第 12 号様式(第10 条関係)
※届出番
号
既存権利者の届 出
年 月 日 (あて先 )長崎市長
届出者 住 所 氏 名 印 電話番号 (法人の場合は法人名及び代表者名 ) 都市計画法第 34 条第 13 号の規定により、次のとおり届け出ます。この届出に記載する事項は事実に 相違ありません。
1 市 街化 調整 区域と
な つ た 年 月 日 年 月 日 2 建築の目的
イ 自 己 の 居 住 用 ロ 自 己 の 業 務 用
3 (2 がロの場合のみ記入のこと )
届出者の職業、法人の場合は業務内容 4 地 名
5 地番 地目
地 積 m2
6 当該土地の利用に関する権利
種類 内 容 取得年月日 備考
土 地 の 所 在
合 計 (実測地積 m2) 7 農地法による農地転用許可 年 月 日 第 号
8 予定建築物の用 途
9 既存建築
物の敷地を 増加する場
既 存 建 築 物 の 用 途
1
0
土 地 の 現 況 イ 未造成 ロ 造成 中
既存敷地面積 m2 1
1
そ の 他
※受付欄 (注意) 1 ※印欄は、記入しないでください。
2 「地目」の欄には、田、畑、宅地、山林等の区分を記入してくださ い。
3 「地積」の欄には、土地登記簿の地積を記入してください。実測 地積が知れているときは、合計欄の ( )内に記入してくださ い。
4 「種類」の欄には、所有権又は借地権等所有権以外の権利につ いて記入してください。所有権以外の権利の場合は備考欄に所有 者名を記入してください。
5 土地の見取図には、土地の形状、地番既存道路、水路等を記入 してください。
6 届出者の氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略すること ができます。
決 裁 区
分
丁
保存年限 建築指導課 公開区分
公・非・部分 （第 号該当）
ファイル分類コード
第 号 Ｏ類 ０３項 ０１目 ００節
起案
平成 年 月
日
決裁
平成 年 月
日
施行・完結
平成 年 月 日
公印使用承認
平成 年 月 日
建築指導課長 開発指導係
長 係 員 発議者
(内 3766)
〔注意事項〕
1. 本届出書には土地の登記簿謄本（写しでも可）を添付して下さい。ただし、必要ない場合は省略 することができます。また、本届出書は添付書類を含め２部提出して下さい。
2. この届出は、市街化調整区域となった時、自己の居住又は自己の業務の用に供する建築物を建築 する目的で、土地の所有権又は土地の利用に関し所有権以外の権利を有していた者のみができま すが、それ以外の分譲住宅、共同住宅、借家、社員用住宅、貸店舗、貸事務所、有料老人ホーム等の
建築を目的とする場合は、この届出をすることができません。
3. この届出に係る行為（未開発地の場合は開発行為、既存宅地では建築行為）は、市街化調整区域 となった日から起算して５年以内に所定の許可手続きを取り、施行し、完了することが必要です。 4. 自己所有の農地以外の農地の場合は、市街化調整区域となる前に農地法第５条の規定による許
可を受けていることが必要です。
5. この届出書は受付処理をしたのち１部を届出人に返しますが、開発行為又は建築の許可申請をする
際に必要ですので大切に保管して下さい。なお、許可申請の際には、土地の登記簿謄本（原本）、 土地を所有していない場合は所有権以外の権利を証する書類、及び農地を転用して宅地にする場 合は農地転用許可の権利を証する書類が必要です。届出事項と相違することがありますと、許可を
