老人デイサービスセンター等設置届記入要領
１ 「事業経営者」欄には、法人の所在地、名称および代表者の氏名を記載し、 代表者印を押印すること。
２ 複数の施設を設置する際には、それぞれの種類ごとに作成すること。
３ 「職員の職種」欄には、下表に示す職員について記載すること。
施設の種類 職員の職種
老人デイサービス事業
通所介護・介護予防通所介護 認知症対応型通所介護・介護予 防認知症対応型通所介護
生活相談員、看護職員、介護職員、機能訓 練指導員
老人短期入所事業
短期入所生活介護・介護予防短 期入所生活介護
医師、生活相談員、看護職員、介護職員、 栄養士、機能訓練指導員
４ 「施設の長その他主な職員の氏名」欄には、管理者を記載すること。
５ 「事業を行おうとする区域」欄は、市町村単位（大阪市にあっては区単位） で記載すること。
【添付書類】
１ 建物の規模及び構造並びに設備の概要を記した書類 ⑴ 建物検査済証（写し）
⑵ 建物平面図
⑶ 居室面積等一覧表（各階ごと、種類別の数及び面積） ２ 施設長その他主な職員の氏名及び経歴書
⑴ 土地・建物登記事項証明書
⑵ 土地・建物賃貸借契約書（写し）（土地又は建物が法人所有でない場合） ４ 定款その他の基本定款（申請に係る事業を実施する旨の記載があるもの）
※ 用紙の大きさは日本工業規格Ａ列４番としてください。
※ 原本の移しを添付するものについては、法人の代表者による原本証明を行っ てください。
