Ⅰ はじめに
医療マーケティング研究は、早期からマーケティング思考を取り入れている医療機関の研究を中 心に進められてきた傾向がある。亀田総合病院や青梅慶友病院といったマーケティング思考の事例 研究で取り上げられる医療機関は、患者本位の経営を進め、ある意味では従来の病院像を打ち破る 方策を進めてきた。
亀田総合病院（亀田メディカルセンター）は、通院のストレスに配慮したホテル並の施設、情報開 示と診療情報の共有といったことに力点を置き、患者さまは我々全ての行動の中心であるという主 義を目標とした。青梅慶友病院は、患者の満足とその家族の満足及び、患者のQOLに配慮すること を重点に置いた。両医療機関とも、そのような差別化によりブランド病院の先駆けとなった。そう したブランド病院の確立で求められたのは「顧客満足」換言すれば「患者満足」を向上させるための 方法論の策定であった。
医療のブランドとは「病院が提供する医療サービスの質が高い」ことが基本である。施設が綺麗、
設備が近代的であること、立地条件といったことは副次的とも考えられ、それよりも「不必要な投 薬をしない。ジェネリック医薬品を活用する。待ち時間が短い。」ということが質の高さにつなが り、ブランドの構成要素となる。
医療機関の臨床、看護、事務の合理化といった研究も不可欠であるが、医療機関による医療の質 の向上のためには医薬品卸の有効利用、ジェネリック医薬品の啓発、調剤薬局の機能の再確認と いった考察が求められる。ブランド病院は、そうした総合的な医療システムとの連携で確定される からである。
したがって医療機関と外部組織との効果的な連携が求められる。医療費抑制のためにセルフメ ディケーションが求められ「かかりつけ薬局」の活用が問われている。かかりつけ薬局とドラッグス トアは不可分であり、ドラッグストアの位置付けの確認といった研究も失念するわけにはいかない。
本稿では、医療マーケティングを総合的な医療システムのマーケティングとして考え、患者満足 の向上のための医療機関の課題、医薬品卸の活用、ジェネリック医薬品の啓発、調剤薬局の機能の 実態分析、ドラッグストアのCSRの視点を加味し、医療モールの展開にも言及する。筆者の究極の 目標は、このノートを展開し、医療マーケティングと医薬消費者研究の新たなフレームワークを模 索することにある。
医療マーケティングと医療消費者の 顧客満足に関する新たな考察
保 田 宗 良
Ⅱ 検討項目
① 医療機関の進む方向
臨床の専門家の病院長と、経費節減を試みる事務長の意見は相容れないことが少なくない。現 場は人件費削減が求められ、医師の任務の拡大による過剰労働が医療ミスの要因となっている。
サービス・マーケティングは人材の活用が決め手である。
客観的評価を得ることが足枷になることがある。例えば（財）日本医療機能評価機構の「病院 機能評価」を受けるためには莫大な時間を要し、５年毎に再審査をすることが必要となる。組織 内のチェックをするという意義はあるが、その準備で医師の任務は一層過剰なものとなってい る。研修医の指導を進めながら激務をこなし、その結果医師は条件の良い医療機関に移動してい く。診療報酬の引き下げに加えて、医師不足により診察科を閉鎖すると一層自治体病院の経営不 振が進む。自治体病院の不良債権問題が深刻化しているが、支払い能力を超えた借金を克服する ためには、赤字体質から抜け出さなければならない。それが困難だと地域医療再編が余儀なくさ れ、その影響が民間病院に及んでいる。
筆者が居住する青森県内の自治体病院の経営も厳しさを増している。０７年度は過去最高の不良 債務を抱えることになった。医師不足が年々深刻化しており、医師が確保できずに診療科を閉鎖 し、それが患者数減少に導くという負のスパイラルに連動する。自治体そのものが交付金の減少 により財務状況が厳しくなっており１）、患者満足を満たすのは容易ではない。要するに、民間病 院はこうした動向を的確に把握し、患者動向やそのニーズを把握したマーケティング思考を取り 入れることが急務なのである。
もともと消費者はわがままであるが、医療消費者はその傾向が一層強い。体調を崩していると 冷静な判断が伴わず感情的になりがちである。コンビニ受診がその例である。
救急病院に深夜来院する軽症患者のわがままな振る舞いが報道されている。重症患者を優先し て診療すると待ち時間のクレームが来たり、携帯の充電器がないと家族に連絡できないという叱 責、医学的に必要ない点滴や注射を要求し、断れば時間を取られるというロスが報告され、９６年 から０６年に救急搬送数が１６５万人増加しているが、増加分の６割は軽症者という資料もある２）。 医療機関がマーケティング思考を取り入れ、言葉づかいや説明が詳細になったことは望ましい が、それにより患者は何でも要求できるという誤解を有することが起こりつつある。軽症か重症 かは素人では分からないこともあり、コンビニ受診の是非は判断が難しいが、節度をわきまえた 受診は双方の信頼を確立するためには不可欠のものであり、医療のありかたの基本部分となる。
看護士に対する暴行事件もあるが、治療が進まない不満のはけ口をそうした行動で示すことは、
絶対に許せないことである。
質の高い医療マーケティングを進めるためには、組織が合理的なものであることが前提とな る。医師、看護師、技師、事務部門の連携が取れないと、攻めの経営になりにくい。病院の経営 管理にすべてのセクションの代表が参画すれば望ましいが、なかなかそういう組織は見受けられ
ない。医師、看護師の連携の不統一による医療ミスが散見されるが、こうした問題の本質は従業 員の多忙に起因する連絡ミスが要因である。看護師の短期離職も報告されているが、従業員が不 満を有しているのでは、患者満足の向上は望めない。看護師が何でも雑用をこなすという医療機 関はやりがいを失い、職場に対するロイヤリティを失うものとなる。
患者中心のチーム医療と協力のあり方では、固定化した役割を取る場合に問題が生じる。まず 挙げられるのが役割の不一致によって緊張関係が生じることである。例えば患者の治療に関して 医師が看護師の役割を、どのような時にも医師の指示に従うと捉えて行動を取り、看護師が自分 の役割を患者にとって最善のケアを検討することだと認識しており、看護師がかかりつけ医師の 指示が最善のケアにつながらないと考えていた場合である。この場合、医師の指示に従えば他者 の期待する役割と自身が感じる役割が異なり、両者間に緊張や誤解が生まれる。
役割に対する葛藤や役割過剰に伴うストレスによって、医療者間に緊張関係が生ずることがあ る。本人が感じる役割はいつも１つとは限らない。複雑な状況の時医療者は複数の役割を担う。
時には、個人の能力以上の過剰の役割を負担することがある。
また、医療者の役割が重複する領域では一部の意見が見落とされる危険性がある。医師と理学 療法士の役割が重複する領域で、医師の指示が理学療法士の考える治療法と異なる場合、医師の 指示に従うことが原則であれば、自分の権限や職務が侵害されたと捉え３）、そのことが患者に負 の影響を与えることがありうる。
医療秘書の活用により、負担を軽減するのも一考である。医療秘書は、専門学校が養成に力を 注いでいる職務で民間資格も存在している。医師や看護師が診療、看護業務に専念できるように サポートをするのが主たる任務で、医師の日程調整や来客の対応、カンファレンスの資料作成、
ファイリングや研究会の設営、診断の口述筆記などその業務は広範囲に及ぶ。
会計事務、窓口受付も任務になることがあり、医療保険、医療関連法規、医学用語、簿記のス キルなどが要求される。医療全般に関心があり患者の気持ちを理解できることが大前提で、有能 な医療秘書は、医療機関の組織運営、診療報酬請求事務能力が伴わなければならず、彼らが管理 職になれば、医療機関の見落としがちな問題点を究明する、良き人材となることが期待される。
まだ限られた大学病院や総合病院でしか見受けられないが、これから、その活用と成果が期待さ れるポストであると考えられる。事務職員は医療秘書の資格を取得することが自己啓発に繋がる ものとなる。
医療消費者は、インターネット等により医療情報を手軽に収集できるようになった。入院中の 食事にも敏感である。低カロリーで味の良い食事を求めている。１日１食デザートを望み、特別 献立の選択も求めている。かつてのような質素な食事には納得できない。患者満足の基準は高ま りつつあるが、そうした要求の客観的なデータを、医療機関が自力で獲得するのは困難である。
医薬品卸や製薬会社の活用が打開策となる。
② 医薬品卸の活用
医薬品卸の整理統合・淘汰が進んでいる。生き残るためには患者満足をサポートする組織作り が決め手となる。医療機関は、病院経営の客観的な数字を求めており、取引先の医薬品卸にも、
そうした期待を寄せている。医薬品の価格交渉の未妥結問題を克服しながら、こうしたコンサル タント機能を発揮することが、医薬品卸の生き残りに求められている。
調剤薬局の経営を進める医薬品卸がある。患者の声が吸収できるシステムであり、今後増加す ることが予測される。患者動向や地域医療のニーズを調剤薬局経営から把握しようという試みで ある。
③ ジェネリック医薬品の啓発
ジェネリック医薬品の普及を阻むものは、以下の３要因である。
ⅰ 品質への不安
ⅱ 安定供給への不安
ⅲ 情報不足への不安
これらの不安の３点セットへの対策が必要であるが、患者満足の向上の視点からジェネリック 医薬品の啓発は不可欠なものである。６人に１人が無保険者の米国とは、医療環境が異なるが、
日本でも推進の動向は明確にある。
厚生労働省は、２００８年４月の診療報酬改訂により処方箋様式を変更した。「後発品の変更不可」
という蘭があり、後発品に差し支えがある場合にのみ医師が署名、押印する。医師が不可と判断 しなければ調剤薬局が指導できるわけで、大きな前進である。６５歳以上の高齢者の医療費は、０５ 年度には全体の５１％を占めている。慢性病にジェネリック医薬品を服用すれば、少なからず軽減 が可能となる。
ジェネリック医薬品の啓蒙は、まずメーカーのマーケティング戦略の検証から始めなければな らない。国内では大手でもまだMRのプロモーションが不十分である。医師も効能・効果につい て先発品と同じレベルか疑義を有している。まだ啓蒙を進める基礎力が弱いと考えられる。
国内メーカーは規模が小さく、最大手の沢井製薬も３４３億円の売上高（０７年３月）で世界では３２ 位にすぎない。世界首位のイスラエルのデバは売上高が１兆円を超えており、規模がまったく異 なるのが実情である。国内メーカー約４０社の大半が売上高１００億円になっている。
日本の市場では先発品の特許が切れても継続して使われる比率が高かった。ブランド志向の医 師は、なかなか後発品に変更しなかったからである。
現在の話題は、インド企業の日本進出である。欧米市場には十数年前から進出していたが、日 本企業を傘下に入れる事例が相次いでいる。大手のランバクシーは日本ケミファの後発薬子会社 に資本参加し、出資比率を５０％に高めた。この会社がベースになりインドの後発薬の販売が加速 される予定である。こうしたインド企業の進出は、国内企業の情勢を変化させる。日医工が帝国
製薬の後発薬子会社を買収するなど変化のきざしが伺える４）。
医薬品卸は、マージンの絶対額が高い先発メーカーとの取引を望む傾向にある。ジェネリック 医薬品も数をこなせれば取引の意識が高まるが、そうでなければ敢えてジェネリック医薬品を扱 いたいという意識にはならない。今のところジェネリック医薬品メーカーの営業力は不十分なの で、流通ルートの整備の鍵となる医薬品卸の取り組みは積極的なものであるとは言い難い。
医師の不信をぬぐいきれないという事実があるが、これも営業力（MR数）の不足が要因であ る。新薬メーカー大手の平均は１,５１３名であるが、後発薬メーカーの平均は６５名である。医師へ の説明が不足がちになるのは否めない５）。その説明は、医療消費者の満足度を高めるために欠か せないものである。
④ 調剤薬局の機能について
医療費削減や医薬分業を踏まえた医療システムの展開の中で、薬剤師の質が問われている。調 剤薬局の薬剤師の服薬指導が、患者満足の決め手となっている。ジェネリック医薬品の活用につ いても、薬剤師が理解を示すことが基本である。「患者は引っ越した後も同一地域であれば同じ 調剤薬局に通う傾向がある。」という聞き取り調査の結果から、医療消費者はかかりつけ薬剤師を 望んでいることが、判断できる。
医薬分業の推進によって、調剤薬局の責務は増加している。特定の医療機関の門前薬局では不 都合が発生している。料金には指導料が含まれているが、その根拠は一部の識者しか理解してい ないのが気がかりである。
調剤薬局の薬剤師に望まれるのは、お薬手帳の活用についての指導である。お薬手帳は患者の 立場で考えると、以前副作用があった医薬品の記録や、医薬品について医師や薬剤師に質問した いことを具体的に示す手帳と考えられる。旅行や出張中に体調を崩した時、この手帳があれば出 先の医師に薬歴、既往症を説明でき、適切な診療を受けることが可能になる。また複数の医療機 関に通院している場合、この手帳で他所での投薬の事情が判明でき、随時携行していれば飲み合 わせの副作用は回避できる。医薬品と医薬品のみならず、医薬品と健康食品、医薬品と食品によ るトラブルもあり、そうしたトラブルを回避するためには、きめ細かな記録が要求される。患者 で、品名、服用量、期間を記録している人は皆無であり、薬歴を丁寧に記録することは、新規に 医療機関に行く場合に絶対に欠かせないものと考えられるが、お薬手帳を有効に活用するために は、調剤薬局の薬剤師による指導が欠かせない。
⑤ ドラッグストアのCSR
ドラッグストアの再編・統合が２００８年になりトピックとなっている。登録販売者の常勤によっ て２類、３類のOTC医薬品はスーパー等でも販売できることが、業界の変動の伏線となってい る。薬種商のスライド後の資格手当、今後のヘルスケアアドバイザーの役割等、脱稿の時点で不
明瞭な部分が散在する。
現在のドラッグストアの課題は、薬剤師を備えた店舗と登録販売者のいる店舗の差別化であ る。薬剤師の常駐している調剤機能のある店舗は、質の高い薬剤師の確保が決め手となり、ド ラッグストアのブランド化で人材を確保しようと努めている。
２００８年５月の時点では、第１類医薬品を扱う店舗の管理者が薬剤師か登録販売者であるかが確 定していない。薬剤師に一分の理があるがCSRの視点での議論が望まれている。
ドラッグチェーンのPB商品は、メーカー商品に比較して成分を強化しているものがあり、こう したOTC医薬品は薬剤師のきめ細かい指導がなされなければ、副作用の危惧がある。過去には薬 剤師不在問題により、多くの危険性が存在していた。
OTC医薬品の販売制度では「対面販売」が原則となる。第２類医薬品は、比較的リスクは高い が市販後の経験が一定の期間がある薬剤で、質問がない場合は努力義務として情報提供を行い、
登録販売者も販売でき、第３類医薬品は、１類、２類に区分されない医薬品で、質問がない場合 の情報提供は不要とされ登録販売者も販売できるということが確定している。
改正薬事法は、OTC医薬品の販売制度における大改革であり、ドラッグストアの経営に多大な 影響を与えるものとなる。従来のローコストオペレーションを維持しながら、質の高い情報提供 機能が求められ、調剤薬局に１類のOTC医薬品の販売が求められることになろう。
行政の目標は、「国民自らが適切な選択及び適切な使用が行える実効性のある仕組みを構築す る」ことであるが、この実現のためには登録販売者の質の維持が必要条件となり、そのためには 登録販売者の処遇と育成が課題となる６）。
調剤薬局を併設しているドラッグストアは、在宅医療にも関わろうとしている。地域医療シス テムの中での位置付けは拡大しつつある。
ドラッグストアと医療消費者との関わりは、より強固なものとなる。薬剤師や登録販売者の機 能と役割の充実が、顧客満足に反映するものとなる。
Ⅲ 今後の課題
筆者の研究の意識は、医療マーケティングの新視点による検討項目の深みのある実態分析と、新 たな動きによる実態分析を加味した医療マーケティングシステムの構築に置かれている。
最近注目されている医療モールの実態調査を開始したが、多数の診療科が集合した医療モール は、小さな病院の感覚である。待ち時間が少なく患者のメリットが大きい。合併症がある疾患の場 合は、複数の診療科の医師が集まり症例研究を進めることもでき、注目すべき形態である。複数の 診療科が緩やかな共通の医療マーケティング志向を取り入れることが想定され、今後注目すべき研 究テーマである。
医療モールを充実させるために、ドラッグストアと連携する事例が見受けられる。ウエルシア関
東が医療モール併設店の出店を加速している。医療分野の専門性が高い医療モールを併設し、安売 り中心の競合店と差別化を図っている。東京都練馬区に耳鼻科や小児科など５科を集めた医療モー ル併設店を開業する予定である。このドラッグストアチェーンは、調剤薬局を併設した店舗を開設 し、モール内の医師が出す処方箋を集め、薬局部門の収益性を確保することを試みる。
医療モールの成功は地域の需要度の高い診療科を誘致し、全体の集客力を高めることにかかって いる。そのためには地域住民の聞き取り調査や周辺医療機関の動向を把握する必要がある７）。 全国に薬局２５１店を構える日本調剤によると、３月までに「後発薬可」の署名がある処方箋は２割 であったが、４月以降「署名なし（後発薬可）」が６割に増えた。このうち実際に後発薬を選ぶのは ４割を超え、後発薬の切り替えが進みつつあることが報告されている。政府は０７年６月に普及率を １２年度に３０％以上へ引き上げる目標を閣議決定した。後発薬を新薬の半分と試算すると、３０％に上
げると５千億円、４０％に上げると８,８００億円薬剤費が節約できるという結果が出ている８）。
今後該当者が１５年で倍増するという試算にもとづき、後期高齢者医療制度が動き始めた。医療の 質の維持のために多くの工夫が必要となる。ジェネリック医薬品の活用もその一部であり、包括支 払方式への取り組みも工夫の一部である。医療マーケティングのより良い実践は、医療消費者の QOLの改善のためには避けて通れない課題となる。
本稿で論じてきたことは、医療マーケティングのあり方と医療消費者の満足度を包括して考える 際の検討項目の整理にすぎない。今後このノートを肉付けし、公的なデータによる裏付けで深い洞 察をすることがなすべきことである。
引用文献
１） 『陸奥新報』２００８年５月１６日。
２） 『朝日新聞』２００８年５月１１日。
３） 吉武久美子『医療倫理と合意形成 －治療・ケアの現場での意思決定－』東進堂、２００７年、pp.１０２-１０４。
４） 『朝日新聞』２００８年５月３日。
５） 『朝日新聞』２００８年５月２５日。
６） 『ドラッグトピックス』２００８年５月２６日、村田直俊氏の連載を参照した。
７） 『日経MJ』２００８年４月２日。
８） 『朝日新聞』２００８年５月２５日。
参考文献
間嶋崇『組織不祥事 ─組織文化論による分析─』文眞堂、２００７年 石井友二・杉本浩『ブランド病院の時代』長崎出版、２００６年 平田雄一郎『新時代のMS像』医薬経済社、２００５年
「攻防の中の均衡 Balance ofPowerジェネリックvs 先発企業」株式会社医薬経済社、渡辺敏一、２００６年
『ドラッグトピックス』㈱ドラッグマガジン
日経MJ ドラッグストア関係の記事
医療機関、調剤薬局、ドラッグストアにおける聞き取り調査
医療秘書、お薬手帳に関しては、津軽地域の医療機関、調剤薬局での聞き取りを参考にまとめた。
（２００８年５月３０日脱稿）
