がんの治療進歩するがん治療がんの治療進歩するがん治療

がんの治療

進歩するがん治療

個別化医療の進歩

手術方法の進歩

放射線療法の進歩

支持療法の進歩

多彩な遺伝子異常を持つ肺がん患者に対 して、同じような効果が出ると予測した うえで、同じ種類の抗がん剤の組み合わ せで治療を行なう。

肺がん患者

AA BB

EE DD

CC

FF 抗がん剤 A+B

従来のがん化学療法

肺がん患者

AA EE

DD CC

多彩な遺伝子異常を持つ肺がん患者に対し て、特異的な遺伝子異常にあわせて標的を 決めて抗がん剤を創って投与する。

個別化がん治療

分子標的薬 A 分子標的薬 D

図６９．従来の化学療法と個別化がん治療

BB FF

進歩するがん治療

個別化医療の進歩

手術方法の進歩

放射線療法の進歩

支持療法の進歩

手術療法の適応− 局所コントロール

がんの手術療法の有効性（根治度別効果）

完全切除の場合には切除の効果は顕著ではあるが、腫瘍細胞が遺残している限り、常に 再発の危険性がある。これらの遺残腫瘍に対しては明らかに肉眼的に認める場合は治療 的に、そうでない場合は予防的に放射線療法や化学療法との併用による集学的治療を考 える。

根治度 A：（比較的早期の癌につ いて完全切除）

根治度 B ：（肉眼的にがんの遺残 はないが、再発の危険性が高い）

根治度 C：（肉眼的に明らかな遺 残がある）

根治度 Aの場合でもかなりの再発 を認める。

遠隔転移がなければ、原発巣の大きな 腫瘍塊を取り除くことが可能であれば

、予後が良くなる。

あくまでも局所コントロールを目的と

した治療法になる。

拡大手術から縮小手術へ

乳がん手術術式の変遷

日本乳癌学会会員アンケート調査結果より改変 Breast Cancer 2008, 15, 3-4

％

手術単独であれば、できるだけ大きく切除 して取り残しをなくしたいので、拡大手術 が選択される。

補助化学療法やホルモン療法などの併用療 法の進歩に伴い、手術単独では得られない 予後の改善があり、縮小手術でも同じ効果 が得られるようになった。

最近、乳房再建術が進歩するにつれて、乳

房切除術へと拡大傾向にある。

手術療法の実際

癌手術療法の特徴

脾動脈 脾臓

良性腫瘍の手術では、腫瘍だ けをくりぬくように切除して 正常組織の切除を最小限にす る。

癌の手術の場合には、癌の発 生した臓器（例えば胃など）

とともに浸潤や転移している かもしれない周囲脂肪組織や リンパ節を安全域として切除 する。胃癌を例にとると、リ ンパ節を廓清するために、脾 動脈、脾臓および周囲脂肪組 織を胃とともに切除する。

手術そのものの負担が大きく

、術後の臓器欠損による負担

も大きくなる。

手術療法の選択

手術治療の選択

ー　根治性と安全性のバランスシート　ー

根治性

切除範囲を大きくすれ ば、がん組織を完全に 切除できる可能性が高 くなる。

安全性

合併症：出血、感染、

縫合不全、静脈血栓症 など

後遺障害：臓器を切除 したことによる欠損障 害。例えば、胃切除後 のダンピング症候群や 貧血など

メリットである根治性だけではなく、デメリットである合併

症、後遺障害も含めたバランスシートを考慮して、患者本人

が決定する。

図７３．胃がんの推奨治療アルゴリズム

胃がん

M1 M0

T2/T3/T4a T4b T1

N0 N+

T1b(SM) T1a(M)

分化型

㎝以

下 分化型

2

㎝以下

－）

EMR ESD EMR

ESD

胃切除

D1

胃切除 郭清

D1

郭清 胃切除

D1

胃切除 ＋郭清

＋郭清

Yes No Yes No

定型手術

郭清 定型手術

D2

郭清

合併切除 胃切除

郭清 合併切除 胃切除

D2

郭清

化学療法 放射線 緩和治療 対症療法 化学療法 放射線 緩和治療 対症療法

日本胃癌学会、胃癌治療ガイドライン2010より引 用

手術療法の選択は、正確なステージの決 定に基づき決定する。

根治度と安全性のバランスによって決定

する。（根治度を高めるためには拡大手

術がいいが、安全性を考えると縮小手術

が良い）

内視鏡手術の進歩

ポリープ 内視鏡の先端

針金の輪をかける しばって切断

図７４．内視鏡手術の方法

１ )

　ポリペクトミー

3)

　内視鏡的粘膜下層剥離術

　内視鏡的粘膜切除術

がんの部位を

マーキング 生理食塩水を 注入して瘤を作 る

針金の輪をかけて 切断

がん

がんの部位を マーキング

生理食塩水を 注入して瘤を作 る

メスで粘膜

を切開する 粘膜を剥離 する

がん

高分化型 低分化型 潰瘍なし 　　　　　　 潰瘍あり 　　潰 瘍なし

粘膜内

以下　　　　

以上　　　

以下 　　

粘膜下

以下

ガイドラインの内視鏡的粘膜切除術適応 リンパ節転移のほとんどない癌

日本胃癌学会：胃癌治療ガイドライン2010より引 用

表２３．内視鏡的粘膜切除術の適応

医師主導型臨床試験などで、内視鏡手術 の適応範囲の拡大が図られている。将来 的には適応範囲は拡大するだろう。

一方、経験不足の術者による事故なども

起き易くなる。

鏡視下手術の進歩

モニター

腹腔鏡 処置具

約 1cm の切開

図７５．腹腔鏡手術

高齢者に対する手術の進歩

がん死ま たは寿命 中に合併 症を発症 すると予 測される がん死ま たは寿命 中に合併 症を発症 すると予 測される

がんによ る病的状 態が発現 する前に 寿命がつ

きる がんによ る病的状 態が発現 する前に 寿命がつ

きる

・機能と併存症より平均余命を推 定

・がんによる病的状態の発生リス ク

　を推定（診断時のステージ、再 発

　及び進行のリスク、疾患の悪性 　度）

・がん治療の忍容性を妨げる状況 　の評価（栄養不良、多剤投与、

社

　会的支援の欠如、うつ病、認知 症、

　転倒リスク）

・患者の治療目標

・社会福祉相談

・機能と併存症より平均余命を推 定

・がんによる病的状態の発生リス ク

　を推定（診断時のステージ、再 発

　及び進行のリスク、疾患の悪性 　度）

・がん治療の忍容性を妨げる状況 　の評価（栄養不良、多剤投与、

社

　会的支援の欠如、うつ病、認知 症、

　転倒リスク）

・患者の治療目標

・社会福祉相談

スクリーニング 評価

・老人病評 価

・機能及び 併存症の評

価

・老人病評 価

・機能及び 併存症の評

価

所見

機能的に自立

（ADLが自 立）

機能的に自立

（ADLが自 立）

中等度の機能 障害 中等度の機能

障害

重大な機能障 害や複雑な併

存症 重大な機能障 害や複雑な併

存症

治療治療 支持療法支持療法 治療に耐えられない

治療に耐えられる

治療に耐えられない

支持療法支持療法

図７６．高齢者のがん治療アルゴリズム

NCCN（National Comprehensive Cancer Network ）治療ガイドラインよ り引用

表２４．高齢者に対する外科治療

2004 1994

症例数 ( ％) 症例数 （％）

10歳代 　　　4 0.0 2 0.0

20歳代 　　 12 0.1 17 0.2

30歳代 85 0.9 84 1.1

40歳代 495 5.5 512 6.9

50歳代 2065 17.3 1334 18.0

60歳代 3713 31.8 2984 40.4

70歳代 4584 39.3 2222 30.1

80歳代 701 4.5 232 3.1

90歳代 　　　4 0.0 　　　 1 0.0

欠損値 0 0.0 　　　 5 　　　 0.1

合計 11663 100.0 7993 100.0

1994

年の全国集計では

歳代の切除例が

例と最も多かったが、

年で は総切除例が

倍に増加し、

歳代の切除例が最も多かった。術後

日以内 死亡は

％

　　　　　　「肺癌登録合同委員会　2004年肺がん外科手術例の全国集計に関す る報告」より引用

報告者 報告年 症例数 合併症発生率 手術死亡率

年生存率

Naunheim 1994 40 21 16.0 40.0

Aoki 2000 35 60 0 39.8

Port 2004 61 38 1.6 38.0

Dominguez 2006 379 48 6.3 -

BrokX 2007 124 - 4.0 47.0

Okami 2009 367 8.4 1.4 55.7

Yamato 2011 464 17.6 1.3 56.9

表２５． 80 歳以上の高齢者肺がんに対する手術 成績

Eur J Cardiothorac Surg. 1994;8:453-6. 、Eur J Cardiothorac Surg. 2000;18:662-5、Chest. 2004;126:733-8, J Thorac Oncol. 2007;2:1013-7, J Thorac Oncol. 2009;4:1247-53, 新潟がんセンター病院医誌　50巻　２号：５７− ６３より 作成

超高齢者

^歳以上） の肺癌手術の適応基準

１．非小細胞肺癌　臨床病期

期 　　小細胞肺癌　　 臨床病期

期

２．重篤な併存疾患がない

３．

が良好（

1

）

４．十分な心肺機能の予備能がある ５．患者および家族が手術に積極的で

肺癌の臨床研究プロトコールの患者選択基準では、 ある

歳未満と設定さ

れることが多く、

歳以上を高齢者、

歳以上を超高齢者として、手

術適応、術式選択の判断を

歳未満と分けて考慮している。

超高齢者肺癌の手術成績

東北大学加齢医学研究所の成績：８０歳以上の超高齢者３５例について 2 群郭 清した２２例と１群郭清以下にとどめた１３例の比較検討結果では、肺葉切除

＋縦隔リンパ節までの郭清をおこなう標準手術よりも肺門部以下のリンパ節郭 清にとどめた縮小術の方が５年生存率は良好であった。

年齢自体が手術適応の決定に当たって、

重要ではなくなり、 PS が十分に保たれ ているかどうかが重要になってきた。

支持療法の発達によって、高齢者に多

かった術後合併症の発生を抑制できるよ

うになった。

進歩するがん治療

個別化医療の進歩

手術方法の進歩

放射線療法の進歩

支持療法の進歩

放射線治療

放射線治療の基礎 １．腫瘍の局所制御

　　放射線治療では線量さえ十分投与すれば が

　　んは100％治しうる。

２．正常組織の急性反応

　　例えば60Gy 程度の照射をすると照射開始 10-

　　14日ぐらいでマウスの下肢皮膚は放射線 皮

　　膚炎を起こすが、照射終了後2-4週間で ほぼ

　　治癒する。あてる場所で異なる炎症が出 現。

３．正常組織の晩期障害

　　8Gy x 10回の照射を行うとマウス腫瘍は 　　100％治癒すると述べたが、この時マウ スの

　　足は萎縮し、指はとけてなくなっている

。

6Gy x 10 回の照射を行った場合合計線量は

60Gy となり、局所制御率は 0 ％（すなわ ちマウス腫瘍は 1 つも治癒しない）である のに対し、 7Gy x 10 回の照射では合計線量 70Gy で局所制御率は約 50 ％、さらに 8 Gy x 10 回の照射では合計線量 80Gy となりマ ウス腫瘍は 100 ％治癒する。

表２６．放射線治療の進歩

空間的線量分布の改善

シミュレーション、

シミュレーション 術中照射

192-Ir

高線量率小線源治療

前立腺がん永久挿入術 強度変調放射線治療（

脳および体幹部定位放射線治療 時間的線量分布の改善

加速過分割照射 放射線像管法の進歩

温熱療法、放射線増感剤

空間的線量分布の改善：がん病巣に集中させて正常組織へ照射しない方法の改 善

空間的線量分布の改善

放射線治療は、線量を上げれば癌細胞をたたける。

問題は正常組織へのダメージ。がん組織への放射

線被曝の集中をはかるのが、空間的線量分布の改

善。

図７７．定位放射線治療の原理

肺がんに対して５方向から照射する方法で、肺がんの部位のみに高線量の 放射線を照射できる。

放射線治療ガイドライン2008より抜 粋

分割照射＝時間的線量分布の改善

がん細胞に比べて正常組織の方が回復が早く、分割する ことによって正常組織へのダメージを少なくすることが できる。

また放射線は、細胞周期によって感受性が異なっており

、抵抗性の

期の細胞が、分割照射すると感受性の周

期に入っているため、効果が増大する。

密封小線源治療

放射線は距離が２倍に離れると線量が１ / ４ になるため、外からの照射では内部のがん組 織への影響は減少する。

体内（がん組織）から照射する方が正常組織 へのダメージが減る。

 線の到達度は１− ３ mm.

白く造影された膀胱の下部の前立腺に多 くのシードが認められる。

ヨウ素 125 シード線源（長さ 4mm 程度）

図７８．密封小線源治療

米粒

重粒子線治療

重粒子線の特徴

１．ある特定の位置でのみ放射線を放出でき る。

２．通常の放射線と違い、細胞周期に関係な

くがん細胞の死を誘導できる。

X 線は、身体表面に近いところで放射線が強く、がん病巣に届くころには減弱してしま う．一方粒子線（水素原子核である陽子線や炭素原子核）は、任意の深さで線量をピー クにすることができる。そのため、正常組織への影響を最小限にしてがん病巣に対する 効果を最大にできる。

図７９．粒子線治療の効果

IR (Interventional Radiology) 画像下治療

エックス線透視や超音波像、

を見ながら体内に細い管

（カテーテルや針）を入れて病気を治す新しい治療

原発性肝細胞癌に対する動注化学塞栓療法

担がん亜区域までカテーテル を挿入してリピオドールと抗 癌剤のエマルジョンを注入し

、さらにゼラチンスポンジを 注入して塞栓を行った。

CT scan

では、がん領域がリピ

オドールによって濃染してい

る。

Q ：

なぜ肝癌に対して塞栓療法が可能なのか？

ほかの臓器でも可能なのか？

胆道狭窄に対する治療（ステント）

リンパ節転移による総胆管狭窄に対す る金属ステント挿入。

肝門部胆管癌による分離型狭窄に対し て右前枝、右後枝、左枝、総肝管にそ れぞれ金属ステントが挿入された。各 枝から１２指腸への良好な流出が得ら れている。