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[ 様式24 ]
＊受 付 番 号 第 号
＊受付年月日 西暦 年 月 日
西暦 年 月 日
所 在 地 〒 TEL
機 関 名 印
（注）認定研修機関名は正しい名称をお書き下さい。
（甲 乙）いずれか該当する方に○をおつけ下さい。
＊の欄は記入しないで下さい。
*研修機関登録番号 第 号
*登 録 日 年 月 日
* 認 定 期 限 年 月 日
※ 専門医研修機関登録料（３万円）の郵便振替払込み 受領証のコピーをこの枠内に貼付ください。
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