様式第１号（第４条関係）
熊谷市農業委員会委員候補者推薦書（個人用）
年 月 日
熊谷市長 宛
推薦をする者（代表者） 氏名
私は、熊谷市農業委員会委員候補者の選考等に関する規則第４条の規定に基づき、下記の者を熊 谷市農業委員会の委員の候補者として推薦します。
記 １ 推薦を受ける者
ふ り が な 性別
氏 名 男・女
住 所
〒
生 年 月 日 年 月 日生（満 歳）
電 話 番 号
職 業
経 歴
農業経営の概況
認定農業者であるかの別 はい ・ いいえ 熊谷市農地利用最適化推進委員
候補者への推薦又は応募の有無
有 ・ 無
ふりがな 性別
氏 名
（代表者）
男・女
住 所
〒
職 業
生年月日 年 月 日生（満 歳）
※ この情報は、住所及び電話番号を除き全て公開となります。また、提出された書類については、 返却いたしません。
※ 添付する書類
推薦を受ける者の住民票の写し
（本籍の記載があり、かつ、個人番号が記載されていない、３か月以内に発行されたもの） 同意書兼誓約書
熊谷市長 宛
１ 私は、熊谷市農業委員会の委員の候補者として推薦を受けることに同意します。
２ 私は、熊谷市農業委員会委員候補者の選考等に関する規則第２条に規定する資格に該当する ことを誓約するとともに、当該誓約内容に関する真偽の確認を目的として熊谷市が関係部署・ 関係機関に照会することに同意します。
年 月 日
氏名 ○印
ふりがな 性別
氏 名
（代表者）
男・女
住 所
〒
職 業
生年月日 年 月 日生（満 歳）
電話番号 電話番号
ふりがな 性別
氏 名
（代表者）
男・女
住 所
〒
職 業
生年月日 年 月 日生（満 歳）
別紙
推薦理由書
推薦を受ける者の
氏 名
様式第２号（第４条関係）
熊谷市農業委員会委員候補者推薦書（法人・団体用）
年 月 日
熊谷市長 宛
推薦をする者（法人・団体） 代表者氏名
熊谷市農業委員会委員候補者の選考等に関する規則第４条の規定に基づき、下記の者を熊谷市農 業委員会の委員の候補者として推薦します。
記 １ 推薦を受ける者
ふ り が な 性別
氏 名 男・女
住 所
〒
生 年 月 日 年 月 日生（満 歳）
電 話 番 号
職 業
経 歴
農業経営の概況
認定農業者であるかの別 はい ・ いいえ 熊谷市農地利用最適化推進委員
候補者への推薦又は応募の有無
２ 推薦をする者
※ この情報は、住所及び電話番号を除き全て公開となります。また、提出された書類については、 返却いたしません。
※ 添付する書類
推薦を受ける者の住民票の写し
（本籍の記載があり、かつ、個人番号が記載されていない、３か月以内に発行されたもの） 同意書兼誓約書
熊谷市長 宛
１ 私は、熊谷市農業委員会の委員の候補者として推薦を受けることに同意します。
２ 私は、熊谷市農業委員会委員候補者の選考等に関する規則第２条に規定する資格に該当する ことを誓約するとともに、当該誓約内容に関する真偽の確認を目的として熊谷市が関係部署・ 関係機関に照会することに同意します。
年 月 日
氏名 ○印
（ふりがな）
名 称
（法人・団体名）
代 表 者 氏 名 構成員数 人
電 話 番 号
目 的
別紙
推薦理由書
推薦を受ける者の
氏 名
様式第３号（第４条関係）
熊谷市農業委員会委員候補者応募申込書
年 月 日
熊谷市長 宛
私は、熊谷市農業委員会委員候補者の選考等に関する規則第４条の規定に基づき、下記のとおり 熊谷市農業委員会の委員に応募します。
記
※ 上記の情報は、住所及び電話番号を除き全て公開となります。また、提出された書類について は、返却いたしません。
※ 添付する書類
応募する者の住民票の写し
（本籍の記載があり、かつ、個人番号が記載されていない、３か月以内に発行されたもの） 誓約書兼同意書
熊谷市長 宛
私は、熊谷市農業委員会委員候補者の選考等に関する規則第２条に規定する資格に該当するこ とを誓約するとともに、当該誓約内容に関する真偽の確認を目的として熊谷市が関係部署・関係 機関に照会することに同意します。
年 月 日
氏名 ○印
ふ り が な 性別
氏 名 男・女
住 所
〒
生 年 月 日 年 月 日生（満 歳）
電 話 番 号
職 業
経 歴
農業経営の概況
認定農業者であるかの別 はい ・ いいえ 熊谷市農地利用最適化推進委員
候補者への推薦又は応募の有無
別紙
