「おかやまアダプト」推進事業
参加団体の手引き
平 成 ３ １ 年 ３ 月
岡山県土木部道路整備課
河
川
課
防災砂防課
港
湾
課
都市局都市計画課
目 次 １ 「おかやまアダプト」とは？ ・・・ １ ２ 年間の活動を始める前に ・・・ １ （１）活動開始までの流れ （２）ボランティア保険の加入について ３ 活動に当たっての質問事項等 ・・・ ３ （Ｑ１）どんな物が交付金の活動対象経費になるの？ （Ｑ２）具体的には何をすればいいの？ （Ｑ３）他にどんなことに注意すればよい？ （Ｑ４）活動内容を基本型から付加型へ変更したい。 （Ｑ５）清掃作業中、怪我をしたが、どうすればよいか？ ４ 年間の活動が終了した後 ・・・ ６ 「おかやまアダプト」推進事業実施要領 ・・・ ７ 「おかやまアダプト」推進事業交付金交付要綱 ・・・２１ 様式記入見本 活動団体認定申込書 ・・・４８ 交付金交付申請書 ・・・５１ 活動実績報告書 ・・・５５ 事故発生報告書 ・・・５８ 問い合わせ先一覧 ・・・５９
１
「おかやまアダプト」とは？
○活動団体として認定を受けた住民や企業が、道路・河川・海岸・公園の一定区間を自 分の養子とみなして、わが子に対するように愛情と責任をもって定期的な清掃・美化 活動を行うものです。 ○活動団体として認定されると、県・市町村から次のような活動支援が受けられます。 ● 県が清掃用具等の購入費として交付金を交付 ● 県が参加者を対象としたボランティア保険へ加入 ● 市町村が回収したゴミの処理に協力 ○認定を受けた団体は、道路・河川・海岸・公園の一定区間のゴミ拾いや除草といった 清掃・美化活動を定期的に行います。 ○応募方法 市町村または県民局および地域事務所に用意してある申込書に記入いただき、地元 の市町村に提出してください。 また、県のホームページでも申込書の様式や応募についての説明を掲載しています。 ○応募資格 次のような活動を行う地域の自治会や学校、企業などの１０人以上の団体とします。 道路 500m以上（うち岡山県管理の国道・県道が概ね半分以上）の区間を年間４回 以上清掃・美化すること。 または、岡山県管理の国道・県道の路肩等に設置された延長20m～50m程度の 花壇や植樹ます内の花木の植栽・管理を年間通じて行うこと。 河川・海岸 200m以上（岡山県管理）の区間を年間２回以上清掃・美化すること。 公園 県立都市公園または港湾施設としての緑地（岡山県管理）のうち、管理者 との協議で定められた区域を年間２回以上清掃・美化すること。２
年間の活動を始める前に
（１）活動開始までの流れ ＜新規団体の場合＞ ①認定申込書、交付金交付申請書を提出してください。 「おかやまアダプト」推進事業実施要領の様式１号の認定申込書、「おかやまアダプ ト」推進事業交付金交付要綱の様式１号の交付申請書を募集期間内に各市町村担当課を 経由して県民局・地域事務所に提出してください。活動団体として認定されると、認定書が交付されます。 （記入例は４８ページ～５０ページを参照してください。） ＜継続団体の場合＞ ①交付金交付申請書を提出してください。 「おかやまアダプト」推進事業交付金交付要綱の様式１号の交付申請書に記入、押 印の上、原則として最初の活動日の２０日前までに各市町村担当課または県民局・ 地域事務所に提出してください。 なお、この申請書は、ボランティア保険の加入申込書も兼ねていますので、交付金 の交付を希望しない団体も必ず提出してください。 （記入例は５１ページ～５４ページを参照してください。） ＜以降は、新規団体・継続団体共通＞ ②県民局・地域事務所から交付金交付決定通知書（様式第２号）が送付されます。 この通知により、当該年度の活動が認められたこととなります。また、保険への加 入通知も兼ねています。 ③交付金請求書（様式第３号）を提出してください。 交付金請求書は、交付金交付決定通知書が送付されたら速やかに提出いただきます。 この請求書には、交付決定金額を上限として、活動に要する経費を記入してください。 （対象となる経費については３ページをご覧ください。） 後日、県民局・地域事務所から指定された口座へ交付金が振り込まれます。 交付金は、前金払を原則としていますが、活動終了後の精算払を希望される場合は、 交付金請求書に活動に要した経費（交付決定金額を上限とする。）を記入の上、活動 実績報告書と併せて提出することもできます。 ④当該年度の活動を開始してください。 申請書の提出から各活動日までの間に、構成員の追加・変更等がありましたら、様 式１別表の名簿を修正し、県民局・地域事務所に提出してください。（FAX 可） （２）ボランティア保険の加入について ボランティア保険加入に当たっては、必ず１年の活動を開始する前に被保険者とす る方の住所及び氏名を明記した活動団体構成員名簿（交付金申請書または認定申込書 の中に含まれています（様式１別表）。）を提出していただく必要があります。事故が 発生した際に、名簿に住所及び氏名の記載がない場合、保険金が支払われませんので 御注意ください。 なお、提出する名簿については、構成員の住所及び氏名が記載されているものであ れば、独自に作成されたものでも構いません。また、提出に当たっては、必ずコピー をとって、控えとして保存をお願いします。 事故発生時の対応については、５ページをご覧ください。
３
活動に当たっての質問事項等
Ｑ１：どんな物が交付金の活動対象経費になるの？ Ａ１：アダプト事業交付金の対象となる経費は、主に次のようなものです。 ・一般的な清掃用具（ホウキ、火ばし、鎌、軍手、ゴミ袋等） ・草刈機の本体、換え刃、燃料・オイル等 ・飲料（ただし、アルコール類は除く。） ・花木の種苗、肥料、改良土、プランター、スコップ、ジョウロ等 ・廃家電等有料ゴミの処分料 ・ゴミ運搬用のレンタカー等の借上料 ・ゴミ運搬用の車両の運行に要する燃料（運搬距離に応じ 10 円／ km を限度とする。） ・実績報告書等作成に要する経費（写真のフィルム、現像代、郵送料等） ・その他、活動に要する消耗品（タオル、カットバン、蚊取り線香等） 一方、次のようなものは対象経費としては認められません。 ・参加者への日当…本事業はあくまでもボランティア事業であるため、個人の労働に ついての対価は想定していません。 ・個人への用具借上料…上記の日当との区別が困難であり不可とします。ただし、 リース業者等から借り上げた物は対象として構いません。 ・食べ物…基本的には認められませんが、活動後に配るパンやおやつ類に限り対象と して構いません。 このほか、判断に困るようなものがありましたら、県民局・地域事務所までお尋ね ください。 Ｑ２：具体的には何をすればいいの？ Ａ２：アダプト事業は、県管理施設におけるゴミ拾いや草刈など、清掃・美化に関する任意の活 動をお願いしています。 ただし、次のような危険を伴う活動は控えてください。 ・草刈機以外の動力工具（チェーンソー等）の使用 ・ユンボ、バックホー等、重機の使用 ・野焼きを行う活動 （これらの活動についてはボランティア保険の対象外となっています。） Ｑ３：他に、どんなことに注意すればよい？ Ａ３：通行する車両には十分に注意していただくとともに、斜面等の危険な箇所への進入はや めてください。 また、アダプト活動を行うにあたっては、公序良俗に反する行為、政治活動、宗教活動、営業活動等アダプト活動の趣旨に沿わない活動はしないようにしてください。 このほか、次のような場合は、県民局・地域事務所にご相談ください。 ・危険な箇所かどうかの判断がつきかねる場合 ・回収・運搬が困難なゴミがある場合（なお、ゴミの処理方法については各市町村 によって取扱いに違いがあるため、市町村の窓口にご確認ください。） Ｑ４：活動内容を基本型から付加型へ変更したい。 Ａ４：交付決定後、作業種別の変更をしたい場合は、変更交付承認申請書（様式４号）を提出 してください。年度途中で代表者が変更になる場合、活動エリアを広げたい（狭くしたい） 場合は、届出が必要です。ただし、活動エリアの変更は、延長等の要件を満たしているこ とが前提です。 Ｑ５：清掃作業中、怪我をしたが、どうすればよいか？ Ａ５：作業中の怪我や第三者（当該団体の構成員を含む。）へ損害を与えた場合、状況に応 じ、保険金が支払われます。事故が起こったときは、県が契約する保険会社に第一報を 入れていただいた上で、発生から３０日以内に事故発生報告書（２０ページ）を県民局・地 域事務所に提出してください。 （保険金請求の流れは５ページを参照してください。また、記入例は５８ページを 参照してください。） 【現在契約している保険会社】 ニューインディア保険会社岡山支店 ※保険会社を変更した際は、団体 ℡ 086-225-0581（平日 9:00 ～ 17:00） 代表者の方へお知らせします。 0120-117-438（休日・夜間） （参考） 保険の対象となる事故例 ・作業中、足を滑らせて溝に落ち骨折した。 ・自宅から活動場所へ向かう途中、転倒して怪我をした。 （ただし、自動車、原動機付自転車に乗車中の事故は対象外） ・鎌で草刈をしていて誤って手を切った。 ・草刈機がはねた石が停めてあった車に当たり、ガラスが割れた。 保険の対象とならない事故等 ・Ｑ２で挙げたような危険な作業に伴う事故 ・提供した飲食物が原因で食中毒が発生した場合 ・熱中症、ぎっくり腰、内部疾患が原因と思われるもの
県庁道路整備課
TEL086-226-7472
FAX086-225-3684
活動団体
アダプト推進事業参加者保険 事故発生時の手続
＊太線矢印の手続が活動団体の役割です。 ○事故電話報告受領の連絡県民局・地域事務所
○問い合わせ ○問い合わせ ニューインディア保険会社 岡山支店 086-225-0581（平日 9:00～17:00） 0120-117-438（休日・夜間） ⑤保険金請求 ②入院・通院 ④診断書等 ③事故発生報告書の提出 同 封 の 様 式 で 事 故 発 生 日 か ら 30 日以内に提出のこと。 ○事故発生報告書の送付 ①事故発生報告 (電話での第一報)代 表 者
構 成 員
医
療
機
関
第 三 者
修
理
工
場
○事故発生報告書送付 ○事故電話報告受領の連絡 ○問い合わせ ○保険金支払済通知 事故発生 ④示談書締結（第三者に被害を与えた場合） 示談に当たっては、必ず保険会社の承認を受 けること。 ○問い合わせ ○調査等 ○問い合わせ ○示談に当たっての助言 ○保険金の支払い 入院・通院・修理など 診断書、見積書など４
年間の活動が終了した後
①活動実績報告書（様式第６号）を提出してください。 年間の活動実績や要した経費の内訳を記入していただき、２回分以上の活動状況が 分かる写真を添付の上、活動が完了して２０日後または３月末日のいずれか早い日ま でに各市町村担当課または県民局・地域事務所に提出してください。実績報告書への 領収書の添付は必要ありません。 なお、活動終了後の精算払を希望される場合は、交付金請求書に活動に要した経費 （交付決定金額を上限とする。）を記入の上、活動実績報告書と併せて提出してくだ さい。 （記入例は５５ページ～５７ページを参照してください。） ②交付金に使い残し、余分がある場合は、県民局・地域事務所から納入通知書が送付され ますので、最寄りの金融機関等でお支払いください。 取扱金融機関名や納入期日は納入通知書に記載されています。 交付金を使い切っている場合は、納入通知書は送付されません。「おかやまアダプト」推進事業実施要領 （目的） 第１条 「おかやまアダプト」推進事業（以下「事業」という。）は、地域住民及び企 業等の団体（以下「活動団体」という。）が県と市町村の支援のもとに、清掃美化活 動等のボランティア活動を通じて、地域の共有財産である道路、河川、海岸、公園（以 下「公共施設」という。）への愛着心を深めるとともに、公共施設利用者のマナー向 上を図ることを目的とする。 （事業への参加） 第２条 事業への参加を希望する団体の代表者は、活動の対象区間又は区域（以下「対 象区間等」という。）の存する市町村長（以下「市町村長」という。）を経由して、岡 山県知事に活動団体認定申込書（様式１）を提出するものとする。 （活動団体の要件） 第３条 事業に参加できる団体は、活動の対象区間において清掃美化活動を行い、又は 行おうとする町内会、婦人会、老人会、生徒会、有志及び企業（従業員の団体を含む。） とする。 ２ 団体の構成人数は、１０人以上とする。 （対象区間等） 第４条 事業の対象区間等は、公共施設ごとに以下のとおりとする。 道路 道路５００ｍ以上（うち、県管理道路が概ね半分以上）を含む一定区間 又は県管理道路沿いに設置された延長２０～５０ｍ程度の花壇・植樹帯 河川 県管理河川２００ｍ以上 海岸 県管理海岸２００ｍ以上 公園 県立都市公園又は県が管理する港湾施設としての緑地のうち活動団体と 管理者との協議により定められた区域 （活動団体の認定） 第５条 岡山県知事は、必要に応じて市町村長及び活動の対象区間等を管理する県民局 長（以下「県民局長」という。）に意見を聴き、審査の上活動団体を認定するものと する。 ２ 岡山県知事は、活動団体を認定したときは、速やかにアダプト団体認定書（様式２） により活動団体代表者にその旨を通知することとする。 （協定書の締結） 第６条 前条の認定にあたっては、県民局長と市町村長は、団体への活動支援等に関す る協定書を締結するものとする。 ２ 第１項の協定書の締結にあたっては、必要に応じて国土交通省中国地方整備局岡山 国道事務所、同局岡山河川事務所その他の関係機関（次項において「関係機関」とい う。）の参加を依頼することとする。 （活動団体の役割） 第７条 活動団体は、道路を対象区間とする団体は年間４回以上、花壇・植樹帯を対象 区間とする団体は年間を通じて、河川・海岸を対象区間とする団体は年間２回以上、 公園を対象区域とする団体は年間２回以上、清掃美化活動等を行い、常に公共施設を 清潔で良好な状態に保つよう努めるものとする。
２ 活動団体は、対象区間等の存する市町村の指示に従って、回収したごみを適切に処 理するものとする。 ３ 活動団体は、対象区域内の公共施設に異常等を発見したときは、速やかに県民局長 に通報するものとする。 （県の役割） 第８条 県は活動団体の活動を支援するため、次に掲げる事項を実施するものとする。 （１）事業全体の連絡調整 （２）活動団体に対する交付金の交付 （３）活動団体の活動状況を県の広報誌へ掲載する等の積極的な広報 （４）活動団体の構成員を被保険者とする傷害保険及び賠償責任保険への加入 （５）その他活動団体の活動を支援するために必要と認められること ２ 前項第２号の交付金の交付については、「おかやまアダプト」推進事業交付金交付 要綱の定めるところによる。 （作業の安全） 第９条 活動団体は、清掃美化活動等を行うに当たっては、法令を遵守し、自己の責任 において作業を行うとともに、安全に十分注意するものとする。 ２ 活動団体の清掃美化活動中に発生した事故及び第三者に与えた損害については、市 町村及び県はその責任を負わないものとする。ただし、県が加入している傷害保険及 び賠償責任保険の対象となる事故については、当該保険の範囲内で県が契約した保険 会社が保険金を支払うものとする。 ３ 活動団体の代表者は、活動中に事故が発生した場合には、速やかに県民局長に報告 するとともに事故報告書（様式３）を提出しなければならない。 （県の指示） 第１０条 県民局長は、公共施設の管理上必要と認めるときは、活動団体に対して必要 な指示をすることがある。 （実施期間） 第１１条 事業の実施期間は、県が活動団体を認定した日（以下この条において「認定 日」という。）から認定日の属する年度の３月３１日までとする。 ２ 実施期間の満了日までに活動団体または県から更新しない旨の意思表示がない場合 は、活動団体としての認定は同一の内容で１年間自動更新されるものとし、その後も これに準じて更新されるものとする。 附 則 １ この要領は、平成１３年５月９日から施行する。 附 則 １ この要領は、平成１４年４月１日から施行する。 附 則 １ この要領は、平成１７年４月１日から施行する。 附 則 １ この要領は、平成１８年４月１日から施行する。 ただし、活動団体認定に係る手続の改正については、平成１８年３月２２日から施行す る。
附 則 １ この要領は、平成１８年６月９日から施行する。 ２ 第４条中「県立都市公園」については、県総合グラウンド、倉敷スポーツ公園及び 水島緑地とする。 ３ 県総合グラウンド及び倉敷スポーツ公園については、第１条、第７条及び第９条中 「市町村」とあるのは「指定管理者」と、第２条、第５条及び第６条中「市町村長」 とあるのは「指定管理者」と、第７条、第９条及び第１０条中「県民局長」とあるの は「指定管理者」とする。 附 則 １ この要領は、平成１９年４月１日から施行する。 附 則 １ この要領は、平成２１年４月１日から施行する。 附 則 この要領は、平成３１年４月１日から施行する。
（様式１号－１） 年 月 日 （市町村長経由） 岡山県知事 殿 活動団体名 代 表 者 住 所 氏 名 印 電話番号 「おかやまアダプト」活動団体認定申込書 年度において「おかやまアダプト」活動団体としての認定を受けたい ので、下記のとおり申請します。 １ 活動しようとする範囲 ふ り が な 概数で100ﾒｰﾄﾙ単位まで記入ください 県が管理する道路 路線名： 延長： キロ メートル 区 間： から まで ふ り が な その他の道路 路線名： 延長： キロ メートル 区 間： から まで ふ り が な 道路以外 箇所名： 延長： キロ メートル 区 間： から まで 延長計 ｋｍ ※活動場所を明示した図面を必ず添付してください。 ２ 参加者数 計 人 ３ 「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠償責任保険加入について 様式１別表「活動団体構成員名簿」のとおり加入を申し込みます。
新 規団体 （道 路・ 花街 道）用
（様式１号－２） ４ 活動計画
年間４回以上の活動計画をご記入ください。
活動年月日 活動箇所 延 長 活動内容 参加人数
（様式１別表）
活 動 団 体 構 成 員 名 簿
活動団体名ふ り が な 番 号 氏 名 住 所 備 考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ・この名簿に記載された個人情報は、岡山県が「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠 償責任保険に加入する際に使用します。 ・この名簿に記載された個人情報は、上記保険につき岡山県が契約する保険会社以外の第三者 に提供、開示等一切しません。新 規団体 （道 路・ 花街 道）用
（様式１号－１） 年 月 日 （市町村長経由） 岡山県知事 殿 活動団体名 代 表 者 住 所 氏 名 印 電話番号 「おかやまアダプト」活動団体認定申込書 年度において「おかやまアダプト」活動団体としての認定を受けたい ので、下記のとおり申請します。 １ 活動しようとする範囲 ふ り が な 概数で100ﾒｰﾄﾙ単位まで記入ください 県が管理する河川 河川名： 延長： キロ メートル 区 間： から まで ふ り が な 県が管理する海岸 海岸名： 延長： キロ メートル 区 間： から まで ふ り が な その他 箇所名： 延長： キロ メートル 区 間： から まで 延長計 ｋｍ ※活動場所を明示した図面を必ず添付してください。 ２ 参加者数 計 人 ３ 「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠償責任保険加入について 様式１別表「活動団体構成員名簿」のとおり加入を申し込みます。
新 規団体 （河 川・ 海岸 ）用
（様式１号－２） ４ 活動計画
年間２回以上の活動計画をご記入ください。
活動年月日 活動箇所 延 長 活動内容 参加人数
（様式１別表）
活 動 団 体 構 成 員 名 簿
活動団体名ふ り が な 番 号 氏 名 住 所 備 考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ・この名簿に記載された個人情報は、岡山県が「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠 償責任保険に加入する際に使用します。 ・この名簿に記載された個人情報は、上記保険につき岡山県が契約する保険会社以外の第三者 に提供、開示等一切しません。新 規団体 （河 川・ 海岸 ）用
（様式１号－１） 年 月 日 （市町村長・指定管理者経由） 岡山県知事 殿 活動団体名 代 表 者 住 所 氏 名 印 電話番号 「おかやまアダプト」活動団体認定申込書 年度において「おかやまアダプト」活動団体としての認定を受けたい ので、下記のとおり申請します。 １ 活動しようとする範囲 ふ り が な 公 園 名 （岡山県が管理するものに限る） ふ り が な 区 域 （別添図面のとおり） ふ り が な そ の 他 箇所名： 延長： キロ メートル ふ り が な 区 間： から まで ※活動場所を明示した図面を必ず添付してください。 ２ 参加者数 計 人
新 規団体 （公 園） 用
（様式１号－２） ３ 「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠償責任保険加入について 様式１別表「活動団体構成員名簿」のとおり加入を申し込みます。 ４ 活動計画 年間２回以上の活動計画をご記入ください。 活動年月日 活動区域 活動内容 参加人数
新 規団体 （公 園） 用
（様式１別表）
活 動 団 体 構 成 員 名 簿
活動団体名ふ り が な 番 号 氏 名 住 所 備 考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ・この名簿に記載された個人情報は、岡山県が「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠 償責任保険に加入する際に使用します。 ・この名簿に記載された個人情報は、上記保険につき岡山県が契約する保険会社以外の第三者 に提供、開示等一切しません。新 規団体 （公 園） 用
（様式２）
（活動団体名）
代表
様
貴団体を「おかやまアダプト」推進事業参加団体とし
て認定します。
年
月
日
岡山県知事
印
（様式３） 事 故 発 生 報 告 書 （岡山県経由） 保険会社 御中 住所 受傷者または被害者 氏名 年齢 電話 住所 第三者に被害を与えた場合 当事者 氏名 年齢 電話 物損事故の場合 損害物と破損の程度 事故発生日時 事故発生場所 事故の原因、状況など 上記事故報告は事実に相違ないことを証明します。 年 月 日 活動団体名 代表者住所 代表者氏名 印 代表者電話番号
「おかやまアダプト」推進事業交付金交付要綱 （通則） 第１条 この要綱は、「おかやまアダプト」推進事業交付金（以下「交付金」という。） の交付に関し、「おかやまアダプト」推進事業実施要領（以下「実施要領」という。） に定めるもののほか必要な事項を定めるものとする。 （交付の目的） 第 ２ 条 こ の 交 付 金 は 、 地 域 住 民 や 企 業 等 の 団 体 （ 以 下 「 活 動 団 体 」 と い う 。） が 県 と 市町村の支援のもとに、清掃美化活動等のボランティア活動を通じて、地域の共有財 産 で あ る 道 路 、 河 川 及 び 海 岸 、 公 園 （ 以 下 「 公 共 施 設 」 と い う 。） へ の 愛 着 心 を 深 め るとともに、公共施設利用者のマナー向上を図ることを目的とする。 （交付対象） 第３条 交付金の交付対象は、活動団体が購入する清掃用具等の経費とする。 （交付金額等） 第４条 交付金の交付対象、交付金額は下記のとおりとする。 事業種別 作 業 項 目 交 付 対 象 交付金額 基本型 ・ 公共 施 設 及び周 辺の ・ホウキ １団体当たり 紙屑 、 空 き 缶 、空 きビ ・軍手 年間 20,000 円 ン等の除去 ・ そ の 他 、 左 記作 業 ・道路標識の清掃 項 目 に 関 し 必要 と 認められる用具等 付加型 基本型に加え、 基本型に加え、 １団体当たり ・ ・除草 ・鎌、剪定バサミ 年間 30,000 円 花街道型 ・花壇の手入れ ・草刈機替え刃 ・植樹帯の補植 ・種苗、肥料 ・灌水、施肥等 ・フラワーポット ・ そ の 他 、 左 記作 業 項 目 に 関 し 必要 と 認められる用具等 ２ 県や市町村から支給される物品は、交付金の対象外とする。
（交付申請） 第 ５ 条 活 動 団 体 の 代 表 者 は 、 交 付 金 の 交 付 を 受 け よ う と す る と き は 、「 お か や ま ア ダ プト」推進事業交付金交付申請書（別紙様式１号）を、活動開始日の２０日前までに、 活動の対象区間又は区域（以下「対象区間等」という。）の存する市町村長（以下「市 町 村 長 」 と い う 。） を 経 由 し て 、 活 動 の 対 象 区 間 等 を 管 理 す る 県 民 局 長 （ 以 下 「 県 民 局長」という。）に提出しなければならない。 （交付決定） 第６条 県民局長は、前条の規定による交付申請を受けたときは、当該内容を審査し、 適 当 と 認 め た と き は 速 や か に 交 付 決 定 を 行 い 、「 お か や ま ア ダ プ ト 」 推 進 事 業 交 付 金 交付決定通知書（別紙様式２号）により、市町村長を経由して、活動団体の代表者に 通知するものとする。 ２ 県民局長は、前項の交付決定に際し、必要な条件を付すことができる。 （交付金の支払い） 第７条 活動団体の代表者は、前条の交付決定を受理したら速やかに「おかやまアダプ ト」推進事業交付金請求書（別紙様式３号）を市町村長を経由して、県民局長に提出 するものとする。 ２ 県民局長は、前項の交付金請求書の提出があった場合、速やかに活動団体の代表者 に交付金を前金払するものとする。 ３ 前二項の規定にかかわらず、精算払を受けようとする活動団体の代表者は、第１２ 条に規定する報告書に併せて「おかやまアダプト」推進事業交付金請求書を提出する ものとし、県民局長は、当該交付金請求書の提出があった場合は、速やかに活動団体 の代表者に交付金を精算払するものとする。 （交付申請の取下げ） 第８条 活動団体の代表者は、交付金の交付申請を取下げようとするときは、その交付 決定の通知を受けた日から２０日以内にその旨を記載した書面を、市町村長を経由し て県民局長あてに提出しなければならない。 ２ 前項の規定による申請の取下げがあったときは、当該申請に係る交付金の交付決定 はなかったものとみなす。 （事業種別の変更） 第９条 活動団体の代表者は、第４条第１項の規定による事業種別を変更しようとする ときは、あらかじめ「おかやまアダプト」推進事業変更承認申請書（別紙様式４号） を市町村長を経由して県民局長あてに提出し、その承認を受けなければならない。 ２ 県民局長は、第７条に規定する交付金の支払いを行った後に前項の承認を行った場 合、交付金額に不足額が生じているときは、速やかに活動団体の代表者に当該不足額 を交付するものとし、交付金額に過払額が生じているときは、活動団体の代表者に当 該過払額の返納を命じるものとする。
（事業の中止） 第１０条 活動団体の代表者は、事業を当該年度の途中で中止しようとする場合は、「 お かやまアダプト」推進事業中止承認申請書（別紙様式５号）を、市町村長を経由して 県民局長に提出し、その承認を受けなければならない。 （事業の確認、検査） 第１１条 県民局長は、事業の適正を期すため必要に応じ、現地の確認を行うほか、活 動団体の代表者に対し報告を求め、帳簿書類その他の物件を検査し、若しくは関係者 に質問することができるものとする。 ２ 県民局長は、前項の検査により、実施要領及びこの要綱の内容に適合しない事実が 明らかになった場合には、活動団体の代表者に対して適合させるための措置をとるこ とを命ずることができるものとする。 （活動実績報告） 第１２条 活動団体の代表者は、事業が完了したとき（第１０条の規定による事業の中 止の承認を受けた場合には、その承認を受けた日）は、その日から起算して２０日を 経過した日又は３月末日のいずれか早い日までに活動実績報告書（別紙様式６号）を、 市町村長を経由して県民局長に提出しなければならない。 ２ 活動実績報告書には、２回分以上の活動状況を撮影した写真を添付するものとする。 （交付金の返納） 第１３条 県民局長は、前条の規定による実績報告書の受理の後、既に交付した交付金 額に過払額が生じている場合は、速やかに活動団体の代表者に当該過払額の返納を命 じるものとする。 （交付決定の取消し等） 第 １ ４ 条 県 民 局 長 は 、 第 １ ０ 条 の 規 定 に よ る 事 業 の 中 止 申 請 が あ っ た 場 合 及 び 次 に 掲 げ る 各 号 の い ず れ か に 該 当 す る 場 合 は 、 交 付 金 の 交 付 決 定 の 全 部 又 は 一 部 を 取 消 すことができるものとする。 （ １ ） 活 動 団 体 の 代 表 者 が 、 実 施 要 領 若 し く は 本 要 綱 又 は こ れ に 基 づ く 県 民 局 長 の 処 分若しくは指示に違反した場合 （２）活動団体の代表者が、交付金を事業以外の用途に 使用した場合 （ ３ ） 活 動 団 体 の 代 表 者 が 、 事 業 に 関 し て 不 正 、 怠 慢 そ の 他 不 適 切 な 行 為 を し た 場 合 （ ４ ） そ の 他 交 付 決 定 後 に 生 じ た 事 情 の 変 更 等 に よ り 、 事 業 の 全 部 又 は 一 部 を 継 続 す る必要がなくなった場合 ２ 県 民 局 長 は 、 前 項 の 取 消 し を し た 場 合 に お い て 、 既 に 当 該 取 消 し 部 分 に 対 す る 交 付 金 が 交 付 さ れ て い る と き は 、 期 限 を 付 し て 当 該 交 付 金 の 全 部 又 は 一 部 の 返 還 を 命 ずるものとする。 ３ 県 民 局 長 は 、 前 項 の 返 還 を 命 ず る 場 合 （ 第 １ 項 第 ４ 号 の 場 合 を 除 く 。） に は 、 そ の
命 令 に 係 る 交 付 金 の 受 領 の 日 か ら 当 該 返 還 命 令 が な さ れ た 日 ま で の 期 間 に 応 じ て 年 利８．８５％の割合で計算した加算金の納付を併せて 命じるものとする。 ４ 第 ２ 項 の 規 定 に よ る 交 付 金 の 返 還 及 び 前 項 の 規 定 に よ る 加 算 金 の 納 付 の 期 限 は 、 当 該 返 還 及 び 納 付 の 命 令 が な さ れ た 日 か ら 起 算 し て ２ ０ 日 以 内 と し 、 期 限 内 に 納 付 さ れ な い 場 合 に は 、 県 民 局 長 は 未 納 に 係 る 金 額 に 対 し て 、 そ の 未 納 に 係 る 期 間 に 応 じて年利８．８５％の割合で計算した延滞金を徴する ものとする。 ５ 県 民 局 長 は 、 前 二 項 の 場 合 に お い て 、 や む を 得 な い 事 情 が あ る と 認 め た と き は 、 加算金又は延滞金の全部又は一部を免除することがで きるものとする。 （事業の経理等） 第１５条 活動団体の代表者は、事業についての会計帳簿を備え、他の経理と区分して 事業の収入額及び支出額を記載し、交付金の使途を明らかにしておかなければならな い。 ２ 活動団体の代表者は、前項の支出額について、その支出内容を証する書類を整備し て、前項の会計帳簿とともに事業の完了した日（第１０条の規定による事業の中止の 承認を受けた場合には、その承認を受けた日）の属する年度の終了後５年間保存しな ければならない。 （その他） 第１６条 この要綱に定めるもののほか、事業の実施に関し必要な事項は、知事が別に 定めるものとする。 附 則 １ この要綱は、平成２１年４月１日から施行する。 ２ 県総合グラウンド及び倉敷スポーツ公園については、第２条及び第４条中「市町村」 とあるのは「指定管理者」と、第５条、第６条、第７条、第８条、第９条、第１０条及 び第１２条中「市町村長」とあるのは「指定管理者」とする。 附 則 １ この要綱は、平成２２年４月１日から施行する。 附 則 １ この要綱は、平成２５年４月１日から施行する。 附 則 １ この要綱は、平成２７年４月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成３１年４月１日から施行する。
（別紙様式１号－１） 年 月 日 （市町村長経由） 岡山県 県民局長 殿 活動団体名 代 表 者 住 所 氏 名 印 電話番号 「おかやまアダプト」推進事業交付金交付申請書 年度において「おかやまアダプト」推進事業交付金の交付を受けたい ので、下記のとおり申請します。 １ 活動しようとする範囲 ・前年と変更なし ・前年から変更あり いずれかに○印、変更の際には下記に記入するとともに活動場所を明示 した図面を添付してください。 ふ り が な 概数で 100 ﾒｰﾄﾙ単位まで記入ください 県が管理する道路 路線名： 延長： ｷﾛ ﾒｰﾄﾙ ふ り が な 区 間： から まで ふ り が な その他の道路 路線名： 延長： ｷﾛ ﾒｰﾄﾙ ふ り が な 区 間： から まで ふ り が な 道路以外 箇所名： 延長： ｷﾛ ﾒｰﾄﾙ ふ り が な 区 間： から まで 延長 ｋｍ ２ 参加者数 参加人数 計 人 （構成員名簿に記載された人数の合計）
継 続団体 （道 路・ 花街 道）用
（別紙様式１号－２） ３「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠償責任保険加入について 様式１別表「活動団体構成員名簿」のとおり加入を申し込みます。 ４ 活動計画 年４回以上の活動計画をご記入ください。 活動年月日 活動箇所 延 長 活動内容 参加人数
継 続団体 （道 路・ 花街 道）用
（別紙様式１号－３） ５ 清掃用具等 ・ 基本型で実施します。 ・ 付加型で実施します。 （いずれかに○印） ・ 花街道型で実施します。 予定している作業項目及び用具の種類に○印をつけてください。 作業種別 作 業 項 目 用具の種類 交付金額 基本型 ・公共施設及び周 ・ホウキ １年、１団体当たり 辺の紙屑、空き ・軍手 20,000 円 缶、空きビン等 ・その他 の除去 ・道路標識の清掃 付加型 基本型に加え、 基本型に加え、 １年、１団体当たり ・ ・除草 ・鎌 30,000 円 花街道型 ・花壇の手入れ ・剪定バサミ ・植樹帯の補植 ・草刈機替え刃 ・灌水、施肥等 ・種苗、肥料 ・フラワーポット ・その他 （県や市町村から支給される物品は、交付金の対象外とします。）
継 続団体 （道 路・ 花街 道）用
（様式１別表）
活 動 団 体 構 成 員 名 簿
活動団体名ふ り が な 番 号 氏 名 住 所 備 考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ・この名簿に記載された個人情報は、「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害保険・賠償責任 保険に加入の際に使用します。 ・この名簿に記載された個人情報は、上記保険につき岡山県が契約する保険会社以外の第三者 に提供、開示等一切しません。継 続団体 （道 路・ 花街 道）用
（別紙様式１号－１） 年 月 日 （市町村長経由） 岡山県 県民局長 殿 活動団体名 代 表 者 住 所 氏 名 印 電話番号 「おかやまアダプト」推進事業交付金交付申請書 年度において「おかやまアダプト」推進事業交付金の交付を受けたい ので、下記のとおり申請します。 １ 活動しようとする範囲 ・前年と変更なし ・前年から変更あり いずれかに○印、変更の際には下記に記入するとともに活動場所を明示 した図面を添付してください。 ふ り が な 概数で 100 ﾒｰﾄﾙ単位まで記入ください 県が管理する河川 河川名： 延長： ｷﾛ ﾒｰﾄﾙ ふ り が な 区 間： から まで ふ り が な 県が管理する海岸 海岸名： 延長： ｷﾛ ﾒｰﾄﾙ ふ り が な 区 間： から まで ふ り が な その他 箇所名： 延長： ｷﾛ ﾒｰﾄﾙ ふ り が な 区 間： から まで 延長 ｋｍ ２ 参加者数 参加人数 計 人 （構成員名簿に記載された人数の合計）
継 続団体 （河 川・ 海岸 ）用
（別紙様式１号－２） ３「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠償責任保険加入について 様式１別表「活動団体構成員名簿」のとおり加入を申し込みます。 ４ 活動計画 年２回以上の活動計画をご記入ください。 活動年月日 活動箇所 延 長 活動内容 参加人数
継 続団体 （河 川・ 海岸 ）用
（別紙様式１号－３） ５ 清掃用具等 ・ 基本型で実施します。 （いずれかに○印） ・ 付加型で実施します。 予定している作業項目及び用具の種類に○印をつけてください。 作業種別 作 業 項 目 用具の種類 交付金額 基本型 ・公共施設及び周 ・ホウキ １年、１団体当たり 辺の紙屑、空き ・軍手 20,000 円 缶、空きビン等 ・その他 の除去 ・道路標識の清掃 付加型 基本型に加え、 基本型に加え、 １年、１団体当たり ・除草 ・鎌 30,000 円 ・花壇の手入れ ・剪定バサミ ・植樹帯の補植 ・草刈機替え刃 ・灌水、施肥等 ・種苗、肥料 ・フラワーポット ・その他 （県や市町村から支給される物品は、交付金の対象外とします。）
継 続団体 （河 川・ 海岸 ）用
（様式１別表）
活 動 団 体 構 成 員 名 簿
活動団体名ふ り が な 番 号 氏 名 住 所 備 考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ・この名簿に記載された個人情報は、「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害保険・賠償責任 保険に加入の際に使用します。 ・この名簿に記載された個人情報は、上記保険につき岡山県が契約する保険会社以外の第三者 に提供、開示等一切しません。継 続団体 （河 川・ 海岸 ）用
（別紙様式１号－１） 年 月 日 （市町村長・指定管理者経由） 岡山県 県民局長 殿 活動団体名 代 表 者 住 所 氏 名 印 電話番号 「おかやまアダプト」推進事業交付金交付申請書 年度において「おかやまアダプト」推進事業交付金の交付を受けたい ので、下記のとおり申請します。 １ 活動しようとする範囲 ・前年と変更なし ・前年から変更あり いずれかに○印、変更の際には下記に記入するとともに活動場所を明示 した図面を添付してください。 ふ り が な 公 園 名 （岡山県が管理するものに限る） ふ り が な 区 域 （別添図面のとおり） ふ り が な そ の 他 箇所名： 延長： ｷﾛ ﾒｰﾄﾙ ふ り が な 区 間： から まで ２ 参加者数 参加人数 計 人 （構成員名簿に記載された人数の合計）
継 続団体 （公 園） 用
（別紙様式１号－２） ３「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠償責任保険加入について 様式１別表「活動団体構成員名簿」のとおり加入を申し込みます。 ４ 活動計画 年２回以上の活動計画をご記入ください。 活動年月日 活動箇所 延 長 活動内容 参加人数
継 続団体 （公 園） 用
（別紙様式１号－３） ５ 清掃用具等 ・ 基本型で実施します。 （いずれかに○印） ・ 付加型で実施します。 予定している作業項目及び用具の種類に○印をつけてください。 作業種別 作 業 項 目 用具の種類 交付金額 基本型 ・公共施設及び周 ・ホウキ １年、１団体当たり 辺の紙屑、空き ・軍手 20,000 円 缶、空きビン等 ・その他 の除去 ・道路標識の清掃 付加型 基本型に加え、 基本型に加え、 １年、１団体当たり ・除草 ・鎌 30,000 円 ・花壇の手入れ ・剪定バサミ ・植樹帯の補植 ・草刈機替え刃 ・灌水、施肥等 ・種苗、肥料 ・フラワーポット ・その他 注：県立都市公園を対象とする団体は基本型に限る。 （県や市町村から支給される物品は、交付金の対象外とします。）
継 続団体 （公 園） 用
（様式１別表）
活 動 団 体 構 成 員 名 簿
活動団体名ふ り が な 番 号 氏 名 住 所 備 考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ・この名簿に記載された個人情報は、「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害保険・賠償責任 保険に加入の際に使用します。 ・この名簿に記載された個人情報は、上記保険につき岡山県が契約する保険会社以外の第三者 に提供、開示等一切しません。継 続団体 （公 園） 用
（別紙様式１号－１） 年 月 日 （市町村長・指定管理者経由） 岡山県 県民局長 殿 活動団体名 代 表 者 住 所 氏 名 印 電話番号 「おかやまアダプト」推進事業交付金交付申請書 年度において「おかやまアダプト」推進事業交付金の交付を受けたい ので、下記のとおり申請します。 １ 活動しようとする範囲 同時提出している「おかやまアダプト」活動団体認定申込書に記載のとおり ２ 参加者数 同 上 ３ 活動計画 同 上 （注意）同時提出している「おかやまアダプト」活動団体認定申込書の審査の結果、 活動団体として認定されなかった場合はこの申請書は無効となります。
新 規団体 （道 ・河 ・海 ・公園 共通 ）用
（別紙様式１号－２） ４ 清掃用具等 ・ 基本型で実施します。 ・ 付加型で実施します。 （いずれかに○印） ・ 花街道型で実施します。 予定している作業項目及び用具の種類に○印をつけてください。 作業種別 作 業 項 目 用具の種類 交付金額 基本型 ・公共施設及び周 ・ホウキ １年、１団体当たり 辺の紙屑、空き ・軍手 20,000 円 缶、空きビン等 ・その他 の除去 ・道路標識の清掃 付加型 基本型に加え、 基本型に加え、 １年、１団体当たり ・ ・除草 ・鎌 30,000 円 花街道型 ・花壇の手入れ ・剪定バサミ ・植樹帯の補植 ・草刈機替え刃 ・灌水、施肥等 ・種苗、肥料 ・フラワーポット ・その他 注：対象となる作業種別は各団体種別ごとに次のとおりです。 道路：基本型、付加型、花街道型 河川・海岸：基本型、付加型 公園：基本型、付加型（ただし、県立都市公園を対象とする団体は基本型 に限る。） （県や市町村から支給される物品は、交付金の対象外とします。）
新 規団体 （道 ・河 ・海 ・公園 共通 ）用
（別紙様式２号） （市町村長・指定管理者経由） 岡 山 県 指 令 第 号 活 動 団 体 代 表 者 「おかやまアダプト」推進事業交付金交付決定通知書 年 月 日付けで交付申請のあった 年度「おかやまアダプト」推進 事業については、交付金を交付することに決定したので通知します。 年 月 日 岡山県○○県民局長 ○○ ○○ 記 １ 今回交付決定された交付金の額は次のとおりである。 金 円 ２ 交付金の支払いを受けるには、「おかやまアダプト」推進事業交付金請求書（様式３号） を提出のこと。
(別紙様式３号－１) (市町村長・指定管理者経由) 岡山県 県民局長 殿 活動団体名 印 年度「おかやまアダプト」推進事業の活動交付金として、下記金額を請求します。 １ 交付金請求金額 金 円 ２ 交付金振込口座名 口座名義人 金融機関(支店)の電話番号 (注)口座種別には、普通、総合、当座の別を記入してください。 口座名義が、代表者ご本人の場合は本様式を提出してください。 氏名 記 金融機関名 支店名 口座種別 口座番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 「おかやまアダプト」推進事業交付金請求書 年 月 日 代 表 者 住 所 氏 名 電 話 番 号
(別紙様式３号－２) (市町村長・指定管理者経由) 岡山県 県民局長 殿 活動団体名 印 年度「おかやまアダプト」推進事業の活動交付金として、下記金額を請求します。 なお、請求金額の受領については、下記の者に委任しますので、下記口座に振り込んでください。 １ 交付金請求金額 金 円 ２ 受任者 住 所 氏 名 交付金振込口座名 口座名義人 金融機関(支店)の電話番号 (注)口座種別には、普通、総合、当座の別を記入してください。 口座名義が、代表者ご本人でない場合は本様式を提出してください。 年 月 日 「おかやまアダプト」推進事業交付金請求書 記 代 表 者 住 所 氏 名 電 話 番 号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 口座番号 口座種別 支店名 金融機関名
（別紙様式４号－１） 年 月 日 （市町村長・指定管理者経由） 岡山県 県民局長 殿 活動団体名 代 表 者 住 所 氏 名 印 電話番号 「おかやまアダプト」推進事業 変更交付承認申請書 年度において「おかやまアダプト」推進事業を変更したいので、その承認を 申請します。 １ 変更する事業内容 ２ 変更理由 ３ 交付金額の変更 既 申 請 額 円 変更申請額 円 差 額 円
（別紙様式４号－２） ４ 清掃用具等 ・ 基本型で実施します。 ・ 付加型で実施します。 （いずれかに○印） ・ 花街道型で実施します。 予定している作業項目及び用具の種類に○印をつけてください。 作業種別 作 業 項 目 用具の種類 交付金額 基本型 ・公共施設及び周 ・ホウキ １年、１団体当たり 辺の紙屑、空き ・軍手 20,000 円 缶、空きビン等 ・その他 の除去 ・道路標識の清掃 付加型 基本型に加え、 基本型に加え、 １年、１団体当たり ・ ・除草 ・鎌 30,000 円 花街道型 ・花壇の手入れ ・剪定バサミ ・植樹帯の補植 ・草刈機替え刃 ・灌水、施肥等 ・種苗、肥料 ・フラワーポット ・その他 注：対象となる作業種別は各団体種別ごとに次のとおりです。 道路：基本型、付加型、花街道型 河川・海岸：基本型、付加型 公園：基本型、付加型（ただし、県立都市公園を対象とする団体は基本型 に限る。） （県や市町村から支給される物品は、交付金の対象外とします。）
（別紙様式５号） 年 月 日 （市町村長・指定管理者経由） 岡山県 県民局長 殿 活動団体名 代 表 者 住 所 氏 名 印 電話番号 「おかやまアダプト」推進事業中止承認申請書 年 月 日付け、 第 号で交付決定通知のあった 年 度「おかやまアダプト」推進事業について、次のとおり事業中止したいので、その承認を 申請します。 記 １ 中止する事業内容 ２ 中止の理由 ３ 中止年月日 年 月 日
（ 別 紙 様 式 ６ 号 － １ ） 年 月 日 （ 市 町 村 長 ・ 指 定 管 理 者 経 由 ） 岡 山 県 県 民 局 長 殿 活 動 団 体 名 代 表 者 住 所 氏 名 印 電 話 番 号 「 お か や ま ア ダ プ ト 」 推 進 事 業 活 動 実 績 報 告 書 年 月 日 付 け 、 第 号 で 交 付 決 定 通 知 の あ っ た 年 度 「 お か や ま ア ダ プ ト 」 推 進 事 業 を 実 施 し た の で 、 次 の と お り 報 告 し ま す 。 １ 活 動 実 績 活 動 年 月 日 活 動 箇 所 延 長 活 動 内 容 参 加 人 数
（ 別 紙 様 式 ６ 号 － ２ ） ２ 活 動 経 費 内 訳 （ 単 位 ： 円 ） 品 目 金 額 支 出 計 （ 支 出 計 が 既 交 付 額 を 下 回 っ た 場 合 、 記 入 し て く だ さ い 。） 既 交 付 額 円 支 出 額 円 差 額 （ 返 納 額 ） 円
（ 別 紙 様 式 ６ 号 － ３ ）
３ 活 動 状 況
２ 回 分 以 上 の 活 動 状 況 を 撮 影 し た 写 真 を 貼 付 し て く だ さ い 。
（様式１号－１）
平成３１年
４月
１日
（市町村長経由） 岡山県知事伊原木
隆太
殿 活動団体名○○○○○会
代 表 者 住 所●●市◎◎町１－２－３
氏 名岡山
太郎
印 電話番号 ０００－０００－００００ 「おかやまアダプト」活動団体認定申込書平成３１
年度において「おかやまアダプト」活動団体としての認定を受けたい ので、下記のとおり申請します。 １ 活動しようとする範囲 ふ り が な けんどう しかくしかくしかくしかく 概数で100ﾒｰﾄﾙ単位まで記入ください 県が管理する道路 路線名：県道■ ■ ■ ■線 延長： キロ４００
メートル 区 間：××小学校校門前 から●●交差点
まで ふ り が な しどう しかくしかくしかく その他の道路 路線名：市道 □ □ □ 線 延長： キロ３００
メートル 区 間：●●交差点
から××公園
まで ふ り が な ばつばつこうえん 道路以外 箇所名：××公園
延長： キロ メートル 区 間： から まで 延長計０．７
ｋｍ ※活動場所を明示した図面を必ず添付してください。 ２ 参加者数 計１９
人 ３ 「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠償責任保険加入について 様式１別表「活動団体構成員名簿」のとおり加入を申し込みます。新 規団体 （道 路・ 花街 道）用
参加者は１０人以上としてください。 また、「様式１別表 活動団体構成員名簿」に住所・氏 名記入している人数と一致するようにしてください。 区間を示す目印等を 必ず記入してくださ い。 太字斜体箇所が団体の皆様に 記入して頂く箇所です。（様式１号－２） ４ 活動計画 年間４回以上の活動計画をご記入ください。 活動年月日 活動箇所 延 長 活動内容 参加人数 5月7日 県道■■■■線 ４００ｍ ゴミ拾い、カーブミラー・標 １９ 市道□□□線 ３００ｍ 識清掃 ××公園 7月17日 同上 同上 〃 １９ 8月27日 同上 同上 〃 １９ 10月8日 同上 同上 〃 １９
新 規団体 （道 路・ 花街 道）用
新 規団体 （道 路・ 花街 道）用
（様式１別表）活 動 団 体 構 成 員 名 簿
活動団体名ふ り が な○
ま る○
ま る ま○
る ま○
る か会
い 番 号 氏 名 住 所 備 考 １ 岡山太郎●●市◎◎町１－２－３
代表者 ２ 岡山花子●●市◎◎町１－２－３
３ ・・・・ ・・・・ ４ ・・・・ ・・ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ・この名簿に記載された個人情報は、岡山県が「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠 償責任保険に加入する際に使用します。 ・この名簿に記載された個人情報は、上記保険につき岡山県が契約する保険会社以外の第三者 に提供、開示等一切しません。 団体構成員全員の住所・氏名をご記入く ださい。 記入漏れがあった場合はアダプト推進事 業参加者保険が適用されません。 一年の活動途中で構成員の追加があった 場合は、この名簿に追加となった方の住所 ・氏名、備考欄に「追加」と記入の上、所 轄の県民局・地域事務所に御提出ください。 なお、この「活動団体構成員名簿」は、 この様式でなくとも、 団体構成員全員の住 所、氏名がわかるものであれば、各団体で 独自に作成されている名簿を提出して頂い ても差し支えありません。（別紙様式１号－１）
平成３１年
４月
１日
（市町村長経由） 岡山県備前
県民局長○
○
○
○
殿 活動団体名△△川を守る会
代 表 者 住 所▲▲市××町１－２－３
氏 名 備前 一郎 印 電話番号 ○○○－○○○－○○○○ 「おかやまアダプト」推進事業交付金交付申請書平成３１
年度において「おかやまアダプト」推進事業交付金の交付を受けたい ので、下記のとおり申請します。 １ 活動しようとする範囲 ・前年と変更なし ・前年から変更あり いずれかに○印、変更の際には下記に記入するとともに活動場所を明示 した図面を添付してください。 ふ り が な 概数で 100 ﾒｰﾄﾙ単位まで記入ください 県が管理する河川 河川名：△ △ 川
さんかくさんかくかわ 延長： ｷﾛ400 ﾒｰﾄﾙ ふ り が な 区 間：□
し か く し か く ば し□
橋
から下流へ４００ｍまで
ふ り が な 県が管理する海岸 海岸名： 延長： ｷﾛ ﾒｰﾄﾙ ふ り が な 区 間： から まで ふ り が な その他 箇所名： 延長： ｷﾛ ﾒｰﾄﾙ ふ り が な 区 間： から まで 延長０．４
ｋｍ ２ 参加者数 参加人数 計３０
人 （構成員名簿に記載された人数の合計） （別紙様式１号－２）継 続団体 （河 川・ 海岸 ）用
県民局長名が不明な場合はお近くの県 民局・地域事務所におたずねください。 区間を示す目印等を 必ず記入してくださ い。 太字斜体箇所が団体の皆様に 記入して頂く箇所です。 参加者は１０人以上としてください。 また、「様式１別表 活動団体構成員名簿」に住所・氏 名記入している人数と一致するようにしてください。（別紙様式１号－２） ３「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害・賠償責任保険加入について 様式１別表「活動団体構成員名簿」のとおり加入を申し込みます。 ４ 活動計画 年２回以上の活動計画をご記入ください。 活動年月日 活動箇所 延 長 活動内容 参加人数 ４月３０日 △△川 ４００ｍ ゴミ拾い、草刈り ３０人 ６月２５日 同上 同上 同上 同上 ９月１７日 同上 同上 同上 同上
継 続団体 （河 川・ 海岸 ）用
継 続団体 （河 川・ 海岸 ）用
（別紙様式１号－３） ５ 清掃用具等 ・ 基本型で実施します。 （いずれかに○印） ・ 付加型で実施します。 予定している作業項目及び用具の種類に○印をつけてください。 作業種別 作 業 項 目 用具の種類 交付金額 基本型 ・公共施設及び周 ・ホウキ １年、１団体当たり 辺の紙屑、空き ・軍手 20,000 円 缶、空きビン等 ・その他 の除去 ・道路標識の清掃 付加型 基本型に加え、 基本型に加え、 １年、１団体当たり ・除草 ・鎌 30,000 円 ・花壇の手入れ ・剪定バサミ ・植樹帯の補植 ・草刈機替え刃 ・灌水、施肥等 ・肥料 ・フラワーポット ・その他 草刈機燃料 草刈機オイル ゴミ袋 熊手 ジュース （県や市町村から支給される物品は、交付金の対象外とします。） ※交付金対象となるもの、ならないものについては、３ページをご参照 ください。 活動に当たって購入する資材等に○印記入ください。また、 その他の資材を購入する際は下段のかっこ内に購入するもの の名称を記入ください。継 続団体 （河 川・ 海岸 ）用
（様式１別表）活 動 団 体 構 成 員 名 簿
活動団体名ふ り が な△△川を守る会
さんかくさんかくがわをまもるかい 番 号 氏 名 住 所 備 考 １ 備前 一郎▲▲市××町１－２－３
代表者 ２ 備前 次郎▲▲市××町１－２－４
３ 備前 三郎▲▲市××町１－２－５
４ ・・・・ ・・・・・・ ５ ・・・・ ・・・・・・ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ・この名簿に記載された個人情報は、「おかやまアダプト」推進事業参加者傷害保険・賠償責任 保険に加入の際に使用します。 ・この名簿に記載された個人情報は、上記保険につき岡山県が契約する保険会社以外の第三者 に提供、開示等一切しません。 団体構成員全員の住所・氏名をご記入く ださい。 記入漏れがあった場合はアダプト推進事 業参加者保険が適用されません。 一年の活動途中で構成員の追加や住所の 変更があった場合は、この名簿に追加・変 更となった方の住所・氏名、備考欄に「追 加」と記入の上、所轄の県民局・地域事務 所に御提出ください。 なお、この「活動団体構成員名簿」は、 この様式でなくとも、 団体構成員全員の住 所、氏名がわかるものであれば、各団体で 独自に作成されている名簿を提出して頂い ても差し支えありません。 また、この用紙を使用する際に記入欄が 足りなくなった場合は恐れ入りますが、コ ピーしてお使いください。（ 別 紙 様 式 ６ 号 － １ ） 平 成 ３ １年１ １月 １日 （ 市 町 村 長 ・ 指 定 管 理 者 経 由 ） 岡 山 県
備 前
県 民 局 長 ● ● ● ● 殿 活 動 団 体 名△ △ 川 を 守 る 会
代 表 者 住 所▲ ▲ 市 × × 町 １ － ２ － ３
氏 名 備 前 一 郎 印 電 話 番 号 ○ ○ ○ － ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○ 「 お か や ま ア ダ プ ト 」 推 進 事 業 活 動 実 績 報 告 書 平 成 ３ １年４月１ ９日 付 け 、岡 山 県 指 令 備 前 局 地第１ １ ０号 で 交 付 決 定 通 知 の あ っ た平 成 ３ １年 度 「 お か や ま ア ダ プ ト 」 推 進 事 業 を 実 施 し た の で 、 次 の と お り 報 告 し ま す 。 １ 活 動 実 績 活 動 年 月 日 活 動 箇 所 延 長 活 動 内 容 参 加 人 数 ４ 月 ３ ０ 日 △ △ 川 ４ ０ ０ ｍ ゴ ミ 拾 い 、 草 刈 り ２ ７ ６ 月 ２ ５ 日 同 上 同 上 同 上 ２ ９ １ ０ 月 ２ ２ 日 同 上 同 上 同 上 ２ ７ 1 年 の 活 動 が 終 了 し た ら な る べ く 早 め に 実 績 報 告 し て く だ さ い 。（ 別 紙 様 式 ６ 号 － ２ ） ２ 活 動 経 費 内 訳 （ 単 位 ： 円 ） 品 目 金 額 鎌 ３ 個 ５ ， ４ ０ ０ 円 草 刈 機 替 え 刃 １ ０ 枚 １ ３ ， ０ ０ ０ 円 ゴ ミ 袋 ９ ０ Ｌ １ ０ 枚 ６ ０ ０ 円 ペ ッ ト ボ ト ル ジ ュ ー ス ２ ０ 本 ３ ， ０ ０ ０ 円 軍 手 １ ダ ー ス ９ ０ ０ 円 運 搬 用 車 両 燃 料 運 搬 距 離 １ ０ キ ロ １ ０ ０ 円 支 出 計 ２ ３ ， ０ ０ ０ 円 （ 支 出 計 が 既 交 付 額 を 下 回 っ た 場 合 、 記 入 し て く だ さ い 。） 既 交 付 額 ３ ０ ， ０ ０ ０ 円 支 出 額 ２ ３ ， ０ ０ ０ 円 差 額 （ 返 納 額 ） ７ ， ０ ０ ０ 円 購 入 し た 品 目 及 び 金 額 を 記 入 し て く だ さ い 。 な お 、 領 収 書 の 添 付 は 不 要 で す 。 支 出 し た 合 計 金 額 を 記 入 し て く だ さ い 。 こ の 欄 は 支 出 計 額 が 交 付 金 額 を 下 回 っ た 場 合 の み 、 記 入 し て く だ さ い 。 差 額 （ 返 納 額 ） が あ る 場 合 、 県 民 局 ・ 地 域 事 務 所 か ら 納 入 通 知 書 が 送 付 さ れ ま す 。 な お 、 活 動 開 始 時 点 で 支 出 計 額 が 交 付 金 額 を 下 回 る こ と が 予 測 さ れ る 場 合 は 、 精 算 払 い を 希 望 す る こ と が で き ま す 。
（ 別 紙 様 式 ６ 号 － ３ ） ３ 活 動 状 況 ２ 回 分 以 上 の 活 動 状 況 を 撮 影 し た 写 真 を 貼 付 し て く だ さ い 。 撮 影 日 と コ メ ン ト 写 真 貼 付 欄 ４ 月 ３ ０ 日 △ △ 川 で の 草 刈 作 業 の 状 況 １ ０ 月 ２ ２ 日 △ △ 川 で の ゴ ミ 収 集 の 状 況 現 場 付 近 で の 活 動 中 又 は 活 動 後 の 様 子 で 、 １ 回 の 活 動 に つ き 、 １ 枚 以 上 の 写 真 を 貼 付 し て く だ さ い 。 簡 単 に コ メ ン ト も つ け て く だ さ い 。 枚 数 が 足 り な い 場 合 は 恐 れ 入 り ま す が 、 コ ピ ー し て お 使 い く だ さ い 。
（様式３） 事 故 発 生 報 告 書 （岡山県経由） ●●●●保険会社 御中 受傷者または被害者 住所 ○○郡□□町▲▲１２３ 氏名 備中 一郎 年齢 ×× 電話 0000－00－0000 第三者に被害を与えた場合 当事者 住所 ▲▲郡□□町○○４５６ 氏名 美作 次郎 年齢 ×× 電話 0000－00－0000 物損事故の場合 損害物と破損の程度 乗用車(プレートナンバー 岡山000 □0000)のフロントガラスにひび割れ 事故発生日時 平成３１年４月２８日 １０時１０分ごろ 事故発生場所 県道●●●●線、▲▲郡□□町○○地内、◎◎交差点から東へ100m付近 事故の原因、状況など 美作氏が事故発生場所付近の路肩で草刈機を使用し、草刈を行っていた際、草むらの中に落 ちていた空き缶を草刈機ではね、その缶が現場を通りかかった備中氏運転の乗用車（ナンバー 岡山 000 □0000）のフロントガラスに当たり、ガラスにひびが入ったもの。なお、備中氏に ケガはない。 事故後、車はそのまま備中氏が運転し、自宅まで帰り、その後修理工場（□□自動車、電話 000－000－0000）で修理中。 上記事故報告は事実に相違ないことを証明します。
