1 7 2 四国医誌 15巻6号 271 ～291 December 25, 199 5 （平7 )
画像診断により視床腹外側核の破壊が確認されたパーキンソン病手術例
の手術成績
一一術後
0 年以上の長期追跡調査結果について一一
1
泉 谷 智 彦
徳島大学医学部脳神経外科学教室（主任：松本圭蔵 教 授〉 （平成7年9月7日受付〉The
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( D i oγtce γ：fPor K eioz Matsumoto 〕
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）で正しく視床腹外側核が破壊さ れたことが確認された PD 患者について，術後 10 年間 の経過を追跡調査したので報告する． 対 象 及 び 方 法 1 対 象 1 9 7 6 年 6 月から 1992 年 12 月までの聞に当教室で 視床手術を行った PD 患者は 266 例（うち両側手術例 3 1 例〉であった． これらの患者のうち手術後（両側手 術例では両側手術後） 10 年以上を経過した症例，すな わち 1769 年 6 月から 1982 年 12 月の聞に手術が行わ れた症例は，片側手術例 181 例，両側手術例 8 例の計 1 2 6 例であった．この術後 10 年以上を経過した症例を 対象に，術後も当科外来を受診している患者について は現在および過去のカルテによる追跡調査を，遠隔地 の患者は郵送によるアンケート調査を実施した．さら に，アンケートが返送されなかった症例および当科外 来を受診していなかった症例で，連絡先が判明してい た症例では，直接に患者宅へ電話をかけ，病状の確認 を行った．これらの方法により， 126 症 例 中 118 例 ( 9 3 . 7 %）について術後 10 年の追跡が可能であった． この追跡可能であった 118 症例のうち，片側手術後 1 0 年以内に両側（反対側〉手術を受け，その両側手術 後 10 年を経過していない例など 11 例を除外し，片側 手術例 101 例，両側手術例 6 例を対象とし，検討を行っ た． 2 方法 2・
1 手術方法および、術後画像診断について（.
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1 , )2 視床手術は局所麻酔下に，腰椎穿刺による気脳写(
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PEG ）あるいは脳室ドレナ1 7 4 泉 谷 智 彦 ージによる気脳室写（pneumoventriculogram, PVG) 上方で，前後像では側面像に対応する高さで，正中よ ( F i g . 1）により造影される第 3 脳室近傍の脳内構造を り1.1 5～.513 m m の点とした．破壊巣は高周波熱凝固 r e f e r e n c e tinop とし，それらより手術目標点である視 法を用い，5 ℃6 ，012 秒間の通電を症状の改善度を確認 床腹外側核（VL 核〉の位置を求める pneumotaxic 法 しながら繰り返して作成した． により行った.VL 核の位置（F.gi 2）は，側面像では また，術後の画像診断として過去に当教室より報告 midcommisure ntipo の2～ 3mm 後方， I～ 2mm されているごとく （松本ら， 8791 ；村山ら， 9791 . F i g . 1 Ievtiarepoartn ocumgrariltunnepmove (PVG), roiretsoporetna view )tfelC and l a t e r a l view .)thgir( The pit tfo eh obepr sinees delippa ot eht tegrat tniop
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i n t e r m e d i a r e c e s s M i d l i n e F i g . 2 Sactimehc noiattneserp tfo eh tegrat .tniop (TP; laretalortnev seulucn )画像診断により視床腹外側核の破嬢が確認されたパー キンソン病手術例の手術成績 751 Murayama ら， 2981 ；戎谷ら， 9981 ；松本・戎谷， ら， 7191 ) (Tab le 1）を用い， PD の進行度を I , I aI , 1 9 9 0 ；新野， 2991 ), CT 装置の導入 (7619 年 12 月〉以 bII,JJI, V の 5 段階に評価しているが，これは今日よI 後の定位視床手術の術後にはCT により全症例に対し く用いられている Hoehn とYahr の分類 （Hoehn ,
て破壊巣の部位および大きさについての検討を行った． Yahr, 7961 ）のStage l～5 に相当する． なお現在では，全ての手術症例に対して MRI による 今回の検討では，郵送によるアンケート調査を中心 画像診断を術前後に施行している． に行ったため，患者および患者の家族により症状の評 以上の手術方法は調査期聞を通じて基本的には変更 価を行っていただくために松本の分類をytivitca fo することなく，同ーの手技で行った． yliad gnivil （以下A DL 〕を重視 して簡素化し調査を 2・2 患者の評価方法 行った．すなわち， ー側だけに症状を有するものを 我々はPD 患者の評価には松本の進行度分類 （松本 Grade I ，両側に症状を有するもののー側のみが顕著 Table I Grading pfostneita hitw nnsoikraP .esaesid Hoehn & Yahr Matsumoto te la
( 1 9 6 7 〕 7191( 〕 lacinilC De sc rn01tpi S t a g e Grade 4 I I I U n i l a t e r a l etemnvlovni ,ylno yllausu hwit no lanoictnuf impairment B i l a t e r a l etemnvlovni , btu yltnaneimodrp on one ,edis no a x i a l y ndromes , sfletneiciffus ni ADL Moderate laretalib ;tneemvovnil moderate kniaydrb s iea , p o s i t i v e laixa syndrome; detcirtser ni ADL ylla(pitra e lfs -suiff c i e n t )
Marked ;tnvemevonli eevs rely ddlebasi ADL; ni tneitap llits a b l e ot walk & ndtas detsisasnu C o n f i n e
d ot bed ; marked vege itat ve & lacigolhocsyp c h a n g e s , poor ksir rof grus icla seruedcorp gginudj by orhet ph yacis l cond iti ons 2 alI 3 － － －hu 5 Vl ADL: ytivitca dfoylia gnivil F i g . 3 CT appearance a tfo cimalah noisel on Day 41retfa VL thalamotomy. T ype C : A clartne noitacol tfo eh VL nusleuc Type P : A lnoise o clta 巴d a lltti e proirteso ot eht retnec tfo eh VL n.suelcu Type A : A le sino detacol a leltti roirtena ot eht retnec tfo eh VL n.suelcu Type L : A leois n lodatec ea lltti t eral la ot eht rtence tfo eh VL n.suelcu Type M A les ino dteaclo ea lltti ialmed ot eht ertenc tfo eh VL n.suelcu
1 7 6 であり，自立生活が可能なものをGrade a，両側にII 症 状 を 有 し ， 日 常 生 活 に 時 に 介 助 を 要 す る も の を Grade blI ，症状が進行し，日常生活に介助を要するも のをGrade III ，そして寝たきりの状態のものをGrade I V として評価した．なお，当科外来受診中の患者では， アンケートによるこの簡素化した分類による患者本人 あるいは，患者家族の評価とカルテに記載された医師に よる評価を比較したが，その評価の聞にはほとんど差 は見られず，今回のアンケートを中心とした調査は十 分に評価しうるものと考えられた．手術成績の評価は， 術前，術直後〈退院時），術後2年，術後5年，術後01 年の時点での患者の状態で判断し，以下のごとき検討 を行った． -50
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咽 ぶ40~
同30 』 〈 p . . 』 20 0 E耳目
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0 Male Female 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 AGEか
).sr 3 3 10 9 14 28 21 12。
F i g . 4 Age noitubirtsid fo stneiatp ta meti fo o n s e t . 泉 谷 智 彦 結 果 1 手術破壊巣の画像診断について（F i.g )3 我々は患者の病態に対応して破壊の部位を設定し， 患者の症状を観察しながら術中の破壊を進めるいわゆ るderoliat onieratop を行っている． すなわち，娠戦が優位の症例に対しては視床腹外側 核の中心もしくはやや後方よりの点を手術目標として まず破壊を行い，さらに振戦が残存する時には偏側凝 固針を用いて振戦の状態を見ながら後外側に破壊巣を 拡大するとし、う方針で手術を行っており，そのため振 戦優位の症例では術後のCT で破壊巣は視床腹外側核 の中心部（Type C ; crteen ）あるいは中心部を含めこ -60"
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Female 30 - 39 40 - 49 50 59 60 69 70 ・79 AGE ).sry(。
5 6 15 21 26 25日
F i g . 5 Age noitubirtsid fo stnietap ta meti fo o p e r a t i o n . Table 2 Dnoiutbirtsi pfotnieta ’s grade ta echa tfo eh pu-wollof doripe Grade No symptom alI blI III VI Dead P r e o p . 5 15 03 51 P o s t o p . a t d( egarchsi ) 4 55 33 9 P o s t o p . 2 sry 6 63 83 51 2 3 ( 3) P o s t o p . 5 .sry 4 21 83 42 5 3 51 ( 8) P o s t o p . y01.sr 3 4 52 81 5 7 93 81( ) ( ) Number dead fo seasc which had edprov no rnoitale Pot nosnikra esid .esa Number. Number cfo seas ni each .dearg画像診断により視床版外側核の破嬢が確認されたパーキンソン病手術例の手術成績 177 れよりやや後方におよぶ 〔Ty pe P , proriesto ）破壊巣 2 片側手術例について が見られた症例が多かった． 2
・
1 片 側 手 術 例 の 術 前 状 態 と 術 後 10 年 の 状 態 国縮が主体の症例に対しては視床腹外側核の中心部 .giF( 4, F ig. ,5 Table )2 を手術目標とした破壊をまず行い，反側肢運動（Ma- 片側のみ手術を行った症例は男性8 例，女性 54 3 例 t s u m o t o ら， 6319 ，松本， 4961 ,a b）で明らかな固縮 の計101 例であった．発症時の年齢は03 ～1 歳で，男7 の残存する場合，偏側凝固針で前方に破壊巣を拡大す 性は60 歳台が最も多く，女性は 50 歳台が最多であり， る方針をとっており，術後CT で破壊巣は視床腹外側 平 均 年 齢 は4 .7±8. 5 7 〔Mean ±S. D. ，以下同じ〉歳 核の中心部（Type C ）あるいはそれを含んでやや前方 （男 性5 .1 ±9 .5 1 歳，女性 5.4 4±8.3 歳〉 で あ っ た (Type A ; ant er ior 〕におよぶ破壊巣が認められた症 (F ig. 4〕．発症から手術までの期聞は 1～1 年，平均2 例が多かった． 4 . 2 ±3 . 3 3 年（男性 48 .38 ±3 .53 年，女性 4. 26 ±4 .1 3 また症例によっては，術後CT において破壊巣が視 年〕であった．手術時の年齢は43 ～73 歳で，男女とも 床腹外側核の中心部よりやや外側（Type L ; la)laret 60 歳台が最も多く，平均年齢は 59 .0 ±7. 7 歳 （男性 あるいは内側 〔Type M : mal)edi に位置するものも .595 土8目3 歳，女性 58 .6 土7 .2 歳〕であっ た （Fi g. 5). 見られたが，いずれも破壊巣が視床腹外側核からはず 術前のGrade は， I 5 例， aIl 1 例5 ， lbI 30 例，III れているものは見られなかった． 15J§if であ った．術後0 年での Grade1 は，症状なし3 すなわち，全症例において視床腹外側核を中心とし 例， I 4 例， Il a 25 例， blI 18 例，IIl 5 例， JV7 例， た破壊巣が作成されており， TypeL においても術直 死亡39 例であったが， 死亡例のうち 18 例は PD の進 後にはCT 上破壊巣周囲の浮腫が内包や時には淡蒼球 行と直接関連のない死因によるもので，その死因は癌 内節に及んだ例も見られたが，破壊巣自体は視床腹外 5 例，心不全 4 例，PD の進行とは直接に関係のない外 側核内に止まっており，内包に破壊巣が及んだいわゆ 傷後に寝たきりとなったもの3J§J1 ，脳卒中2 例，突然 るrulaapsc les ion を作った症例はなかった． 死2 -UW . 交通事故 とイレウスが各々1 例であった． 他Tab le 3 Rhsnioatle ip between sex and vitraepotsop e chrono log ilac change tfo eh grad ing
D u r a t i o n Grade Sex from tenso Postop . potsPo . topsoP . .ptosPo t o .po .(ysr ) .peorP csDi( egrah ) (2 y).sr 5( s .ry ) OJ( ).sry Ma le 664. 4.12 55.1 2 .26 3 .40 [n = 38 ] Female 92.4 2.64 38.1 08.l 762. 563. [n = 4]5
*
Mann-Whitne y U -t ets ; p<0.05Tabl e 4 R elnoita shpi between xes and pos toveiatrpe -giolnoorch c a l change tfo eh improvement .erocs I n p roveme stn reoc Sex .postoP .ptosoP .potsoP .ptosPo (D igarhcs )e 2(.sry 〕 (5 yrs .) OJ( .sry ) Male 0.74 030. -1.11 [n = 38 ] ＊＊ Female 1. 72 48.0 - 011. - 0 .91 [n=45] 料 Mann-W ntih ey U -te st; pく0 .10
1 7 8 泉 谷 智 彦 の1 例は， PD2 の進行により死亡したと判定したが， を除外した3 例について行った．8 それらの患者は発症より 4 ～16 年（平均 9. 2 ±34 7. 7 2
・
2・
1 性別〔Tab le 3, Ta bl e 4) 年），手術後2～0 年 （1 平均6 .19 士2 .52 年〕で死亡し 男性症例（38 例）は発症から平均 4 .66 ±3 7. 4 年，平 ていた （Tab le 2). 均Grade 2.2 ±09 7. 7 点で，また女性症例U (45 例）は 2・
2 片側手術術後経過の点数化による検討 発症から平均. 249 ±4 . 2 年，平均 Grade3 2 . ±0 .46 08 松本の進行度分類を以下のごとく点数化し，発症か 点、で手術を受けていた．発症から手術までの期間には ら手術までの期間と併せて症状の経時的変化を検討し 男女聞で、有意差を認めなかったが，術商JGrade は女性 た．すなわち，術後PD の症状が消失したものを O 点， の方が悪く，有意差 〔p < 05.0 ）が認められた．しかし I を 1 点， alI を2 点， lbI を3 点，IIl を4 点， V をI 術後の各評価時点での Grade はいずれも男女間の有 5 点，そして PD の進行により死亡したものを 6 点と 意差は認められなかった （Tab le 3〕．改善度では術直 し各評価時での平均点を計算した．また，術直後 （退院 後（退院時〕の時点で男性870. 士026. ，女性721. ± 時〉，術後2 年，術後 5 年，術後01 年での改善度を，（改 0 .50 と有意、〔p < 0)01. に女性が高かった 〔Table 4〕． 善度〕＝（術前 Grade 点数）ー（評価時の Grade 点数〕 そのため術前には女性の方がGrade が悪かったのが， の式により計算し，以下の項目について検討した．な 術直後 （退院時）のGrade は男女ともほぼ4.1 で差が お検討は，前述のPD と関係ない死因で死亡した 18 例 なくなっていた．Tab le 5 Riphnsotiael between age ta teson and opetsop raevit lacigloonorhc change tfo eh gdinrag
Age ta onatiDur o n s e t from tseno Pτeop ア ( y . o 〕 ot .po (ysr） 日. く05 41.7 [n = 2]2 ＊＊本＊ 5 0 - 59 [ n = 3]4 本＊ホ 主 主06 482. 032. [ n ニ7 ]2
*
lruskaK slilaW ;tset pく50.0*
*
silWlal-aksKur ;tset p<0.01 P o s t o p 〔gehariscD ) 1 . 2 3 ＊本＊ 1 . 5 6 ＊本＊ 1 . 3 3 村 精 Sc heeff ’s mpltiu le compa rinos tset , p < 0 0. 5 本本＊波 Sche 任e’s meplitlu inosmrapoc te;ts p < 010. Grade P o s t o p . .potosP 〔2 y.sr ) (5 y).sr 1 . 41 9.11 1 . 8 8 56.2 1 . 6 7 98.2Tab le 6 Rpihsonitale between age ota tesn and po stevitarepo -noohrc l o g i c a l change fo eht improvement .erocs Age ta Improvement erocs O n s e t .ptosoP ,optsoP .potsoP .ptosoP ( y . ).o )egarchsiD( 2( sry .〕 5( sry .〕 01( *).sry < 50 50.1 68.0 200. - 072. ホ＊ [n = 22 ] 5 0 - 59 12.1 目。88 320. -0.9 1 [n = 34 ] 主主06 96.0 36.0 520. .107 [n= 27 ] * Kruska sil-llaW ;tset p < 0.05 料 Sche 任E’Splitlum e csnoaripmo tset ; pく05.0 P o s t o p . C l o sry） ・. 本本牢 牢草本 3 . 6 8 4 . 0 0
画像診断により視床腹外側核の破援が確認されたパーキンソ ン病手術例の手術成績 917 2 ・2 ・2 発症時年齢（Table 5, Table 6〕 均4 .±00 681. 点と0 歳未満群が他の 2 群に比し有意5 手術症例を，発症時の年齢で0 歳未満群 （5 2 例2 ）， p < 0( 05. 〕にGrade が良好であった（Table 5〕．改善 5 0 歳台群 （4 例），63 0 歳以上群 （7 例〉の 3 群に分け2 度でも術直後 （退院時），術後2 年，術後 5 年は各群間 て検討した．発症から手術までの期聞は0 歳 未 満5 に有意差は見られなかったが，術後0 年では 61 0 歳以 7.14±5.96 年， 0 歳台群 45 9.2 ±208. 年， 60 歳以上群 上 群 （ 平 均一1. 70±1. 5 ） と 57 0 歳 未 満 群 （平 均 2.48±1.67 年と発症年齢が高くなるほど短く，0 歳以6 2.0±7 4.15 ）との間に有意差 （p < 0 0. 5 ）が認められ 上群は有意に他の2 群より発症から手術までの期間が た〔Table 6）.よって発症年齢の低い症例で良い成績 短かった．術前Grade は，0 歳未満群平均 2 .25 7 ±063. が見られたのは，発症年齢の高い症例に比べPD の進 点， 0 歳台群平均 25 . 77 ±0 .82 点， 0 歳 以 上 群 平 均6 行が遅いのか，あるいは手術の効果がより長く持続し 2 . 30 ±0 8. 2 点 と50 歳台群が他の 2 群より有意 （p < ているためと思われた． 0 . 0
5 ）にGrade が悪かった．術直後 （退院時〕，術後 2 ・2 ・3 発症から手術までの期間 （Table 7, Table 2 年，術後 5 年では各群の平均 Grade に有意差は認め 8〕 なかったが，術後0 年では， 51 0 歳未満群平均 2±55. 発症から手術までの期間により， 2 年以内群 （13 1 . 4 4 点， 0 歳台群平均 35 . 68 ± 281. 点， 0 歳以上群平6 例〕，3～5 年群（35 例）， 6～0 年群 （1 0 例1 ）， 1 年1 T a b l
e 7 Rpishnotiale between htgnel pfoeviatrpeoer esuroc and eviatrpeostop laicglooonrhc change fo t h e .gndiarg D u r a t i o n Mean Grade from tesno notiarud .operP potsPo postoP .optsoP .ptosoP t o grus . (y.sr ) 〔sry ). 〔egrachsiD ) (2 ysr ). (5 y.sr ) 01( .sry 〕 三五2 25.1 23.2 93.1 9.10 492. 00.4 [n=31] 3 - 5 4.93 2.49 3.11 64.1 13.2 02.3 [n=35 ] 6 - 10 0.97 01.3 08.1 002. 052. 07.3 [n = 10 ] 孟11 41.51 2 .29 92.1 341. 68.1 92.2 [n = 7] T a ble 8 Rpihsniotale between htngel pfoevitarepoer ersouc and evtiaeroptsop -noroch l o g i c a l change tfo eh improvement .erocs D u r a t i o n Improvement erosc from tesno p.otosP .potsoP .postoP ostopP t o.grus (ys 〕r (Deargschi 〕 (2 y.sr 〕・ (5 ysr .）・ 〔0 y1.sr 〕・ E玉2 490. - 016. - 186. [n=31] ＊本 本司ド ー 3 - 5 71.1 30.1 71.0 - 0 7. 1 [n=35 ] 6 - 10 03.1 01.1 060. - 00.6 [n = 10 ] ~ 11 00.1 0.86 340. 0.00 [n = 7] * Kalrusk sillaW tset ; < 0 0. 5 料 cheS 仔e’s melpiltu inosorapmc ,tset p < 050.
1 8
0 泉 谷 智 彦
以上群〔7 例）の 4 群に分けて検討した. G1ade の経 2
・
2・
5 術前の Grade 〔T abl e 11 , Tab le 12 ) 過には，各群聞に有意差は認められなかった（Table 術前の Grade ~IJ C I 5 例， Ial 4 例4 ， blI 3 例2 ， 7〕．改善度の経過は， 2 年以内群は他の 3 群に比べ， llI 1 例1 ） の検討では，発症から手術までの期聞は 手術による改善も少なく，また改善度も他の群に比べ Grade が悪くなるに従い長くなっており， Grade I が 早く悪化していた．対照的に1 年以上群は，改善度の1 04.0 士40.8 年と最短で， G rade llI が5 .81 ±2 8. 8 年と 悪化が緩やかで，他の3 群に比べ slow visesrgorp e 最も長かったが有意差はみられなかった （Tab le 11 ). で，手術により改善された状態がよく保たれ，術後01 術後の改善度では，術直後 〔退院時〉では術前に症状が 年の時点でも術前と同じ状態が保たれていた〔Table 軽かったGrade I の症例は，術前 Il b およびIll であっ8〕． た症例に比べ有意に改善度が低かった．またやはり軽
2
・
2・
4 手術時年齢（Table ,9 T ab le 1)0 症例である術前 Grade l a の症例も術前 GradeI blI 手術時の年齢により，0 歳未満群（46 0 例）と 60 歳以 の症例に比べ有意に改善度が低かった．症状の重い術 上群（43 例）に分け検討した．発症から手術までの期 前Grade llI の症例は，手術直後の改善度は高いものの 聞は， 0 歳未満群 46 5.8 ±475. 年，0 歳以上群 46 9.0 士 他の群より PD の進行が早く，手術の効果の持続が短 3 . 5 0 年とやはり高齢者群の方が発症から手術までの かった（Table 2 ). 1 期間が短かったが有 意差はなかっ た．術前，術後の経 2・
2・
6 手術側 （Tab le 13 ，’Table 4 ) 1 過 を 通 じ て0 歳 未 満 群 の 方 が 66 0 歳 以 上 群 よ り 右側手術が1 例，左側手術が 53 2 例と， 左側l
手術が約 Grade ，改善度ともに良好で、はあったが有意差はみら /32 を占めていた． いずれの比較においても手術側に れなかった． よる有意差は認めら れなかった．Tab 巴！9 Rpihsnoitale be tween ega ta ryergus and evitraeoptsop acgilonorohc l change fo eht g r a d i n g . Age ta nioratDu Grade s u r g e r y from tenso p.oePr .potsoP Po st.po .potsoP Po st.po ( y . o.) ot .po .(ysr ) (Drgechais 〕 2(.sry ) (5 y.sr ) 01( .sry ) く06 58.4 5.42 82.1 36.1 032. 3 .13 [ n ニ]04 主主06 4 .09 15.2 51 .1 7.14 2.74 3.81 [n=43 ]
Table 01 pihsnoitaleR between age sta ryergu and veitareoptsop c h r o n o l o g i c a l change tfo eh improvement eorcs . Age ta Improvement eorcs suyerrg .ptosoP .potsoP ostopP opPost (y. . ) o (Degarhcsi ) 2().sry (5 yrs .〕 01( ).sry く06 81.1 38.0 51.0 - 086. [n =40] 孟06 00.1 0. 77 - 0 .42 ー03.1 [n=43]
画像診断により視床腹外側核の破壊が確認されたパーキンソン病手術例の手術成績 118
Ta
ble 11 pihnsoitaleR between evitaerpoepr gdinarg and evtiaeroptsop laicgolnoohrc change tfo eh gadingr
D u r a t i o n Grade from tseno p.oePr ・・ opPtso . .ptosPo t o .po .〔sry ) (Discharge) •• (2 yrs.)•• [n = 5] I I a [n = 44 ] l l b [n = 23 ] I l l [n = ll ] 4 . 0 0 4 . 2 1 4 .07 5 . 1 8 1 . 0 0 2 . 0 0 3 . 0 0 4 . 0 0 ホ Kruska sil-llaW ;tset p < 005. 料 lruskaK sillaW ;tset p < 010. 0 . 8 0 ホ＊本＊ 帥 ＊fefechS ’s melpitlu comparison ;tset p < 050. 材 料 Sch 巴仔e’s meplitlu comparison ;tset p < 010. 0.80 紳 士 キ 料 ＊ ＊
*
*
*
*
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1 . 3 4 「 ｜ 1 . 8 7 I」 3.09 」 P o s t o p 町 ( 5 .sry 〕H 1 . 6 0 ＊＊＊＊Table 21 evitrapeotsoP laciogolnrohc change fo eht improve ロtne1 ercos Improvement ercos P o s t o p . p.ostoP opPost . C D i s c h a g e 〕＊． (2 y.sr ）‘ （5 y.sr ）・ 0 . 2 0 ＊ホョドホ 本＊卒事 0.20 - 0 60 「 [n = 5] I l a 0.91 ＊ホ＊＊ 6.60 - 003. 料 ＊ [nニ4 ]4 I l b 13.1 [n = 23 ] I I I 63.1 19.0 270. [n = 11 ] 本saill-WlaskruK tset , p < 050. 材 lruskaK slilaW tset ; p < 0 . 10 料 ＊fefhecS ’s melpitlu comparison tset , p < 0 0. 5 料 材fefhecS ’s melpitlu comparison ,tset p < 0 0. 1 P o s t o p . ( 1 0 .sry ) 1 . 04 - 1. 21 -0.39
一
7.21 P o s t o p . ( 1 0 .sry 〕“ 2 . 4 0 ヨド＊＊Table 31 pihsonitaleR between edis fo oniaterpo and evitarpetospo lacgiloonorhc change fo eht g r a d i n g . D u r a t i o n Grade O p . from tesno s i d e Preop . .ptosPo .optsoP .optsoP .ptosPo t o .po .(ysr ) gearschiD( ) (2 y.sr ) (5 y).sr 01( .sry ) R t . 16.4 65.2 42.1 18.1 2 . 47 56.3 [n=3 1] L t . 37.4 2 .39 39.1 26.1 042. 3 .39 [n = 52 ]
1 8 2 泉 谷 智 彦 2 • 2 ・7 術 前 の しDOPA 製剤服用の有無（Table 1 5 , Table 16 ) 術前には43JIJ{ が しDOPA 製剤を服用していた．こ の しDOPA 服用群 （34 例〕と L-DOPA 非服用群 （94 例）の聞に手術予後に差があるかどうかを比較検討し てみると，発症から手術までの期聞は4 .65±3.86 年と 4.33±4.21 年で若干L-DOPA 服用群の方が長かった が，有意差はみられなかった．しかしながら，術前・ 術後の全経過を通じて有意にしDOPA 服用群では しDOPA 非服用群に比し Grade が悪かった （Table 1 5 ）.手術による改善度の検討では，術直後 （退院時〕に は. 016 ±0 4. 9 と 10.1 ±0. 65 で，手術の効果は両群と もほぼ同等であったが，その後， L-DOPA 服用群の方 が改善度は低く経過し，術後2 年では有意差が認めら れており，手術の効果の持続も劣 っていた （Table 1 6 ).
Table 41 pihsniotaelR between edis fo noiatrpeo and reptoosp -a t i v e laicgoloonrhc change tfo eh improvement .erocs I口tenemvorp1 erocs O p . s i d e pPosto .postoP .potsoP ostopP (Dehargisc ) (2 y.sr ) (5 y.sr ) 01( .sry 〕 R t . 32.1 0 .84 - 010. - 100. [n = 31 ] L t . 00.1 7.70 - 002. - 100. [n = 52 ]
Table 51 pihsnoitaleR between evitaerpoepr L-DOPA yperaht and evitaerpostop laciogloonrhc change tfoeh g r a d i n g D u r a t i o n from etsno .poreP t o .po (ysr ). L-DOPA ( +) 5.64 [n = 34 ] L-DOPA ( ) 3.34 9.22 [n = 49 ]
*
Mann Whitney U -t;tse p < 0.05*
*
Mann-Whitney ;tset-U p < 010. Grad 巴 P o s t o p . opPost stopPo (Dgearschi ) (2 ysr ). (5 y.sr 〕 ＊＊ ＊ホ ＊本 1 . 1 8 92.1 8.02Table 61 pihsnotialeR between evitarepoerp L-DOPA ypareht and tosp o p e r a t i v e golohronc icla change tfo eh improvement .erocs Improvement erosc P o s t o p . .ptosoP .optsoP postoP (Drgeschai 〕 (2 ysr ). (5 y.sr ) 01( sry ). L-DOPA 〔＋〉 6.01 - 0 41 - 112. [n = 34 ] 本＊ L -DOPA Cー） 01.1 00.1 020. - 06.8 [ n = 49 ] 料 Mann-Whitney ;tset-U p < 010. P o s t o p . ( 1 0 sry). 3 .14
画像診断により視床腹外側核の破猿が確認されたパーキンソ ン病手術例の手術成績 318
2 • 2
・
8 術前 Grade I ～Ibl の症例 （軽症例〉 と Grade がIII の症例でも I ～Ibl と手術の効果は同程度 術前 Grade III の症例 （重症例） との比較 （Table ,71 にみられているが，術前の Grade の差がそのまま01 Ta b l
e 8 ) 1 年後まで続いていた （Table 8 ). 1
手術時の Grade がI～blI で比較的軽症であった 2
・
2・
9 全症例の経過 （Tab le 1,9 Table 0 ) 2 症例 （2 例）とl7 II の日常生活に全面介助が必要な比較 片側手術症例全体での経過は，発症より平均.464 ± 的重症の症例11( 例）に分けて術後経過を検討すると， 5.04 年，平均Grade 2 .48 ±080. 点で手術を行われて 術前，術直後 （退院時〉，術後2 年，術後 5 年，術後 10 いた （Table 9 ）.改 善度でみると術直後 （1 退院時〕に 年のいずれの時点でもIII （重症例〉はI - Ilb （軽症 は，平均081. ±09.5 点と手術により Grade は一段階 例〉 に比べ有意 （p < 01).0 に Grade が悪かった 改 善 し て い た．術 後5 年 の 時 点 で 改 善 度 が 平 均 (Table 7 ）1 .ただし改善度には両群で 差がみられず， - 0 .05 ±17.3 点 となり，ほぼ術前の Grade に戻り， T a b le 71 Comparison betwe en gdear I to bil stneitap and grade IIlstneitap evit(Prapeotso onrohc lloacig change tfo eh ngdigra ). D u r a t i o n Grade P r e o p . from tesno .operP .potsPo .ptosoP .potsPo Postop g r a d i n g t o .po (ysr ). (Deargschi 〕 (2 y.sr 〕 (5 y.sr 〕 01( .sry ) I + Ial + Ibl ＊ホ ＊ホ ＊＊ [n = 72 ] I I I 81.5 4.00 . 624 9.03 4 .27 27.5 [n = 11 ] 本 Mann-Whitney tset-U , p < 0 .01
Table 81 Comparison fo grade I to blI stneitap and radeg IIl p a t i e n t s evit(Pareopsto laciglooonrhc change fo eht improvement ercos .) Improvement reocs P r e o p . g r a d i n g stopoP .potsoP .potosP .potosP (Dergchasi ) 〔2 ysr ). (5 ysr ). 〔0 y1 sr ). I + Ial + Ibl 40.1 870. - 0.01 - 069. [n = 72 ] I I I 63.1 91.0 - 0.27 - 172. [nニ1 ]1 T a b l
e 91 noiatruD from tesno otnoiaterpo and eviatrpeotsop chrono lalocig change tfo eh adegr ni c a s e s with laretalinu yrgeurs T o t a l sseac [n = 83 ] D u r a t i o n from on set t o .po .(ysr ) 4 . 4 6 P r e o p . 2 . 4 8 Grade P o s t .po Po st .po .optsoP ostopP (Dgeharisc ) (2 y.sr 〕 〔5 y.sr ) 01( sry). 1 . 4 0 96.1 35.2 3.48
1 8 4 泉 谷 智 彦 術後0 年では，平均 11 . 00 ± 1 7.0 点と術前より 一段 例の合計（ddlebasi and dead cesas ）が全症例の中に占 階Grade が悪化していた 〔Table 0). 2 める割合を検討した．術前および術直後 （退院時〉には 3 進行例と非進行例 （Tbale )12 deblasid and dead cssea は0% （全症例が Grade blI PD の進行と直接関係のない死因による死亡症例 以下）であったが，術後2年で 36 % (3/8. 3），術後 5 ( 1 8 例〉を除いた 83 症例について術前に比べて各評価 年で. 9 61 % (4 /81 3）となり，術後01年目には8 % .39 時点でGrade が進行した症例 （進行例〉と術前に比べ (33/83）と増加していた． て Grade が改善したままかあるいは同程度のもの なお術前にすでにGrade I であった症例II (11 例） （非進行例〉について検討した．術直後 〔退院時），術後 では術後5年目に 63.6 % (7/11） が ddelabsi and 2年の時点までは全症例が非進行例であった．術後 5 dead cssea であ ったのに比べ，術前Grade I～Ib でl 年目になると，非進行例は術前 Grade Iの症例では あった症例 〔2 例〕ではd7 delabsi and ddea sseca は 40% 〔2/5〕，術前Ia の症例では 7l . 7 2 % (2 /43 4），術 9 . 7 % (7/72）のみで有意差
C
2
x
検定， p <0)10. が見 前b の症例では 9il . 3 1 % (1 /22 3），術前II の症例ではI られ，術後01年になると術前Grade I～Ib の症例l 6 3 . 6 % (7/11）で，全体では 74 .7 % (62/83）であっ では. 9 13 % (23/72）なのに比べ，術前 Grade I の症II た．術後0 年目では，非進行例は，術前 G1 rade I 40 例では. 9 09 % (0 /1l ) が d1 deblasi and dead cseas で % (2/5), Ha 45 .5 % (0 /42 4), I 6bI 5 .2 % (15/23), あり，やはり有意差Cx2
検定， p <0)1.0 を認めた． I I I 2 3 .7 %〔3/11）で，全体では 4.2 % (48 0/83〕で 50 また術前に L-DOPA を投与 されていた群と投与さ %を下回っていた． れていなかった群とを比較すると ，L-DOPA 投与群で 4 重症例（dlbasi 巴dcsesa ）と死亡例（dead cs)eas は，術前5年目の時点で ddelbsai and dead cesas が 介 助 な し で は 日 常 生 活 を 送 る こ と の で き な い 4 .92 % (0 /31 4〕で L-DOPA 非投与群の2 % (4/48. 9) G rade ,III Vの重症例と PD の進行により死亡した症I との聞に有意差Cx
＇検定， p < 0 .01）を認めた．術後 T a b l e P02evitareoptos lacgiolonorhc ngecha tfo ieh mprovement s c o r e cnissea thiwlaretalinu .yregrus I m p r ovement erocs P o s t o p . .potosP .potsoP .potsoP (Dgeharsci 〕 （2y. ) (5 sr . 〕sry 00 ys ，r 〕 T o t a l sseac (n =83〕 -100. 1 . 0 8 08.0 -050. T a ble P12onissegror dfoeasesi retfa laretalinu laretalortnev oymot.malaht P o s t o p . 〔ergchaisD ) stopoP(2 s .ry). pootsP(5 s .ry) y.0p1ot(soP. ) sr I l a n o pnosisegror p r o g r e s s i o n n o pnosisegror p r o g r e s s i o n n o pnosisegror p r o g r e s s i o n n o pnosisegror p r o g r e s s 1 0 n I I b I I I； づ一
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00
yrs. ) Post 2nd. o p. (5 y rs . 〕 Post 2n d. op. (2 y rs. ) P os t 2nd. op . (D isc harg e ) Tim e from 1s t. op. to 2n d. op . (y rs. ) Grade Pre 1s t. op. Post 1st . op. (Discharge 〕 Time from onset to 1s t. o p . (y rs .) －卖 卖 卖 卖 卖̬ ハυ－Lu－－ J 1Dhu －o a Rυ －IA ’hya冒BAY－yi 』 111111 2⼀［［ 单单 单单 －qJ’
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1 8 7
l 視床手術としDOPA 療法（F.gi )6
Hoehn 869(1 〕は， PD ，患者で， Yahr & Hoehn の 重症度分類の Stage 4 または 5 （すなわち松本の進行 度分類の Gra deIII またはVI）である重症患者および PD による死亡患者（dlebsaid and dead escas ）が全症 例にしめる割合は，発症から1～5年では L -DOPA 治療群. 1 %，非治療群 29 18. %, 6～0 年では L1 DOPA 治療群9.42 %，非治療群 619. %, 11-15 年で は，LDOPA 治療群.455 %，非治療群 4.68 %と報 告 している．一方視床手術を行った症例での成績は， K e l l y , gmGhaanilli 0981( ）の， 60 例の視床手術患者 （発症より平均7.7 年で手術，術後6 例で3 L-DOPA を 使用〕の報告によれば，上記の“deblasdi and dead c a s e s ”は，術前には.1 7 %，術後 2年で0% ，術後4 年で6 .7% ，術後6 年で 10 % ，術後 8 年で 1.8 3 %，そ して術後0 年で 31 .05 %となっている．また過去の当 施設からの報告（深見， 8291 , Matsumoto ら， 4981 〕 でも，上記の“edlabsid and dead sseca ”は片側手術 例では術前3 .24 %で，術後 10 年ではP D 以外の原因 による死亡を除けば835. %であった．今回の我々の検 討でも，片側手術群では上記の“deblaisd and dead 画像診断により視床腹外側核の破壊が確認されたパ ーキンソン病手術例の手術成績 などの移植手術も試みられている．しかしながら移植 組織の生着性あるいは拒絶反応の問題などもあり，そ の効果 （特に長期予後）については一定の見解が得ら れておらず，またこの移植術には倫理上の問題なども 残されている ．定位脳手術としては，最近nneiitaL ら 〔9291 ）が， 5091 年代にlleskLe らが行っていた後腹 側淡蒼球破壊術 〔overstpo arnte lpomydotllia ）が，振 戦や固縮とともに無動をも改善することを報告し注目 され始めているが，その効果についてはまだ詳細に検 討して行くべき点が残されていると思われる．一方視 床手術（視床腹外側核破壊術〉は従来広く 一般的に行 われてきた手術であり，侵襲は極めて少なく ，その効 果については術後早期のみならず，遠隔成績において も薬物療法よりも持続する有効性があるとされている． しかしPD に対する視床手術の術後成績について長期 f o l l o w -u p し た 報 告 は 少 な く （K,ylle ,mahginlliG 1 9 8 0 ；深見， 2891 . Matsumoto ら，,4891 hiceriedD ら ， 2991 ，七僚ら， 3991 〕，今回は当施設での定位視床 手術例で，画像診断により破壊巣が確実に視床腹外側 核に認められた症例での追っ手術後0 年以上を経過し1 た患者について再度その長期予後の検討を行った． P a
l nlic s untreated wilh L I 》Oi'A '"''" "' H《悶Im (1臼86) Patients d.<'laert with L lIJ(l ’A -・・-・・-・ Hoehn 1 986) ( V t . la,1t a 11101om v - ・ - ・ - ・ - Kelly and gnilliG 九ham HυSI[li V I thalamotomy ー，ーーーーー.M叫おumolo et al ( 1984)
