Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College,
Available from http://ir.tdc.ac.jp/
Title
臨床社会歯科学実習
Author(s)
田代, 宗嗣; 平田, 創一郎
Journal
歯科学報, 119(4): 323-325
URL
http://hdl.handle.net/10130/4962
Right
Description
カ ラ ー ア ト ラ ス の 解 説
はじめに
わが国の公的医療保険制度には幾つかの種類があ
り，職域や地域によっていずれかの医療保険制度へ
の加入が義務付けられている。制度の種類によらず
疾病や負傷に際し，ほとんどの医療機関で保険診療
を一様に受けることができるため，健康保険という
一つの制度のように一般的に認識されているが，こ
れらは各々の制度がそれぞれ別の根拠法に基づきな
がらも，同様の保険給付を行う制度設計によるもの
である。医療を提供する側は，当然これらの制度を
熟知しておく必要があり，『臨床社会歯科学実習』
においても「医療保険制度について説明すること」
を学習目標の一つとしている。
今号では，『臨床社会歯科学実習』での学修項目
のうち公的医療保険制度について代表的な内容を解
説する。
各種公的医療保険
公的医療保険制度は，労働者を対象とする健康保
険法に基づく健康保険から始まった。その後，他の
制度が追加されることで，現在の国民皆保険制度が
成立した。健康保険以外の医療保険として，国民健
康保険と後期高齢者医療制度のポスターが院内に掲
示されている（図１）。国民健康保険は市町村を単位
としており，市川総合病院が所在する市川市では千
葉県と市川市が保険者となり，市川市国民健康保険
として運用されている。一方，後期高齢者医療制度
では千葉県後期高齢者医療広域連合（都道府県の区
域ごとに当該区域内のすべての市町村が加入する）
が保険者となり，県単位で運用されている。これら
の知識をポスターの記載事項から読み取ることがで
きて初めて，実用可能な社会歯科学の知識といえる。
保険医療機関
わが国の公的医療保険制度の特徴の１つにフリー
アクセスがある。保険医療機関であれば患者は自由
に医療機関を選択できる制度となっている。保険診
療を行うには，厚生労働大臣の指定を受けた保険医
療機関であるだけでなく，厚生労働大臣によって登
録された保険医が診療を行わなければならない。健
康保険法（保険医療機関及び保険薬局の指定並びに
保険医及び保険薬剤師の登録に関する省令）では，
保険医療機関である旨を院内に標示するよう義務付
けている。市川総合病院では，これをバス停近くの
掲示板や病院建物の入口に掲示している（図２）。
基本診療料，特掲診療料（施設基準の承認）
公的医療保険制度の診療報酬には，基本診療料と
特掲診療料がある。基本診療料とは，初再診および
入院の際に基本的な診療行為を含め一括して評価し
たもので，初再診料や入院料等がこれに該当する。
歯科外来診療環境体制加算（外来環）等のように要件
を満たさなければ算定できないものもある。一方，
特掲診療料とは，個別に評価され個々に点数設定さ
れている診療行為を行った場合に算定するものであ
り，こちらにも施設基準などの算定要件があるもの
がある。
健康保険法第２条の６では，これら施設基準を満
たし届出をしている旨を掲示（図３）するよう，保険
医療機関に義務付けている。歯学部の学生教育にお
いては，保険点数を覚えることを学修目標としてい
ないが，掲示の義務は備えておかなければならない
知識である。
保険外併用療養費制度
公的医療保険制度では原則として，保険診療と保
険外診療の併用（混合診療）は認めていないが，評価
療養，患者申出療養，選定療養については併用が認
められている（健康保険法第８６条）。
特定機能病院，一般病床４００床以上の地域診療支
援病院では，紹介状なく受診した場合には初診時選
定療養，再診時選定療養を徴収することが義務付け
られている（図４）。高次医療機関である特定機能病
院や地域診療支援病院には一次医療機関では対応で
きない高度で専門的な医療を提供するという役割が
あるため，軽症な患者が安易にかかることを防ぐた
めに設けられた規定である。
また，健康保険法第５条の４では，保険外併用療
養を行う場合は療養の内容および費用に関する事項
を掲示（図５）するよう義務付けている。
高額療養費制度
医療費があまり家計の負担にならないよう，１か月
の医療費が基準額を超えた場合，超えた額が高額療
養費として後から払い戻される（健康保険法第１１５
条）。本来はこのように召還払いであるが，入院や
手術等で医療費が高額になるとわかっている場合，
保険者に予め申請することで，窓口負担を限度額ま
でに抑えることができる（図６）。患者への説明が不
足すれば金銭的な不利益が生じかねないため，知っ
ておく必要がある知識である。
３２４
― ６６ ―
臨床社会歯科学実習
田 代 宗 嗣，平 田 創 一 郎
東京歯科大学社会歯科学講座
図２ 保険医療機関
保 険 医 療 機 関 で あ る 旨
を，見やすい場所に標示す
ることが健康保険法で義務
付けられている。
図１ 市川市国民健康保険（左），千葉県後期高齢者医療制
度（右）
図４ 初診時選定療養，再診時選定療養
図３ 基本診療料，特掲診療料
施設基準を満たし，届出をしている旨を掲示することが健康保険法で
義務付けられている。
図５ 保険外併用療養
院内の見やすい場所に療養の内容および費用を掲示することが健康保険法で義務付
けられている。
図６ 高額療養費制度
３２５
― ６７ ―
