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（誰購54礪47鞘）
〔症例検討会〕
食道外疾患による食道狭窄を来たした症例
日 時 昭和47年6月23日 場所 東京女子医大本部講堂
（発言老）司会
受持および文責
消化器病センター 消化器病センター 第 二 病 理 放 射 線 科 〃
消化器病センター
遠 藤 光 夫教 授
小林誠一郎助教授
梶 田 昭教 授
中塚次郎講師
池 田 道 雄助教授 河 井 文 健助 手
（受付 昭和47年9月5日）
遠藤：ただ今から消化器病センターで経験致し ました食道狭窄の1例について，症例検討会を行 ないます．食道の狭窄を来たす疾患の中で一番頻 度の高いのは食道癌ですが，本日は食道癌と類似 の症状および像を呈した症例について検討しま す．最初に受持医より症例の提示をお願いしま
す．
河井：症例は65才の男性です，主訴は食道通過 障害です．既往歴に昭和30年に急性肝炎，昭和40 年に肺気腫があります．現病歴ですが，元来咳 喉，喀疾が多かったが，昭和44年1！月初旬より，
食物の嚥下時に胸に食物のつかえる感じがあり，
某医を受診し食道胃レ線検査を受け胃潰瘍と診断 され，投薬を受け一時，症状は軽減した．12月の 中旬より胸部痛を伴う食道通過障害を来たし，某 医大を受診，食道癌と診断され，消化器病センタ
ーに入院しました．
入院時所見＝体格，栄養状態は中等度で，皮膚 可視粘膜に貧血，黄疸は認めず，血圧は！08〜60
㎜㎏，脈拍は66，規則的で，頚部および両側ソケ
イ部のリンパ節の腫脹も認めませんでした．胸部 は聴診上：右乳腺上第IV肋間でPfeifen， Schnurren 等の副雑音を聴取した．腹部は軟かく，圧痛点
も認めず，腫瘤も触知せず，肝・脾・腎も触知し ませんでした．検査所見は，血液および生化学検 査においても，貧血，肝機能障害は認められなか った．胸部X線写真（写真！）で中央陰影の右方 移動と岬町内部から下方にかけ肺門リンパ節およ び周辺リンパ節の腫脹を認めた．食道胃X線所見 ですが（写真2），中部食道気管分岐部直下に高度 の狭窄像が認められ，二重造影で壁の硬化像，粘 膜レリーフの中絶，充満像で後壁に潰瘍を認め，
ロート型の食道癌と診断した．食道鏡検査でも門 歯列より34cmの部の高度の狭窄像と，きたない粘 膜像を認めた。狭窄部より生検を行なったところ 工eukoplakiaであった．
入院後経過ですが，食事は流動物のみ摂取可能 で，栄養状態が悪いため，入院3日目に胃痩造設 術を行ない，胃痩から栄養補給を開始しました．
術前照射の目的でCo60照射を開始し，120rads
C1董聡量co暉Pa出010g董。統亙Coぱere皿ce（84）＝Acase of oesophageal stenosis caused by extraoesophageal disease．
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写真1 入院時胸部X線写真．中央陰影の右方移 動と右肺門部から下方にかけて肺門リン パ節の腫脹を認める．
ずつ合計14∞rads照射したが，咳蹴喀疾がひど くなり，時々血性疲を認め，喀疾の塗抹培養を行 ないましたが悪性細胞等の異常細胞は認めません でした．Co60は1400 radsで中止し，食道癌の診 断のもとに手術を施行しました．手術所見は，右 下V肋間で開胸すると肺に多数のBullaを認めま
した．主病巣は気管分岐部付近に存在し，腫瘤を
取囲む様に肺が癒着し，手挙大の腫瘤を形成して いた．癒着が高度のため切除できず，食道外痩を 形成し手術を終了しました．
術後経過ですが，肺合併症もなく経過は順調で あったが，術後18病日より右下肺野のAtelektase
と両隣のPneumonieを認める様になり，術後21 病日に胸水の貯留を認め，胸腔穿刺を施行した ところ，300ccの黄色の胸水を吸引しました．細 胞診を行なったが，異型細胞は認めませんでし た．その後胸水の貯留は激しく，隔日に300〜
500ccの胸水穿刺を行なったが，全身状態悪化し 術後32日目に死亡しました．
遠藤：以上が臨床経過の説明でありますが，学 生諸君のなかで何か質問はありませんか．結局こ の症例はx線的にも内視鏡でも一応食道癌と診断 されたわけですが，もちろん臨床症状も非常に良 く似ており，病理診断では異っていて，色々勉強 になった症例です．まず診断面より消化器病セン ターの小林助教授に，食道に狭窄を来たす疾患は 普通多くの場合癌ですが，食道癌と色々鑑別し たり，あるいは鑑別しなけれぽならない疾患をレ ントゲン的にご説明をお願いしたいと思います．
小林：食道のX再検査に際しての注意点につい てのべます．まず食道の解剖，生理をよく頭に入
邑．美
写真2 中部食道気管分岐部直下に高度の狭窄像，二重造影で壁の硬化，
粘膜レリーフの中絶，充盈像で後壁に潰瘍形成が認められる．
一841一
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写真3 食道鏡所見で高度の狭窄ときたない 粘膜像を認めた．
れておくことであります．すなわち，生理的な走 行，運動の状態，生理的狭窄部，あるいは食道と 周辺臓器との関係などであります．その上で異常 走行，あるいは異常な狭窄などを認めたならぽ，
それが食道自体の変化によるものであるか，ある いは，食道以外のものによる変化であるかを鑑別 することになります．さて，食道X三芳の基本と 申しますと，写真4に見ますように，充盈像，二 重造影像，レリーフ像の三種になると申せましよ う．これらの像から，辺縁の状態，レリーフ像の 状態，あるいは食道壁の硬化の程度，などを読み
とり，鑑別診断をする訳であります．これは食道 癌の症例でありますが，食道壁の硬化および不 整，二重造影像による潰瘍性病変の証明，あるい
はレリーフの中断，不整などを認めたならぽ，
粘膜の変化であると考えて良いといえます，次の 写真5は典型的な食道癌の症例でありますが，陰 影欠損，潰瘍形成の状態が著明に現われていま す．この像をしっかり頭に入れておきますと，次 の写真6に見るような小さい食道癌（これは早期 食道癌の症例ですが）を診断することができま す．次に陰影欠損が食道癌の様に粘膜から出来て いるものであるか，あるいは粘膜下の変化により 出来ているものであるかを鑑別することが問題と なります．写真7は粘膜下良性腫瘍の症例であり ます．明らかな陰影欠損が認められますが，食道 癌の硬化は見られません．レリーフ像はこの腫瘍 の表面をのり越えて，滑らかに走っているのが見 られます．これが，いわゆる粘膜下良性腫瘤のx 線際の特微といえましよう，もう一つ重要なもの に，非上皮性の悪性腫瘍，すなわち，食道肉腫が あります．食道癌の場合の陰影欠損は，成書に
，もあります様に，食道癌の方から中心に向って進 み，狭窄の状態は，いわゆる中心性の狭窄といわ れるのに対して，非上皮性腫瘍の場合は，逆に中 心から辺縁に向う陰影欠損，辺縁性の狭窄像とい われる豫を呈するとされています．良性腫瘍と
してここに出した症例も，この状態を示しており ます．次の写真8はやはり大きな中心性の陰影欠 損を示し，いわゆる辺縁部狭窄といわれる像を呈
写真4 立位第1斜位の食道癌の写真．左より充盈像，二重造影像，レリーフ像．
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写真5 立位第H斜位位における食道癌，陰影欠 損，潰瘍形成が良く表われている．
写真7 食道粘膜下良性腫瘍
写真6 早期食道癌の食道X耀
しておりますが，その写真と比べて判る様に，腫 瘤の表面の状態が凹凸不整を呈しております．こ の様な場合は非上皮性腫瘍，すなわち食道肉腫を 考えなければいけません．これは食道黒色肉腫の 症例であります．この他に食道外の部からの影響 による狭窄ないしは変化という問題があります．
これは主として，外からの圧迫による狭窄，ある いは食道走行の異常という形で現われて来ます．
写真8 食道肉腫
この場合，X線上の所見としては，食道走行の 異常，またはこれを伴った狭窄像ということにな
り，この場合，食道壁の硬化はなく，またレリー フ豫にも不整，中断などが見られないのが普通で あります．この写真9は右の肺癌症例でありま す．この様なものが，気管分岐部リンパ節に転移 を起こしますと，第2狭窄部に陰影欠損を来たす ことがあります．写真10はこの症例の食道のX線
像です．患者は嚥下困難のみを主訴として受診す ることがありますから，注意する必要がありま す．右側の充盈像だけを見ますと，食道癌との区 別がつけにくいかと思いますが，レリーフ像で狭 窄部分を走るレリーフの像に中断，乱れがないこ
とで，食道外よりの圧迫所見であることが判断出 来ます．次に示す写真11，12，13，14は甲状腺腫 による頚部食道の狭窄像，右側大動脈弓による食 道の走行異常と狭窄像，右鎖骨下動脈の異常，
A．Iusor三aによる狭窄像，および動脈硬化による
食道の変形であります．いずれの場合でも食道壁 の硬化の有無，レリーフ像の状態をよく検索する ことで，鑑別が可能であることがお判りいただけ ると思います．もう1つ癌との鑑別上問題となる 例として，食道潰瘍の症例を示します（写真15），
多くはこの様な対称性の短い範囲の狭窄像として 見られ，いわゆる短食道と呼ばれる形状を呈して おりますので，この点を指標として鑑別の手がか
りをつかむことが出来ます．また，特殊な例とし て，腐蝕性食道狭窄の症例として写真16を示して
1−
L謡
写真9 胸部X線写真．右下葉の肺癌 写真10 肺癌による食道圧迫像
鳳 蝶
離
離，
写真11 甲状腺腫による頚部 食道の狭窄像
写真12 右側大動脈弓による食道の走行異常と狭窄像
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写真13 A．lusoriaによる狭窄像 写真15 食道潰瘍による短食道
欝欝讐 嘩繕 織総量 ・
讐謬難
写真14 動脈硬化による食道の変形
おきます．これはアルカリあるいは酸を飲んだと いう原因がはっきりしていますので鑑別上問題は ないと思います．以上，簡単に食道狭窄を来たす 疾患についての鑑別という意味でx線写真を示し ながらお話ししました．先程の河井先生の提示し た症例，食道内腔に潰瘍を形成している点，それ から狭窄像，食道辺縁の変化も非常にStarreが強 く，凹凸が強く，何よりも食道内開に潰瘍を作っ ていたことで食道癌と診断した症例であります．
写真16 腐蝕性食道狭窄のX線像
遠藤：ありがとうございました．学生諸君のた めに簡単にまとめさせてもらいますと，結局食道 でも他の臓器と同じ様に色々な疾患があるという 事であります。頻度から言いますと，食道癌が一 番多いという事なんですが，食道の疾患を各論的 に考えた場合，5つの分類を考える事でありま す．それは，1つは奇形，先天性のものですね．
今レントゲンでも示した様に小児に多いんで，こ こではあまりお目にかかりませんが，一つの血管 一845一
60
による位置異常などというものは一つの奇形に属 するものかもしれません．次に外傷という項目が 入るのですが，一応外部から受けるものですが，
食道の場合では主に異物とか，そういうもので，
10円銅貨を飲んだとか，おもちゃの鍵を飲込んだ り，色々なことがありますが，その原因が明らか であります．3番目は炎症という項目で，食道の 場合ですと，今のレントゲンでも示した様に食道 炎がございます．この中には外傷による二次的に くるもの，自殺の目的でアルカリ性あるいは酸性 の液を飲んだために来るもの，それらは原因が明 らかですが，この他に原因が明らかでないもの，
一応消化性とかたづけられている食道炎，食道潰 瘍などというものが頻繁に起こるわけです．4番 目が腫瘍でありまして，これは良性腫瘍と悪性腫 瘍とありまして，良性の場合，これは食道では非 常に稀れで，今のレントゲンでお目にかけたよ
うな筋腫であるとか，嚢腫であるとかいろいろあ ります．それらのレ線的特徴は，小林先生が説明 しましたように，壁が滑らかである事，内腔の狭 窄を起こしにくい事，レリーフが中絶していない 上等の特徴をもっている．悪性の腫瘍としては，
食道癌が多いですが，その他に肉腫があります。
2例解症例が出ましたけれども，一番の特徴は癌 の場合は狭くなってくるが，肉腫の場合は反対に 病変部が膨隆してくるという点，また病変部その ものが蜂の巣の様に凹凸と抜けている特徴があり ます．最後に機能的疾患がありまして，食道の場 合Achalasiaや食道神経症等があります．そのよ うな5つの分類を一つずつ考えて行けば整理出来 ると思います．結局河井先生が提示した症例は，
狭窄が非常に強い点で食道癌と診断されたのです が，それではこの他に食道の狭窄を起こすものと すれぽ，食道外にありますリンパ節による圧迫に
よる狭窄で，食道の場合，隣接臓器が近いため に，他の臓器より食道が影響を被って食道狭窄を 呈する場合が多くあります．次に放射線科の中塚 先生，先生は肺癌の専門でありますので，その方 面より食道外の臓器の疾患によって起こされる食 道の狭窄について，原因，臨床症状，x線所見に ついてご教示お願いします．
中塚：病気の診断をするとき，まず第一に患老 の訴えを聞き，ある程度の病気を予測し，それか
ら臨床検査をすすめていくのが一般的でありま す．肺癌のときも，全く同様ですが，少しでも肺 癌の疑いのあるときは，直ちに胸部背腹X線写真 を撮影することは当然のζとであります．
肪癌の自覚症状は表／のようにいろいろありま す．しかし肺癌に特有なものは全くありません．
咳漱・喀疾は感冒や気管支炎でもみられ，背痛・
胸痛は他疾患にもあり，全身倦怠感はすべて病 気に共通であります．一つの症状だけでなくいく つかの症状が重なると肺癌特有なものになるかと いうと，それもありません．とぎには慶声・上大 静脈症候群や，今，遠藤教授の話された食道通過 障害など，全く他の疾患を考えさせるような自覚 症状が主訴のこともあります。以上のことより，
肺癌を診断するには，まず胸部のx線写真をよく みることが重要な役割を占めてきます．表2は胸 部X線上みられる肺癌のいろいろな型分類を示し ています．肺野・肺門の腫瘤型は肺癌の中では最 も一般的なものです．腫瘤型の中には，肺癌以外 に結核腫，良性腫瘍，肺化膿症などありますが，
肺癌を念頭からはずすことはありません（肺門周 表1 肺癌の自覚症状
1） 咳漱・喀疾（血疾）
2） 全身倦怠感，体重減少 3） 胸・背痛，息切れ 4） 暖声
5） 上大静脈症候群 6） 食道通過障害 7） 中枢神経症状
表2 肺癌の分類（X一線写真による分類）
1．
2．
3．
4．
5．
6．
腫鯉く躍鑑 浸痒く出癖
随伴主徴型（無気肺型）
撒布型 胸膜型
その他（Pancoast）
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辺のときは腫瘤型でも注意する必要があります）．
浸潤型は肺結核，肺炎などにみられ，特に肺門浸 潤型は正常の肺門血管陰影のバリエーションとし てもみられるので注意する必要があります．随伴 主微型は腫瘤型または浸潤型の癌があるが，X線 写真上認められるのは，無気肺が主であるときに 用いられます．撒布型は，一側肺または両側肺に 小結節陰影として多数にあらわれるときに用いら れ，これは粟粒結核や硅肺，慢性気管支炎など小 結節陰影を呈する疾患との鑑別を必要とします．
胸膜型はX線写真上胸膜炎が主としてみられるも のです．そのほかにPancoast型のように腫瘤型 であるが，骨浸潤が著明にみられるものもありま す．以上のように肺癌にはX線写真上灘も一般的 な腫瘤型のほかに，いろいろな型で認められま す．なかでも肺癌を診断するとき，最も注意しな けれぽならないのは浸潤型と随伴主徴型（無気肺 型）であると考えます．
次に胸部X線写真上，肺癌の診断が困難であっ た症例を呈示します．
症例1．：主訴は2年前より不整脈があり，4カ 月前より胸背痛があり，本学心研に入院しました が，肺癌らしいということで精密検査をすること になりました．写真17では中央陰影がやや右に変
写真17 症例1
中央陰影の右方変位と右横隔膜挙上
鍵
華
ニこら
箇幽撫・
写真18 症例1右主気管支の虫喰状閉塞 位して炉る以外に肺野に特に異常はみられませ ん．しかしよくみますと，右の横隔膜が外側より 中央側にいくにしたがって高くなって，心・横隔 膜角の異常に気付きます．また下下の大きさを比 較すると，右肺の方が縮少しています．このよう な所見から，右肺の容積の縮小すなわち無気肺を 考え，次に無気肺をおこす原因を考えます．写真 18は本症例の気管支造影写真であります．貫主 気管支が気管分岐部の近くで完全に閉塞していま す．本症例は相当に進行したもので，おそらく傍 気管リンパ節転移を伴うW期の症例と考えます．
肺門浸潤型で無気肺を主徴とする型の肺癌では，
写真17のように，一見すれぽこのように進行して いるとは考えられないような症例が往々にしてみ
られます．
症例2：主訴が食道通過障害で本題の主旨とよ く一致する症例です．食：道のX線写真は写真19 のごとくで，消化器病センターにおける検査の結 果，食道外から圧迫による通過障害であることが わかりました．本症例の胸部X線写真（写真20）を みますと，右肺門部から中下肺野の中央側に，血 管陰影と少し異る非常に境界不明瞭なびまん性の 陰影があり，前症例と同じく右の横隔膜が高位で 心・横隔膜角が不明瞭です．断層写真（写真21）
で右肺門下部に異常と考えられる陰影があり，こ 一847一
62
「 嚇 藤
写真19 症例2 気管分岐部周辺の食道圧排像
写真20 症例2 右肺門下部のびまん性 浸潤像，右横隔膜挙上
の陰影の中に空気気管支像がみられます．更によ くみますと，この空気気管支像は末梢にいくにし たがって細くなり，辺縁が不規則です．このよう な所見は同部に何らかの病的変化があることを示 唆します．気管支造影写真（写真22）では，右下 葉枝が分岐部で完全に閉塞しています．本症例も 肺門周辺の浸潤型の肺癌で，かなりの進行癌であ
りました．
『嚇w−7一；帯．丁』T｝ 『 『 一門一丁一一・㍗」
写真21 症例2 右肺門異常陰影と空気気管支像
写真22 症例2 右下葉枝の閉塞
』
このように，肺門浸潤型の肺癌は胸部x線写真 上，異常陰影の所見が明確でなく，自覚症状も肺 癌以外の他疾患を考えさせられるようなものが多 数にあウます．胸部x線写真をよく注意してみる
ことが，最も大切であることはいうまでもありま せんが，他疾患を考えて検査をすすめたときも，
より迅速に行ない，原疾患の確診がっかないとき は，もう一度原点に戻ってよく考えることが大切 であると思います．
肺癌は周知のように，初診時すでに進行例が全 症例の90％前後を占めています．手術と同じく放
63
射線治療でも根治の対象となる症例は非常に限ら れており，ほとんどが姑息治療になります．姑息 治療の中の一つに自覚症の改善を目的とする場合 があります。表3，表4は私が以前に所属してい た施設の肺癌症例についてしらべたものですが，
自覚症状の種類により異りますが，30QO rads前 後で約40％の自覚症改善がみられます．
表3 放射線治療による自覚症の改善
自覚症改善あり 自覚症改善なし 初診時より自覚症なし
96 35 14
66．2
24．2
9．6
表4 自覚症改善に要する線量 症 例 百分率 線 量 咳 漱・血 疾
胸背痛・息切れ 縦隔洞症候群
67／106 27／69
9／24
63．2 39．1
37．5
2481±1172R 2667±！160R 2343±651R 肺癌の治療成績は手術療法，放射線療法ととも に非常に悲観的であります．その原因の一つが初 診時に手遅れであることです．
X線診断学上最も普遍的である胸部背腹写真の 勉強を今一度考えなおしておこなうことが大切で はないかと考えます．
遠藤：どうもありがとうございました．結局今、
のお話しでも分かるものは，肺癌の方から食道に 影響を及ぼしているものでも，診断はつき得るが 分かりにくい．逆に食道の方から言えば，非定型 的と思われる物が見られたら，積極的に呼吸器 等，特に肺や気管支の検査，特に気管支造影，気 管支鏡検査を進めるべきだと，中塚先生のお話し で感じたわけです．内視鏡的に言いますと，先程 の提示された症例を食道鏡で見ますと，狭窄が強 い場合には，狭窄部からAnalの方に食道鏡が挿 入出来ませんので，非常に診断が難かしくなりま す．その場合Biopsyが参考になりまずけれど も，逆に少しでも狭窄が少ない場合ですと，粘膜 の変化を良く見る事が出来ます．一方，気管支鏡
でも最近には非常に軟かく細いFiberscopeが出 来ておりまして，楽にしかも奥深い部まで観察す
ることが出来ます．それでは池田先生に食道癌の 放射線治療法についてお願いします．先程の症例 は手術を行ないまして，inoperableと分ったので すが，われわれは食道癌に対し術前照射を行なっ ていますが，inoperableの場合にも根治照射を行 なっており，食道癌に対する放射線治療の価値が 見直されて来ておりますので，よろしくお願いし
ます．
池田：放射線治療においてもその適応が問題に なります．根治治療が出来るかどうか，放射線の 方で言えば根治照射が出来るか，姑息的な照射に
とどまるかを，治療を始める時にまず決めること になります．一般的に放射線科に来る食道癌患者 の多くは，姑息的治療の適応が多いのですが，中 には根治的照射の適応例があります．そういう場 合には，どの様にするか少しお話しします．まず 照射する範囲が問題になります．これには原発巣 の食道癌を中心にして，これを含む余り大きくな い照射野の場合と，原発巣とその周囲および少し 離れた縦隔内の転移巣を含めて大ぎな照射野で照 射する方法があります．しかも今まで知られてい る限りでは縦隔全体に大線量を無理して照射して も，永久治癒成績は殆ど変っておらず，われわれ を含めて大部分の人は，原発巣を放射線で根治さ せることが第一と考えております．次に実際の 照射計画を行ないますスライドはシミュレータ ーといって治療装置と同じ幾何学的条件で透視 撮影出来る装置であります．患者さんを仰臥させ
て，前後横斜め方向等から任意に透視撮影して照 射位置を決定します．回転照射，運動照射が必要 な時には更：に回転横断撮影を行ない，胸部横断面 上に病巣の位置，周囲臓器との関係を知り，また 皮膚→病巣問距離も定めます．照射部位，照射野 が決まれば照射法すなわち固定照射にするか運 動照射にするかを決定します．これらの方法の 空間的線量分布の違いをスライドで見ていただき ます．食道癌の放射線治療が最も良いEdinburgh の照射法は，前1門，左右斜の後からの2門の 組合せによる3門照射です．次のスライドは前2
64
門，後2回忌4門照射ですが，放射線束の交叉角 度を狭くすれば肺にかかる量は少なくなるけれど
も，脊髄，脊椎，心臓等への線量が増し，逆に交 叉角度を広くすると，前老への線量が増し後者の 線量が減るようになります，運動照射の場合は，
例えば3600回転照射を行なうと，病巣線量の1／3 の線量が肺のかなりの部分に照射されることが判 っておりますので，現在私達は固定照射と振子照 射の組合せ照射を行なっております．以上は外部 照射法についてでしたが，密封雪線源を食道内に 入れて照射する腔内照射法も用いられます．これ は適応はかなり限定されますが，適当量の外部照 射に引続いて行なわれ，根治的照射の一つとされ ています，最後に照射線量の問題ですが，コバ ルト60以上のエネルギーの放射線を使う場合に は，根治線量として6〜7週間に7000rads前後の 病巣線量は必要と考えられています．最近英国の EHisという方がどこの照射法でも効果の比較が出 来るようにと Nominal Single Dose， NSD とし・う 概念（retで表します）で照射効果の力くらべを 行なうことを提唱されました．われわれは通常1 日180〜200rads宛週5回というような照射の仕 方を行なっていますが，現在までに調べたとこ ろでは，永久治癒例のNSDは腫瘍組織に対して は2800〜2900retぐらいの線量が照射されており ますので，一応そのくらいの線量はかけるべきで はないかと考えております．
遠藤：どうもありがとうございました．結局い ろいろ治療を行ないましたが，われわれの症例は 不幸にも死の転機をとったのであります．ここで 最後に梶田教授にいろいろご教授いただきたいと 思いますが，：是非こういう食道で食道癌あるいは 食道外の癌で食道に及んで狭窄をきたした．そう いうものの病理学的鑑別がありましたなら，それ を含めてお教えていただきたいと思います．
その後で河井先生に文献的考察を加えていただ き終りたいと思います．
梶田：解剖を行ないましたのでその所見を申し 上げます，腫瘍の主な発育は縦隔に認められまし た，まあどちらかというと後縦隔，胸部の横断面 を想像して考えると良いと思いますが，気管分岐
部があって，その後に食道があり，それから大動 脈があると，こういうふうになっております．図 書館に人体解剖の横断のアトラスというのがあり ます．ああいうのを参考にするとよいと思いま す．本例の場合には，もう少し詳しく申します と，右心房の後，それから気管分岐部，両側の主 気管支，大動脈，こういう所に強い癒着をもつ腫 瘍のかたまりがありまして，食道はこの中に包埋 される形になっていた，そういうわけでありま す．右の肺門との癒着が非常に強かった．腫瘍は
：右の肺と一緒に取り出したと記録にのこっており
ます．
このスライドが主な臓器の重量で，体重が46㎏
と非常にやせた人であります．心臓が3209でち ょっと大きい．左の肺が665gで，これもなんら かの変化がある肺であるという想像がつきます．
その他に，腎臓が左右とも2009で多少腫脹があ る，このくらいのことがこの表からわかり令す．
次のスライド．真中に隙間のようにみえますの が食道であります．このまわり，この赤く一筆な ぞつたようにみえるのがほとんど細胞でありまし て，そしてその周囲の青い所が膠原線維，Fibrose がおこっている．こちらが大動脈でここが右心 房になっている，こういう関係になっています．
食道の内壁がこの場所では比較的スムースであり ます．ここの所は潰瘍化しております，ここが主 として細胞であると申し上げましたが，どうい う細胞かといいますと，次のスライドでわかりま
す．
ここは食道の管腔になっておりまして，この細 胞はほとんど癌細胞であります（写真23）．この部 分は壊死に陥って表面の欠損がある．すなわち潰 瘍といいましても，露出している組織は，普通で ありますと食道の筋肉があり粘膜下の組織があ
り，それから外膜があると，こういう食道の固有 の組織があるはずでありますが，ここで上皮が欠 損して露出しているのは，そういう本来の食道の 組織でほなくて，ほとんどが癌組織であります．
すなわち癌性の潰瘍であります．ここは扁平上皮 がここまで来ております．
さっきのスライドで，管腔が比較的スムーズな
65
藤1
写真23 食道粘膜下の癌浸潤と癌性潰瘍の形成
内面でおおわれていると申し上げましたが，ここ の所は変化の少ない扁平上皮でおおわれている
（写真24）．一部こういう潰瘍化がある．この周り はずっと癌細胞が浸潤をしている，そういう形で
あります．
写真24 食道粘膜下の癌浸潤
この癌はどういう癌かといいますと，こういう 癌胞巣があって，比較的膠原線維に富んだ基質で 囲まれている，この癌胞巣をみますと，周りの基 質に面する細胞と，中心の細胞との差が一般的に 言えばそんなに強くない。特定の分化を示すとい う傾向が比較的少ない。こういうのを単純癌と言 ってもよろしいのですが，一部に多少の扁平上皮 様の形態を示すものがある，扁平上皮の方向へ
の分化を示すものがありますので，これを類表皮 癌，Carcinoma epidermoidesと診断したのであ
ります．
普通の食道でありますと，先程申しましたよう
に，筋肉があったり，粘膜下組織があったりし て，このある程度の管腔の大きさを維持するよう にrespondする組織であります．ところが，こう いう癌組織でありますから，そういうふうに，一 定の管腔の大きさを維持しようという，そういう 反応が全くない．むしろ逆に，こういう組織増殖 のpressureによって，管腔はだんだんと狭ぽめら れていく．そういう形をとっております．
それにいたしましても，この場合，食道自体の 癌としては多少うなずけない所見があります．そ れは第1に，周囲が癌性の組織で包まれていまず けれども，上皮の破壊が比較的少ない．ずっと癌 の浸潤があって，一部に頭を出している，氷山の 一角を表わしている。そういう形でありまして，
この上皮から癌が発生したというよりは，癌の浸 潤がここへ及んだという，そういう形を示してお
ります．これは一口にいえば癌の発育の方向とい う問題であります．第2に，食道では，こういう 上皮と癌組織との共存のあり方が非常に飛躍的で ある．移行像がほとんど見られない，ということ であります．白血病なんかの場合ではHiatusと いう言葉を使いますが，この成熟した上皮と，そ れから異型の癌細胞との間に断絶がある．Hiatus があるということであります．こういうことも，
食道原発の癌としてはちょっとうなずけない所見 であります．
次のスライドをお願いします．それに対しまし て，気管支でありますが，気管支の方は食道に比 べますと，この場合，原発巣としての資格をかな り具えた組織像であります，第1に破壊が非常に 強い．周囲の浸潤が単にここに及んだというだけ ではなく，粘膜自体が非常に広汎にこわれてい る．第2に，さきほど申し上げましたことと反対 ですが，粘膜自体に非常な変化がある，それはど
ういう事かといいますと，これは気管支の粘膜の 一部でありますが，普通の気管支でありますと，
円柱上皮，単層の円柱上皮でおおわれているわけ でありますが，こういう非常に厚い，重なりあっ た重層の扁平上皮という形になっている．扁平上 皮化生，metaplasiaをおこしている．そしてこ
ういうmetaplasiaをおこした上皮と，この周り
66
にある癌細胞との間に移行像があります（写真25，
26）．こういう二つの点，上皮の粘膜面の破壊が非 常に強いということ，上皮自体にすでにmetapla−
siaがあり，そうしてmetaplasticになった上皮 と癌細胞との間にこういう基底層のところでずっ と移行がある．この辺は癌ではないのですけど，
こういう所は癌細胞がずっとある．この間にgra−
dualな移行があるという事ですね．こういうこと から，この場合，気管支からの原発ということ が非常に強く疑われるのであります．次のスライ ド，これは気管支の粘膜の禰平上皮化生の像であ ります（写真27）．気管支粘膜が異常な条件で増殖 している．正常のturnoverではなくして，ある 偏った条件で気管支の粘膜が再生し増殖してい
る．こういう事を示す像であります．例えば肝臓 の場合なんかでありますと，肝硬変を前癌性の変 化というふうに言います．こういうものを気管支
写真25 扁平上皮化生を示す気管支粘膜 とその癌胞巣への移行
写真26 気管支壁の癌浸潤
蟹論議
殊畑
島醗潔
写真27 気管支粘膜の高度かっ不規則な 扁平上皮化生
癌の前癌性の変化ということもあります．ただ前 癌性変化という言葉は，いろいろとまぎらわしい ものを含んでいる概念でありますから，あまり近 頃は使わないようでありますが，とにかく，こう いう異常な条件を背負わされた気管支粘膜であ る．癌がおこっても不思議でないという像を示し ております．
こういうような所見から，この癌は右側，右側 と言いますのは，肉眼的な破壊像，増殖の方向か らそう判断したのでありますが，右側の肺門部気 管支から原発して，そうして縦隔に浸潤して，食 道を周囲から包んで，そしてその狭窄症状が先 程からお話にありました臨床症状の前景に出たも のである，こういうふうに考えられるのでありま
す．
これは肺の中に浸潤したところであります．も う肺の組織は不規則になっておりますが，炭症が ある，Anthracosisがありまして，肺ということは 判りますが，そこへ入りこんでいる．ただこの例 の場合には，普通の気管支癌と違って肺野への浸 潤が非常に少ない．むしろ縦隔内に浸潤したとい うことがこの症状を非常に多彩にし，まぎらわし いものにした，ということがいえると思います．
右の方は細気管支の拡張がありまして，それを基 盤にしておこっている慢性の細気管支炎でありま す．手術時に多数のBullaが認められたという
ことでありますが，気管支および肺のシステムの 面からの荒廃がかなり以前からあったということ 一852一
67
を示す所見であります．その次．こういうふう に，肺の中には広汎に気管支性の肺炎がおこって おります．次．はじめに申し上げましたが，癌が 右上の後面に癒着しておりまして，静脈血の右三 内への還流を妨げている形になっておりまして，
肝臓にはこういう小葉の中心がつぶれて，線維が ふえかかっているうっ血肝の状態であります．以 上で剖検所見の説明ぱ終りでありまして，なおこ の癌の増殖は，縦隔内に限局しておりまして，リ ンパ行性ないし血行性の遠隔転移はほとんど認め られなかったということをつけ加えさせていただ
きます．
この例から学ぶことは，まず食道の狭窄症状 は，どこの癌であっても，縦隔内に浸潤すればお
こる．第2に，気管支癌がこういうふうに増殖す るということが，多いといえるかどうか判りませ んが，少なくともあるということだと思います，
原発部位の判断が臨床と解剖とで違うということ は時にあることでありますが，食道癌がじつは気 管支癌であったということも，しばしばではない にしても，過去に何回かあったと思います，例え ばファーテル乳頭部の癌，原発が胆嚢であるか胆 管であるか，膵頭であるか十二指腸であるかとい うことがしばしば問題になりますが，こういう縦 隔の癌というものにも，一つの診断上の困難判 断上の困難があるということを教えていると思い ます．鑑別診断ということは，私が申し上げるこ とではありませんけれども，まあ，suggest正onと
いえば，食道原発であれぽ，必ず狭窄症状に見合 うだけの粘膜の破壊，上皮の欠損であるとか，
あるいは内視鏡的に確認できる欠損，あるいは出 血，こういう破壊が狭窄に釣合って存在するとい
うことだと思います。それも例外はありましよう が，食道，気管支と両方の面から考えて，あるい はよく観察して見たらどうか，こういうことは一 般的にいえることでありますし，またこの例が教 えていることだと思います．簡単でございますが これで終りにします．
中門：非常に明確に教えていただき，ありがと うございました．それでは最後に河井先生に文献 的考察をお願1．・します．
河井：日頃食道疾窟、を取扱っているわれわれ の所へ食道通過障害を訴えて来院する患老の多く
表5 食道疾患外来統計 外来患者数 20，000
疾 患 名 症 例 数
食 道 癌
食 道 噴 門 癌
その他の悪性腫瘍
良 性 腫 瘍 食 道 潰 瘍 食 道 憩 室 噴 門 蕪 李 症
横隔膜ヘルニア 食道・胃静脈瘤
そ の 他 計
530 230 2 16 27 170 62 139 63 269 1508
表6 臨床診断経過
57
／ N．K ε 59 2 T．K
ε 65 3 E．H
雀
4H． O§9 0 72 5 J．s
δ 61
6 M．N 3 55 7 M．H 3
X線診断 食：道鏡診断 縦隔腫瘍 t 食道癌 食道癌
食道癌 食道癌
縦隔腫瘍 縦隔腫瘍 縦隔腫瘍
食道癌 食道癌
粘膜下腫瘍 食道外性圧迫 異常所見（一）
内視鏡．ド
生検診断
Ca． epid。
Leukoplakia
悪性像（一）
悪、性像（一）
気管支鏡 診断 気管支造影
．右気管支癌
気管支鏡下
生検診断
肺 癌 Oat cellcard．
肺 癌
肺 癌 Class V
病理解剖診断 気管支癌 epidermoid Ca．
気管支癌 adenoca．
右肺癌 epidermoid Ca．
気管支癌 small cell Ca，
生存中
右肺癌 epiderlnoid Ca．
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表7 原発性肺癌における食道通過障害 を訴える頻度
頻度（％）
Arie1 ！
肺癌症例数 1109
Sabour 2．8 509
Cohen Stankey Furukawa
5 417
2．2 0．6
Kurosawa 2．7
405 173
／10
は，食道の器質的狭窄によるものが多くを占めて います．昭和42年12月〜46年12月までの外来統計 をみると （表5），食道疾患は1508名で，そのう ち食道癌患者は530名で最も多く，食道疾患の約 30．5％を占めています．この他に今の症例を含め て肺癌の浸潤により食道通過障害を訴えて臨床的
に食道癌を疑われて来院した症例が7例あります
（表6）．食道癌においては80％に食道通過障害を 認めております．肺癌においては，食道通過障害 を来たす頻度は非常に低く平均2．3％であります
（表7）．
今この症例を振返って反省してみると，食道X 線所見と臨床像が余りにも一致し，肺癌に対する 関心を低くしたこと，また1つの臨床症状，1枚 のF丑mが与える情報を十分に分析できなかった 事が診断を困難にしたと思います．食道通過障 害を訴え，x線内視鏡検査で，一見食道癌と似た 所見を呈した場合，ただちに食道癌と結びつけな いし，積極的に呼吸器系，特に肺や気管支の検 査，特に気管支造影，気管支鏡等の検査をやるべ
きだと痛感しました．
