平成16年 0 月 0 日受付，平成16年 0 月 0 日受理
緒 言 蛋白漏出性胃腸症は，蛋白尿陰性で低アルブミン血症 を認める疾患である．鑑別疾患としては，好酸球性胃腸 炎・十二指腸潰瘍・リンパ管拡張症などが挙げられ，消 化管内視鏡検査で鑑別出来る疾患が含まれている．腸リ ンパ管拡張症は原発性である先天的なリンパ管形成不全 と，続発性であるリンパ管流出路の閉塞に分類される.1) 腸リンパ管から胸管に至る経路のいずれかに通過障害を きたし，腸絨毛内に拡大したリンパ管を認める．そのリ ンパ管腔から腸管内に蛋白漏出が起こり，低蛋白血症を 呈 す る と 考 え ら れ て い る.2) 原 発 性 リ ン パ 管 拡 張 症 (primary intestinal lymphangiectasia，PIL) は，比較的稀な疾患であり, 低脂肪・高蛋白食が有効な場合が多い.1)
今回，低アルブミン血症の5か月男児に対して上部消化 管内視鏡によって原発性リンパ管拡張症と診断し，中鎖 脂肪酸トリグリセリド (middle chain triglyceride，MCT) ミルクが著効したので報告する． 症 例 報 告 5か月，男児 主訴：哺乳不良 既往歴：突発性発疹 中耳炎 家族歴：特記事項なし 栄養・発達歴：入院前は完全母乳で，1か月・3か月健 診で異常指摘なく、体重身長増加も正常範囲内であった． 現病歴：入院1週間前から母乳摂取量が徐々に減少し， 入院2日前から嘔吐，入院前日に38℃台の発熱が出現し たため，近医を受診した．感冒と診断されたが，嘔吐が 持続するため，当院救急外来を受診した．発熱，上気道 症状，下痢，浮腫を認めなかった．血液検査では，アル ブミン(albumin，Alb) 2.0g/dlと低値で，なんらかの感染 症の影響による低アルブミン血症と考え入院経過観察と なった. 入院時身体所見：体温：37.1℃ 脈拍：112回/分 呼吸 数：26回/分 SpO2 100% (room) 身長：65.6cm(−0.3SD) 体重：7.2kg(−0.6SD) 機嫌良好．頸部・胸腹部に明ら
【症例報告】
MCT
ミルクが有効であった蛋白漏出性胃腸症の乳児例
国立国際医療研究センター 小児科1)，順天堂大学大学院医学研究科 高度専門医療研究コース2)， 国立成育医療研究センター 消化器科3)，飯塚病院 小児科4)袖 野 美 穂
1)， 大 熊 喜 彰
1) 2)， 新 井 勝 大
3)， 柳 忠 宏
4)，瓜 生 英 子
1)，
奥 野 安 由
1)，佐 藤 典 子
1)，松 下 竹 次
1)，七 野 浩 之
1) 症例は5か月男児，哺乳不良を主訴に来院し，低アルブミン血症のため入院した．アルブミン(albumin， Alb ) 2. 0g/dlと低値を認めたが，蛋白尿を認めず，心機能は保たれていた．入院3日目に，Alb 1.3g/dlまで低下し全身浮腫を認めた．99mテクネシウムヒト血清アルブミン (technetium 99m human serum albumin，99mTc-HSA) 消化管シンチグラフィで，腸管からの漏出を確認出来たため，蛋白漏出性胃腸症と診断した．血液検査・各種培 養検査、消化管内視鏡検査・病理所見などから，炎症性腸疾患や消化管アレルギー、感染症などを否定し，原発性 リンパ管拡張症と診断した．本症例では，中鎖脂肪酸トリグリセリド (middle chain triglyceride，MCT) ミルク を開始し，早期に症状改善した．また，消化管内視鏡検査は，蛋白漏出性胃腸症の原因疾患の鑑別に有用なだけ でなく，確定診断することで適切な食事療法のコンプライアンス上昇に寄与した.小児においては，成長と発達 の遅れを予防するためにも，早期診断と適切な治療介入が重要と思われた．
Key words middle chain triglyceride，primary intestinal lymphangiectasia，蛋白漏出性胃腸症，
低アルブミン血症
Abbreviations: Alb, albumin;
α1-AT, α1-antitrypsin; MCT, middle chain triglyceride; PIL, primary intestinal
lymphangiectasia;
99mTc-HSA,
99mTc-human serum albumin
感なし． 検査所見：血液，尿，便検査結果を (表1) に表す．低 アルブミン血症に加え，軽度炎症反応高値を認め，尿検 査では尿蛋白は陰性であった．胸部Ｘ線写真では胸水・ 心陰影拡大を認めなかった．心臓超音波検査では心機能 は保たれており，心奇形を認めなかった．腹部超音波検 査では小腸、大腸の浮腫を認めた． 入院後経過：( 図1) 入院時，胃管を挿入し普通ミルクを1回60ml注入した が，徐々に顔面・四肢の浮腫が出現し，ミルク投与後に 噴水様の嘔吐を繰り返すようになった．第3入院日には Alb1.3g/dlまで低下したため，経静脈的にAlb投与を行っ た．経過中に下痢は認めなかったが, 便中α1アンチトリ プシン(antitrypsin，AT)濃度が99.7mg/dl (正常値10mg/ dl以下)3)と高値で脂肪便を認められた．消化管からの 漏出を疑い，99mテクネチウムヒト血清アルブミン (techmetium 99m human serum albumin，99mTc-HSA)
370MBq投与しシンチグラフィを施行した (図2)．6時
間後の撮影では，集積が大腸へと移動しており，腸管内 への蛋白漏出の所見と考え，蛋白漏出性胃腸症と診断し た.第10入院日に治療として，中鎖脂肪酸トリグリセリ ド (middle chain triglyceride，MCT) ミルクを開始し，嘔 吐や浮腫は速やかに改善傾向となった. 次に，蛋白漏出性胃腸症の原因精査4)を行った (表2)． 各種感染症の抗原，抗体検査は陰性で，ミルクアレル ギーを疑う便中好酸球も検出されなかった.上部・下部 内視鏡検査では，十二指腸球部・下行脚、回腸終末部と もに浮腫性の粘膜で潰瘍性病変はなかったが、軽微な白 色絨毛を認めた． 病理組織所見で粘膜固有層内に拡張 したリンパ管が散在していた (図3)．続発性にリンパ管 拡張をきたす消化管病変や，フォンタン術の既往はなく 右心静脈圧上昇は否定的であったため，原発性リンパ管 拡張症と診断した． 第24入院日にMCTミルクを継続して退院した．その 後，近医で経過観察され，Albは3.7g/dlへ上昇した．食 事療法開始後半年経過し，成長発達は良好で，離乳食開 始後徐々にMCTミルクを減量し普通食を開始した. WBC Neutro Lymph Mono Eosino Baso Hb Plt 18x103 9.3 62.9 26.8 0.2 0.8 12.5 69.9x104 /µl % % % % % g/dl /µl Na K CI Alb T-Bil AST ALT LOH ALP y-GTP BS BUN Cr CRP T-Chol TSH F-T3 F-T4 Zn Serum Iron Cu Folic Acid Vitamin B12 1-25-Vitamin D3 Vitamin E Vitamin A 133.0 4.7 103.0 2.0 0.3 34.0 15.0 218.0 264.0 8.0 109.0 5.8 0.25 1.36 86.0 1.99 2.84 1.42 32.0 24.0 64.0 20.3 237.0 145.0 31.0 23.0 mEq/1 mEq/1 mEq/1 mg/dl mg/dl IU/I IU/I IU/I IU/I IU/I mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl µU/m pg/ml ng/dl µg/dl µg/dl µg/dl ng/ml pg/ml pg/ml µmol/I µg/dl TF RBP Pre-Alb IgG IgA IgM Total-lgE Milk ClassO 169.1 0.7 7.0 230.0 28.0 39.0 7.0 <0.10 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/ml mpH 6.0 SG 1.013 Protein
-CBC Biochemistry Immune Urine
CBC, complete blood count: WBC, white blood cell count; Neutro, neutrophils; Lymph, Iymphocytes; Mono, monocytes; Eosino, eosinophils; Baso, basophils; Hb, hemoglobin; Plt, platelet count; T-Bil, total bilirubin; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotranferase; LOH, lactate dehydrogenase; ALp, alkaline phosphatase; y-GTP, y-glutamyl tanspeptidase; BS, blood sugar; BUN, blood urea nitrogen; Cr, creatinine: CRP, C-reative protein; T-Chol, total cholesterol; TSH, thyroid stimulating hormone; F-T3, Free Triiodothyronine; F-T4, free thyroxine; TF, Transferrin; RBP, retinol-binding protein; SG, specific gravity
Fig.1. Clinical course after hospitalization.■is albumin and ◆ is protein. Three days after his hospitalization, he got edema and his albumin dropped 1. 3g/dl and albumin was supplied. MCT milk was provided since day 10 and scintigraphy using 99mTc-labeled human serum albumin was held on day 11.
Fig. 2. 99mTc-HSA scintigraphy 11 days after hospitalization. A is 6 hours after taking 99mTc-HSA and B is 24 hours after taking 99mTc-HSA.
pH Steatorrhea Fecal Occult Blood Eosinophil α1-AT(spot stool) <5.0 ＋ － － 99.7 mg/dl Stool Test Flu Rotavirus/ Adenovirus /RS virus － － － － Rapid Test Blood Culture Stool Culture Ova and Parasite Examination CMV GeniQ-CMV CD4/CD8 H.pylori negative negative negative IgG<2.0mg/dl IgM0.3mg/dl <2x202copy/ml 5.3 Negative Bacteria/Virus
including urine, stool, and bacterial examinations
考 察 哺乳不良，低アルブミン血症を契機に PILと確定診断 した１例を経験した．PILの薬物治療は，MCT，クロモ グリク酸二ナトリウム，トラネキサム酸，オクトレオチ ドなどの有効例が報告されており3),またPILにおける 63%の症例で食事療法が有効とされ，特に小児において その傾向は顕著とされている.1) 5)本症例では，第10入院 日からMCTミルクを開始し，速やかに臨床症状の改善 がみられたため，MCTミルクが有効であったと思われ る．第22入院日に内視鏡を行ったところ、十二指腸と回 腸終末部に軽微であるが白色絨毛を認め、 病理組織学的 にリンパ管の拡張所見を認めた．しかしながら所見は乏 しく、臨床症状と同様に腸管病変も改善していた可能性 が考えられた． PILではリンパ球減少に伴う二次的な免疫不全状態に よる感染症の合併が知られているが3)，本症例ではIgGは 200mg/dlと低値であったが，明らかな感染症の合併を 認めなかった．また，低カルシウム血症によるけいれん 発作も報告されているが，本症例ではカルシウムは維持 されていた．PILの6症例を長期フォローアップした Munck Aら5)の報告では，症状が消失しても，中等度の 低アルブミン血症を認める患児で，食事療法を緩めると 10年以上経過してから難治化したとしている．一方で， 低アルブミン血症が正常化した症例では，普通食に戻し ても再発症しなかったと報告されている．PILの84例を 長期フォローアップした報告では，5％の患者でリンパ 腫を発症したとされている6)．以上の特徴を考慮すると, 本症例においても，長期にわたるフォローが必要と考え られる.食事療法の自己中断や怠薬による，再燃および 難治化を認めた報告例もあり7) 8)，適切な栄養指導と患者 教育が，患者の生活の質(quality of life，QOL)の改善に 寄与すると思われる．本症例では，蛋白漏出に対して早 期に食事療法を開始し症状が改善したが，保護者が経済 的負担を理由に特殊ミルクの継続や長期食事療法に積極 的ではなかった．しかし，内視鏡によるPILの確定診断 に至った事が，食事療法の長期継続を可能にしたと推察 された．患児は現時点で徐々にAlbが改善しているため， 慎重に経過を観察しながら普通食に切り替えていく方針 とした．MCTのみでは必須脂肪酸の欠乏を来すことや， 成分栄養剤投与も基本的には低脂肪食，MCT投与を目 的とするものであることを考慮すると，食事療法が長期 にわたる場合には，低脂肪・高蛋白食への切り替えが， 比較的簡単かつ安価に長期継続が可能な治療法として検 討される9)．侵襲性を考慮して内視鏡診断を行わず食事 療法を開始した報告もあるが10)，好酸球性胃腸炎や胃 十二指腸潰瘍や，炎症性疾患や消化管潰瘍をはじめとす る鑑別疾患を除外し，確定診断のもとで適切な長期管理 を行うためにも，比較的速やかに内視鏡検査を行うこと が重要と考えられた．また，小児においては，臨床症状 の改善とともに成長発達の遅れを予防することも重要で あり，早期の適切な治療介入も重要と考えられる. 本症例の要旨は、第 614 回日本小児科学会東京都地方会講話会 (2014 年 12 月 13 日 ) で発表した．
Fig. 3. Endoscopy findings. It is provided from National Center for Child Health and Development, Gastroenterology. A is the picture of the duodenal bulb and B is ×10 low power field and ×40 strong power field. There are some lymphangiectasia in the lamina propria of the duodenal bulb.
文 献
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