裏 面 も 記 載 し て く だ さ い 。
第 1号 様 式 (第 9条 関 係 )成田市病児・病後児保育事業利用登録・変更登録申請書
(兼登録台帳)
※登録番号
－
年 月 日 (あて先)成田市長
申請者 住所
(保護者) 氏名 ㊞ 電話 ( )
病児・病後児保育事業を利用したいので，次のとおり登録申請します。
ふりがな
児童氏名
男 女
生年 月日
年 月 日 （ 歳 ヵ月）
家
族
の
状
況
氏 名 続柄 勤務先 緊急連絡先・電話番号
児 童 の 所 属 保育園・幼稚園 電話 － －
小学校・その他( )
健 康 保 険
記号 番号
保険者番号
かかりつけの医院名 電話
こ
れ
ま
で
の
病
気
熱 性 痙 攣 ： 初 回 歳 ヵ月 最後は 歳 ヵ月（これまでに 回） 喘 息 毎 日 薬 を 飲 ん で い る ・ い な い ・ 発 作 時 だ け
ｱﾄﾋﾟｰ性 皮 膚 炎 な い ・ あ る （ 治 療 は 内 服 薬 ・ 食 事 療 法 ）
そ の 他 の 病 気 （ 具 体 的 に ）
入 院 し た こ と
【診断名】 （ 歳時）
事務記載欄（記載不要です。）
LY07 TY03
常
時
服
用
し
て
い
る
薬
喘息・アトピー性皮膚炎・痙攣等で常時内服している薬があれば，具体的にお書きください。 (内服時間も)
そ
の
他
アレルギー： 特になし ・ ある （原因物質 )
アナフィラキシー： なし ・ ある ( 年 月 日， 歳時)
食事制限の必要： なし ・ あり
体質(薬物アレルギー等)や癖等心配なこと・配慮してほしいことについて具体的にお書きくださ い。
予
防
接
種
時
期
等
接種したものに 「○」をしてください。 直 近 に接 種 した時 期 ，回 数 等 を
記載してください。
病 気 になった場 合 には，時 期 （○○歳
○月等）を記載してください。
ＢＣＧ
ヒブ
肺炎球菌
Ｂ型 肝 炎
ロタウイルス
四 種 混 合
三 種 混 合
ポリオ
ＭＲ（麻 疹 ・風 疹 ）
おたふくかぜ
水 ぼうそう（水 痘 ）
日 本 脳 炎
インフルエンザ
その他
実 施 機 関 の選 択
事 業 の 利 用 を 希 望 す る 実 施 機 関 す べ て に ○ を し て く だ さ い 。
（ ） 病 児 保 育 室 ゼ フ ィ ル ス （ ） 成 田 ナ ー シ ン グ 保 育 室 （ ） め だ か 病 児 保 育 室
承 諾 書
利 用 料 の 決 定 及 び 利 用 登 録 の た め に ， 児 童 を 養 育 す る 父 母 等 及 び 同 一 世 帯 内 の 扶 養 義 務 者 の
市 民 税 の 課 税 状 況 に つ い て ， 公 簿 等 に よ り 確 認 を 求 め る こ と ， ま た ， 利 用 を 希 望 す る 実 施 機 関 に 対 し
て 市 が 本 登 録 書 登 録 内 容 を 通 知 す る こ と に 同 意 ・ 承 諾 し ま す 。
保 護 者 氏 名
○
印（記 名 押 印 に代 えて署 名 することができます。）
公 簿 等 に よ り 課 税 状 況 が 確 認 で き な い 場 合 に は ， 証 明 す る 書 類 の 提 出 を お 願 い し ま す 。
記載
確認
□
