指定管理者指定申請にかかる様式集
様式
指
管理者指
申請書
単独法人等用
指
管理者指
申請書
連合体用
指
管理者指
申請
誓約書
法人等
概要
出資者
簿
職員研修実績
類似施設
運営実績
指
管理者申請団体役員
簿
施設
維持管理
方針
び
組
提案
施設
運営方針及び運営計画
男女共
参画社会
形成
寄
業計画
文
振興
業計画
利用者サ
ビ
向
策
職員配置計画
支計画書
業務代行料
支計画積算明細
大阪西
自主
業
支計画積算明細
経費縮減策
い
応募団体
組
い
環境
組
就労支援
組
個人情報保護や情報公開
扱い
業者
男女共
参画
逭
い
組
状況
障
い者
用状況報告書
公共職業
所
報告義務
い
業主用
障
い者
入
計画書
指
管理者指
申請
説明会等参加申込書
指
管理者指
申請
関
質問票
指
管理者指
申請辞退届
単独法人等用
様式
指
管理者指
申請書
成
日
大阪市長
様
申請者
主 務所 所在地
法人等 称
代表者氏
大阪市立男女共
参画セ
タ
条例第
18
条及び大阪市立
文
セ
タ
条例第
15
条
規
大阪市立男女共
参画セ
タ
西部館及び大阪市立
文
セ
タ
指
管理者
指
い
書類
添付
申請
担当者氏
及び連絡
担当者氏
電
番号
様式
指
管理者指
申請書
成
日
大阪市長
様
申請団体 称
代表者 主 務所 所在地
法人等 称
代表者氏
構成員 主 務所 所在地
法人等 称
代表者氏
構成員 主 務所 所在地
法人等 称
代表者氏
構成員 主 務所 所在地
法人等 称
代表者氏
大阪市立男女共
参画セ
タ
条例第
18
条及び大阪市立
文
セ
タ
条例第
15
条
規
大阪市立男女共
参画セ
タ
西部館及び大阪市立
文
セ
タ
指
管理者
指
い
関
書類
添え
申請
担当者氏
及び連絡
所属法人等
担当者氏
電
番号
様式
指
管理者指
申請
誓約書
成
日
大阪市長
様
申請者
主 務所 所在地
法人等 称
代表者氏
大阪市立男女共
参画セ
タ
西部館及び大阪市立
文
セ
タ
指
管理者指
申請
行う
あ
掲
項
誓約
私
大阪市立男女共
参画セ
タ
西部館及び大阪市立
文
セ
タ
指
管
理者募
要項
申請資格
満
大阪市立男女共
参画セ
タ
条例第
19
条各号及び大阪市立
文
セ
タ
条例第
16
条各号
当
添
付書類
容
い
実
相遊あ
私
大阪市暴力団排除条例施行規則第
条各号
掲
項
い
当
私
誓約書及び役員
簿等
大阪市
大阪府警察
部
提供
意
私
誓約書
当
業者
あ
大阪市
大阪府警察
部
通報
又
大阪市
調査
明
場合
大阪市
大阪市
等
い
旨
公表
意
私
請負人等
使用
場合
請負人等
契約金
500
万
満
除く
誓約書
徴
当
誓約書
大阪市
提出
私
使用
請負人等
誓約書
当
業者
あ
大阪市
大阪府警察
部
通報
又
大阪市
調査
明
大阪市
請契約等
解除又
法
人
等
概
要
成
日現在
項
目
容
称
フ
法人等
所在地
申
請
団
体
連合体
場合
フ
□
代表者
□
構成員
い
○
設
立
日
明治
大
昭和
成
日
設立
従
業
員
数
資
金
主
業務
容
免許
録
※提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒塗
出
資
者
簿
出
資
者
出資
負担
又
株式数
出
資
割
合
※提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒塗
職
員
研
修
実
績
※施設 特徴 業 運営実績 概要等 わ 資料 添付 く い
様式
類似施設
運営実績
※欄 足 場合 複数枚 わ 差 支えあ ★施設 ★所在地 間利用者数 施設 容 業務 容
★運営形態
直営 ○○市 運営委
運営期間
様式
指
管理者申請団体役員
簿
成
日現在
申請対象施設
所
在
地
団
体
商号又 称
所
在
地
役
職
フ
生
日
所
氏
留意 項
簿 法人 あ 代表者 ほ 非常勤 含 役員及び 経営 実 参加 い 者 法人格 い団体 あ 代表者及び経営 実 参加 い 者全員 い 入 く い
管理運営
関
業計画書
施設の維持管理に
る方針
よび取組みの提案
指 期間 施設 維持管理 あ 方針 び具体的 手法 い 入 く い
施設の運営方針及び運営計画
市
男女共
参画
健全育成
現状
課
い
認識
踏
え
施設運営
基
方針
手法
い
指 期間 施設運営 基 方針 運営手法 具体的 入 く い 特 公 施設 管理運営 考え方 等利用 確保や高齢者 障 い者 配慮 や 市男女共 参画施策
あ 市男女共 参画セ タ 館 相互 連携 考え方 地域 男女共 参画 逭 必要 人材育成 考え方 い 入 く い
複合 施設 健全育成 担う必要 あ 総合的 見地 提案 行 く い
個人情報
保護や情報公開
い
施設 管理運営 あ 個人情報や情報公開 扱い い 考え方 入 く い
公
業務
確保
業務
関
自己評価
い
施設 管理運営 あ 公 業務 確保や タ 実施等 い 考え方 入 く い
故
生時や災害時
対応
機管理対策
故防 全対策 災害や 故 緊急時 対応 連絡体制 実施計画 マ ュア く 利用者 苦情対応 対 基 的 考え方 具体策 入 く い
施設
利用
逭や市民サ
ビ
向
策
稼働率等
向
計画
利用者 満足 要望等 把握方法 施設管理 映 苦情 対応 入 く い
※ 業計画 び 支計画 提案 容 映 く い
施設
利用
逭や市民サ
ビ
向
策
稼働率等
向
計画
指 期間 間利用者数 想 入 く い
館
成26 実績 参考
成28 成29 成30 成31
大阪西
87,196人
(参考)174,162人
文 セ タ 21,872人
※ 大阪西 い 含 施設 利用者合計 入 く い
※ 大阪西 い 段 室 和室 抜い 利用者数 段 参考 施設 全体 利用者数 載 い
※ 文 セ タ い 文 セ タ 業 主催 業 参加人数 入 く い
指 期間 館全体及び主 室 間稼働率 想 入 く い
施 設
成26 実績 参考
成28 成29 成30 成31
大阪西
67.3％
(参考)61.1％
会議室･研修室 74.2％
音 楽 室 69.8％
ｸﾗﾌﾄ調理室 50.9％
文
セ タ
58.7％
(参考) 35.1％
※ 業計画 び 支計画 提案 容 映 く い
※稼働率 い 間利用件数 間開館日数〕× 日あ 利用
※ 大阪西全体 稼働率 除 更 段 室 和室 抜い 稼働率
段 参考 施設全体 稼働率 載 い
※ 文 セ タ 現在 西 堀江 成 稼働率 載 い
７
施設の有効利用
他施設 連携 地域 連携 市民 法人等団体 協働等 い 具体的 入 く い
男女共同参画社会の形成に寄与するた
の事業計画
施設 活用 男女共 参画社会 形成 寄 各 業 基 的 組 容 理解 作成 く い
特 地域 男女共 参画 逭 あ 重点的 組 課 一 選
姿 示 向 問 意識 展開 手法 各種機関 連携方法等 い PDCA 踏 え 組 工程 提案 く い
課 目指 姿
地域 男女共 参画 逭 逭 あ 重点的 組 課 選び 選 理由 姿 示 く い
組 容 提示 手法
課 解決 地域 普及 い 組 講 研修会 提示 対象 業量
計画 協働 ト い 述 く い
成果指標
成 成果指標 提示 く い 成果指標 遉成状況 把握 手法
男女共
参画社会
形成
関
情報
及び提供
い
男女共
参画社会
形成
関
講演会
講習会
研修会等
開催
い
男女共
参画
問
関
相談
い
男女共
参画社会
形成
関
啓
い
自主
業
い
成
業 目的 容等 実施時期 回数 募 人数
※ 作成 く い
他
提案
他 男女共 参画社会 形成 寄 提案 項 あ 入 く い
こ
の文化振興を図る事業計画
利用者サ
ビス向上策
施設 設置目的や 青少 局 経営方針 十 理解 施設 活用
文 活動 振興 業 実施計画 提案 く い 入 あ 募 要
項 業提案 留意 項 え 提案 く い
舞
芸術
業
関
提案
舞 芸 術 業 提 供 関 実 施 方 針 示 業 計 画 提 案 く い
専用 使い 感性 創造性 育 や親子 対象 生
舞 芸術 業等 提供 鑑賞 業 間計画案 企画 実施 あ 留意 点
多く 日常的 学校や地域 組 い 芸術文 活動 格舞 表 表 現 表 業 計画案 企画 実施 あ 留意 点
舞 芸術等 団 創造 活動 通 力や創造 協調 大 学 創造 業 計画案 企画 実施 あ 留意 点
利用者満足 や利用率 向 視点 舞 芸術 業 提供 うえ 留意 点
※用 足 場合 複数枚 わ 差 支えあ
提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒
情報
提供
相談
業
関
提案
芸術文 活動 関 情報提供 市民 寄 様々 相談 対 適 対応 相談業務 多く 市民 芸術文 活動 興味 関心 高 活動 逭 方策 提案 く い
※用 足 場合 複数枚 わ 差 支えあ
提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ
人材養成
交流
協働
業
関
提案
芸術文 活動 支援 人材養成 関 実施方針 示 具体的
業計画 提案 く い 人材養成 業 交流 業 市民 協働 業
※ 用 足 場合 複数枚 わ 差 支えあ
提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ
自主
業
容
当 施設 実施 い 具体的 入 く い
※欄 足 場合 複数枚 わ 差 支えあ
提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ
他
提案
他 市民 文 振興 提案 項 あ 入 く い 任意提出
※用 足 場合 複数枚 わ 差 支えあ
提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ
職員配置計画
職員配置計画 い 各項目 従い具体的 入 く い
確 い い場合 予 配置予 者 確保 方法 や見込 資格等 入 運営方針 運営計画 示 職員体制 映 く い
総括責任者
予 者氏
資 格
主 経歴 施設 部署 主 業務 期 間
備考欄
※ 場合 い 人材確保 方法等 入 く い
※提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒塗
業責任者(男女共 参画セ タ 西部館)
予 者氏
資 格
主 経歴 施設 部署 主 業務 期 間
備考欄
※ 場合 い 人材確保 方法等 入 く い
※提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒塗
業責任者 文 セ タ
予 者氏
資 格
主 経歴 施設 部署 主 業務 期 間
備考欄
※ 場合 い 人材確保 方法等 入 く い
※提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒塗
舞 責任者 文 セ タ
予 者氏
資 格
主 経歴 施設 部署 主 業務 期 間
備考欄
※ 場合 い 人材確保 方法等 入 く い
※提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒塗
担当者 業 舞 管理等
業 務 容 人数 用 形 態 専任 職歴 資格等
入 注意
業務 容 欄 募 要項 指 管理者 行う業務 範 載 い 業務 容 即 入 く い
人数 欄 配置予 人数 載 く い
用形態 欄 具体的 用 形態 職員 契約社員 ア イト等 及び常勤 非常勤 入 く い
専任 欄 専任 常勤職員 い ○ 入 く い 欄 足 場合 適 追加 く い
職員 テ 計画
人員配置計画 職員 テ 逬間 一例 載
職 員 用形態 火 水 木 金 土 日
入 注意
用形態 欄 職員 契約社員 ア イト 常勤 非常勤等 入 く い 欄 足 場合 適 追加 く い
各欄 個人 勤務時間 入 く い 例 ～
職員 対 研修計画
支
計
画
書
消費税込
入 単
成 成 成 成
業務代行料
業参加費
入
他 入
合 計
支出 単
項 目 成 成 成 成
管 理 運 営 経 費
人件費
務費
施設管理
費
熱水費
業費
他
計
他
合 計
※ 作成 く い
※様式 ～ 明細 作成 く い
※消費税 ％ 見積 く い
業務代行料
支計画積算明細
消費税込
成
入 単
項目 積算 訳 合計金 備考
業務代行料
業参加費 入
支出 単
項目 積算 訳 合計金 備考
人件費
総括責任者
業責任者
舞 責任者
職員
臨時職員
他
計
務費
計
施設管理費
計
熱水費
電気
水遈
様式
項目 積算 訳 合計金 備考
業費
男女共
参画セ タ
西部館
計
業費
文
セ タ
様式
訳
載
計
他
計
合 計
※欄 足 場合 適 追加 く い
※人件費 い 総括責任者 業責任者 職員 臨時職員等 入 精算 訳 単価 × 数×人数 又 単価×時間数 入 く い
※ 務費 い 通信運搬費 消耗品費等 入 く い 自主 業実施 伴う 除く ※施設管理費 い エ タ 保 点検費 清掃委 費 警備費等 入 く い
業費 訳 文 セ タ 業 支計画等 成
※様式 業費 訳 入 く い
※各 項目 必要 応 適 変更 入欄 足 場合 適 追加 く い ※ 様式 様 容 載 い 書類 あ 場合 表 代え
提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒塗
提案 業者 載 行わ い く い 業
業 容 回数 員等
予算
支出 訳 入 訳
舞 芸術 業 鑑賞 業
学 校 等 団 体 鑑 賞 業
表 業 創 造 業等
計 計
情 報 提 供 相談 業
計 計
人 材 養 成 交 流 協働 業
計 計
○再委
予
業務
い
業務 一部 い 専門 術 必要 場合 市 認 得 うえ 他 委 予 あ 場合 容 入 く い
委 予 業務
委 予 称
所在地
予 金 再委 理由
※欄 足 場合 複数枚 わ 差 支えあ
提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒
大阪西
自主
業
支計画積算明細
消費税込
成
入 単
項 目 積算 訳 合計金 備 考
入 合 計
支出 単
項 目 積算 訳 合計金 備 考
人件費
計
務費
計
業費
計
他
計
合 計
○経費縮減策
い
入
応募団体
組
い
環境
組
ISO14001 環境マ ト テ 規格 得 再生品 使用 公害車 入等
各種就労支援
業
活用
過去
用
人数等
就
労
支
援
業
用実績者数
大阪市地域就労支援セ
タ
大阪市障害者就業
生活支援セ
タ
大阪市
子家庭等就業
自立支援セ
タ
大阪市自立支援セ
タ
公園仮設一時避難所
他就職困難者等
就労支援
組
等
※提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒塗
個人情報保護や情報公開
扱い
項目 い 現在 扱い 当 ○ 入 具体的 組 状況 入 く い
規 資料 あ 添付 く い
個人情報
扱い
い
規程
基
い
行
い
具体的
組
状況
約束
行
い
検討中
あ
検討
特
何
い
関
規程
無
無
情報公開体制
い
規程
基
い
行
い
具体的
組
状況
約束
行
い
検討中
あ
検討
特
何
い
関
規程
無
無
※提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒塗
事業者
しての男女共同参画推進についての取組み状況
例 世代育成支援対策 逭法 基 く 一般 業主 世代育成行動計画 策 状況 女性 管理職 用 大阪市 計画 成32 30％程 目標
※提案 業者 載 副 載 い 他 業者 表示 あ 黒塗
様式
障 い者 用状況報告書 公共職業 所 報告義務 い 業主用
成 日現在
業 主
電 番号
★主 業所 所在
★
★ 称
★
★代表者役職氏
署 又 押
★ 業 種類
用 状 況
人数等
除外率 ％
常用 用労働者 数
イ 常用 用労働者 数 短時間労働者 除く 人
短時間労働者 数 人
常用 用労働者 数 イ ×0.5 人
法 用障 い者 算 基礎 労働者 数 人
常用 用身体障 い者 知的障 い者及び精神障 い者 数
重 身体障 い者 数 短時間労働者 除く 人
重 身体障 い者以外 身体障 い者 数 短時間労働者 除く 人
ト 重 身体障 い者 あ 短時間労働者 数 人
チ 重 身体障 い者以外 身体障 い者 あ 短時間労働者 数 人
身体障 い者 数 × ト チ ×0.5 人
重 知的障 い者 数 短時間労働者 除く 人
重 知的障 い者以外 知的障 い者 短時間労働者 除く 人
重 知的障 い者 あ 短時間労働者 数 人
ワ 重 知的障 い者以外 知的障 い者 あ 短時間労働者 数 人
知的障 い者 数 × ワ ×0.5 人
精神障 い者 数 短時間労働者 除く 人
タ 精神障 い者 あ 短時間労働者 数 人
精神障 い者 数 タ ×0.5 人
計 人
実 用率 平 ×100 ％
備考
支社 支店 営業所 工場 務所等 場合
1 報告書 当 団体 属 社 支社 支店 営業所 工場 務所等 作成
2 い 数点以 第1 入
3 欄 数点以 第3 四捨五入 数 入
4 除外率 業所 適用 各 業所 用障 い者数 合計 人数 労働者 合計 人
数 除 数値 業主 用率
5 連合体等 申請 場合 構成員 作成
○ 用障 い者数 対象 障 い者数 算 方法
重 身体障 い者 重 知的障 い者 び精神障 い者 あ 常用 用労働者 1人 身体障 い者又 知 的障 い者2人 用 い
重 身体障 い者 重 知的障 い者 あ 短時間労働者 1人 身体障 い者又 知的障 い者1人 用 い
身体障 い者 知的障 い者又 精神障 い者 あ 短時間労働者 0.5人 用 い
○常用 用労働者 範
常用 用労働者 う 1 超え 引 続 用 者 見込 含 いい 1
逬間 所 労働時間 20時間 満 者 い 障 い者 用率制 常用 用労働者 範 含
留意く い
イ 用期間 無い労働者
一 期間 1 6 等 用 者 あ 用期間 復更新 実 ”イ”
一 状態 あ 認 者
日々 用 者 あ 用契約 日々更新 実 ”イ” 一 状態 あ 認 者
出向中 労働者 原則 生計 維持 必要 主 賃金 業主 労働者
扱い い 業主 労働者 扱う い 用保険 扱い 行 い 業
者 労働者 扱 差 支えあ
外国 あ 支社 支店 出張所等 勤務 い 労働者 日 国 業所 派遣 い 場合 限
業主 用 労働者 現地 採用 い 労働者 含
生命保険会社 外務員等 い 用保険 被保険者 扱わ い う 断 く
い
いわゆ 録型 派遣労働者 場合 契約期間 多少 日数 隔 あ 一 派遣元 業主 用契
約 更新 再契約 引 続 用 常態 い 場合 常用 用労働者 含 場
合 あ
短時間労働者 常用 用労働者 20時間以 30時間 満 あ 労働者 ○ 除外率欄
主 業 種類 障害者 用 逭等 関 法 施行規則 表 4 除外率設 業種欄 掲 業種 当
場合 率 入 く い
○ 法 用障 い者数 算 基礎 労働者 数 欄
常用 用労働者 数 欄 数 除外率 欄 除外率 乗 得 数 1人 満 端数 捨 常
用 用労働者 数 欄 数 除 数 入 く い
○ 重 身体障 い者
身体障害者福祉法 規 身体障害者手帳 等 1 又 2 方及び3 障 い 2以 重複
方 いい
○ 身体障 い者
身体障害者福祉法 規 身体障害者手帳 等 3 6 方及び7 障 い 2以 重複
方 いい
○ 重 知的障 い者
知的障 い者 う 知的障 い 程 重い 方 具体的 い 場合 当
◆療育手帳 程 A い 方
◆児童相談所 知的障害者福祉法第12条第 項 規 知的障害者更生相談所 精神保健及び精神障害者福祉 関
法 第6条第1項 規 精神保健福祉セ タ 精神保健指 療育手帳 A 相当 程 特
障害者 除 程 等 書 貰 い 方
◆障害者 用 逭等 関 法 第19条 障害者職業セ タ 重 知的障 い者 方 重
障害者 等 成金 特 求職者 用開 成金 職場適応訓練 適用等 当 行わ い 知的障 い
程 重い 範 様 範 行わ
○ 知的障 い者
児童相談所 知的障害者福祉法第12条第1項 規 知的障害者更生相談所 精神保健及び精神障害者福祉 関
法 第6条第1項 規 精神保健福祉セ タ 精神保健指 又 障害者 用 逭等 関 法
第19条 障害者職業セ タ 知的障 い者 方
○ 精神障 い者
様式
障 い者 入 計画書
障 い者 用計画人数
人
用計画 期間 用予 時期 人 数
人
人
人
就業予 場所等 就業予 場所 職種 人数
人
人
人
人
人
計画 実現 具
体的 組
障 い者 入 計画 い 確実 実施 用 速や 報
告
大 阪 市 長 様
成 日
★主 務所 所在地 ★法人等 称
指
管理者指
申請
説明会等参加申込書
大阪市
成
日
説明会
参加申
込
い
法人等 称
所 在 地
参加者氏
団体
担当者氏 及び連絡
部署
担当者
電 FAX
連合体 参加 場合
構成員 団体
机 説明会 参加
い ○
参加 参加 い
現地見学会 参加
い ○
参加 参加 い
指
管理者指
申請辞退届
成
日
大阪市長
様
申請者
主 務所 所在地
法人等 称
代表者氏
大阪市立男女共
参画セ
タ
西部館及び大阪市立
文
セ
タ
指
管理者
指
く関
書類
添え
申請
般
申請
い
当方
都合
辞退
届
い
担当者氏
及び連絡
担当者氏
電
番号
指
管理者指
申請辞退届
成
日
大阪市長
様
申請団体 称
代表者 主 務所 所在地
法人等 称
代表者氏
構成員 主 務所 所在地
法人等 称
代表者氏
構成員 主 務所 所在地
法人等 称
代表者氏
構成員 主 務所 所在地
法人等 称
代表者氏
