JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版‐第1章　一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会

第 1 章

一次救命処置

BLS: Basic Life Support

第 1 章 一次救命処置（BLS）

ii 「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会

目次

序文

蘇生ガイドライン

作成の方法論

1．JRC蘇生ガイドライン2015作成委員会の組織 ... iv

2．ILCORへの参画とガイドライン作成委員会の設置 ... iv

3．委員の責務 ... v

4．GRADEによるエビデンスの質と推奨レベルの評価 ... v

5．GRADEと非GRADE部分の考え方 ... x

■

はじめに

1. 成人 BLS の CoSTR 2015 作成プロセス ... 1

2. JRC 蘇生ガイドライン 2015 の作成方法 ... 4

3. JRC 蘇生ガイドライン 2015 の BLS の概要 ... 4

■

のアルゴリズム

1． 反応の確認と救急通報［ボックス 1］ ... 6

2． 呼吸の確認と心停止の判断［ボックス 2］ ... 6

3． 胸骨圧迫［ボックス 3］ ... 8

4． 胸骨圧迫と人工呼吸［ボックス 4］ ... 9

5． AED［ボックス 5］ ... 9

6． BLS の継続 ... 9

■

アルゴリズムの科学的背景

1． 反応の確認と救急通報 ... 10

2． CPR の開始と胸骨圧迫 ... 12

3． 気道確保と人工呼吸 ... 24

4． CPR 中の胸骨圧迫と人工呼吸 ... 26

5． AED ... 30

6． 一次救命処置の継続 ... 32

7． 心停止でない傷病者に対する胸骨圧迫のリスク ... 32

■

特殊な状況下の一次救命処置（

）

1． 気道異物 ... 33

2． 溺水 ... 34

3． 偶発的低体温症 ... 35

第 1 章 一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 iii

CoSTR 2005

と

のトピックの中で今回は検討外としたトピック

... 35 ILCOR BLS

タスクフォースによるサマリー

＊薬物名の表記について：国内未承認薬は欧文表記とした。

＊非 GRADE 部分の表記について：JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成委員会では、CoSTR 2015 で更新・改訂のために取り上げられなかったトピックについては、重要な追加情報があるも のについては更新・改定を加え、強い根拠がない限り JRC 蘇生ガイドライン 2010 の推奨内 容を踏襲した。ただし、今回採用した CoSTR 2015 の GRADE 推奨のセクションと区別するた め、ページの左側に余白を空け、文字の大きさを一回り小さくすることにより、JRC 蘇生ガ イドライン 2010 に準拠したものであることを明示した。

第 1 章 一次救命処置（BLS）

iv 「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会

序文

JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成の方法論

1

．

蘇生ガイドライン

作成委員会の組織

JRC(Japan Resuscitation Council 日本蘇生協議会)ガイドライン 2015 の作成にあたって は 、 2010 年に 作 成した 際 の経 験と 実 績を 基礎 に 、 GRADE（ Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation）システム（以下 GRADE）を中心としたいくつか の新たな手法や工夫が加えられた。さらに、これらの経験とノウハウを今後に継承し、

ILCOR(International Liaison Committee On Resuscitation) や ア ジ ア 蘇 生 協 議 会 （ RCA, Resuscitation Council of Asia）連携を推進するために、JRC から推薦された ILCOR タスク フォース参画のメンバーを中心に構成され、JRC 参画学会からの支援、メンバー推薦にも配 慮がなされた。

以下、JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成の経緯を概説する。

2

．

への参画とガイドライン作成委員会の設置

今回のガイドライン作成は、2012 年 10 月 20 日にウィーンで開催された ILCOR 会議に、RCA を通じ JRC から推薦された 6 名のメンバーがタスクフォースメンバーとして参加したことに 端を発する。本会議で ILCOR の 2015 年 CoSTR (Consensus on Science and Treatment Recommendations)を GRADE を用いて作成する方針が発表され、ILCOR 内での啓発とシステム 化の必要性が唱えられ、手法の解説が行われた。

GRADE システムを利用した国内ガイドラインはほとんどない上に、GRADE を利用した国際的 なコンセンサスに基づいて国内ガイドラインを作成するという新しい試みであった。帰国後、

タスクフォースメンバーは、GRADE Working Group のメンバーである相原守夫先生（相原内 科医院、弘前）に協力を依頼し、2012 年 11 月、2013 年 3 月に当時東京大学国際保健政策学 に在籍されていた大田えりか先生（現、国立成育医療研究センター）を講師としてお迎えし、

GRADE によるシステマティックレビューと質の評価方法について具体的な方法を学んだ。

ILCOR タスクフォースのメンバーが中心となり JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成の準備を重 ね、第１回作成準備会議(2014 年 4 月 25 日東京)と第 2 回（2014 年 5 月 2 日 ILCOR 会議カナ ダ Banff Fairmont Hotel）を開催し、参加メンバーに対し GRADE システムの導入、委員会組 織のあり方を紹介するとともに作成作業の方法と工程について概略を検討した。

ILCOR を構成する世界各地の蘇生協議会に参加する国・地域の蘇生ガイドラインは、ILCOR が作成する CoSTR に沿って策定することになっている。わが国の 2010 年蘇生ガイドラインは、

JRC がアジア蘇生協議会（RCA）の一員として ILCOR に参加後初のガイドラインであり、従来 わが国のガイドライン的役割を担ってきた救急蘇生法の指針を作成してきた日本救急医療財

第 1 章 一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 v 団と合同で作成された。

2015 年ガイドラインについては、2014 年 10 月付けで一般社団法人となった JRC が作成し、

これに基づいて日本救急医療財団がより具体的な内容を盛り込んだ救急蘇生法の指針を作成 することとなった。その理由は JRC がアジア蘇生協議会（RCA）の傘下の団体として認められ た、わが国を代表する蘇生協議学術団体であり、RCA を通して ILCOR の CoSTR を入手する資 格を有する国内唯一の団体であるからである。JRC ガイドライン作成委員会は、編集委員長

（1 名）、編集委員（7 名）のもとに、具体的な課題を担当する作業部会として JRC 加盟の担当 学会から作業部会共同座長（19 名）および作業部会委員（135 名）の総勢 162 名で構成され た。

3

．委員の責務

委員会の委員は、わが国の診療ガイドラインを適正かつ良質な内容にすること、これを国 内外に発信することが主要な責務である。さらに、守秘義務と利益相反にかかわる申告義務 がすべての委員に課せられた。

守秘義務は ILCOR から提供される CoSTR 情報の秘匿に関わるものである。ILCOR は 2010 年 と同様に、その内容は、最終的に Circulation 誌および Resuscitation 誌に 2015 年 10 月 15 日に掲載されるまでは非公開となった。ILCOR 加盟団体（国あるいは地域組織）の守秘義務 契約を交わした者のみが CoSTR の事前情報を提供されて、それぞれの蘇生ガイドライン作成 に供することができるため、JRC と作業部会委員との間で CoSTR の内容に関する守秘契約を 文書で交わした。この契約によって、委員は当委員会活動に関わらない場所および人に対し ては CoSTR 情報を漏らすことが禁じられた。また、2015 年 10 月 15 日の本ガイドラインオン ライン版の発表までは、漏洩の嫌疑がかからないように心肺蘇生に関連する講演や執筆を控 えることが勧告された。

一方、利益相反の申告は、ガイドラインの推奨内容が委員自身の研究成果に偏ったり、委 員および家族、あるいは関係する企業等に利益を誘導することを防止し、公平中立の立場で ガイドラインが作成されることを担保することが目的である。利益相反管理規定が制定され、

ガイドライン作成者とは独立した利益相反管理委員会（3 名）が設置されて、申告書の審査、

規定の運用にあたった。すべての委員の利益相反の有無については、ガイドラインに資料と して添付されている。規定の申告書を提出しない委員は合同委員会から外すことが定められ たが、全員の提出が有り審査の上問題が無いことが明示された。利益相反管理委員会の詳細 は別途記載する。

4

．

によるエビデンスの質と推奨レベルの評価

JRC 蘇生ガイドライン 2015 は、CoSTR 2015 を基盤として作成された。CoSTR 2015 は、ILCOR が蘇生科学に関する文献を克明に検索、吟味して作成した文書で、蘇生の分野におけるエビ デンスの集大成である。世界中から招請された ILCOR の専門家集団が CoSTR 2015 の内容に関 する GRADE を用いた最終的なコンセンサスに到達した過程については、本ガイドラインの補 遺に詳しい。GRADE の方法論については補遺では記載が十分ではないため、ここで概説する。

今回は、エビデンスの質評価と勧告の方法に大きな変革がなされた。これまでの個別研究 ごとのエビデンスの質評価ではなく、コクランレビューのシステマティックレビューのよう

第 1 章 一次救命処置（BLS）

vi 「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 な、複数のエビデンスをアウトカムごとに統合した body of evidence（エビデンス総体）を 使って、推奨の強さを決定するものである。その目的に GRADE システムを利用することが決 定された。GRADE システムは，システマティックレビュー（SR）、医療技術評価（HTA: health technology assessment）、および診療ガイドライン（CPG）におけるエビデンス総体の質を評 価し，HTA や CPG に示される推奨の強さをグレーディングするための透明性の高いアプロー チである。EBM 導入以来の大きなパラダイムシフトが蘇生領域でも生じることになった。GRADE は、すでに多くの国際的な診療ガイドラインに適用されている方法であるが、国内の診療ガ イドラインにおいては GRADE を順守したものは極めて少ない。

1

）

の決定

ILCOR のそれぞれのタスクフォースが、2010 年のワークシートで課題となったトピックに ついて、メンバー内での投票により優先順位をつけ、それぞれの臨床疑問（Clinical question、CQ）を確定した。PICO とは、臨床疑問をより具体的に整理するために、Patients：

患者（傷病者）･集団(標的母集団)、Intervention：介入方法、Comparison:比較方法(比較対 照)、Outcomes：主要なアウトカム、の頭文字をとったものである。GRADE においては複数の アウトカムを用意して重みづけをしたうえでレビューを行うことに特徴があるが、最大 7 つ までのアウトカムを選択することを基本とし、各アウトカムの重要性の評価を、タスクフォー ス内の合意のもとに、患者にとって、重大（7～9 点）、重要（4～6 点）、重要でない（1～3 点）の 9 段階に分類した。このうち、重要でないアウトカムはエビデンス総体の質評価の対 象にはならず、患者にとって重大あるいは重要なアウトカムが推奨決定のための対象とされ た。

2

）文献検索

文献抽出では、PICO 形式のトピックスに関するキーワードを組み合わせた検索式が重要と なる。CoSTR 2010 では、検索式はそれぞれのワークシート執筆者が作成したため、検索式の 質に不揃いが生じた。そのため今回は PICO に応じた文献検索を ILCOR 専任のライブラリアン

（Evidence Search Specialist, ESS と呼ばれる）が検索式を作成し、文献が広く抽出された。

この検索式や論文の適格基準（組み入れ基準と除外基準）は事前にエビデンス評価エクスパー トの査読を受け、妥当なものであるか検証された。承認が得られればエビデンス評価者のも とへ論文リストが提示され、PICO の評価に適していると思われる論文を抄録やタイトルから 絞り込み、絞り込まれた論文についてフルテキスト論文を使用して GRADE に沿ったレビュー が行われた。研究デザインに関しては、ランダム化比較試験（RCT: Randomized controlled trial）なのか観察研究であるかを明確にし、以後の評価で両者が混在しないように作業が進 められた。この作業には 2 名の評価者がペアとなり独立して作業を行い、最終的には意見の 一致が求められた。文献データベースとして、PubMed、Cochrane Library、EMBASE が使用さ れた。

3

）文献評価システム

CoSTR 2010 では、それぞれの文献を全て、3 つのカテゴリー、すなわち PICO に対して、支 持する、反対する、中立とわけ、更に、それらの論文の質を 5 段階（1～5）尺度により、3 段階（good, fair, poor）に評価された。しかし、この手法には、RCT から症例集積の観察

第 1 章 一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 vii 研究、数学的モデルや実験データまで含んで評価がなされ、透明性や明確性に欠ける点があっ た。

そこで、CoSTR 2015 では、これまでのガイドライン作成で行われていた個別研究ごとのエ ビデンスの質評価ではなく、アウトカムごとのエビデンス総体の質評価を行う GRADE が導入 された。

4

）アウトカムごとのエビデンス総体の質評価

GRADE においては、アウトカムごとに複数の研究を横断的に統合したエビデンス総体の質 を 8 つの要因を使って評価する。すなわち、治療介入に関する RCT や観察研究、治療や予後 に関する研究に関しては 5 つのグレードダウン要因があり、良質な観察研究に関しては 3 つ のグレードアップ要因がある。診断精度に関しては、QUADAS（Quality Assessment tool for Diagnosis Accuracy Studies）Ⅱが用いられた。また予後予測に関する観察研究のエビデン ス総体の質の評価は｢高｣から開始される。

4）-1 エビデンスの質の評価を下げるグレードダウン5要因

下記①～⑤の要因がある。それぞれ 3 段階（なし：0、深刻な：-1、非常に深刻な：-2）に 評価し、”深刻な”では 1 段階グレードダウン、”非常に深刻な”では 2 段階グレードダウ ンを検討する。CoSTR 2015 では、段階の表記が略されていることがある。

① バイアスのリスク（risk of bias）

バイアスのリスクは、下記の 6 つのドメインによる評価を統合した研究の限界をさ す。GRADE におけるバイアスのリスクの評価は、まず個々の論文について行い（within studies）、その後にアウトカム毎に統合した研究群（across studies）について行 う。個々の論文について低、不明、高の 3 段階に分ける。次に、研究群に対して 3 段階（深刻なバイアスのリスクなし、深刻なバイアスのリスクあり、非常に深刻な バイアスのリスクあり）に分類する。

個別研究のバイアスのリスク評価の 6 ドメイン：

i） 適切な無作為化の方法が記載されていない（Random sequence generations）

ii） 割り付けが隠蔽化されていない（Allocation concealment）：組み入れる担当者が、

次に組み入れられる対象がどの群に属するのか知っている場合に生じる。割り付け が、曜日、誕生日、カルテ番号などで実施するときに selection bias が生じやすい。

iii） 参加者や研究者、評価者などが盲検化されていない（Blinding of outcome）

iv） 不完全なデータ追跡（脱落率が高い）や intention-to-treat が適用されていない

（Incomplete outcome data）：

v） プロトコール通りのアウトカムが報告されていない（Selective outcome reporting）

vi） 早期終了などの他の問題がある（Others）

② 非一貫性（Inconsistency）：研究間の異質性（heterogeneity）を示す。メタ解析の 結果から、点推定値が研究間で大きく異なり、信頼区間の重なりが少ない。全研究 での異質性検定で有意差があり(p＜0.05)、研究間の異質性検定 I^２値が高い。具体 的には、I^２値が 40%未満なら低い、30～60%は中等度、50～90%はかなり高い、75～

第 1 章 一次救命処置（BLS）

viii 「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 100%は著しく高いと考えられる。説明のつかない異質性がある場合には、深刻な非 一貫性ありとする。

③ 非直接性（Indirectness）：集団間の差異や介入の差異、アウトカム指標の差異、ア ウトカムの期間の差異、間接比較があれば、その程度により深刻な非直接性がある と判断する。

④ 不精確さ（Imprecision）：サンプルサイズやイベント数が少なく、そのために効果 推定値の信頼区間の幅が広いときには、その結果は不精確と判断する。診療ガイド ラインにおいては、信頼区間が治療を推奨するかしないかの臨床決断のための閾値 をまたぐ場合、閾値をまたがないならば最適情報量（例、総イベント発生数が 300 件未満、総サンプル数が 3,000 未満など）の場合には、不精確さがあると判断する。

⑤ 出版バイアス（Publication bias）：研究が選択により偏って出版されることが原因 で本来のプラス効果またはマイナス効果が系統的に過小または過大に評価されるこ とをいう。有意差のある試験が，否定的な試験より報告されやすいという偏りがあ り、メタ解析のファンネルプロットでの目視評価や統計的手法による非対称性を確 認した場合に、出版バイアスがあると判断する。

4）-2 エビデンスの質の評価を上げるグレードアップ3要因

観察研究では、”低い“から開始して、グレードを上げる 3 つの要因を考慮する。通常 GRADE では、何らかの原因でグレードダウンとなった観察研究のエビデンスの質の評価を 上げることはしないが、CoSTR 2015 では、グレードダウンとグレードアップを同時 に適用していることがある。

① 効果の程度が大きい（Large magnitude）：大きい RR（相対リスク）＞2 または＜0.5

② 用量反応効果がある(Dose response effect)：用量反応性がある場合には結果の確信を 高めるため、質を上げることがある。

③ 特別な交絡因子の影響がある（confounders）：全ての交絡因子が、明示された効果を減 少させる方向へ働くにもかかわらず、それでもなお効果が認められた場合（またはその 逆）

これら 5 つのグレードダウン要因と 3 つのグレードアップ要因の 8 項目について、RCT の 場合には初期の質として“高い”から開始して、－1 ならグレードを 1 段階下げて中等度と し、－2 なら 2 段階下げて低い、－3 以上なら 3 段階下げて非常に低いとする。RCT ではグレー ドアップは原則として検討しない。

グレードダウン要因とグレードアップ要因に関しては，各評価を定量的に行ってはいけな い。つまり，－1 と－1 が 2 つ存在したら，必ず 2 段階下げるということではない。エビデ ンスの質の評価に影響する要因は相加的だが（各要因の減少あるいは増加がその他すべての 要因に加算され，それによって 1 つのアウトカムに関するエビデンスの質が上下する），単 純なポイント計算によってエビデンスの質の評価が決定されるわけではない。

エビデンス総体に関する 8 要因の評価（Quality assessment）と結果の要約(Summary of findings：SoF)から構成され、アウトカムごとにまとめられたものをエビデンスプロファイ ルと呼ぶ。

第 1 章 一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 ix

4）-3 エビデンス総体の質のカテゴリー

GRADE を使った、各アウトカムに関する最終的なエビデンス総体の質は 4 段階に分類され る。JRC 蘇生ガイドラインにおいても CoSTR 2015 を活かして、この評価を付記している。

GRADE における、エビデンスの質（4 段階）の各カテゴリーの意味は以下である。

・高い（high）：真の効果が効果推定値に近いという確信がある

・中等度（moderate）：効果推定値に対し、中等度の確信がある。真の効果が効果推定値 に近いと考えられるが、大幅に異なる可能性もある。

・低い（low）：効果推定値に対する確信には限界がある、真の効果は効果推定値と大きく 異なるかもしれない。

・非常に低い（very low）：効果推定値に対しほとんど確信が持てない。真の効果は、効 果推定値とは大きく異なるものと考えられる。

上記のエビデンスの質の GRADE カテゴリーと定義が、CoSTR 2015 における CoS（Consensus on Science）に該当する。なお、複数のアウトカムにおいて、エビデンス総体の質が異なり、

なおかつアウトカムが異なる方向（利益と害）を示している場合、アウトカム全般にわたる エビデンスの質は、「重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で最低のものを選択す る」。全てのアウトカムが同じ方向（利益、または害のいずれか一方）を示している場合は、

「重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で、最高のものを選択する」というのが GRADE の重要なルールの一つである。

5

）エビデンスから推奨へ

臨床疑問に関連した治療的介入や治療方針の推奨レベルは、CoSTR 2015 における GRADE 表 記の 2 段階（強い、弱い）に分類された。推奨の強さは 4 つの要因を考慮して決定される。

つまり、アウトカム全般にわたるエビデンスの質，望ましい効果と望ましくない効果のバラ ンス、患者の価値観や好み、コストや資源の利用を考慮し、診療の推奨の方向性（する・し ない）と推奨の強さ（強い推奨、弱い推奨）が策定された。

強い推奨（We recommend，推奨する）とは、介入による望ましい効果（利益）が望ましく ない効果（害・負担・コスト）を上回る、または下回る確信が強い。患者のほぼ全員が，そ の状況下において推奨される介入を希望し，希望しない人がごくわずかである。医療従事者 のほぼ全員が推奨される介入の実施を受け入れる。政策作成者にとっては、ほとんどの状況 下で推奨事項をパフォーマンス指標として政策に採用することが可能である。

弱い推奨（We suggest、提案する）とは、介入による望ましい効果（利益）が望ましくな い効果（害・負担・コスト）を上回る、または下回る確信が弱い。患者の多くが，その状況 下において提案される介入を希望するが、希望しない人も少なくない。医療従事者が、患者 が意思決定できるように介入を提案しているかは、医療の質の基準やパフォーマンス指標と して利用できるだろう。政策作成者にとっては、政策決定のためには、多数の利害関係者を 巻き込んで実質的な議論を重ねる必要がある。

この推奨は、CoSTR 2015 における Treatment recommendation(TR)に該当する。推奨作成の ためのさまざまな過程において、タスクフォース内で議論され、合意形成が行われた。エビ デンスが不十分で推奨もしくは提案の作成に至らなかったトピックについては、GRADE シス テムでは地域や施設でこれまで行われてきた方法を用いることに同意している。ただし、

第 1 章 一次救命処置（BLS）

x 「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 CoSTR 2015 では必ずしも明示されていないために、JRC 蘇生ガイドライン 2015 では必要とさ れる補完を行った。

CoSTR 2015 の“推奨と提案”であっても、法的規制や教育体制の違いなどにより、推奨を そのままわが国で実践できるわけではない。そのため、ILCOR の“推奨と提案”を記載した 後に、それをわが国の状況に即して必要に応じて修正した JRC としての推奨を追記した。具 体的には、ILCOR による“推奨と提案”の和訳は、「ILCOR は・・・・を推奨（提案）する」

と記載し ILCOR の推奨であることを強調し、JRC としての推奨は、「わが国では・・・・する ことを推奨（提案）する」などと記載した。

5

．

と非

部分の考え方

CoSTR 2015 では全部で 169 件のトピックが検討されているが、CoSTR 2005 や CoSTR 2010 で検討された重要なトピックの一部は、更新・改訂などの新たな検討がされなかったものも 多い。JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成委員会では、CoSTR 2015 で更新・改訂のために取り上 げられなかったトピックについては、重要な追加情報があるものについては更新・改定を加 えることした。トピックに関する 2010 年からの 5 年間に発表された論文を CoSTR 2010 の検 索式を利用して PubMed 検索を行い、作業部会で抽出し、本ガイドラインへの採択を編集会議 で最終決定した。強い根拠がない限り JRC 蘇生ガイドライン 2010 の推奨内容を踏襲した。た だし、今回採用した GRADE による推奨のセクションの部分との混乱を避けるため、2010 年に 使用された AHA の 5 段階のエビデンスレベル（level of evidence：LOE）表記や、推奨に関 する Class 分類を削除した。CoSTR 2015 の GRADE 推奨と区別するため、文字の大きさとイン デントで区別し、CoSTR 2010 に準拠したものであることを明示した。

こうして作成された原案文のすべてを、編集委員会と共同座長による編集会議が校閲した。

この校閲は、作業部会が手分けして作成した原案文のバラツキをなくし、質を担保すること が目的であり、これが不可欠の作業であることは JRC 蘇生ガイドライン 2010 を策定した経験 で実証されている。とくに、文体・表記法・用語の統一、記述内容の整合性と一貫性などに ついて、一文一文、一字一句を吟味した。記述内容に疑問や矛盾があれば、原著論文や CoSTR 2015 を確認した。

本ガイドラインのオンライン版では、ILCOR タスクフォースで作成されたエビデンステー ブルやメタアナリシスで使用したフォレストプロットや文献は掲載されていないため、詳細 については、ILCOR のホームページでご確認いただきたい。

（https://volunteer.heart.org/apps/pico/）。

統計関連略語一覧

HR （hazard ratio ハザード比）

OR （odds ratio オッズ比）

RR （relative risk 相対リスク）

CI （confidence interval 信頼区間）

ARR （absolute risk reduction 絶対リスク減少）

MD （mean difference 平均差）

SMD （standard mean difference 標準化平均差）

NNT （number needed to treat 治療必要数）

第 1 章 一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 xi IQR （interquartile range 四分位範囲）

SD （standard deviation 標準偏差）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会

第 1 章 一次救命処置

■ 1 はじめに

心停止や窒息という生命の危機的状況に陥った傷病者や、これらが切迫している傷病者を 救命し、社会復帰に導くためには、「救命の連鎖」が必要となる。日本蘇生協議会（JRC）の 提唱する救命の連鎖は、

１． 心停止の予防

２． 心停止の早期認識と通報

３． 一次救命処置（心肺蘇生と AED）

４． 二次救命処置と心拍再開後の集中治療 の 4 つの要素によって構成されている。

心停止の予防は、心停止や呼吸停止となる可能性のある傷病を未然に防ぐことである。例 えば、小児では交通事故、窒息や溺水などによる不慮の事故を防ぐことが重要となり、成人 では急性冠症候群や脳卒中発症時の初期症状の気づきが重要であり、それによって心停止に 至る前に医療機関で治療を開始することが可能になる。わが国では高齢者の窒息、入浴中の 事故、熱中症なども重要な原因であり、これらを予防することも重要である。また、心臓震 盪を含む運動中の突然死予防も望まれる。

早期認識は、突然倒れた人や、反応のない人をみたら、ただちに心停止を疑うことで始ま る。心停止の可能性を認識したら、大声で叫んで応援を呼び、救急通報（119 番通報）を行っ て、自動体外式除細動器(automated external defibrillator：AED)と蘇生器材を持った専門 家や救急隊が少しでも早く到着するように努める。救急通報により適切なアドバイスも受け られる。

一次救命処置（basic life support：BLS）は、呼吸と循環をサポートする一連の処置であ る。BLS には胸骨圧迫と人工呼吸による心肺蘇生(cardiopulmonary resuscitation：CPR)と AED の使用が含まれ、誰もがすぐに行える処置であるが、心停止傷病者の社会復帰において は大きな役割を果たす。

二次救命処置（advanced life support：ALS）は、BLS のみでは心拍が再開しない患者に 対して、薬物や医療機器を用いて行うものである。心拍再開後は、必要に応じて専門の医療 機関で集中治療を行うことで社会復帰の可能性を高めることができる。

1.

成人

の

作成プロセス

2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency

第 1 章 一次救命処置（BLS）

2 「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 Cardiovascular Care (ECC) Science With Treatment Recommendations (CoSTR)の本章には 成人 BLS と AED についての科学についてのコンセンサスと推奨と提案が含まれている。CoSTR 2010 の出版後、成人 BLS タスクフォースは PICO (population, intervention, comparator, outcome)形式の問いについての評価を行った。36 の PICO がシステマティックレビューのた めに作成された。BLS タスクフォースはトピックについて議論し、2015 年に取り組むべき最 も重要な問いを優先すべく投票を行った。36 の問いの内、14 は優先度が低いとされエビデン ス評価の手順から除外された。2 つの新しい問いが BLS タスクフォースから提案され、1 つが 公開部門から提案された。これらの内、2 つ(BLS856「溺水による心停止」、BLS 891「オピオ イド中毒の教育」)はエビデンス評価に進められた。3 つめの問い(BLS368：気道異物)は、初 回のエビデンス評価の後、2005 年に最後に評価された推奨と提案を変えるような有力なエビ デンスを見いだすことが出来なかったため除外された。

BLS タスクフォースのメンバーは、Institute of Medicine of the National Academies の 推奨にもとづいて、詳細な採用基準と除外規準を用いてシステマティックレビューを行った。

情報科学の専門家の助力を得て、3 つのオンラインデータベース(MEDLINE, Embase, and the Cochrane Library)を用いた関連する文献の詳細な検索が行われた。

レビュアーは、3 つの問い(BLS 811「オピオイドの関連が疑われる救急事態の蘇生」、BLS 373

「CPR 中の ECG 心電図解析」、BLS 348「CPR 中の脈拍の確認」)については有力なエビデンスを 見つけることができず、他の一つ（BLS 790）の「硬い面の上での CPR」については期限内に エビデンス評価を完了することが出来なかった。オピオイドについて PICO を追加し、（BLS 891）「オピオイド中毒の教育」として検討した。BLS タスクフォースは 2015CoSTR のために 23 の PICO を評価した。

それぞれの重大もしくは重要なアウトカムのエビデンス評価を進めるために Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)のエビデンス評価表 が作成された。BLS の重大なアウトカムは、神経学的転帰良好(level 9)、生存(level 8)、

自己心拍再開(ROSC; level 7)とした。BLS と AED に関する研究における転帰評価の時期は様々 なので、それぞれの転帰について時期毎に検討された。神経学的転帰良好と生存については、

退院時、30 日後、60 日後、180 日後、および 1 年後を対象とした。重要なアウトカムには生 理学的指標とプロセスを評価対象とした。

この CoSTR に含まれる知識の本体は、最近 35 年間にわたる 27 件の RCT、181 件の様々な研 究計画と質管理による観察研究の GRADE 評価から得られた 23 の独立したシステマティックレ ビューと 32 の推奨と提案から構成されている。本章の推奨と提案は成人に対するものに限ら れている。小児のトピックとの重複部分については、「第 3 章 小児の蘇生」を参照されたい。

突然の心停止傷病者を救うためのいわゆる“Chain of Survival”と呼ばれる行動のつながり に従い、CoSTR 2015 成人 BLS のシステマティックレビューは以下の順で記載されている。

早期のアクセスと心停止の予防

通常、救急医療サービス（EMS）との最初の接触は、緊急通報（119 番通報）を通じて行わ れる。

正確かつ早期の心停止の認識は、(a)優先度が高い出動隊への適切な指令、(b)CPR 口頭指 導の提供、(c)地域の AED を持って駆けつける市民救助者への対応要請を確実に行うために重 要な意味がある。

オランダでの観察研究では、通報時の最初のトリアージで心停止が認識されなかった場合

第 1 章 一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 3 の生存率は５％で、心停止が認識された場合の生存率 14％よりも低かった。

救急隊の出動を最適化することは、心停止からの転帰を改善させるための施策として経済 的に最も優れた方法のひとつと思われる。従って、傷病者が心停止であることを認識し、電 話による CPR の口頭指導を実施する通信指令員の能力を最適化することは傷病者の転帰改善 に重要な意味を持つ。

・ 通信指令員による心停止の認識 BLS 740

・ 通信指令員による口頭指導 BLS 359

・ オピオイドの関連が疑われる救急事態の蘇生 BLS 811

・ オピオイド中毒の教育 BLS 891

・ 溺水による心停止 BLS 856

早期の質の高いCPR

良質な CPR は生命を救う。CPR の開始手順、最適な胸骨圧迫の構成要素、胸骨圧迫のみ の CPR、脈拍の確認と人工呼吸に関するエビデンスが吟味された。システマティックレ ビューでは成人と小児、両者のデータを考慮したが、この章で推奨と提案をされるのは成 人傷病者についてのみである。

小児についての推奨と提案は、小児の章を参照のこと。

これらの推奨と提案をするにあたって、胸骨圧迫の有用性は複数の構成要素に影響され ることに着目した。すなわち、手を置く位置、救助者の位置、傷病者の位置、圧迫の深さ とテンポ、および圧迫の解除である。これらの構成要素の相対的重要度は明らかではない ので、最適な胸骨圧迫の定義とは、正しい位置を、正しい深さとテンポで圧迫し、圧迫と 圧迫の間の解除を完全にして、中断を最小限にすることとなる。

上記を含め、良質の CPR を行うことの重要性は従来通りである。

・ CPR の開始手順 BLS 661

・ 胸骨圧迫のみの CPR BLS 372

・ CPR ファースト BLS 363

・ 胸骨圧迫の部位 BLS 357

・ 胸骨圧迫のテンポ BLS 343

・ 胸骨圧迫の深さ BLS 366

・ 胸壁圧迫の解除 BLS 367

・ CPR 中の胸骨圧迫の中断 BLS 358

・ CPR 中の胸骨圧迫と人工呼吸の比 BLS 362

・ リズムチェックのための CPR 中断間隔 BLS 346

・ CPR 中の脈拍の確認 BLS 348

・ リアルタイムフィードバック BLS 361

・ EMS による胸骨圧迫のみの CPR BLS 360

・ CPR 中の受動的酸素投与と人工呼吸による酸素投与 BLS 352

・ 心停止でない傷病者に対する胸骨圧迫のリスク BLS 353 早期除細動

早期の除細動は生命を救う。以下のセクションでは、１）病院外において市民救助者や医

第 1 章 一次救命処置（BLS）

4 「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 療従事者が AED を使用することの有益性に関する臨床的エビデンスと、２）良質な CPR と効 果的な電気ショックを確実に実行するために必要となる複雑な治療手順についてレビューさ れた。これらを通じて強調されているのは、病院内外における心室細動の治療の第一選択と しての早期除細動の重要性である。

・ PAD プログラムの効果 BLS 347

・ 電気ショック後の胸骨圧迫の再開 BLS 345

・ CPR 中の ECG 解析 BLS 373

CoSTR 2010 と同様に、CoSTR 2015 では良質な CPR の重要性が再度、強調された。CPR の質 を左右するすべての要素を改善するために、胸骨圧迫のテンポと深さを適切に保ち、圧迫ご とに圧を完全に解除し、胸骨圧迫の中断を最小限にすることが求められた。すべての救助者 が、すべての心停止傷病者に対して胸骨圧迫を行うべきであるとした上で、訓練を受けてお り、その技術と意思のある救助者は、人工呼吸も行うべきであるとしている。また、市民救 助者は，傷病者が心停止でなかった場合の CPR による危害を恐れることなく、心停止を疑っ たら CPR を開始すべきであるとしている。

2. JRC

蘇生ガイドライン

の作成方法

JRC 蘇生ガイドライン 2015 は、CoSTR の考え方を踏襲して作成した。CoSTR 2010 に準拠し て作成された JRC 蘇生ガイドライン 2010 を元に、CoSTR 2015 で GRADE の方法論によりエビ デンスが評価され推奨がなされた PICO については、これを取り入れた。但し、わが国では法 律等の理由で実行できないものについては、その説明を追記した。一方、CoSTR 2015 で取り 上げられなかった PICO（例えば、気道確保等）については、JRC の BLS 作業部会が独自に、

2010 年以降の研究に対して CoSTR 2010 で用いられたものと同様のエビデンス評価を行い、

JRC 蘇生ガイドライン 2010 の該当部分を加筆修正した。これら部分の表記にあたっては、

CoSTR 2015 の GRADE 推奨と区別するため、文字の大きさとインデントで区別した。

3. JRC

蘇生ガイドライン

の

の概要

JRC の BLS ガイドラインは、さまざまな背景をもつ市民が、あらゆる年齢層の傷病者へ対 応する場合を想定して作成された共通のアプローチである。したがって、成人だけでなく小 児を含む心肺危機に陥った傷病者を対象とした共通のアルゴリズムが採用されている。一方、

保育士や教員、小児の保護者など日常的に小児に接している者が行う BLS については「第 3 章 小児の蘇生」に記載されている。小児 BLS についての科学的背景は同章を参照されたい。

CoSTR 2015 で ILCOR BLS タスクフォースが検討したトピックの内、JRC は市民救助者によ る BLS に関する項目のみを本章に記載し、病院・救急車内など医療環境の整った中で日常業 務を行う者が行う BLS に関する下記の項目は「第 2 章 成人の二次救命処置」に移動した。

・ オピオイドの関連が疑われる救急事態の蘇生 BLS 811

・ オピオイド中毒の教育 BLS 891

・ 溺水による心停止 BLS 856

・ CPR ファースト BLS 363

・ リズムチェックのための CPR 中断間隔 BLS 346

第 1 章 一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 5

・ リアルタイムフィードバック BLS 361

・ EMS による胸骨圧迫のみの CPR BLS 360

・ CPR 中の受動的酸素吸入と人工呼吸による酸素投与 BLS 352

・ CPR 中の ECG 解析 BLS 373

また、CPR 教育、通信指令を含む救急医療サービスに関する下記の項目は「第 8 章 普及 教育のための方策」に移動した。

・ 通信指令員による心停止の認識 BLS 740

・ 通信指令員による口頭指導 BLS 359

・ PAD プログラムの効果 BLS 347

4. JRC 蘇生ガイドライン 2015 の BLS についての重要なポイント

・ 訓練を受けていない救助者は、119 番通報をして通信指令員の指示を仰ぐ。一方、通信 指令員は訓練を受けていない救助者に対して電話で心停止を確認し、胸骨圧迫のみの CPR を指導する。

・ 救助者は、反応がみられず、呼吸をしていない、あるいは死戦期呼吸のある傷病者に対 してはただちに胸骨圧迫を開始する。心停止かどうかの判断に自信が持てない場合も、

心停止でなかった場合の危害を恐れずに、ただちに胸骨圧迫を開始する。

・ 心停止を疑ったら、救助者は気道確保や人工呼吸より先に胸骨圧迫から CPR を開始す る。

・ 質の高い胸骨圧迫を行うことが重要である。胸骨圧迫の部位は胸骨の下半分とし、深さ は胸が約 5cm 沈むように圧迫するが、6cm を超えないようにする。1 分間あたり 100～

120 回のテンポで胸骨圧迫を行い、圧迫解除時には完全に胸を元の位置に戻すため、力 がかからないようにする。胸骨圧迫の中断を最小にする。

・ 訓練を受けていない救助者は、胸骨圧迫のみの CPR を行う。

・ 救助者が人工呼吸の訓練を受けており、それを行う技術と意思がある場合は、胸骨圧迫 と人工呼吸を 30：2 の比で行う。とくに小児の心停止では、人工呼吸を組み合わせた CPR を行うことが望ましい。

・ 人工呼吸を 2 回行うための胸骨圧迫の中断は 10 秒以内とし、胸骨圧迫比率（CPR 時間 のうち、実際に胸骨圧迫を行っている時間）をできるだけ大きく、最低でも 60％とす る。

・ 市民による AED プログラム普及の重要性が国際的に確認された。AED が到着したら、す みやかに電源を入れて、電極パッドを貼付する。AED の音声メッセージに従ってショッ クボタンを押し、電気ショックを行った後は直ちに胸骨圧迫を再開する。

・ CPR と AED の使用は、救急隊など、二次救命処置（ALS）を行うことができる救助者に 引き継ぐか、呼びかけへの応答、普段通りの呼吸や目的のある仕草が出現するまで繰り 返し続ける。

頻用する略語

BLS: Basic Life Support（一次救命処置）

ALS: Advanced Life Support（二次救命処置）

CPR: Cardipulmonary Resuscitation（心肺蘇生）

AED: Automated Extermal Defibrillator（自動体外式除細動器）

EMS: Emergency Medical Service（救急医療サービス）

第 1 章 一次救命処置（BLS）

6 「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会

■ 2 BLS のアルゴリズム

1

． 反応の確認と救急通報［ボックス

］

誰かが倒れるのを目撃した、あるいは倒れている傷病者を発見したときの手順（通報と CPR 開始の優先順位）は以下のとおりである。

・ 周囲の安全を確認する。

・ 次に、肩を軽くたたきながら大声で呼びかける。何らかの応答や仕草がなければ｢反応 なし｣とみなす。

・ 反応がなければその場で大声で叫んで周囲の注意を喚起する。

・ 周囲の者に救急通報（119 番通報）と AED の手配（近くにある場合）を依頼する。

・ なお、反応の有無について迷った場合も 119 番通報して通信指令員に相談する。

※119 番通報を受けた通信指令員は救助者との通話の間も通報内容から心停止を疑った時 点でただちに救急車の手配を行うことになっている。119 番通報をした救助者は、通信指令 員から心停止の判断と CPR について口頭指導を受けることができる。

2

． 呼吸の確認と心停止の判断［ボックス

］

傷病者に反応がなく、呼吸がないか異常な呼吸（死戦期呼吸）が認められる場合、あるい はその判断に自信が持てない場合は心停止、すなわち CPR の適応と判断し、ただちに胸骨圧 迫を開始する。

市民救助者が呼吸の有無を確認するときには、医療従事者や救急隊員などとは異なり、気 道確保を行う必要はない。胸と腹部の動きを観察し、動きがなければ「呼吸なし」と判断す る。死戦期呼吸はしゃくりあげるような不規則な呼吸であり、心停止直後の傷病者でしばし ば認められる。死戦期呼吸であれば、胸と腹部の動きがあっても「呼吸なし」すなわち心停 止と判断する。なお、呼吸の確認には 10 秒以上かけないようにする。

第 1 章 一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 7 図 1 市民における BLS アルゴリズム

第 1 章 一次救命処置（BLS）

8 「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 なお、CPR に熟練した医療従事者が心停止を判断する際には呼吸の確認と同時に頸動脈の 脈拍を確認することがあるが、市民救助者の場合、その必要はない。

傷病者に普段どおりの呼吸を認めるときは、気道確保を行い、救急隊の到着を待つ。この 間、傷病者の呼吸状態を継続観察し、呼吸が認められなくなった場合にはただちに CPR を開 始する。

3

． 胸骨圧迫［ボックス

］

すべての救助者は、訓練されていてもそうでなくても、心停止の傷病者に胸骨圧迫を実施 するべきである。質の高い胸骨圧迫を行うことが重要である。

1

）

の開始手順

CPR は胸骨圧迫から開始する。傷病者を仰臥位に寝かせて、救助者は傷病者の胸の横にひ ざまずく。

2

） 胸骨圧迫の部位・深さ・テンポ

胸骨圧迫の部位は胸骨の下半分とする。深さは胸が約 5cm 沈むように圧迫するが、6cm を 超えないようにする。１分間あたり 100～120 回のテンポで圧迫する。

なお、小児における深さは胸の厚さの約 1/3 とする。

3

） 胸骨圧迫解除時の除圧

毎回の胸骨圧迫の後には、胸を完全に元の位置に戻すために、圧迫と圧迫の間に胸壁に力 がかからないようにする。ただし、胸骨圧迫が浅くならないよう注意する。

4

） 胸骨圧迫の質の確認

複数の救助者がいる場合は、救助者が互いに注意しあって、胸骨圧迫の部位や深さ、テン ポが適切に維持されていることを確認する。

5

）

中の胸骨圧迫の中断

CPR 中の胸骨圧迫の中断は最小にすべきである。人工呼吸や電気ショック（後述）を行う ときに胸骨圧迫を中断するのはやむを得ないが、これらの場合でも胸骨圧迫の中断は最小に すべきである。

6

） 救助者の交代

疲労による胸骨圧迫の質の低下を最小とするために、救助者が複数いる場合には、1～2 分 ごとを目安に胸骨圧迫の役割を交代する。交代に要する時間は最小にする。

第 1 章 一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 9

4

． 胸骨圧迫と人工呼吸［ボックス

］

） 胸骨圧迫のみの

訓練を受けていない市民救助者は、胸骨圧迫のみの CPR を行う。訓練を受けたことがある 市民救助者であっても、気道を確保し人工呼吸をする技術または意思がない場合には、胸骨 圧迫のみの CPR を行う。

2

） 気道確保と人工呼吸

救助者が人工呼吸の訓練を受けており、それを行う技術と意思がある場合は、胸骨圧迫と 人工呼吸を 30：2 の比で行う。とくに小児の心停止では、人工呼吸を組み合わせた CPR を行 うことが望ましい。

人工呼吸を行う際には気道確保を行う必要がある。気道確保は頭部後屈あご先挙上法で行 う。

１回換気量の目安は人工呼吸によって傷病者の胸の上がりを確認できる程度とする。CPR 中の過大な換気量は避ける。送気（呼気吹き込み）は約１秒かけて行う。

3

） 感染防護具

口対口人工呼吸による感染の危険性はきわめて低いので、感染防護具なしで人工呼吸を実 施してもよいが、可能であれば感染防護具の使用を考慮する。ただし、傷病者に危険な感染 症があることが判明している場合や血液などによる汚染がある場合は、感染防護具を使用す べきである。

5

．

［ボックス

］

AED が到着したら、すみやかに装着する。AED には蓋を開けると自動的に電源が入るタイプ と救助者が電源ボタンを押す必要のあるタイプとがある。後者では電源ボタンを最初に押す。

1

） パッドの貼付

右前胸部と左側胸部に電極パッドを貼付する。未就学の小児に対しては、小児用パッドを 用いる。小児用パッドがない場合には、成人用パッドで代用する。成人に対して小児用パッ ドを用いてはならない。

2

） 電気ショックと胸骨圧迫の再開

AED による ECG 解析が開始されたら、傷病者に触れないようにする。AED の音声メッセージ に従って、ショックボタンを押し電気ショックを行う。電気ショック後は直ちに胸骨圧迫を 再開する。

6

．

の継続

BLS は、救急隊など、二次救命処置（ALS）を行うことができる救助者に引き継ぐまで続け る。明らかに ROSC と判断できる反応（呼びかけへの応答、普段通りの呼吸や目的のある仕草）

第 1 章 一次救命処置（BLS）

10 「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 が出現した場合には、十分な循環が回復したと判断して CPR をいったん中止してよい。ただ し、AED を装着している場合は電源は切らず、パッドは貼付したままにしておく。

■3 アルゴリズムの科学的背景

． 反応の確認と救急通報

1

） 通信指令室への通報

救急隊への 119 番通報は、通常虚脱した傷病者を発見したときの最初の行動であり、救命の連鎖に おいても、119 番通報によって救急システムを起動することの重要性が強調されている。しかし市民が 虚脱をした傷病者を前にして、動揺せずに通報したり、傷病者が心停止であることを正しく認識したり することは容易ではない。

傷病者に反応がないと判断した時点で 119 番通報をすることは理にかなっている。心停止か否かの 判断に関して、通信指令員からの助言を受けることができるだけでなく、心停止と判断した場合に必要 なCPRに関しても口頭指導を受けることができる。また救急隊の早期到着にもつながる。

2

） 心停止の判断

心停止をすばやく判断することは迅速なCPRを開始するための重要な鍵である。心停止となった傷病 者はまず反応がなくなり、間もなく呼吸が消失する。

本来は脈拍の消失が心停止の直接的な徴候であるが、その評価は容易ではない。

（1） 呼吸の確認

突然の心停止後には死戦期呼吸が高頻度にみられるが、市民は死戦期呼吸を「呼吸をしている」と 誤った判断をし、心停止を見逃すことが多い。市民が呼吸評価の手技を習得するのは容易ではなく、死 戦期呼吸を認識できないことがしばしばである。実際に正常な呼吸の認識方法を知っている市民は少な い。傷病者に反応がなく、呼吸がないか死戦期呼吸が認められる場合、あるいはその判断に自信がもて ない場合は心停止と判断する。心原性心停止の直後には正常な呼吸をしていることがあるので、継続的 な観察が必要である。

呼吸は傷病者の上半身（胸と腹部を含む）の動きを見て評価する。以前は、救助者は頭部後屈あご 先挙上法で気道を確保した上で、傷病者の顔に覆いかぶさるようにして自分の耳を傷病者の口元に近づ け、胸の動きを見ながら、「見て、聞いて、感じて」呼吸を観察することを推奨していた。しかし、市 民にとって観察手技の簡略化は、CPRの迅速な開始とCPRの実施率向上につながる可能性があるため、JRC 蘇生ガイドライン 2010 からは、市民による呼吸の確認では頭部後屈あご先挙上法を行わず、胸と腹部 の動きを観察するのみとなった。

（2） 脈拍の確認

脈拍の有無を確認することによって心停止を判断する方法は信頼性に欠けるため、蘇生に関する従 来のガイドラインでも、市民が行うCPRにおいて脈拍の確認は推奨されていない。医療従事者に対して

第 1 章 一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 11

も、その重要性は低下し、医療従事者が脈拍の確認を行う場合も、10 秒以上をかけるべきでないとさ れている。

脈拍を確認することの正確性を実際の心停止患者において評価した研究はない。マネキンを用いた 研究など 9 件の研究は、市民救助者、医療従事者のいずれにおいても、脈拍の確認手技の習得とその維 持が難しいことを示している。これに対して、3 件の研究は医療従事者が脈拍を確認する能力を有して いることを報告している。そのうち 2 件は救助者の耳を乳児の胸に直接当てて心音を確認する方法、も う 1 件の研究は歯科学生が健康ボランティアにおいて頸動脈の脈拍を確認できることを報告した。熟練 救助者が脈拍と呼吸を同時に確認する方法により診断の精度が向上したとする報告がある。

無拍動性体外式膜型人工肺を使用中の乳児と小児を対象として行われたRCTでは、三次小児医療機関 の医師や看護師でさえ、多くの場合に脈拍の状態を正確に評価できておらず、また、その確認にはしば しば 10 秒以上を要していた。これらの小児研究では、医療従事者が触診によって正確に脈拍を検出で きたのは 80％の事例にとどまっていた。脈がないのに誤って脈があると判断したのは 14～24％であり、

脈があるのに脈拍を検出できなかったのが 21～36％に及んでいた。この研究では脈拍のない小児が含 まれていたとはいえ、すべての小児で循環が維持されており（すなわち誰も心停止ではなかった）、脈 のない心停止のときに現れる典型的な徴候（毛細血管再充満時間の延長、チアノーゼ）は認められなかっ た。

（3） 痙攣

痙攣は心停止の徴候の 1 つであることを示した報告が 1 件ある。また、通信指令員が心停止か否か を判断する材料に痙攣を追加することによってバイスタンダーCPRの施行率が向上したとする報告が 1 件ある。

（4） 心停止の原因判断

突然の心原性心停止と溺水、急性気道閉塞による心停止を鑑別することが可能かどうかについては、

以下のような研究報告がある。１件の研究では、心停止は、36 歳以上の傷病者では心原性であること が多く、35 歳以下では非心原性によるものが多い。他の研究 2 件では、診断に有用な年齢のカットオ フ値を示すことはできなかった。19 歳以下の心停止の 83％が非心原性であることを示した研究もある。

前向き研究 1 件と他の後ろ向き研究 1 件によれば、医療従事者による心停止の原因同定は不正確であり、

非心原性心停止、とくに失血による心停止の原因を誤って心原性とする可能性がある。

傷病者に反応がなく、呼吸がないか死戦期呼吸が認められる場合、あるいはその判断に自信がもて ない場合に心停止と判断することは理にかなっている。

3

） 心停止でない場合の対応

意識のない傷病者は舌根沈下による気道閉塞の可能性があるので、正常な呼吸があっても気道確保 が必要である。

正常な呼吸があっても反応がない場合、市民救助者は気道を確保して呼吸の観察を継続し、正常な 呼吸がなくなれば心停止とみなして胸骨圧迫を開始することは合理的である。

自発呼吸のある傷病者の回復体位については、「第 7 章 ファーストエイド」を参照（今回のJRC蘇 生ガイドライン 2015 より、回復体位はファーストエイドプロバイダーの訓練を受けた者が行うものと し、市民救助者のBLSからは省略した。）。

第 1 章 一次救命処置（BLS）

12 「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会

▲Knowledge Gaps

（今後の課題）

・心停止を正確に判断できるために、何らかの高度な技術を導入することによって、院外における 心停止を確実に判断できるようになるか

・心停止判定の精度を高めるために、どのような判断基準を取り入れるとよいか

・心停止の判断までの所要時間と転帰に関連はあるか

・心停止判断のための呼吸観察で気道確保を行うことが呼吸停止の判断にどのような影響を与える か

2

．

の開始と胸骨圧迫

1

）

の開始手順

CQ

：

は胸骨圧迫と人工呼吸のどちらから開始すべきか？

P:あらゆる状況での成人および小児の心停止 I:胸骨圧迫から開始する CPR（30：2）

C:まず人工呼吸をしてから胸骨圧迫を行う CPR（2：30）

O:退院時・30 日後・60 日後・180 日後・1 年後の神経学的転帰、退院時・30 日後・60 日後・

180 日後・1 年後の生存、および ROSC

推奨と提案

CPR は、人工呼吸からではなく、胸骨圧迫から開始することを提案する。（弱い推奨、非常 に低いエビデンス）

エビデンスの評価に関する科学的コンセンサス

できる限り早期に良質の胸骨圧迫を実施することは、良質の CPR にとって不可欠な要素で あり、心停止からの生存や ROSC の可能性を高める。従って、CoSTR 2010 の主な変更点とし て、成人に対する CPR は、気道を確保して人工呼吸を行うよりも、胸骨圧迫から始めるべき であることを推奨した。この推奨は、成人の治療に関する推奨に主眼をおいた科学的レビュー に基づくものであった。

CPR を胸骨圧迫から開始する（CAB）か、人工呼吸から開始する（ABC）かについてヒトを 対象とした研究はなく、成人の蘇生に関する RCT1 件、小児の蘇生に関する RCT1 件、成人の 蘇生に関する観察研究 2 件、計 4 件のマネキンを使用した研究があった。

2010 年のレビューに加え、今回のレビューでは新しい研究 3 件を分析に含めた。これらす べての研究について、その方法論には大きな懸念がある。異なる二種類の CPR 手順を比較す る研究では、医療従事者が介入(CAB vs ABC)に関して盲検化されていないため、施行バイア スと検出バイアスの影響を免れない。

重要なアウトカムとしての胸骨圧迫を開始するまでの時間について、2 人組 155 チームを 対象としてマネキンを用いた RCT が 1 件、および 40 名の救助者、または 6 人組 33 チームを 対象としてマネキンを用いた観察研究が 2 件あった（非常に低いエビデンス：バイアスのリ

第 1 章 一次救命処置（BLS）

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会 13 スクによりグレードダウン）。すべての研究において、CAB の手順の場合に胸骨圧迫開始まで の時間が短縮した。先のランダム化試験では、CAB の手順の場合に胸骨圧迫までの時間が 24.13 秒、統計学的に有意に短縮した（p＜0.05）。先の観察研究 2 件では、CAB の手順の場合 に、それぞれ 20.6 秒（p＜0.001）、26 秒（p＜0.001）、統計学的に有意に短縮した。

重要なアウトカムとしての人工呼吸開始までの時間について、2 人組 210 チームを対象と してマネキンを用いた RCT が 2 件あった（非常に低いエビデンス：バイアスのリスクにより グレードダウン）。Lubrano によれば、人工呼吸開始までの時間は、呼吸停止のシナリオでは CAB の手順の方が 3.53 秒、有意に短かった（p＜0.05）が、心停止のシナリオでは ABC の手 順の方が 5.74 秒短かった（p＜0.05）。Marsch は、CAB の手順によって人工呼吸開始までの時 間が 5 秒短くなる（p＝0.003）とした。これら統計学的有意差の臨床的意義は不明である。

重要なアウトカムとしての最初の CPR サイクル（30 回の胸骨圧迫と 2 回の人工呼吸）を完 了するまでの時間について、2 人組 55 チームを対象としてマネキンを用いた RCT が 1 件あっ た （低いエビデンス）。Marsch は、CAB の手順によって最初の CPR サイクル完了までの時間 が 15 秒短くなるとした（p＜0.001）。この統計学的有意差の臨床的意義は不明である。

推奨と提案

CPR は、人工呼吸からではなく、胸骨圧迫から開始することを提案する。（弱い推奨、非常 に低いエビデンス）

患者にとっての価値と

の見解

ヒトの転帰を検証したデータが存在しない中でこの推奨を行うにあたっては、CPR の個々 の要素（胸骨圧迫、人工呼吸、最初の CPR サイクルの完了）までに要する時間を重視した。

同様に、ヒトの転帰を検証したデータが存在しない中でこの推奨を行うにあたっては、成 人の心停止のほとんどが心原性であることから、CPR の個々の要素（胸骨圧迫および最初の CPR サイクルの完了）までの時間を短縮することを重視した。

小児に関する推奨についてはシステマティックレビュー「第 3 章 小児の蘇生」を参照の こと。

2

） 胸骨圧迫の実施

胸骨圧迫を行う際には、傷病者を仰臥位に寝かせて、救助者は傷病者の胸の横にひざまずく。ベッ ド上の胸骨圧迫はしばしば浅くなりすぎることが報告されている。柔らかいベッドの上でCPRを行う場 合は可能ならば傷病者をベッドから床に下ろすが、そのことの危険性と利点を検討した研究はない。

3

） 胸骨圧迫の部位

CQ

：胸骨圧迫で圧迫すべき最適の部位はどこか？

P:胸骨圧迫を受ける、あらゆる状況での成人と小児 I:胸骨の下半分を圧迫した場合

C:他の部位を圧迫した場合

O:退院時・30 日後・60 日後・180 日後・1 年後の神経学的転帰、退院時・30 日後・60 日後・