直腸 癌 の超音 波 診 断 に関す る基礎 的 ・臨床 的研 究
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(2) 1364. 曽. 図1. 我. 浩. 之. 使 用 体 腔 内 用 プ ロ ー ブ.. 電 子 リニ ア走 査 式 の硬 性 プ ロー ブ で,周 波 数5MHz,有. 効 視 野 巾54mmで. あ る.. ブ と腫 瘤 との 間 に脱 気 水 の み を介在 させ た. 直 腸癌 の超 音 波 診 断 に あ た って は,直 腸 壁 の US像. の 層 構 造 と超 音 波 解 剖 を理 解 した うえ. で,固 有 筋層 であ る低 エ コ ー レベ ル層 を指 標 と して その破 壊 の程 度 か ら壁 深 達 度 を診 断 した. な お,リ ンパ 節 は大 き さに関 係 な く類 円形 に描 出 さ れた もの を転 移 陽性,扁 平 な ものや描 出不 図2. 能例 を転 移 陰性 と診 断 した.. 検 査 方法.. 直 腸 内 脱 気 水充 満 法 の も と直 腸 内 リニ ア走 査 法 に. 結. よ り,癌 部 を 中心 に超 音 波 断 層 像 を観 察 した.. 1)正 常 直腸 壁 のUS像. 果 お よ び超 音 波 解剖. 直 腸 内 リニ ア走 査 で は,正 常 直腸 壁 のUS像 システ ム製の リニア電子走査 超音波診 断装置. は図3に 示 す よ う に,大 き く分類 して,粘 膜側. RT. よ り高 ・低 ・高 エ コー レベ ルの3層 構 造 を呈 し. 2000お よ びRT. 2600で,プ. ロー ブ は リニ ア. 走査 式 で 中 心 周 波 数5MHz,有 効 視 野 巾54mm の 硬 性 の 体 腔 内用G形 プ ロ ー ブ を 用 い た(図. た.図4は, US像. Ra後 壁 の 有 茎 性 の隆 起 型 腫 瘤 の. と切 除 標 本 の 割 面 像 で あ る が,両 者 はよ. 1).肛 門縁 よ り約14cm口 側 ま で観 察 可 能で あ っ. く対 応 し,固 有 筋 層 が腫 瘤 茎 部 か ら頭 部 へ と挙. た.前 処 置 と して,注 腸 造 影 に準 じて低 残 渣食,. 上 さ れ て い る 所 見 か ら明 白 で あ る よ う に, 3層. 下剤 を投 与,検 査 前 に洗 腸 し約1時 間 の排 尿 禁. 構 造 の中 央 の低 エ コ‑レ ベ ル層 は固有 筋層 を表. 止 に よ り膀 胱 充 満 をは か った.検 査 は左 側 臥位. 現 す る と考 え られ た.. に て,脱 気再 蒸 溜 水 を150〜200ml注 腸 後,体 腔 内走 査 用 プ ロー ブ を経 肛 門 的 に直 腸 内 へ 挿 入 し,腫 瘤 の位 置,大. きさ を想 定 しなが ら,リ ニ. 本法 で得 られ るUS像 を介 して前 立 腺(P),精. ア電 子 走査 に よ り,癌 部 を中心 に腸 管 縦 軸方 向. 子宮(UT),膣(V)な. の超 音 波 断層 像(以 下US像. 5‑A,. と略 す)を 描 出 し,. と骨 盤解 剖 との 関係 を. 図5に 示 した.直 腸 前 壁 の 走査 で は,直 腸壁(W). B).ま. 嚢 腺(SV),膀. 胱(UB),. どが 描 出 同定 で きた(図. た 後壁 の走 査 で は,仙 骨 直腸 間. プ ロ ー ブ を用 手 的 に360度 回転 し な が ら実 時 間. 隙結 合 組 織,仙 骨(Sac),尾. で 連 続 的 に 見 落 と しの な い よ う観 察 し た(図. 5‑C).側. 2).癌. に腸 骨 血 管 お よ び結 合 組 織 が描 出 され た.. 腫 の 最 も深 い 深 達 部 位 を 同定 し,近 傍. の リ ンパ 節 の腫 大 も観 察 した.適 宜,画 像 をプ リー ズ してポ ラ ロイ ド写 真 に撮 影 保 存 した.な お,プ ロ ー ブ にはバ ルー ン を装 着 せ ず,プ ロ ー. 2)直. 骨 が描 出 され た(図. 壁 の走 査 で は,骨 盤 壁 と直 腸壁 の間. 腸 癌 の壁 深 達 度 診 断. プ ロー ブの 通過 不 能 例 は な く,超 音波 画 像上, 癌 部 は全 例低 エ コ ー レベ ル の 像 を呈 し,癌 部 の.
(3) 直 腸 癌 の超 音 波 診 断 に関 す る基 礎 的 ・臨床 的 研 究. 図3. 正 常 直 腸 壁 の 超 音 波 断層 像.. 直 腸 壁 は大 部 分 で3層 構 造 を示 す.. 図4. 図5‑A. 1365. 超 音 波 解 剖(男 性,前 壁 走 査).. 直腸 の 内 腔(L),壁(W)を. 介 して,前 立 腺(P),精. 嚢 腺(SV),膀. どの断 層 像 が描 出 され る.. 胱(UB)な. 有茎 性 の隆 起 型腫 瘤 の 超 音 波 断 層 像 と切 除 標 本 割 面像 の 対 比.. 両者 は よ く対応 し,固 有 筋 層 の 走 行 か ら,直 腸 壁 の層 構 造 の 中央 の低 エ コー レベ ル層 は 固 有筋 層 に 相 当 す る こ とが わ か る.. 図5‑B. 超 音 波 解 剖(女 性,前. 子宮(UT),腟(V),膀. 壁走 査).. 胱(UB)が. 同 定 で き る..
(4) 1366. 図5‑C. 曽. 我. 超 音 波 解 剖(後 壁 走査).. 仙 骨(Sac)お. よ び 仙 骨 直 腸 間組 織 が描 出 され る.. 浩. 之. 図7. 壁 深 達 度pm症. 癌 部(Ca)は. 例 の 超 音 波 断 層 像.. 低 エ コ ー レベ ル像 を呈 し,固 有筋 層. は ひ きつ れ 変 形 す る が温 存 され て い る.. 図6. 隆 起 型 早 期 癌 症 例 の超 音 波 断 層 像 と病 理 組 織 ル ーペ 像.. 壁 深 達 度smで,固. 有 筋 層 の侵 食 像 は 認 め な い. 図8. 描 出 率 は100%で. あ った.. 壁 深達 度 別 に代 表 的 な症 例 を呈 示 す る.図6. 壁 深 達 度a1症 例 の 超 音 波 断 層 像.. 癌 部 が低 エ コ ー レベ ルの 固 有 筋 層 を圧 排 破 壊 す る 像 を認 め る..
(5) 直腸 癌 の超 音波 診断 に関 す る基 礎 的 ・臨 床 的 研究. 図9. 1367. 壁深 達 度a2症 例 の 超 音 波 断 層 像.. 低 エ コー レベ ルの 固 有 筋 層 は完 全 に破 壊 中断 され, 癌 部 が 楔状 に 外 膜 へ と浸 潤 す る像 を認 め る.. 図11. 壁 深 達 度ai(前 立 腺)症 例 の 超 音 波 断 層 像,. 腫 瘤(T)と. 前 立 腺(P)の. 境界が不明瞭で連続性 を. 認 め る.. は, Ra後 壁 の隆 起 型 で深 達 度smの. 高 分化 腺 癌. 症 例 のUS像 と病 理組 織 ル ー ペ像 で あ る が,低 エ コー レベ ルの 固 有筋 層 は侵 食 さ れて お らず , 本 法 で も早 期 癌 と診 断 し た. 図7は, pm症. Rb前. 例 のUS像. 壁 のBorrmann. 1型,深. で あ る が,癌. 部(Ca)は. コ ー レ ベ ル の 像 と し て 描 出 さ れ ,固. 達度 低 エ. 有 筋 層 の低. エ コ ー レベ ル層 は ひ きつ れ 変 形 し て い た が 層 の 破 壊 は 認 め な か っ た. 図8は, a1症. Rb後. 壁 のBorrmann. 例 のUS像. 2型,深. で あ る が,癌. 達 度. 部 が 固有 筋 層 の. 低 エ コ ー レ ベ ル 層 を 圧 排 破 壊 す る 所 見 を認 め た.図9は,. Rb右. 深 達 度a2症. 壁 中 心 のBorrmann. 例 のUS像. で あ る が,さ. 2型, ら に固 有. 筋 層 の 低 エ コ ー レベ ル 層 の 破 壊 が 進 み,層 断 し,癌 図10. 壁 深 達度ai(仙 骨)症 例 の 超 音 波 断 層 像.. 直腸 壁 の 層構 造 は 消 失 し,不 均 一 な低 エ コー レベ ルの腫 瘍 組織(Ca)が. 仙 骨 直 腸 間 隙 を充満 す る.. 矢 印 の部 で境 界 不 明 瞭 で あり仙 骨(Sac)へ が疑 え る.. の浸潤. は中. 部 が 楔 状 に 外 膜 へ と浸 潤 す る所 見 を 認. め た. 図10は,肛. 門 縁 よ り5cmの. 後 壁 中 心 のBorrmann て い た 症 例 のUS像. 3型,仙. 部 に下 縁 を有す る 骨 前 面 に 浸潤 し. で あ る が,層 構 造 は 消 失 し,.
(6) 1368. 曽. 表1. 我. 浩. 之. 壁深 達度の超音波(US)診 断 と組織学 的所見 の対比. 表2. stage分 類 別 壁 深 達 度 と超 音 波 診 断. 図12. 転 移 陰 性 リ ンパ 節 の超 音 波断 層 像.. 壁 深 達 度pm症. 表3. 例 の 超 音 波 断 層 像 で,矢 印 の部 に. 扁 平 な7×5mm大. 壁深達度 の超音 波診断 能. の低 エ コー レベ ル像 を認め た.. 旁 直腸 リ ンパ 節 で 転 移 陰 性 で あ っ た.. sま た はa2. 8例,. siま た はai. 23例 中17例(73.9%)で. 3例 で あ っ た が,. 正 確 に 診 断 で き た(表. 1). こ れ を,大. 腸 癌 取 扱 い 規 約 に よ るstage分. に 従 っ て, a2群,. m・sm・pm群,. siま た はai群. ss・sま. の3群. 類. た はa1・. に わ け て,本. 法の. 仙 骨 直 腸 間 隙 が 拡 大 し不 均 一 な 低 エ コ ー レベ ル. 正 診 率 を 検 討 し た.正 診 率 は,そ れ ぞ れ62.5%,. の 腫 瘍 組 織(Ca)で. 91.7%,. 充 満 さ れ て お り,矢. 部 で 境 界 が 不 明 瞭 で あ り仙 骨(Sac)へ. 印 の の浸 潤. が 疑 え た. 図11は,. falsenegative RbRa全. 周 性 のBorrmann. 立 腺 へ 浸 潤 し た 症 例 のUS像 (T)と. 100%で,全. 前 立 腺(P)と. 2型,前. で あ る が,腫. 瘤. の境 界 が 不 明瞭 で あ り. 1例 で,過. 3例,. 大 評 価 の傾 向 に あ っ. 3)直. 腸 癌 の リンパ節 転 移 診 断. 本 法 に よ る リ ン パ 節 転 移 診 断 は,主 よ び 考 直 腸 リ ンパ 節 な ど1群. を 対 象 に し て,術. 82.6%. た(表2,表3).. 連 続 性 を認 め た. 下 部 直 腸 癌23例. 体 で は23例 中19例,. と 良 好 で あ っ た.誤 診 例 は, false positive. 前 のUSで. な る が,ま. に壁在 お. リンパ節 が対 象 と. れ に 中 直 腸 動 脈 根 リ ンパ 節 や 閉 鎖 リ. 診 断 し た壁 深 達 度 を組 織 学 的 壁 深 達 度 と比 較. ンパ 節 な ど の 側 方2群. リ ンパ節 の腫 大 像 を観察. し,本. で き た. US像. ン パ 節 は低 エ コ ー レベ ル. 法 の 診 断 能 を検 討 し た.組. 度 は, m・sm. 1例,. pm. 7例,. 織 学 的壁 深 達. ssま た はa1. 4例,. 上,リ. 像 と し て 描 出 さ れ た..
(7) 直 腸 癌 の超 音 波 診 断 に関 す る基 礎 的 ・臨 床的 研 究. 図15. 側 方2群. 1369. リ ンパ 節 転 移 症 例 の 超 音 波 断 層 像.. 直腸 壁 か ら2〜3cm離. れ た部 位 に,径1cm大. の. 類 円形 の転 移 リ ンパ 節 を連 続 性 に3個 認 め る. 図13. 転 移陽 性 リ ンパ 節 の 超 音 波 断 層 像.. 壁深 達 度a2症 例 の超 音 波 断 層 像 で ,矢 印 の部 に円 形 で径5mm大 の低 エ コー レベ ル像 を認 め,転 移 陽 性 リンパ 節 と診 断 した.. 図13は, Rb前 矢 印 の5mm大. 壁 の 深 達 度a2症. 例 のUS像. で,. の 低 エ コ ー レ ベ ル の 円 形 リ ンパ 節. は 旁 直 腸 リ ン パ 節 で 転 移 陽 性 と 診 断 し た.図14 図12 は, Rb左. 壁 中 心 のpm癌. 矢 印 の 部 に7×5mm大. のUS像. で,. の扁 平 な リンパ 節 の低 エ. コ ー レベ ル 像 を 認 め た.転. 図14. 移 陰 性 で あ っ た.. は,同. 一 症 例 の 切 除 標 本 割 面 像 で,. 応 す る リ ン パ 節 を認 め,組 で あ っ た.. 切 除 標 本 割 面像.. 図13に 対 応 す る 円形 の 旁 直 腸 リ ンパ 節 を認 め る.組 織 学 的 に も転 移 陽 性 で あ った.. US像. に対. 織 学 的 に も転 移 陽 性.
(8) 1370. 曽. 表4. 我. 浩. 之. 根 治 性 と機 能温 存 の両 者 を同 時 に満 足 す る手術. リ ンパ 節転 移 の 超 音 波 診 断 能. を適 応 を 誤 ら ず に 施 行 す る責 任 が あ る と考 え る.最 近,下 部 直腸 癌 で も進 行度 に よ って は, 根 治 性 を低 下 させ る こ と な く,機 能温 存 を意 図 した肛 門 括 約 筋 温存 手 術 、 自律 神 経 温 存 手術 が 施行 され る よ う に な って きた9‑13).し か し,い まだ そ の適 応 基 準 や適 応 決 定 の方 法 に確 実 な も の が な い のが現 状 で あ る. 近 年 の 直 腸 癌 の 詳 細 な 臨 床 病 理 学 的 研 究,肛 門 括 約 筋 温 存 手術 後 の 局 所 再 発 例 の 検 討 に よ 図15は,. Rb全. 癌 症 例 のUS像. 周 性 の び ま ん浸 潤 型 印 環 細 胞 で,肥. り,直 腸 癌 は 高 分 化 腺 癌 が 大 多 数 で,限. 局型の. 厚 し た 壁 か ら2〜3cm離. 発 育 形 式 を と る こ と が 多 く,肛. れ た 部 位 に,径1cm大. の類 円形 の リ ンパ節 を連. 展 や 逆 行 性 リ ン パ 節 転 移 は ま れ で あ り,局 所 再. 続 性 に3個. 織 学 的 に,側. 発 率 か ら も,腫 瘍 下 縁 よ り肛 門 側 切 除 断 端 ま で. 認 め た.組. 方 の2群. リ. の 距 離(AW)のsafety. ン パ 節 に 多 数 転 移 を 認 め た. リ ンパ 節 の 内 部 エ コ ー の 性 状 と 転 移 の 有 無 と の 間 に は,と. く に 関 係 は 認 め な か っ た.. 形 状 の み を診 断 基 準 と し た 場 合,本 パ 節 転 移 診 断 能 は, negative negative. 10例,. true positive. false. positive. 4例,. 0で あ り, sensitivity 100%,. ity 71・4%,全. 体 の 正 診 率82.6%と. marginは2〜3cmで. 十 分 と い う 見 解 を得 る に 至 っ て い る9‑19).ま た, 術 後 再 発 形 式 は 局 所 再 発 が 過 半 数 を占 め て い. 法 の リン 9例,. true false. specific 良好 で あ っ. た(表4).. て,局. 所 再 発 の 因 子 と して,壁. 節 転 移,. AW,癌. 分 化 度,リ. ew),術. わ が 国 にお け る直 腸癌 の標 準 手術 は, 1908年. 術 を基 本 と して,原 発巣 の切 除 と同 時 に領 域 リ. 中 の 癌 細 胞 の 散 布,. 関 し て,土. 屋 ら15)は,局. 所再. 上 必 要 で あ る と し て い る.. 起 因 す る 局 所 再 発 を防 ぎ機 能 温 存 手 術 を. 適 応 で き る 症 例 は, ewと. にMiles6)に よ り発 表 され た腹 会 陰式 直 腸 切 断. ンパ. ンパ 管 侵 襲 な ど が あ げ ら れ て い. る12.15‑19). ewに. ewに. 察. 深 達 度,リ. 先 進 部 か ら外 科 的 剥 離面 まで. の 最 小 距 離(Ew,. 発 を 防 ぐ に は6mm以. 考. 門側 へ の壁 内進. 関 係 を 考 慮 す る と,深. 癌 腫 の壁 深 達 度 との. 達 度pmま. で の症例 とな. る13).. 肛 門括 約 筋 温 存 手術 の適 応 は,癌 腫 の占居 部. ンパ節 を根 治 的,系 統 的 に郭 清 す る こ とが一 般. 位 と進行 度,と. く に壁 深 達 度 と リ ンパ 節 転移 の. 化 して い る5).し か し,根 治性 を追 求 して手 術. 程 度 によ って決 まる.占 居 部 位 が低 け れば,解. 侵 襲 が大 き くな る に と もな い,術 後 の排 便 ・排. 剖 学 的 特 性 お よ び手 術 手 技 的 困 難性 か ら, AW. 尿 ・性 機 能 障害 の発 生頻 度 が 高 く なる と い う相. を十 分 と れ な い.根 治 手 術 と して のAWの. 反 す る二 面性 を有 して い る.. 全 域 は, 3cmで まず 問 題 が な い と認 め られて い. 安. と く に下部 直 腸 癌 で は,解 剖学 的特 異性 か ら,. るが,こ れ は あ くまで 目安 で あ り,組 織 学 的 に. 進 行 例 で は必 然 的 に直腸 切 断 ・人工 肛 門造 設 術. 切 除 断 端 に癌 細 胞 を認 め な け れ ば治癒 切 除 の可. が 適 応 とな る.ま た,リ. 能 性 が あ り,肉 眼 的 にAWが3cm以. ンパ 節 郭清 の徹 底 に と. 下 で も許. も ない,神 経 損 傷 に よ る排 尿 ・性機 能障 害 が 発. さ れ る症 例 が 明 らか に存在 す る.そ の 判 断 さえ. 生 す る.す な わち,下 腹 神 経 の 損傷 に よ り主 に. 誤 ら な けれ ば,大 腸 癌 取扱 い規 約 上 の絶対 治癒. 射 精 障害 が,骨 盤神 経 叢,骨 盤 内臓 神 経 の損 傷. 切 除 を 企 図 す る た め に, AWに. に よ り排 尿 障 害,勃 起 障 害 が 出現 す る と され て. は な い と考 える.. い る7,8).こ れ ら諸 機 能 障 害 が 患 者 の術 後 の 社 会 生 活 に 及 ぼす 影 響 は大 きい.よ. り良 きquali. ty of lifeを 追 求 す る 観 点 か ら も,外 科 医 は,. 固 執 す る 必要. 主 な肛 門括 約 筋 温 存 術 式 に は,低 位 前 方切 除 術,重 積 法,引. き貫 き法,腹 仙 骨式 直腸 切 除術. な どが あ るが,最 近,器 械 吻 合 が 導 入 さ れ,よ.
(9) 直腸 癌 の超 音波 診断 に関 す る基 礎 的 ・臨 床 的研 究. 1371. り低 位 の 直 腸 癌 に 適 応 が 拡 大 して き て い. 変 に 対 し て もUSが. る9‑13).こ れ らの手 術 で は,下 直 腸 リ ンパ 節 の. が 報 告 さ れ つ つ あ る26‑29,33‑38).直 腸 癌 の 領 域. 応 用 施 行 さ れ,そ. 郭 清 は不 可 能 で あ る ため,規 約 上 の 絶対 治 癒 切. で も,近. 除 のた め に は, RbでNO,. 直 腸 内 ヘ プ ロ ー ブ を挿 入 し,ガ. RaでN1以. 下 の進. 年 こ の 新 技 術 が 注 目 さ れ,経. 波 の 減 衰 を 避 け,至. 十分 施行 す る こ とに よ り,直 腸 切 断 術 と遜 色 な. 断 を 行 な う 直 腸 内 走 査 法 に よ るUSに. い郭 清 度 が得 られ る9,13).. 用 性 が 検 討 さ れ つ つ あ る1‑3,33).. 術 後 排 便 機 能 につ い て は,安 富 ら12)は肛 門. を得 て,壁. 大 腸 のUSで. 肛 門的 に. ス の影響 や超 音. 行 度 の低 い症 例 が適 応 と なる.こ の 場 合,リ ン パ 節 郭清 を肛 門側 直腸 周 囲 か ら骨 盤 底 隔膜 まで. US像. の有 用 性. 近 距 離 か ら癌 部 の 鮮 明 な. 深 達 度 診 断 や リ ンパ 節 転 移 診 つ い て有. 障 害 と な る ガ ス を除 去 す る た. 縁 よ り3.5cmつ ま り肛 門 管 が保 存 され て いれ ば,. め, Rubinら. はwater. enema法. を 考 案 し,大. ほぼ良 好 な排 便 機 能 が得 ら れる と し,今 ら9)も,. 腸 や 骨盤 内臓 器 の描 出 に有 用 で あ る こ とを報 告. 歯状 線 直 上 の吻 合 で 良好 な結 果 を得 て,低 位 前. し た26)。 そ れ 以 来,大. 腸 や 骨 盤 内 臓 器 を対 象. 方切 除 術 の適 応 を歯状 線 よ り約1cm以 上 口側 直. と し たUSがwater. 腸 の残 存 可 能 な症 例 と して いる.. 査 で 施 行 さ れ て い る が27,28,34),下. この よ う にAWと. 残 存 直 腸 の 長 さ の相 互 関. 係 お よ び癌 の進 行 度 で,機 能 温 存手 術 の 適 応 が 決 定 され る が,現 在 の と こ ろ, Dukes 例 や,深 達 度pmま. Aの 症. で で リ ンパ 節 転 移 陽性 で も. 上 方 経 路 に の み 少 数 認 め る だ け の よ う な症 例 が,肛 門括 約 筋温 存 手 術 の適 応 と考 える. 自律神 経 温 存手 術 の 適応 は ま だ定 まっ て お ら. 象 と す る 場 合,こ. enema法. と経 腹 的 体 表 走 部 直 腸 を対. の方 法 で は検 査 不 可 能 な範 囲. が 広 く,画 像 も超 音 波 の 減 衰 に よ り不 良 と な る. USを は,栗. 直 腸癌 の壁深 達度 診断 に応用 したの 田 らが 最 初 で,直. 腸 内 を微 温 湯 で 充 満 し. 会 陰 走 査 で 診 断 す る 方 法 を報 告 し た29).. 直 腸 内走 査 法 に よ るUSは,経. 直腸 的超 音 波. 断層 検 査 と して 渡 辺 ら30)によ っ て 開発 さ れ,. ず,今 後 の課 題 で あ るが,肛 門括 約 筋温 存 手術. 主 に泌尿 器 科 領 域 で前 立 腺疾 患 の 診 断 に施 行 さ. とほぼ 同様 と して よ い と考 え られる.. れ て いた31,32).最近,機 器 の性 能 の 向上 に よ り,. 以 上 の よ う に,機 能 温存 手術 の適応 決定 にあ. 直腸 癌 の領 域 で も応 用 可 能 とな り報 告 が見 られ. た って は,術 前 に,予 後 を左 右 す る 因 子 で ある. る よ う に な っ た1‑3,33‑35).これ らの な かで,経. 癌 の進行 度,特 に壁 深 達 度 と リ ンパ 節 転移 の有. 直腸 的 走査 と い う用語 を使 用 して い る報告 者 が. 無 を正確 に把 握 して お くこ とが重 要 で あ る.従. 多 い が1,3),こ れ は骨 盤 内臓 器 を対 象 とす る場. 来,そ の診 断 方法 と して直 腸指 診,注 腸造 影,. 合 に使 用 す べ きで あ り,直 腸 癌 を対 象 と して直. 内視 鏡検 査 な どが行 な われ て きたが,い ず れ も. 腸 内腔 か ら走 査 す る場 合 は,直 腸 内 走査2)と し. 粘 膜 面 か ら観 察 し た 間接 所 見 か ら の診 断 で あ. た ほ うが よい と考 える.. り,ま た検 者 の経 験 に依 存 して い るた め客 観 性. 著 者 の方 法 は,直 腸 内 を脱 気 水 で 充満 して ガ. に乏 しい.最 近,直 接,断 層 像 を観 察 す るCT. ス を除去 した の ち経 肛 門 的 に体 腔 内 プ ロ ー ブ を. や血 管造 影 に よる診 断 につ い て検 討 報 告 さ れ て. 直腸 内へ 挿 入 し,リ ニ ア電子 走 査 に よ り直 腸 壁. い るが,そ の 解像 力,診 断 精度 は い まだ十 分 で. お よ び周 囲 骨 盤 内臓 器 の 腸管 縦 軸 方 向 の矢 状 断. はない20‑25).. 面像 を描 出 して,癌 の 壁 深達 度 や近傍 の リンパ. 任 意 の走 査 方 向 の断 層像 が得 られ るUSは,. 節 の転 移 を診 断 す る方 法 で あ る.プ ロー ブ にバ. 非侵 襲性,実 時 間表 示,安 全 性,簡 便性,再 現. ル ー ンを装 着 し,そ の 中 に脱 気 水 を注 入 してバ. 性 な どの点 で す ぐれ た検査 法 で あ る.従 来,消. ル ー ンを腫 瘤 に密 着 させ る こと に よ り,プ ロー. 化 管 は ガス の存 在 の た め, USの. 対象 外 と され. ブ と腫 瘤 の距 離 をと る方 法 を用 い た報告 が散 見. て いた.し か し最 近,画 像 処 理 技 術 の 発達 に と. され る1‑3,33).こ の 方 法 で は,必 ず し もバ ルー. もない解 像 力 が 向上 し,ま た超 音 波 内 視鏡 や体. ン は腫 瘤 に完 全 に は密 着 せ ず 画像 が 不 明瞭 で あ. 腔 内 プ ロー ブ の 開発 に よ り,体 腔 内 走 査 が可 能. る し,バ ルー ンの表 面 で の 反射 エ コー が超 音 波. と なっ た ため,食 道,胃,大. 画 像 上,直 腸 壁 の層 構 造 に関 与 し読 影 解釈 が 困. 腸 な どの 消化 管 病.
(10) 1372. 曽. 難 と な る 可 能 性 が あ る1).そ. 我. こ で 著 者 は,脱. 気. 水 注 腸 法2,26‑28)を 用 い バ ル ー ン を装 着 し な い で プ ロ ー ブ と腫 瘤 と の 間 に 脱 気 水 の み を 介 在 させ る 方 法 を 考 案 採 用 し た と こ ろ,明 像 を得 る こ と が で き た.プ. 瞭 で良 好 な 画. ロー ブ と腫 瘤 との 間. 浩. 之. あ っ た.そ. の 原 因 は,癌. に随伴 した炎 症 や 潰瘍. 瘢 痕 と さ れ て い る35,37). 壁 深 達 度 診 断 に お け る 重 要 な 問 題 点 は,癌. 固有 筋 層 を越 して浸 潤 して い る か ど うか の正 確 な 診 断 に あ る. Dukes分. 類お よび手術術 式の. に な る べ く 距 離 を と る こ と が 肝 要 で あ っ た.脱. 決 定 に 関 連 し て く る か ら で あ る.深 達 度pmか,. 気 水 と し て 再 蒸 溜 水 を用 い た.. そ れ と もss・a1以. 癌 部 は,諸 家 の 報 告1‑3,33,34)と 同 様 に,不 均 一 な 低 エ コ ー レベ ル の 像 と し て 描 出 さ れ た .. 今 回 の 検 討 で は,低. 直 腸 壁 のUS像 基 本 的 に は,粘. に お け る 層 構 造 に 関 し て は, 膜 側 よ り高 ・低 ・高 ・低 ・高 エ. コ ー レベ ル の5層. 構 造 を 示 し,組. 織 学 的層 構 造. と よ く対 応 す る と 報 告 さ れ て い る が,ま 解 釈 に は 検 討 の 余 地 が あ る1‑3,36).使 ロ ー ブ の 周 波 数 や 装 置 の 性 能,超 入 射 角 度 な ど に よ り,層 に 違 い が あ る.条 る い は7層. だその. 用す るプ. 音 波 ビー ムの. 構 造 の解 像 力 や恒 常 性. 件 に よ り, 3層 ま た は5層. に 描 出 さ れ る 。 し か し,い. あ. ず れの 場. 上 か のUS像. エ コ ー レベ ル の 固 有 筋 層 の. pm,低. エ コ ー レベ ル層 が外 膜 側 へ 向 か っ て圧. 排 さ れ 破 壊 中 断 さ れ て い る 場 合 は 深 達 度a1以 上 と 診 断 して よ い と考 え ら れ た. 直 腸 内 走 査 の 方 法 と し て,現. 者 で は,ほ. ぼCTと. 層 像 が 得 ら れ, CTと. エ コ. 診 断 が 可 能 で あ っ た.臨. 床 的 に は,こ. の3層. 構. か し,腸. の比 較 にお い て は便 利 で. なAWな. 以 上 に 分 離 描 出 で き,低. 管 縦 軸 方 向 の断 層 像 が得 られ 腸癌 の術 前 診 断 で必要. ど 多 く の 情 報 が 提 供 さ れ,浸. 消 化 管 の 癌 の リ ンパ 節 転 移 診 断 に 関 す るUS の 報 告 は,. 1978年. に 幕 内 ら39)が 胃 癌 の リ ンパ. 節 転 移 診 断 に 対 し て 経 腹 的USを. え ら れ る.. た の が 最 初 で あ る.リ. か らの 壁 深達 度診 断 は,癌 部 と固 有 筋. 潤範囲. の 把 握 に 有 利 で あ る.. 造 の描 出 で十 分診 断 に耐 え う る精度 で あ る と考. US像. ジア ル走. 同様 の 腸 管 横 軸 方 向 の 断. る リ ニ ア 走 査 の 方 が,直. に3層. 在,ラ. 査1,33)と リ ニ ア 走 査2,3)が 行 な わ れ て い る,前. い る1‑3,33‑36).著. ー レ ベ ル の 固 有 筋 層 を 指 標 と して 癌 の 壁 深 達 度. エ. っ て ひ っ ぱ ら れ 変 形 して い る 場 合 は 深 達 度. 有 筋 層 で あ る こ とにつ い て は見 解 の 一致 をみ て. ブ で は,常. な わ ち,低. コ ー レベ ル層 が 温 存 され追 跡 可 能 で癌 部 に向 か. あ る.し. プロー. で の 鑑 別 点 は,. 所 見 の 変 化 に あ る と 思 わ れ た.す. 合 も 外 膜 ・漿 膜 の 前 方 の 低 エ コ ー レ ベ ル 層 が 固. 者 が 用 い た5MHzの. が. 行 な い報 告 し. ン パ 節 はUS像. コ ー 領 域 と し て 描 出 さ れ る.し. 上,低. か し,ま. エ. だ リン. 層 との相 対 関係 か ら行 な っ たが,基 本 は直 腸壁. パ 節 転 移 の 超 音 波 診 断 基 準 は確 立 さ れ て お ら. の 層構 造 と超音 波 解 剖 の十 分 な理解 にあ る .. ず,大 き さ や 形 状 を 基 準 と した 報 告 が 多 い. 1cm. 著者 の直 腸 内 リニ ア走査 法 に よる直 腸 癌 の壁 深達 度 診 断 の検 討 で は,正 診 率 は,癌 腫 が 直腸 壁 に限 局 す る群 で62.5%,壁. 外 へ達 す る が他 臓. 器 へ は浸潤 して い ない群 で91.7%,他 群 で100%,全. 体 で も82.6%で. 臓 器浸 潤. あ り,良 好 な 診. 断率 を得 る こと がで きた.こ の結 果 は,諸 家 の CT診. 断 の 報 告22‑25)と比 較 して も同 等 以 上 の. 診 断率 で あ り,本 法 は直腸 癌 の壁 深 達度 診 断 に. 以 上 に 腫 大 し た も の や 類 円 形 を呈 す る もの を転 移 陽 性 と し て い る が,炎. 症性 の リンパ節 腫 大 と. の 鑑 別 は 困 難 で あ り,ま. た 内部 エ コー の性状 は. 転 移 と 関 係 な い と す る報 告 が 多 い1,38‑41). 骨 盤 内 で は,そ. の 解 剖 学 的 特 性 か ら リ ンパ 節. の 大 き さ は 全 体 的 に 小 さ く,. リ ン パ 節 で も 転 移 を 認 め る こ と が あ る42),し た が っ て 著 者 は,大. き さ に 関 係 な く類 円 形 の リ. お い て非 常 に有 用 で あ る と考 え られ た.又US. ンパ 節 を 転 移 陽 性 と 判 定 し,本. は,実 時 間 で連 続 的 に 見落 と し な く観察 で き,. 移 診 断 能 を検 討 し た.. 分 解 能 もCTよ. り優 れ て お り, CTよ. り も詳 細. 1cm以 下 の 小 さ い. そ の 結 果,諸. 法 の リ ンパ 節 転. 家23‑25)の 報 告 す るCTに. よる. な壁 深 達度 診 断 が 可 能 と思 われ た.誤 診 例 は,. 診 断 率 よ り も は る か に 良 好 な,正. 深 達 度pmか. 得 た.誤 診 例 は,い ず れ も過 大 評 価 例 で あ っ た.. そ れ以 上 か の 鑑 別 で 誤 診 して お. り,諸 家 の報 告1‑3)と同 様,過 大 評 価 の 傾 向 に. sensitivityは. 診 率82.6%を. 高 い が, specificityが. 低 い とい う.
(11) 直 腸 癌 の超 音 波 診 断 に関 す る基 礎 的 ・臨 床的 研 究. 1373. 結果 で あ った が,こ れ は解像 力 の良 い診 断 法 の. 象 と して,直 腸 内 リニ ア走 査 法 に よる 超音 波 検. 宿 命 で あ り,今 後 は,質 的 診断 能 をい か に上 げ. 査 の 有 用性 を検 討 し,以 下 の 結果 を得 た. 1)本. るか が 課 題 で あ る.著 者 が第1編4)で 報 告 した よ うな超 音 波組 織 特 性 の研 究 の進 歩 に期 待 した い.. リ ンパ節 は壁在 ・旁 直 腸 リ ンパ 節 な ど1群 リ ンパ 節 が対 象 と なる が,ま れ に側 方 の2群 転 移. 法 で は,直 腸壁 の縦 軸方 向の 断層 像 が. 得 られ,画 像 上,壁. はほ ぼ組 織学 的所 見 に対 応. す る層 構 造 を呈 した.特 に,固 有 筋層 は低 エ コ ー レベ ル層 と して描 出 され,壁 深 達度 診 断 にお い て指 標 と な った.. 陽性 リ ンパ 節 が描 出 で き る こ と もあ り,検 査 時. 2)癌 部 お よ び リ ンパ節 は,超 音 波 断 層像 上,. には注 意 を要 す る.直 腸 癌 の リ ンパ 節 転 移 の大. 低 エ コー レベ ル像 を呈 し周 囲組 織 と区 別可 能 で. 部 分 は リ ンパ 流 に沿 って連 続 的 に進 行 す る と考. あ った. 3)壁. え られ, 1群 リンパ節 の転 移 の 有無 を知 る こ と. 正 診 率 は,両 者 と もに82.6%で 非 常 に良好 で あ. は,術 前stagingに お い て意 義 が あ る. 検査 所 要 時 間 は15分 前 後 と短 く,患 者 に対 す る侵襲 の程 度 も比 較 的軽 度 で,直 腸 鏡 検 査 とほ. っ た.誤 診例 の検 討 で は,両 者 と も過 大評 価 の 傾 向 にあ った. 4)本. ぼ同等 の もの で あ った. 以 上 の よ う に,直 腸 内 リニ ア 走 査 法 に よ る USは,術. 前 の 正確 な壁 深 達度 お よ び リ ンパ節. 転 移 診 断 に有 用 で あ る の み な らず, AWへ 浸 潤 範 囲, EWの. 深 達 度 診 断 お よ び リ ンパ 節 転 移診 断 の. の. 常 に 有 用 で あ り,ま たEW・AWな. どの浸潤. 範 囲 の情 報 も得 られ,過 不 足 ない 手術 術 式 の決 定 に役 立 つ 検査 法 と考 え られ た. 5)本. 距 離 に関 して も情 報 が 得 ら. れ るた め,手 術 術式 決定 の客 観 的方 法 と して も,. 法 は,術 前 の癌 進 行 度 診 断 に おい て非. 法 でDukes. Aと 診 断 した症 例 が,機. 能 温 存手 術 の 適応 と考 え られ た.. 従 来 の検 査 法 よ り有 用 な検 査 法 で あ る と考 え ら れ た.. 本 論 文 の 要 旨 は,第26回. 現 在 の と こ ろ,本 法 でDukes. Aと 診 断 した. 症 例 が肛 門 括約 筋 温 存 手術,自 律神 経 温 存 手術 の適応 と な る と考 え る. USを. 直 腸 癌 診 断 の ル ー チ ン検 査 と して診 断. 体 系 に組 み入 れ るべ き時期 が到 来 して い る こ と. 会(昭. 和60年7月,札. 医学 研 究 会(昭. 日本 消 化 器 外 科 学 会 総. 幌),第20回. 和60年8月,岡. 国 外 科 学 会 総 会(昭. 中国四国超音 波. 山),第60回. 和60年9月,広. 中国四. 第24回 大 腸 癌 研 究 会(昭 和61年1月,東. 島)な. らび に. 京)に. お. 稿 を 終 え る に 臨 み,終 始 懇 親 な る御 指 導,御. 校. い て 発 表 し た.. を強 調 した い. 結. 語. 閲 を 賜 っ た 恩 師,寺. 直 腸癌 の術前 の正 確 な壁 深 達 度 診 断 お よ び リ ンパ節 転 移 診 断 を 目的 に,下 部 直 腸 癌23例 を対. 文 1. 斉 藤 典 男,奥 井 勝 二:経 2.. 遠 藤 正 章,栗. 滋教 授 に深甚 なる謝意 を. 松 原 正 吉 講 師 に深 く感 謝 い た し ます.. 献. 直腸 的 超 音 波 断 層 法 に よ る 直腸 癌 診 断 に 関 す る研 究.大 腸 肛 門誌(1984) 37, 228‑240.. 田 武 彰,森. 田隆 幸,藤. 田正 弘,唐 牛. 忍,佐. 々 木 睦男,今. お よ び会 陰 走 査 法 に よ る 直腸 癌 の 超 音 波 診 断.超 音 波 医 学(1985). 3.. 本. 捧 げ る と と も に,直 接 御 指 導 御 教 示 い た だ い た小. Konishi F, Muto T, Takahashi. 充,小 野 慶 一:直 腸 内走 査 法. 12, 196‑206.. H, Itoh K, Kanazawa K and Morioka Y: Transrectal. ultrasonography. for. the assessment of invasion of rectal carcinoma. Dis Colon Rectum (1985) 28, 889-894. 4.. 曽我 浩 之:直 腸 癌 の 超 音 波 診 断 に 関 す る 基 礎 的 ・臨 床 的 研 究,第1編.直 研 究.岡. 山 医 学 会 雑 誌(1987). 99,. 1349‑1361. 5. 大 腸 癌 研 究 会 編:大 腸 癌 取 扱 い 規 約,改 訂 第4版.金. 原 出 版,東 京(1985).. 腸癌の超音波組織特性 に関する.
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