか。

２１　運営規程

指定地域定着支援事業所ごとに、次の各号に掲げる事業の運営についての重要事項に関する運営規程を定めているか。

①　事業の目的及び運営の方針

②　従業者の職種、員数及び職務の内容

③　営業日及び営業時間

④　指定地域定着支援の提供方法及び内容並びに地域相談支援給付決定障害者から受領する費用及びその額

⑤　通常の事業の実施地域

⑥　事業の主たる対象とする障害の種類を定めた場合には当該障害の種　　　類

⑦　虐待の防止のための措置に関する事項

⑧　その他運営に関する重要事項

　　　■運営規程を添付

２２　勤務体制の確保等

（１）利用者に対し、適切な指定地域定着支援を提供できるよう、指定地域定着支援事業所ごとに、指定地域定着支援従事者その他の従業者の勤務の体制を定めているか。

（２）指定地域定着支援事業所ごとに、当該指定地域定着支援事業所の指定地域定着支援従事者によって指定地域定着支援を提供しているか。

ただし、１８の（２）の指定障害福祉サービス事業者等への委託により行われる障害福祉サービスの体験的な利用支援及び体験的な宿泊支援については、この限りでない。

（３）指定地域定着支援従事者の資質の向上のために、その研修の機会を確保しているか。

≪別表４≫

いるいない

平24厚令27

第44条第2項

平24厚令27

第44条第4項

平24厚令27

第44条第3項

(第25条)

(第26条第1項)

(第26条第2項)

(第27条)

(第28条第1項)

(第28条第2項)

(第28条第3項)

(21)

(記載不要)

根拠法令

２３　設備及び備品等　≪別表５≫

事業を行うために必要な広さの区画を有するとともに、指定地域定着支援の提供に必要な設備及び備品等を備えているか。

２４　衛生管理等

（１）従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行っているか。

（正規職員の１週間の所定労働時間数の3/4以上の従業者に年１回（夜

間従事者は年２回）以上健康診断を実施しているか。また、その結果、要

精密検査等の場合は受診勧奨を行いその結果を把握する等健康管理を行っているか。）

　　（※概ね1/2以上の従業者にも健康診断を実施することが望ましい。）

（２）指定地域定着支援事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めているか。

２５　掲示等

（１）指定地域定着支援事業所の見やすい場所に、運営規程の概要、基本相談支援及び地域定着支援の実施状況、指定地域定着支援従事者の有する資格、経験年数及び勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

（２）（１）の重要事項の公表に努めているか。

２６　秘密保持等

（１）従業者及び管理者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしていないか。

（２）従業者及び管理者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じているか。

措置の内容

（３）計画作成会議等において、利用者又はその家族の個人情報を用いる場合は、あらかじめ文書により当該利用者又はその家族の同意を得ているか。

２７　情報の提供等

（１）指定地域定着支援を利用しようとする者が、これを適切かつ円滑に利用することができるように、当該指定地域定着支援事業者が実施する事業の内容に関する情報の提供を行うよう努めているか。

（２）当該指定地域定着支援事業者について広告をする場合においては、その内容を虚偽のもの又は誇大なものとしていないか。

いるいない

いないいる

いるいない

いないいる

(第29条)

(第30条第1項)

労働安全衛生法第66条

労働安全衛生規則第43条～45条の2 H 5．12.1基発第 663 号

(第30条第2項)

(第31条第1項)

(第31条第2項)

(第32条第1項)

(第32条第2項)

(第32条第3項)

(第33条第1項)

(第33条第2項)

(22)

(記載不要)

根拠法令

２８　利益供与等の禁止

（１）指定特定相談支援事業者若しくは障害福祉サービスの事業を行う者等又はその従業者に対し、利用者又はその家族に対して当該指定地域定着支援事業者を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を供与していないか。

（２）指定特定相談支援事業者若しくは障害福祉サービスの事業を行う者等又はその従業者から、利用者又はその家族を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を収受していないか。

２９　苦情解決

（１）提供した指定地域定着支援に関する利用者又はその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための窓口

を設置する等の必要な措置を講じているか。

体制職名氏名

苦情解決責任者

第三者委員

（２）（１）の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録しているか。

　　　　　　苦情受付件数（前年

度）

（３）提供した指定地域定着支援に関し、障害者総合支援法第10条第1項の規定により市町が行う報告若しくは文書その他の物件の提出若しくは提示の命令又は当該職員からの質問若しくは指定地域定着支援事業所の設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査に応じ、及び利用者又はその家族からの苦情に関して市町が行う調査に協力するとともに、市町から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。

（４）提供した指定地域定着支援に関し、障害者総合支援法第11条第2項の規定により知事が行う報告若しくは指定地域定着支援の提供の記録、帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示の命令又は当該職員からの質問に応じ、及び利用者又はその家族からの苦情に関して知事が行う調査に協力するとともに、知事から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。

（５）提供した指定地域定着支援に関し、障害者総合支援法第51条の27第1

項の規定により知事又は市町長が行う報告若しくは帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示の命令又は当該職員からの質問若しくは指定地域定着支援事業所の設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査に応じ、及び利用者又はその家族からの苦情に関して知事又は市町長が行う調査に協力するとともに、知事又は市町長から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。

（６）市長、市町村又は他の市町村長から求めがあった場合には、（３）～

（５）の改善の内容を知事、市長、市町村又は他の市町村長に報告しているか。

（７）社会福祉法第83条に規定する運営適正化委員会が同法第85条の規定により行う調査又はあっせんにできる限り協力しているか。

いないいる

いるいない

(第34条第1項)

(第34条第2項)

(第35条第1項)

（参考）

H12.6.7障第452号別紙

「社会福祉事業の経営者による福祉サービスに関する苦情解決の仕組みの指針」

(第35条第2項)

(第35条第3項)

(第35条第4項)

(第35条第5項)

(第35条第6項)

(第35条第7項)

(23)

(記載不要)

根拠法令

３０　事故発生時の対応

　　■事故発生時対応マニュアルを添付

　　　　　　　（前年度）事故発生状況

（前年度）事故件数左のを行ったうち損害件賠償数

死亡

負傷

誤薬

交通事故

無断外出

法令違反等

人権侵害等

災害

その他

計

（１）利用者に対する指定地域定着支援の提供により事故が発生した場合は、

県、市町、当該利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じているか。

（２）（１）の事故の状況及び事故に際して採った処置について、記録しているか。

（３）利用者に対する指定地域定着支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行っているか。

３１　会計の区分

指定地域定着支援事業所ごとに経理を区分するとともに、指定地域定着支援の事業の会計をその他の事業の会計と区分しているか。

　　■会計区分を行った書類（前年度分）を添付

３２　記録の整備

（１）従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しているか。

（２）利用者に対する指定地域定着支援の提供に関する次の記録を整備し、当該指定地域定着支援を提供した日（完結の日）から5年間保存しているか。

①　１１の（１）の提供した指定地域定着支援に係る必要な事項の提供の記録

②　地域定着支援計画

③　１９の市町への通知に係る記録

④　２９の（２）の苦情の内容等の記録

⑤　３０の（２）の事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録

いるいない

(第36条第1項) H21.5.15県障害福祉課長通知

(第36条第2項)

(第36条第3項)

(第37条)

(第38条第1項)

(第38条第2項)

(24)

(記載不要)

根拠法令

３３　業務管理体制の整備に関する事項の届出

（１）業務管理体制の整備について、遅滞なく、届出書を厚生労働大臣又は都道府県知事（厚生労働大臣等）に届け出ているか。

（２）届け出た事項に変更があったときは、遅滞なく、当該変更に係る事項について、厚生労働大臣等に届け出ているか。

第４　変更の届出等

事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、又は休止した事業を再開したときは、１０日以内にその旨を知事に届け出ているか。

第５　給付費の算定及び取扱い

≪基本事項≫

（１）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（以下「法」という。）第51条の14第3項の規定に基づき、指定地域相談支援（同条第1項に規定する指定地域相談支援をいう。以下同じ。）に要する費用の額は、別表地域相談支援給付費単位数表により算定する単

位数に別に厚生労働大臣が定める1単位の単価を乗じて算定しているか。

（２）（１）の規定により、指定地域相談支援に要する費用の額を算定した場合において、その額に1円未満の端数があるときは、その端数金額は切り捨てて算定しているか。

１　地域定着支援サービス費

（１）体制確保費

　　　地域相談支援給付決定障害者に対して、指定地域定着支援として、常時の連絡体制の確保等（指定基準第43条の規定による常時の連絡体制の確保等）を行った場合に、1月につき所定単位数を算定しているか。

（２）緊急時支援費

　　　地域相談支援給付決定障害者に対して、利用者の障害の特性に起因して生じた緊急の事態その他の緊急に支援が必要な事態が生じた場合において、利用者又はその家族等からの要請に基づき、速やかに利用者の居

宅等への訪問又は一時的な滞在による支援（指定基準第44条第2項に規定する一時的な滞在による支援）を行った場合に、1日につき所定単位数を算定しているか。

（３）指定基準第 42 条第 3 項又は第 43 条第 2 項に定める基準を満たさないで指定地域定着支援を行った場合に、所定単位数を算定していないか。

いるいない

いないいる

法第21条の5の25 第2項

平23厚令11 第18条の38第1項法第21条の5の25 第3項

平23厚令11 第18条の38第2項

法第51条の25 第1項

平24厚告124

の一

平24厚告124

のニ

平24厚告124 別表第2の注1

(25)

(記載不要)

根拠法令

（４）特別地域加算

　　　別に厚生労働大臣が定める地域に居住している利用者に対して、指定地域定着支援を行った場合（（３）に定める場合を除く。）に、特別地域加算として、１回につき所定単位数の100分の15に相当する単位数を所定単位数に加算しているか。

　　【別に厚生労働大臣が定める地域】

一　離島振興法第 2 条第 1 項の規定により指定された離島振興対策実施

地域

二　奄美群島振興開発特別措置法第 1 条に規定する奄美群島

三　豪雪地帯対策特別措置法第 2 条第 2 項の規定により指定された特別

豪雪地帯

四　辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律第 2 条第 1 項に規定する辺地

五　山村振興法第 7 条第 1 項の規定により指定された振興山村

六　小笠原諸島振興開発特別措置法第 4 条第 1 項に規定する小笠原諸島

七　半島振興法第 2 条第 1 項の規定により指定された半島振興対策実施地域

八　特定農山村地域における農林業等の活性化のための基盤整備の促進

に関する法律第 2 条第 1 項に規定する特定農山村地域

九　過疎地域自立促進特別措置法第 2 条第 1 項に規定する過疎地域

十　沖縄振興特別措置法第 3 条第 3 号に規定する離島

平21厚告176

(26)

※　平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、以下も記入してください。

(記載不要)

根拠法令

１　職員

(１)就業規則を整備しているか。（職員１０人以上の事業所のみ）　※　職員９人以下の事業所は作成しておくことが望まれる。

　　■就業規則を添付

(２)制度改正にともない改正しているか。

（休暇数、多胎妊娠、育児及び介護休暇、女子労働規制、母性保護等）

(３)給与規程を整備しているか。（就業規則で別に定めるものと規定している事業所のみ）

■給与規程を添付

(４)非常勤（パートタイマー）就業規則を定めているか。（就業規則で別に定めるものと規定している事業所のみ）

(５)就業規則（給与規程、非常勤就業規則を含む。以下、同じ）を労働基準監督署へ届けているか（変更届を含む）。

直近の届出日平成　　年　　月　　日

(６) 就業規則は施設内の見やすい場所へ掲示し、又は備え付けるなどの方法によって職員へ周知しているか。

(７)給与及び諸手当の支給基準が明確になっているか。（標準職務表、各種手当（挙証資料含む））

(８)初任給格付け基準は明確となっているか。

(９)初任給は規程どおり格付けされているか。

(10)昇給、昇格は規程どおり行い、記録は整備されているか。

(11)就業規則の規定内容と現状に著しい差異がないか。特に賃金の規定内容と現状に差異はないか。（初任給、昇給、賞与等の状況）

該当なしないある

労働基準法第89条

厚労省「就業規則の手引き」

(27)

(記載不要)

根拠法令

(12)賃金台帳は作成しているか。

(13)旅費に関する規程を整備しているか。

(14)労働基準法第３６条（時間外及び休日における労働）に基づく協定を締結しているか。

(15)３６協定を労働基準監督署へ届け出をしているか。 ※届出は最長１年間有効（毎年届出が必要）　　　

直近の届出日平成　　年　　月　　日

(16)宿日直は労働基準監督署の許可を受けて実施しているか。　　

許可日平成　　年　　月　　日

(17)宿日直手当の額は毎年度計算し、許可条件以上の額か確認しているか。（※宿直予定者の平均給与日額の１／３以上）

(18)労働基準法第２４条協定（賃金の一部控除）を締結しているか。

(19)口座振込の場合、本人からの同意書を徴しているか。 ※同意の形式は問わない。口頭でも可。

(20)常勤職員の採用時に、職務内容、給与及び労働時間等の労働条件を明示しているか。

(21)非常勤職員の採用時に、労働条件を明示しているか。

いるいない

労働基準法第108条労働基準法施行規則

第54条

労働基準法施行規則

第23条

労働基準法第24条第1項ただし書

国労働局取扱

(長崎労働基準監

督署に確認済み H23.5.11）

短時間労働者の雇用管理の改善等に関する法律

第6条

(28)

(記載不要)

根拠法令

(22)異動、昇給、昇格時に辞令を交付しているか。

(23)履歴書は全職員分を整備しているか。

(24)資格証明書は関係職員分を整備しているか。

(25)労働者名簿は全職員分を整備しているか。＊必要事項

・氏名・生年月日・履歴・性別・住所・従事する業務の種類

（常時労働者数30人未満の事業所は不要）・雇入年月日

・退職年月日及び事由・死亡年月日及びその原因

(26)勤務体制が労働基準法上適正となっているか。（３２条　週４０時間１日８時間）

※従業者９人以下は週44時間

（３５条　休日　毎週1日Or4週4日以上）

(27)職務に冠する帳簿を整備しているか。・出勤簿

・出張命令簿・超過勤務命令簿

・休暇簿

(28)独立行政法人福祉医療機構の退職手当共済制度へ加入しているか（相談支援事業所を除く）。

(29)労働保険制度に加入しているか。・労災保険（全ての労働者）

・雇用保険（週２０時間以上かつ３１日以上の継続雇用が見込まれるもの）

(30)管理者等の幹部職員の給与は、給与規程等に基づき適正に処遇されているか。

(31)該当事業所は、衛生管理者等を選任しているか。＊労働者が常時50人以上

衛生管理者及び産業医を選任し労働基準監督署へ届け出が必要。＊労働者が10人以上50人未満

　　衛生推進者の選任

(32)該当事業所（社会福祉施設）は、安全推進者を配置しているか。＊労働者が常時10人以上

　安全推進者を１名以上配置＊労働者が常時50人超

　安全衛生推進者、安全管理者等の資格を有する者の配置が好ましい。

いるいない

労働基準法第107条労働基準法施行規則

第53条

労働基準法第32条労働基準法第35条

国労働局取扱では出勤簿、残業命令簿は3年間保存として明記

社会福祉施設職員等退職手当共

済法

労働者災害補償

保険法第3条雇用保険法第5条

労働安全衛生法第12条、第12条の2、第13条労働安全衛生法施行令

第4条、第5条労働安全衛生規則第12条の2、第7条、第13条

安全推進者の配置等に係るガイドラインＨ26.3．28付基発0328第6号

(29)

(記載不要)

根拠法令

(33)医師との嘱託契約は締結しているか。（期間、委託額の明示）

（医師の配置が必要な事業所のみ）

２　会計

　■前年度決算書・今年度予算書を添付

(１)経理規程を制定しているか。

　■経理規程を添付

(２)経理規程に規定する諸帳簿は整備しているか。

(３)統括会計責任者、会計責任者、出納職員、契約担当者は辞令による任命がなされているか。

統括会計責任者

会計責任者氏名

出納責任者氏名

契約担当者氏名

(４)当初予算、補正予算の作成は適正となっているか。作成にあたっては、担当者等の意見を反映させているか。

(５)指定障害者支援施設等（指定障害福祉サービス事業所、指定相談支援事業所、指定障害者支援施設）に帰属する収入を次に掲げる経費に充てていないか。

①　収益事業への経費に充てていないか。

②　社会福祉法人外への資金の流出の流出（貸付を含む）に属する経費（欠損金を補填する場合を除く）

③　役員報酬など実質的な剰余金の配当と認められる経費

(６)運用上の留意事項について適正に実施しているか。

①資金の繰入れ

自立支援給付費を主たる財源とする資金の繰り入れについては、健全な施設運営を確保する観点から、当該指定障害者支援施設等の経常活動

資金収支差額に資金残高が生じ、かつ、当期資金収支差額に資金不足が生じない範囲において、他の社会福祉事業等又は公益事業へ資金を繰り入れても差し支えない。

なお、当該法人が行う当該指定障害者支援施設等以外の指定障害者支援施設等への資金の繰り入れについては、当期末支払資金残高に資金不足が生じない範囲内において、資金を繰り入れても差し支えない。

②資金の繰替使用

自立支援給付費を主たる財源とする資金を他の社会福祉事業又は、公

益事業若しくは収益事業へ一時繰替使用することは、差し支えない。ただし、繰替えて使用した資金は、当該年度内に補填しなければならない。

いるいない

いないいる

いるいない

H23.7.27

雇児総発0727 第6号

社会福祉法人会計基準運用上の取

扱い等について 1(4)

各法人の経理規程による

(参考) H24.2.3

モデル経理規程第11条、注7

(参考) H24.2.3

モデル経理規程第7条、第65条

(参考) H24.2.3

モデル経理規程第3章

H18.10.18

障発第1018003

号第2の2

H18.10.18

障発第1018003

号第2の3(1)

H18.10.18

障発第1018003

号第2の3(2)

(30)

(記載不要)

根拠法令

③役員等の報酬

自立支援給付費を主たる財源とする法人役員及び評議員の報酬について、その役員報酬が当該社会福祉法人の収支の状況からみてあまりに多

額になると、実質的配当とみなされ、国民の信頼と期待を損なうおそれがある。社会福祉法人は、きわめて公共性の高い法人であることから、この様な法人に属する役員等の報酬が、社会的批判を受けるような高額又は多額なものであってはならない。

(７)政党研修会参加費等事業所の事業目的にそぐわない不適切な支出はないか。

(８)経理規程に定める金額以上の場合、契約書を作成しているか。

(９)契約内容は適正となっているか。

(10)契約の必要性を明らかにした稟議書で決定しているか。

(11)高額物品の購入または工事の発注にあたり、伺いをたてているか。見積書は添付されているか。

(12)経理規程に定める金額以上の場合、入札を実施しているか。

(13)小口現金は経理規程に定める範囲内で行っているか。

(14)決議書による決裁処理がなされているか。

ないある

いるいない

H18.10.18

障発第1018003

号第2の3(3)

H23.2.22 22障福第1064号社会福祉法人の適正な運営の確保について

(参考) H24.2.3

モデル経理規程第69条、第70条

(参考) H24.2.3

モデル経理規程第69条

(参考) H24.2.3

会計伝票はモデル経理規程第12条支出についてはモデル経理規程第25条第2項

(31)

(記載不要)

根拠法令

(15)証ひょう書類の整備保存はなされているか。

(16)年度末現在の現金、預金、有価証券等の残高と諸帳簿は一致しているか。（残高証明書、通帳確認）

(17)月次の残高試算表は作成し、期日までに統括会計責任者に提出しているか。

(18)未収金・未払金・棚卸資産等適正に計上されているか。

いるいない

(参考) H24.2.3

平成29年度地域定着支援用提出資料 長崎市│指定障害者支援施設・障害福祉サービス事業者指導提出資料様式

※当資料は各事業所で指定基準等を見直して頂く自己点検にお役立てください。提出については平成29

年度実地指導実施通知時に書面にて提出をお願いするものであり、平成29年度に実地指導が行われない

場合には提出は不要です。（実地指導実施通知は実施日の概ね1ヶ月前にお送りします。）

平成29年度

指定障害福祉サービス事業者指導提出資料

（地域定着支援）

業所番号

事 業 所 名

事業所所在地

(〒 - )

電話番号

FAX番号

指定年月日

平成 年 月 日

事業開始年月日

平成 年 月 日

設置法人名

所 在 地

(〒 - )

代 表 者

職名

氏名

電話番号

FAX番号

資料作成日

平成 年 月 日

資料作成者 所属

職名

氏名

≪

以下記入不要（実地指導時に市で記載）≫

指導実施日

平成 年 月 日

市指導職員

職名

氏名

事業所職員

職名

氏名

職名

氏名

職名

氏名

平成29年度地域定着支援用提出資料長崎市│指定障害者支援施設・障害福祉サービス事業者指導提出資料様式

事業所名

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

所在地

代表者

平成　　年　　月　　日

資料作成者所属

平成　　年　　月　　日