様式第４号（第５条関係）
破砕業廃止届出書
年 月 日 （宛先）
枚方市長
届出者 〒 住所 氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話
年 月 日付け第 号で許可を受けた破砕業を廃止したので、使用 済自動車の再資源化等に関する法律第72条において準用する同法第64条の規定により、次のと おり届け出ます。
破砕業を廃止した許 可を受けた者
住所 氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
廃止の理由
様式第４号（第５条関係）
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