R3.１ 改訂版
必ず、事前にケアマネジャー等に相談してください
介護保険の住宅改修費は、申請の手続きや添付書類が法令等で定められています。
そのため、添付書類に不備があると支給が遅れることがあります。
また手続きを間違えると、本来受けられる給付（対象となる工事の費用のうち 9 割、最大１
８万円（一定以上所得者は８割、最大１６万円または７割、最大１４万円まで）が受けられ
ませんのでご注意ください。
割合については、介護保険負担割合証の
※「利用者負担の割合」の欄をご確認ください。
※利用者負担の割合 ３ 割 ①②両方にあてはまる人 ① 本人の合計所得金額が２２０万円以上 ② 同一世帯の６５歳以上の人（第１号被保険者）の年金収入+その他の 合計所得金額が、単身世帯で３４０万円以上、２人以上世帯で４６３万円以上 ２ 割 ３割の対象とならない方で①②両方にあてはまる人 ① 本人の合計所得金額が１６０万円以上 ② 同一世帯の６５歳以上の人（第１号被保険者）の年金収入+その他の 合計所得金額が、単身世帯で２８０万円以上、２人以上世帯で３４６万円以上 １ 割 上記以外の人次の場合は住宅改修費の支給はできません
１．地域健康福祉室 長寿・介護保険担当の窓口に事
前申請をする前に、工事を始めた場合
→事前申請を必ず行い、市が交付する「確認通知書」が届いてから工事を始め
てください （確認通知書の発行は、申請受理後 1 週間程度かかります。）。
２．介護保険の「要介護認定」を受けていない場合
→地域健康福祉室 長寿・介護保険担当の窓口で、要介護度の認定申請を行
ってください。
３．被保険者証に記載された住所地以外の住居を工事
する場合
※改修業者に申請手続きの代行を依頼する場合は、その改修業者が適正な手続きを
取っているかどうか、必ず確認してください。
（裏面もご覧下さい）
【参考】
支給手続きの流れについて
①ケアマネジャー（要支援 1・２の方は高齢者サポートセンター〈地域包括支援センター〉の職員） と必要な工事箇所・内容について相談してください。 ②複数の業者から見積もりを取り、改修業者を決めてください。 ③必要書類をそろえて、必ず工事の前に地域健康福祉室 長寿・介護保険担当の窓口に提出 してください（この事前申請をしなかった場合、住宅改修費の支給はできません）。 ④地域健康福祉室 長寿・介護保険担当では、給付の対象となるかどうか内容をチェックします。 チェック終了後、利用者宛に「確認通知書」を郵送します。 ⑤確認通知書が届いたら、工事を行ってください。 ⑥工事が終了したら、必要書類をそろえて、地域健康福祉室 長寿・介護保険担当の窓口へ 提出してください（支給申請）。住宅改修費の対象となる工事について
対象となるのは以下の工事のうち、市が利用者の自立支援につながると判断したものです。 給付の上限額は原則として 1 人 20 万円（実際の支給額は、その 9 割の 18 万円、一定以上所 得者は 8 割の 16 万円または７割の 14 万円）で、複数回に分けて行った場合は、前回までの工事 で給付した額の残額までとなります。 ①手すりの取付け ②段差の解消（敷居の撤去・スロープの設置・浴室の床のかさ上げなど） ③滑りの防止及び移動の円滑化等のための床または通路面の材料の変更 ④引き戸等への扉の取替え ⑤洋式便器等への便器の取り替え ⑥上記①～⑤に付帯して必要となる住宅改修 ※老朽化にともなう改修や、水洗化にともなう便所工事は対象外です。 また、洋式便器の便座だけを洗浄機能付きのものに交換することも 対象外です。その他注意事項
①電話での問い合わせに対しては、制度の説明のみ行います。個別の工事が対象となるか ならないかの判断は、事前申請時の説明及び確認通知書にて行います。 ②事前申請の受理は、住宅改修費の支給決定を意味するものではありません。住宅改修費の 支給決定は、支給申請時の申請内容にもとづいて決定します。 ③新規要介護認定申請中の場合は、要介護（要支援)認定結果が出るまでは支給申請はでき ません。なお、認定結果が非該当となった場合は、介護保険は適用されず、全額自費となり ます。 ④入院または入所中について事前申請はできますが、支給申請については退院または退所後 の申請となります。（入院または入所中の支給申請はできません。） ⑤対象となるかならないかの判断は、あくまでも住宅改修費の支給にあたっての判断であり、利 用者が自費で工事をすることを制限するものではありません。 問い合わせ先：枚方市 地域健康福祉室 長寿・介護保険担当 給付グループ 電話：072-841-1460（直通） FAX：072-844-0315居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を受けるには
在宅の要介護者・要支援者が、手すりの取付けなど厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を実際に居住 する住宅について行ったときは、要介護者等の心身の状況や住宅の状況等から必要と認めた場合に限り、 住宅改修費を支給します。 《住宅改修費支給までの流れ》 理由書作成 介護支援専門員など介護保険の住宅改修について、専門性があると認められる者に住宅改 修の相談を行い、住宅改修が必要な理由書の作成を依頼する。 見積書等 住宅改修業者に見積書・図の作成を依頼する。 改修前の写真（写真の中に撮影日を表示したもの）を撮っておく。 市へ事前に申請 住宅改修を行う前にその住宅改修が保険給付として適当なものかどうかを確認するため、 事前確認申請書を市へ提出する。 事前確認通知 市が保険給付として適当な改修かどうかを確認し、申請者に事前確認通知書を送付します。 （事前確認通知書が届くまで、約 1 週間かかります。） 工事依頼 事前確認通知書が届いてから、住宅改修業者に工事を依頼する。 工事完了 工事完成後、改修業者に費用を支払い、領収証を受け取る。 改修後の写真（写真の中に撮影日を表示したもの）を撮っておく。 市へ支給申請 住宅改修費の支給申請書に必要書類を添付して市へ提出する。 費用支払 支給申請書を提出した月の翌月末に指定の金融機関へ費用の内の保険給付分を振り込みま す。（通常は、対象額の９割・８割または 7 割） 【事前確認申請に必要な書類】 ○住宅改修費事前確認申請書 ○住宅改修が必要な理由書 ○見積書（工事の内容、箇所及び規模を明記し、材料費、施工費、諸経費等を区分したもの） ○図面（改修後の予定の状態が確認できるもの） ○改修前の写真（写真の中に撮影日を表示し、改修後の予定の状態を図示したもの） ○住宅改修に係る承諾書（住宅所有者が当該被保険者と異なる場合に必要） 【支給申請に必要な書類】 ○住宅改修費支給申請書（償還払又は受領委任払） ○領収証（住宅改修に要した費用の分かるもの） *領収証の返却が必要な方は、原本を提示の上、コピーを提出してください。 ○内訳書（工事の箇所、内容及び規模を明記し、材料費、施工費、諸経費等を区分したもの） ○改修前と改修後の写真（写真の中に撮影日を表示したもの） ○住宅改修事前確認通知書(提示) ※ 提出していただいた書類は、貸出又は返却しませんので、必要な方は控えを取っておいてください。 【支給対象】 在宅の要介護者･要支援者が、要介護･要支援認定有効期間内に着工した住宅の改修費用で必要と認め られるもの 【改修の対象】 ①手すりの取付け ②段差の解消 ③滑り防止及び移動の円滑化等のための床または通路面の材料の変 更 ④引き戸等への扉の取替え ⑤洋式便器等への便器の取替え（詳細は次ページをご覧下さい） 《裏面に続く》【支給限度額】 ２０万円以内（消費税を含む。） 【自己負担】 通常、住宅改修で認められる内容に要した費用（消費税を含む。）の１割・２割または 3 割 【住宅改修費の支払い方法】 （償還払） 利用者が住宅改修費の全額をいったん改修業者に支払い、後で市に保険給付分を請求（支給申請） する方法。 （受領委任払） 利用者が住宅改修費の利用者負担分（１割・２割または 3 割）を改修業者に支払い、市から保険給付 分（9 割・８割または 7 割）を改修業者に支払う方法。 ただし、この受領委任払はすべての改修業者が行っているわけではありませんので、改修業者に確認 してください。 なお、保険給付対象外の改修費や２０万円を超える部分については、全額利用者負担になります。 【保険料滞納による保険給付の制限を受けている場合（被保険者証に記載）について】 支払い方法変更（償還払）の場合は、受領委任払の取り扱いはできません。 給付額減額の場合は、 自己負担額が 1 割または 2 割の方 → 保険給付対象額の３割負担 自己負担額が 3 割の方 → 保険給付対象額の４割負担 となります。 枚方市 地域健康福祉室 長寿・介護保険担当 給付グループ 電 話：０７２－８４１－１４６０（直通） FAX：０７２－８４４－０３１５
居宅介護住宅改修費等の住宅改修の種類及び支給限度額
【住宅改修費支給の対象】 種 類 内 容 対象となる付帯工事 対象にならないもの 手すりの取付け 廊下、便所、浴室、玄関、玄関から道路まで の通路等に移動等のため設置するもの 手すりの取付けのための壁 の下地補強 福祉用具貸与対象の手すり 段差の解消 居室、廊下、便所、浴室、玄関等の各室間の 床の段差及び玄関から道路までの通路等の 段差又は傾斜を解消するためのもの 例：敷居を低くする工事、スロープを設置す る工事、浴室の床のかさ上げなど 浴室の床のかさ上げに伴う 給排水設備工事 スロープの設置に伴う転落 や脱輪防止を目的とする柵 や立ち上がりの設置 昇降機、リフト、段差解消機等動力により 段差を解消する機器を設置する工事、新築及 び増築（ベランダの設置等） 滑り の 防 止及 び 移動 の円 滑 化 等の た めの 床又 は 通 路面 の 材料 の変更 居室の畳敷から板製床材、ビニル系床材等へ の変更、浴室の床材の滑りにくいものへの変 更、通路面の滑りにくい舗装材への変更 床材の変更のための下地の 補修や根太の補強 通路面の材料の変更のため の路盤の整備 引き 戸 等 への 扉 の取 替え 開き戸を引き戸･折戸･アコーディオンカー テン等に取替え、扉の撤去、ドアノブの変更、 戸車の設置、扉の新設等 扉の取替え（新設を含む）に 伴う壁又は柱の補修工事 扉を自動ドアにした場合の自動ドアの動力 部分の設置 洋式 便 器 等へ の 便器 の取替え 和式便器を洋式便器に取替え 暖房･洗浄機能が付加されている洋式 便器への取替えを含む。 便器の取替えに伴う給排水 設備工事 便器の取替えに伴う床材の 変更 既に洋式便器である場合の暖房･洗浄機能の 付加 非水洗和式便器から水洗式洋式便器又は簡 易水洗洋式便器に取替える際の水洗化の部 分 ※ 上記対象に該当しない住宅改修については、支給の対象になりません。 対象とならない工事を同時に行った場合は、対象にならない工事費用は全額自己負担です。 《裏面に続く》【支給限度額について】 １人の要介護・要支援者に対して総額２０万円まで 初めての住宅改修で１５万円の工事を行い、保険給付を受けた場合 → 追加改修を行った場合、残りの５万円を限度額として 保険給付 《例外の取り扱い》 次の場合に限り、再度２０万円まで住宅改修費の支給が受けられます。 ・ 転居した場合 ・ 要介護等の状況が、初めて住宅改修費の支給を受けた住宅改修に着工する日の要介護等状態区分よりも３段階以上あがった場合 ※最初の住宅改修に着工した日と比べて、次のように要介護状態区分が３段階以上になった場合には、例外的に、改めて支給限度 基準額２０万円分の住宅改修費が受けられます（初回分の住宅改修について支給限度基準額の残額があっても、追加分に持ち越されず、 ２０万円となります）。 （参考一覧表）介護状態区分が３段階以上あがった場合の限度額リセットの確認時にご利用下さい 初回の住宅改修着工日の要介護状態区分 追加の住宅改修着工日の要介護状態区分 要支援１ 又は 経過的要介護 要介護３・要介護４・要介護５ 要支援２ 又は 要介護１ 要介護４・要介護５ 要介護２ 要介護５
様式第 16 号（第 21 条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前確認申請書
（宛先） 枚方市長 次のとおり居宅介護（介護予防）住宅改修費に係る住宅改修の内容等の確認を申請します。 年 月 日 被 保 険 者 フリガナ 被保険者番号 氏 名 ０ ０ ０ 生年月日 明治・大正・昭和 年 月 日 住 所 〒 連絡先電話番号 （ ） 要介護状態区分等 要支援 要介護 要介護認定・要支援認定の有効期間 １ ２ １ ２ ３ ４ ５ 年 月 日 ～ 年 月 日 給付制限内容 □ 無 □有 「有」の場合、内容を記入 （ ） 給付制限の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 負担割合 □１割 □２割 住宅所有者の 住所及び氏名 〒 連絡先電話番号 （ ） 被保険者との関係（ ） 改修業者の所在地 及び名称 〒 連絡先電話番号 （ ） 改修の内容・箇所 及び規模 着工予定日 □事前確認通知到着後 年 月 日 住宅改修費対象額 円 支払方法 （予定） 受領委任払い 償還払い ※次の書類を添付してください。 ①住宅改修が必要な理由書 ②見積書（工事の内容、箇所及び規模を明記し、材料費、施工費、諸経費等を区分したもの） ③図面（改修後の予定の状態が確認できるもの） ④改修前の写真（写真の中に撮影日を表示し、改修後の予定の状態を図示したもの） ⑤改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、住宅改修に係る承諾書 ※ 居宅介護（介護予防）住宅改修費に係る事前確認申請を行う前に着工した工事に対しては、介護 保険居宅介護（介護予防）住宅改修費は支給できません。 ※ 提出書類は、貸出し又は返却しませんので、控えを取っておいてください。 [枚方市記入欄] 特記事項 □無 □有（ ） 受付者 □入院中 ※入院中の場合、特記事項入力 入力者 住宅改修履歴 ３段階・転居リセット □無 □有（残額 ） □無 □有（残額 ） 決裁日 平成 年 月 日 課長 課長代理 係長 担当 文書審査 公印 別紙内容の通り通知してよろしいかお伺いします。事務決裁規程 別表第１ １表（１）４１項住宅改修が必要な理由書 （Ｐ１） （基本情報） □作業療法士 □理学療法士 (保健師・社会福祉士等） ＜総合的状況＞ ・ ・ ・ ※居宅介護支援の提供を受けていない（居宅サービス計画の作成にあたる介護支援専門員がいない）要介護者等に対して本書類を作成した場合、理由書作成にか かる助成制度（2,000円）があります。詳細は枚方市 地域健康福祉室 長寿・介護保険担当までお問い合わせください。 年 月 日 作成日 年 月 日 所属事業所 □ 資格 (作成者が介護支援専門員でないとき) 下記のとおり 氏名 福祉用具の利用状況と 住宅改修後の想定 □ 改修前 改修後 □ □ □ 評 価 欄 作成者資格 □福祉住環境コーディネーター１・２級 □地域包括支援センター担当職員 連絡先 作 成 者 １・２ □ □ □ 住宅改修により、 利用者等は日常生活 をどう変えたいか 現地確認日 □ □ 明治 大正 昭和 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 歳 要支援 要介護 性別 □男 □女 要介護認定 利 用 者 生年月日 年 月 日 (該当に○) 年齢 保 険 者 確認日 被保険者 番 号 氏 名 氏名 住所 被保険者 □ □ □ □ □ 自動排泄処理装置 入浴補助用具 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 床ずれ防止用具 体位変換器 介護状況 スロープ 車いす □ □ □ □ □ その他(介護保険外） □ ● ● ● ● ● ● ● 歩行器 □ 年 月 日 ● 手すり 利用者の身体状況 歩行補助つえ 認知症老人徘徊感知機器 移動用リフト ● ● ● 腰掛便座 特殊寝台 ● ● ● ● 簡易浴槽
（Ｐ２） ＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください＞ 活 動
② ①の具体的な困難な状況
（…なので …で困っている)を記入してください □トイレまでの移動 □ □ 手すりの取付け（改修箇所） □トイレ出入口の出入 （扉の開閉を含む） □ □便器からの立ち座り （移乗を含む） □動作の容易性の確保 □衣服の着脱 □ □排泄時の姿勢保持 □後始末 □介護者の負担の軽減 □その他 □その他 ( ) （ ） □浴室までの移動 □ □衣服の着脱 □ 段差の解消（改修箇所と内容） □浴室出入口の出入 □ （扉の開閉を含む） □浴室内での移動 □動作の容易性の確保 （立ち座りを含む） □洗い場での姿勢保持 □ (洗体・洗髪含む) □浴槽の出入 □介護者の負担の軽減 （立ち座りを含む） □浴槽内での姿勢保持 □その他 □ 引き戸等への扉の取替え（改修箇所と内容） □その他 （ ） ( ) □出入口までの屋内移動 □ □上がりかまちの昇降 □車いす等、装具の着脱 □ □ 便器の取替え（内容） □履物の着脱 □出入口の出入 □動作の容易性の確保 （扉の開閉を含む） □ □ □介護者の負担の軽減 □滑り防止等のための床材の変更（改修箇所と内容） □その他 □その他 ( ) （ ） □ □ □ その他（付帯工事など） □動作の容易性の確保 □ □介護者の負担の軽減 □その他 （ ） 住宅改修が必要な理由書 外 出 利用者の精神的負 担や不安の軽減④ 改修項目
出入り口から敷地外まで の屋外移動 できなかったことを できるようにする 転倒等の防止、安 全の確保 利用者の精神的負 担や不安の軽減 できなかったことを できるようにする 転倒等の防止、安 全の確保 排 泄③ 改修目的･期待効果をチェックした上で、改修の
方針
(…することで、…が改善できる)を記入してください
入 浴 できなかったことを できるようにする 利用者の精神的負 担や不安の軽減 転倒等の防止、安 全の確保 ① 改善をしようと している生活動作 そ の 他 の 動 作 できなかったことを できるようにする 転倒等の防止、安 全の確保 利用者の精神的負 担や不安の軽減住 宅 改 修 に か か る 承 諾 書
フ リ ガ ナ 被 保 険 者 番 号 被 保 険 者 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 改 修 地 住 所 〒 電話番号 1. 手すりの取付け 予 定 し て い る 住 宅 改 修 種 類 （ 該 当 箇 所 に ○を付ける） 2. 段差の解消 3. 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更 4. 引き戸等への扉の取替え 5. 洋式便器等への便器の取替え 予定している 住宅改修の 箇所や内容 （付帯工事） （あて先） 枚方市長 上記のとおり、私の所有する住宅を改修することを承諾します。 年 月 日 住 所 電 話 番 号 承諾者（所有者）氏名様式第 16 号（第 21 条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）
（宛先） 枚方市長 次のとおり居宅介護（介護予防）住宅改修費に係る工事が完了したので、対象費用の給付を 申請します。 年 月 日 被 保 険 者 フリガナ 被保険者番号 氏 名 生年月日 年 月 日 住 所 〒 連絡先電話番号 （ ） 要介護状態区分等 要支援 要介護 要介護認定・要支援認定の有効期間 １ ２ １ ２ ３ ４ ５ 年 月 日 ～ 年 月 日 給付制限内容 □ 無 □ 有 「有」の場合、内容を記入 （ ） 給付制限の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 負担割合 □１割 □２割 □３割 住宅改修費対象額 円 着工日 年 月 日 完成日 年 月 日 ※次の書類を添付（④については提示）してください。 ①領収証（住宅改修に要した費用のわかるもの） ＊領収証の返却が必要である場合は、原本を提示の上、コピーを提出してください。 ②内訳書（工事の内容、箇所及び規模を明記し、材料費、施工費、諸経費等を区分したもの） ③改修前と改修後の写真（写真の中に撮影日を表示したもの） ④住宅改修事前確認通知書 ※ 居宅介護（介護予防）住宅改修費に係る事前確認申請を行う前に着工した工事に対し ては、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費は支給できません。 [枚方市記入欄] 特記事項 □無 □有（ ） 受付者 入力者 住宅改修履歴 ３段階・転居リセット □無 □有（残額 ） □無 □有（残額 ）居宅介護（介護予防）住宅改修費を、次の口座に振り込んでください。 銀行・農協 信用金庫 信用組合 本店 支店 出張所 金融機関コード 店舗コード 種目 口座番号 １ 普通預金 ２ 当座預金 ３ その他（ ） フリガナ 口座名義人 ※ 口座名義人と被保険者が異なるときは、下記委任欄に記名・押印してください。 委 任 欄 居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領を振込先口座欄に記載している口座名義人に委任 します。 被保険者氏名 被保険者から見た口座名義人の続柄（ ）
（第７条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
（宛先） （受領委任払用） 枚方市長 次のとおり居宅介護（介護予防）住宅改修費に係る工事が完了したので、対象費用の給付を 申請します。 年 月 日 被 保 険 者 フリガナ 被保険者番号 氏 名 生年月日 年 月 日 住 所 〒 連絡先電話番号 （ ） 要介護状態区分等 要支援 要介護 要介護認定・要支援認定の有効期間 １ ２ １ ２ ３ ４ ５ 年 月 日 ～ 年 月 日 給付制限内容 □ 無 □有 「有」の場合、内容を記入 （ ） 給付制限の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 負担割合 □１割 □２割 □３割 住宅改修費対象額 円 着工日 年 月 日 完成日 年 月 日 ※次の書類を添付（④については提示）してください。 ①領収証（住宅改修に要した費用のわかるもの） ＊領収証の返却が必要である場合は、原本を提示の上、コピーを提出してください。 ②内訳書（工事の内容、箇所及び規模を明記し、材料費、施工費、諸経費等を区分したもの） ③改修前と改修後の写真（写真の中に撮影日を表示したもの） ④住宅改修事前確認通知書 ※ 居宅介護（介護予防）住宅改修費に係る事前確認申請を行う前に着工した工事に対し ては、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費は支給できません。 [枚方市記入欄] 特記事項 □無 □有（ ） 受付者 入力者 住宅改修履歴 ３段階・転居リセット □無 □有（残額 ） □無 □有（残額 ）住宅改修業者の同意書兼口座振込依頼書
下記の被保険者に係る居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領について、被保険者から委任を受け、 受任することに同意します。 居宅介護（介護予防）住宅改修費を、次の金融機関の口座に振り込んでください。 〒 住宅改修業者 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 名 称 代 表 者 氏 名 銀 行 ・ 農 協 信 用 金 庫 信 用 組 合 本 店 支 店 出張所 金融機関コード 店舗コード 種 目 口 座 番 号 １ ２ ３ 普通預金 当座預金 そ の 他 ( ) フリガナ 口 座 名 義 人居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領委任に係る届出書
委 任 欄 居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領を振込先口座欄に記載している口座名義人 に委任します。 被保険者氏名 被保険者から見た口座名義人の続柄（サービス提供事業者）様式第 16 号（第 21 条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前確認申請書
（宛先） 枚方市長 次のとおり居宅介護（介護予防）住宅改修費に係る住宅改修の内容等の確認を申請します。 年 月 日 被 保 険 者 フリガナ 被保険者番号 氏 名 ０ ０ ０ 生年月日 年 月 日 住 所 〒 連絡先電話番号 （ ） 要介護状態区分等 要支援 要介護 要介護認定・要支援認定の有効期間 １ ２ １ ２ ３ ４ ５ 年 月 日 ～ 年 月 日 給付制限内容 □ 無 □有 「有」の場合、内容を記入 （ ） 給付制限の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 負担割合 □１割 □２割 □３割 住宅所有者の 住所及び氏名 〒 連絡先電話番号 （ ） 被保険者との関係（ ） 改修業者の所在地 及び名称 〒 連絡先電話番号 （ ） 改修の内容・箇所 及び規模 着工予定日 □事前確認通知到着後 年 月 日 住宅改修費対象額 円 支払方法 （予定） 受領委任払い 償還払い ※次の書類を添付してください。 ①住宅改修が必要な理由書 ②見積書（工事の内容、箇所及び規模を明記し、材料費、施工費、諸経費等を区分したもの） ③図面（改修後の予定の状態が確認できるもの） ④改修前の写真（写真の中に撮影日を表示し、改修後の予定の状態を図示したもの） ⑤改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、住宅改修に係る承諾書 ※ 居宅介護（介護予防）住宅改修費に係る事前確認申請を行う前に着工した工事に対しては、介護 保険居宅介護（介護予防）住宅改修費は支給できません。 ※ 提出書類は、貸出し又は返却しませんので、控えを取っておいてください。 [枚方市記入欄] 特記事項 □無 □有（ ） 受付者 □入院中 ※入院中の場合、特記事項入力 入力者 住宅改修履歴 ３段階・転居リセット □無 □有（残額 ） □無 □有（残額 ） 決裁日 年 月 日 課長 課長代理 係長 担当 文書審査 公印 別紙内容の通り通知してよろしいかお伺いします。事務決裁規程 別表第１ １表（１）４１項 被保険者証で確認 してください。 対 象 金 額 又 は 残 額 を 記載してください。負 担 割 合 証 で 確 認
してください。
記入例
様式第 16 号（第 21 条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）
（宛先） 枚方市長 次のとおり居宅介護（介護予防）住宅改修費に係る工事が完了したので、対象費用の給付を 申請します。 年 月 日 被 保 険 者 フリガナ 被保険者番号 氏 名 生年月日 年 月 日 住 所 〒 連絡先電話番号 （ ） 要介護状態区分等 要支援 要介護 要介護認定・要支援認定の有効期間 １ ２ １ ２ ３ ４ ５ 年 月 日 ～ 年 月 日 給付制限内容 □ 無 □ 有 「有」の場合、内容を記入 （ ） 給付制限の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 負担割合 □１割 □２割 □３割 住宅改修費対象額 円 着工日 年 月 日 完成日 年 月 日 ※次の書類を添付（④については提示）してください。 ①領収証（住宅改修に要した費用のわかるもの） ＊領収証の返却が必要である場合は、原本を提示の上、コピーを提出してください。 ②内訳書（工事の内容、箇所及び規模を明記し、材料費、施工費、諸経費等を区分したもの） ③改修前と改修後の写真（写真の中に撮影日を表示したもの） ④住宅改修事前確認通知書 ※ 居宅介護（介護予防）住宅改修費に係る事前確認申請を行う前に着工した工事に対し ては、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費は支給できません。 [枚方市記入欄] 特記事項 □無 □有（ ） 受付者 入力者 住宅改修履歴 ３段階・転居リセット □無 □有（残額 ） □無 □有（残額 ）記入例
被保険者証で確認 してください。負 担 割 合 証 で 確 認
してください。
対 象 金 額 又 は 残 額 を 記載してください。住宅改修が必要な理由書 （Ｐ１） （基本情報） □作業療法士 □理学療法士 (保健師・社会福祉士等） ＜総合的状況＞ ・ ・ ・ ※居宅介護支援の提供を受けていない（居宅サービス計画の作成にあたる介護支援専門員がいない）要介護者等に対して本書類を作成した場合、 理由書作成にかかる助成制度（2,000円）があります。詳細は枚方市 地域健康福祉室 長寿・介護保険担当までお問い合わせください。 □ 作成日 年 月 日 所属事業所 本人は毎日の入浴が楽しみなので、浴室内の動線を整備することで安全性を確保し、一人で安心 □ □ 改修前 して入浴したい。 評 価 欄 年 月 日 下記のとおり 妻と二人暮らし。妻が入浴中の一部見守り。 福祉用具の利用状況と 住宅改修後の想定 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 連絡先 作成者資格 □福祉住環境コーディネーター１・２級 □地域包括支援センター担当職員 改修後 資格 (作成者が介護支援専門員でないとき)
枚方市○○○○町○－○－○
○○○○○○○○○○ 性別 □ □ □ □ □ □ 大正 ７８歳 生年月日 住宅改修により、 利用者等は日常生活 をどう変えたいか 昭和 現地確認日 作 成 者 氏名 要支援 要介護 １・２ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ■男 □女 要介護認定 ○○年○○月○○日 (該当に○) 年齢 明治 利 用 者 保 険 者 確認日 被保険者 番 号 氏 名 氏名 住所 被保険者 年 月 日 浴室内で転倒経験あり。今まで骨折等はしていないが、再び転倒して骨折でもしないか、本人、妻 ともに心配している。 ●その他（介護保険外） ● ● ● □ □ □ 入浴補助用具 ● □ ● ● □ 利用者の身体状況 歩行器 歩行補助つえ 認知症老人徘徊感知機器 床ずれ防止用具 体位変換器 介護状況 車いす 特殊寝台 ● 簡易浴槽 □ 手すり スロープ □ 移動用リフト 自動排泄処理装置 腰掛便座 ● ● ● 現在、介護サービスは利用していない。 ● ● 加齢による下肢筋力低下のため、足が上がりにくい。屋内はゆっくりではあるもののつかまらないで 歩ける。屋外では杖歩行。転倒の経験が数回ある。 日常生活動作は、おおむね自立しているが、不調時は見守り、声かけが必要。 ● ● 福祉用具の利用状況を確認 改修前に利用している福祉用具と 改修後、利用が想定される福祉用具を チェックする。 介護保険対象外の 福祉用具を記入する。 住宅改修で取り付 ける手すり・スロー プは含まない。（Ｐ２） ＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください＞ 活 動
② ①の具体的な困難な状況
（…なので …で困っている)を記入してください
■トイレまでの移動 ・居室からトイレまでの移動は、つたい歩きで ■ ・廊下の移動経路の①と②に手すりを設置 ■ 手すりの取付け（改修箇所） ■トイレ出入口の出入 不安定なため、介助が必要。 することで、トイレまで一人で行ける。 （扉の開閉を含む）・トイレの出入り口に３ｃｍの敷居があり、つま ■ ・③3ｃｍの敷居を撤去し、つまずきをなくす。 ■便器からの立ち座り ずく。 （移乗を含む） ・便座への立ち座りの際、支持するものがない ■動作の容易性の確保 ・④手すりを設置することで、便座への立ち □衣服の着脱 ため、不安定である。 □ 座り動作が容易になる。 □排泄時の姿勢保持 □後始末 □介護者の負担の軽減 □その他 □その他 ( ) （ ） □浴室までの移動 ・浴室の出入り口に１０ｃｍの段差があり、支持 ■ ・⑤浴室出入り口に縦手すりを設置し、つかまる □衣服の着脱 するものがないので、出入り動作が不安定。 ことで出入り動作が安定する。 ■ 段差の解消（改修箇所と内容） ■浴室出入口の出入 ・浴槽が６０ｃｍと深く、縁高を一人でまたぐこと ■ ・⑥浴槽を浅いものに取替え、一人で浴槽への （扉の開閉を含む）ができず、介助を必要としている。 出入りができるようにする。 □浴室内での移動 ・浴槽の縁高が５５ｃｍあり、またぎ動作が不安 ■動作の容易性の確保 ・⑦に手すりを設置することで、浴槽またぎ動作 （立ち座りを含む） 定。 が安定する。 □洗い場での姿勢保持 ・扉が開き戸のため、開閉の際、重心が傾いて □ ・⑧開け閉めが安全に行えるように、扉を折れ (洗体・洗髪含む)不安定である。 戸にする。 ■浴槽の出入 □介護者の負担の軽減 （立ち座りを含む） □浴槽内での姿勢保持 □その他 ■ 引き戸等への扉の取替え（改修箇所と内容） □その他 （ ） ( ) □出入口までの屋内移動 ・玄関上がりかまちに４０ｃｍの段差があり、 ■ ・上がりかまちに横手すり⑨と踏み台⑩設置 ■上がりかまちの昇降 介助がないと昇降できないので困っている。 により、上がりかまちの昇降を一人で行える □車いす等、装具の着脱 ■ ようにする。 □ 便器の取替え（内容） □履物の着脱 □出入口の出入 □動作の容易性の確保 （扉の開閉を含む） □ □ ■介護者の負担の軽減 □滑り防止等のための床材の変更（改修箇所と内容） □その他 □その他 ( ) （ ） 物干し：2階ベランダへの ・２階に上がる階段に支えるものがないので、 □ ・⑪階段に手すりを設置し、安全に昇降ができる 移動 階段の昇降が困難。 ようにする。 ■ ■ その他（付帯工事など） □動作の容易性の確保 □ □介護者の負担の軽減 □その他 （ ） 住宅改修が必要な理由書 ⑦浴槽横 ⑨玄関上がりかまち横壁面 ⑪階段 ⑥給排水管工事 ①②手すり設置による壁面の下地補強 ③トイレ敷居撤去による建具の継ぎ足し ⑧浴室の開き戸を折れ戸に取替え 外 出 ①②廊下の移動経路 ④便器横壁面Ｌ型 ⑤浴室出入り口 転倒等の防止、安 全の確保 利用者の精神的負 担や不安の軽減④ 改修項目(改修箇所)
③トイレ出入口の敷居の撤去 ⑩玄関上がりかまちに踏み台設置 ⑥浴槽深さ50㎝のものに取替え③ 改修目的･期待効果をチェックした上で、改修の
方針
(…することで、…が改善できる)を記入してください
入 浴 できなかったことをで きるようにする 利用者の精神的負 担や不安の軽減 転倒等の防止、安 全の確保 ① 改善をしようと している生活動作 そ の 他 の 動 作 できなかったことをで きるようにする 転倒等の防止、安 全の確保 利用者の精神的負 担や不安の軽減 排 泄 出入り口から敷地外まで の屋外移動 できなかったことをで きるようにする 転倒等の防止、安 全の確保 利用者の精神的負 担や不安の軽減 できなかったことをで きるようにする備考
金額（円）
廊下
手すり①② 木製手すり
2 m
8,000
16,000
2 m
16,000 ①・②に分割して使用
補強板
2 枚
3,000
6,000
2 枚
6,000
施工取付費
1 式
3,000
3,000
1 式
3,000
階段
手すり⑪
木製手すり
1 本
10,000
10,000
1 本
10,000
取付費
1 式
3,000
3,000
1 式
3,000
トイレ
手すり④
アルミ樹脂手すりL型
1 本
10,000
10,000
1 本
10,000
取付費
1 式
3,000
3,000
1 式
3,000
段差解消③ 敷居撤去
1 式
5,000
5,000
1 式
5,000
建具継ぎ足し
1 式
5,000
5,000
1 式
5,000
浴室
手すり⑤⑦ アルミ樹脂手すりI型
2 本
8,500
17,000
2 本
17,000
取付費
1 式
6,000
6,000
1 式
6,000
段差解消⑥ 浴槽
1 式
45,000
45,000
1 式
45,000 浴槽交換
浴槽撤去・取付費
1 式
10,000
10,000
1 式
10,000
給排水管工事
1 式
10,000
10,000
1 式
10,000
扉交換⑧
折れ戸
1 枚
20,000
20,000
1 枚
20,000
開き戸撤去・取付費・補修
1 式
5,000
5,000
1 式
5,000
玄関
手すり⑨
木製手すり
1 本
3,500
3,500
1 本
3,500
取付費
1 式
3,000
3,000
1 式
3,000
段差解消⑩ 木製台
1 個
3,000
3,000
1 個
3,000
取付費
1 式
2,000
2,000
1 式
2,000
台所
壁張替え
壁紙
4 ㎡
15,000
15,000
施工費
1 式
5,000
5,000
その他
諸経費
1 式
5,000
5,000
4,000
小計
210,500
189,500
消費税
8 ％
16,840
8 ％
15,160
227,340
204,660
合計
単価（円） 金額（円）
数量
介護保険対象部分
場所
内容
明細
数量
※按分できる場合、一部
介護保険対象
※諸経費に、写真代や申
請代行費用は含めないこ
と。
※工事を行う箇所、内容及び規模
を明記し、材料費と施工費を適切
に区分してください。
● ②廊下手すり 0.5m ⑤浴室出入口縦手すり ⑧浴室折れ戸に交換 ⑪階段手すり ①廊下手すり 1.5m ④便器横L型手すり ⑦浴槽横手すり ⑩玄関上がりかまち式台 ③トイレ出入口敷居撤去 ⑥浴槽交換（深さ60ｃｍ→50cm） ⑨玄関上がりかまち横手すり 洗面所 ⑥浴槽 深さ50cm 台所 居間 １F ● 洋室 ベランダ 洋室 ２F ⑩ 玄関 ① ⑪ ⑪ ⑦ ⑧ ⑤ ② ④ ⑨ 和室 便器 階段 ③3cm 階段 40cm
