京（みやこ）
・食の安全衛生管理認証制度
食肉処理業・食肉販売業
京・食の安全衛生管理認証制度 申請書類
【食肉処理業・販売業】（生食用食肉取扱い施設を含む）
１ 衛生管理システムの構成要員の役割分担表
〈例：別紙１〉
２ 製品説明書
〈例：別紙２〉
３ 製造又は加工工程図
〈例：別紙３〉
４ 施設設備の図面（施設全体と加工室）
〈例：別紙４〉
５ 危害リスト
〈例：別紙５〉
６ 衛生管理点検票
〈例：別紙６〉
７ 衛生管理に関する記録表
〈例：表１～表１６〉
（別紙１）
１ 役割分担表（例）
「京・食の安全衛生管理認証」（自主衛生管理）に係る構成要員リスト 作 成 日 平成○○年○月○日 作 成 者 京都 太郎 氏 名 担当部署等 最高責任者（社長） ○○ ○○ 食品衛生責任者 △△ △△ 加工部門 加工責任者 △△ △△ 加工部門 仕入れ担当者 ×× ×× 食材部門 盛り付け担当者 △△ △△ 加工部門 廃棄物処理担当者 ●● ●● 食材部門 社外助言者 ▲▲ ▲▲ 委託業者（○○産業顧問） 苦情・食中毒等対応担当者 ★★ ★★ 庶務部門（別紙１）
１ 役割分担表
「京・食の安全衛生管理認証」（自主衛生管理）に係る構成要員リスト 作 成 日 平成 年 月 日 作 成 者 氏 名 担当部署等（別紙２）
２ 製品説明書（例）
作 成 日 平成○○年○月○日 作 成 者 京都 太郎 製品名 原材料 添加物 主要な 食品の 特性 製造又は 提供数 （／日） 保存 方法 表 示 記 載事項 対象 消費者 喫食又は 利用方法 搬送 方法 牛肉 牛肉 使用なし 生鮮品 120 パッ ク 冷蔵 （4℃以下） なし 一般消費 者 店頭にて 販売 合成樹脂 製トレイ 牛 と 豚 の ミンチ肉 牛肉，豚肉 使用なし 生鮮品 50パック 冷蔵 （ 10 ℃ 以 下） 名称，ア レルギー 表示，消 費期限 一般消費 者 店頭にて 販売 合成樹脂 製トレイ（別紙２）
２ 製品説明書
作 成 日 平成 年 月 日 作 成 者 製品名 原材料 添加物 主要な 食品の 特性 製造又は 提供数 （／日） 保存 方法 表示記載 事項 対象 消費者 喫食又は 利用方法 搬送 方法（別紙３）
３ 製造又は加工工程図（例）
作成年月日 平成○○年○月○日 作成者氏名 京都 太郎 製品名 牛と豚のミンチ肉 主原料１（牛肉） 受 入 充填・包装 ・温度管理のもと，異物混入がおこらないよう均 等に混ぜる 保 管 表 示 混合 ・速やかな原材料保管庫又は冷蔵庫などへの保存 ・保管の際の温度確認（冷蔵庫10℃以下，冷凍庫 ー15℃以下） ・金属探知機又は目視による異物（包装資材片な ど）の混入防止CCP 製品の保存・出荷 保 管 主原料２（豚肉） ・原料名，数量，仕入れ先などの確認及び記録 ・受入時における責任者の立会い ・異物混入，添加物使用などの確認 ・表示内容の事前確認（ラベラーの設定確認など） ・表示印刷後の確認 ・保管状況の確認（温度，保管時間など）CCP ・配送車の庫内温度の確認 CCP（重要管理点）とは… CCP とは特に厳重に管理する必要があり，かつ，危害の発生を防止するためにコントロールでき る手順，操作，段階のことを言います。 通常，危害リストに列挙された危害のうち，その防止措置が一般的衛生管理プログラムに該当す ると判断されたもの以外については，当該危害をコントロールできる１つ以上の CCP を製造又は加 工の工程中に設けなければなりません。 ＊工程中に最低１つは，ＣＣＰを設けてください。 受 入（別紙３）
３ 製造又は加工工程図
作成年月日 平成 年 月 日 作成者氏名 製品名
（別紙４）
４ 施設設備の図面（非汚染作業区域と汚染作業区域の区分）（例）
作 成 年 月 日 平成○○年○月○日 作 成 者 京都 太郎 製品保管庫（冷蔵室） 添加物保管庫 添加物等 計量室 受入検品室 原材料保管庫 包装資材等保管場 更衣室 手洗い・消毒設備 便所 冷却 水槽 計量台 期限 印字 機 包装 機 金属 探知器 保管 洗浄・消毒 通い箱 受入 非汚染作業区域 汚染作業区域 手洗い・ 消毒設備 手洗い・ 消毒設備 計量台 メッシュ ろ過器 混合器 計量 切出し機 複合・圧延器 水洗 加熱水槽（別紙４）
４ 施設図面（非汚染作業区域と汚染作業区域の区分）
作 成 年 月 日 平成 年 月 日
作 成 者
（別紙５）
５ 危害リスト（例）
工程 危害 具体例 防止措置 （具体的） 受入 ■生物学的危害 ■物理的危害 □化学的危害 食中毒菌による汚 染 そ族，昆虫の混入 仕入れ時のチェック （仕入れ先の確認，流通保管時の 温度管理，検収時の目視検査） 配送用包装のまま持ち込まない チェック項目 （品質，鮮度，品温， 包装の破損） 配送用包装から専用 容器へ移し替える 仕入品保管 ■生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 食中毒菌の増殖 食中毒菌による汚 染 保管時の温度管理 保管設備の衛生管理 ねずみ，昆虫の防除 保管温度の確認 保管庫内の整理整頓 収納容器の区分 先入れ先出し 下処理 ■生物学的危害 ■物理的危害 □化学的危害 食中毒菌の残存 異物混入 洗剤混入 十分な洗浄 除去の徹底 目視チェック 施設設備の衛生管理徹底 作業マニュアルの遵守 カット ■生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 食中毒菌による汚 染 食中毒菌の増殖 専用調理器具の使い分け 使用器具の衛生管理 作業マニュアルの遵守 手指の洗浄消毒の徹 底 保存 ■生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 食中毒菌の増殖 速やかな冷却 保存温度の管理（低温保存） 当日分の調理に限定 ○分以内に○℃以下 にする ○℃以下で保存する □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 作 成 日 平成○○年○月○日 作 成 者 京都 太郎（別紙５）
５ 危害リスト
工程 危害 具体例 防止措置 （具体的） □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 □生物学的危害 □物理的危害 □化学的危害 作 成 日 平成 年 月 日 作 成 者（別紙６）
６ 衛生管理点検票
（１）目次
№
項 目
備 考
◎ 衛生管理体制の整備
役割分担表の確認
１ 施設設備の衛生管理
添付書類（記録表）又は記録表
２ 機械器具類の衛生管理
添付書類（記録表）又は記録表
３ 食品等の衛生的な取扱い（原材料）
添付書類（記録表）又は記録表
４ 食品等の衛生的な取扱い（調理・製造
工程）
危害リスト，加工工程図の確認
５ 食品等の衛生的な取扱い（製品）
６ 使用水の衛生管理
添付書類（記録表）又は記録表
７ 廃棄物及び排水の衛生管理
添付書類（記録表）又は記録表
８ ねずみ，こん虫の駆除
添付書類（記録表）又は記録表
９ 従事者の教育訓練
添付書類（記録表）又は記録表
１０
従事者の衛生管理
添付書類（記録表）又は記録表
１１
危機管理（回収等を含む）体制等
添付書類（記録表）又は記録表
１２
製品の検査
添付書類（記録表）又は記録表
１３
生食用食肉の安全な取扱い
生食用食肉の取扱いがある場合は，必ず記入してください。
添付書類（記録表）又は記録表
（２）衛生管理に関するチェック項目
＜各項目の要件を遵守している場合はチェック欄に「○」，当てはまらない項目は，チェック欄に「該当なし」と記入
してください。＞
◎ 衛生管理体制の整備
１ 施設設備の衛生管理
管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
当該施設において，営業者，店長，食品衛生責任者など最高責任者を中心と した管理体制は構築している 管理体制・役割分担 仕入部門，調理部門など各部門において，衛生管理における役割分担は明確 になっている 役割分担表（別紙１） に記載 □有 □無管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
施設周辺の清掃 施設周辺には，水溜りがなく，定期的に清掃している 作業台は定期的に清掃している 前室の作業台の清掃 頻度 回/日 （□自店舗で清掃 □外部委託） 記録表（表１）の有無 □有 □無 前室は定期的に清掃している 前室の清掃 頻度 回/日 （□自店舗で清掃 □外部委託） 記録表（表１）の有無 □有 □無 トイレは定期的に清掃している トイレの清潔保持 頻度 回/日 （□自店舗で清掃 □外部委託） 記録表（表２）の有無 □有 □無 手洗設備 手洗い設備を設置している 施設周辺又は 加工場前室の 清掃・保守点検 従事者以外の立入 従事者以外の者の現場に立入は制限している。また， 部外者が立ち入る場合の白衣，履き物などは用意して いる。管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
作業台は定期的に清掃している 作業台の清掃 頻度 回/日 （□自店舗で清掃 □外部委託） 記録表（表１）の有無 □有 □無 手洗設備 手洗い設備には，石けん，消毒液などを設置している 床や内壁は定期的に清掃している 床・内壁の清掃 頻度 回/日 （□自店舗で清掃 □外部委託） 記録表（表１）の有無 □有 □無 天井・換気設備 天井や換気設備は定期的に清掃している 整理整頓 加工場所に，不要なもの（従事者の私物など異物混入 の原因となるもの）はないか，整理整頓されている 加工場 手洗い設備 手洗い設備には，石けん，消毒液などを設置している 管理項目の逸脱 管理項目の逸脱時の対応方法がある 記録表（表１６）の有無 □有 □無２ 機械器具類の衛生管理
管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
包丁，まな板などの器具，容器などは用途別又は食品別に専用のものを用意し ている 加工器具類は使用後，①洗剤を用いて流水で洗浄②熱湯又は７０％アルコール 等で殺菌③充分な乾燥④清潔な場所で保管している 加工器具類の洗浄，消毒，収納状況について２回／日以上点検している 頻度 回/日 （＊２回/日以上） 記録表（表３）の有無 □有 □無 機械・器具類 加工台，流し台は用途別（下処理，盛付，器具類の洗浄）に使用し※，作業終了 後は，洗浄及び殺菌を徹底している。 ※ 盛付などを行いながら，器具類の洗浄などを同時に行わないということ。 用途別に専用の加工台等を用意する必要はない。 冷蔵庫（冷凍庫）について，中身の点検が１回／日以上行われている。また， 必要に応じて整理整頓が行われている。 頻度 回/日 （＊１回/日以上） 記録表（表４）の有無 □有 □無 冷蔵・冷凍設備 冷蔵庫（冷凍庫）は１日２回以上（加工前，加工後など），温度を測定し，記録 している。 ※冷蔵庫は１０℃以下，冷凍庫は－１８℃以下であることを確認 記録表（表４）の有無 □有 □無 清掃用具 清掃に用いる用具は，保管場所を定め（加工場以外），清掃終了後には，所定の 保管場所に保管している 管理項目の逸脱 管理項目の逸脱時の対応方法がある 記録表（表１６）の有無 □有 □無３ 食品等の衛生的な取扱い（原材料）
管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
仕入品の名称，数量，ロット番号に加え，仕入先の名称，所在地，連絡先など を記録し，保存している 記録表（表５）の有無 □有 □無 受入時には，従事者が立ち会い，品質や鮮度，温度，表示（賞味(消費)期限な ど）を確認している 受け入れ不適となった仕入品等の内容，措置の結果等の記録を保存する旨の記 載がしている 記録表（表５）の有無 □有 □無 仕入伝票などは１年間保存している 仕入後は，速やかに原料保管庫や冷蔵庫（冷凍庫）に保存している（加工室内 などに放置しない） 仕入品や容器類は床に直置きしていない（仕入品を保管するための棚などを設 置する）。 仕入品 遺伝子組換えの有無を確認する手順が定められている 管理項目の逸脱 管理項目の逸脱時の対応方法がある 記録表（表１６）の有無 □有 □無４ 食品等の衛生的な取扱い（調理・製造工程）
管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
危害リストを用いて，各工程の重要管理点について確認している 加 工工 程 の 重 要 管理点の確認 頻度 回/日・週 記録表（表６）の有無 □有 □無 使用する原材料は，使用前に必ず賞味（消費）期限，鮮度等を確認している 野菜，果物，穀類を使用する場合は，砂やこん虫などの異物の混入がないか確 認している 原材料の取扱い 加工された原材料を使用する場合は，添加物などについて確認している 充填工程 充填工程がある場合は，充填後に，容器の破損や異物混入がないことを確認し ている 包装 包装工程がある場合は，作業前における包装機器を点検している（洗浄状態な どの目視確認） 表示が必要な場合は，表示の内容を商品ごとに確認している 表示 表示内容： □賞味（消費）期限 □保存方法 □添加物等表示 □アレルギー表示 □その他（ ） 各項目共通 各工程での異物等の混入等がないか確認している 管理項目の逸脱 管理項目の逸脱時の対応方法がある 記録表（表１６）の有無 □有 □無５ 食品等の衛生的な取扱い（製品）
６ 使用水の衛生管理
管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
食品に対する異物検査を実施している 食 品 の 異 物 混 入 など 実施方法： 目視 金属探知器 X 線透視 その他（ ） 記録表（表７）の有無 □有 □無 食品の保存 保管条件（温度・時間）の管理を徹底している 食品を配送する場合は，出荷作業の遅滞による微生物の繁殖や異物混入がない か確認している 食品の配送 ◆使用する車両 □保冷車 □規定なし □その他（ ） ◆配送車内の温度（ ） 管理項目の逸脱 管理項目の逸脱時の対応方法がある 記録表（表１６）の有無 □有 □無管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
濁り等の確認 始業前を含み１日に１回以上，濁り，臭い，色などや異物混入の有無について 確認している 水道水以外の水を使用する場合には，あらかじめ定められた方法により滅菌処 理を行っている（塩素消毒は 0.1mg／L 以上で，２回／日以上確認している） 除菌，消毒，浄水 除菌装置，消毒装置又は浄水装置を使用する際には，作業前に正常に作動する か確認している 水質検査 井戸水等の水を使用する場合には，一年に二回以上，｢京都市食品衛生法に基づ く管理運営基準に関する条例｣に規定する水質検査を実施している 記録表（表８）の有無 □有 □無７ 廃棄物及び排水の衛生管理
管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
貯水槽がある場合には，一年に一回以上，内部を清掃している 水道法令等に基づく，法定検査又は管理状況の検査を実施している 貯水槽の管理 貯水槽内部の清掃実施結果等の記録を３年間以上保存している 記録表（表８）の有無 □有 □無 管理項目の逸脱 管理項目の逸脱時の対応方法がある 記録表（表１６）の有無 □有 □無管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
廃棄物の保管には，専用の容器が用いられている。また，容器から悪臭，汚液 の漏れなどはない。 廃棄物は速やかに調理場から場外に搬出している 廃 棄 物 の 衛 生 管 理 廃棄物は種類により分別保管されている 排水溝の清掃は定期的に実施している 排水の衛生管理 頻度 回/日・週 記録表（表２）の有無 □有 □無 管理項目の逸脱 管理項目の逸脱時の対応方法がある 記録表（表１６）の有無 □有 □無８ ねずみ，こん虫の駆除
９ 従事者の教育訓練
管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
加工場における出入口（ドア，窓など）は開放された状態になっていない 換気口の金網・フィルターなどは定期的に点検されている（防虫・防そ設備に 異常はない） ねずみ，こん虫を発見又は発生源が発見された場合は，すみやかに駆除してい る こん虫などの駆除は定期的に実施している ねずみ，こん虫の 駆除 頻度 回/年（□自店舗で実施 □外部委託） 記録表（表９）の有無 □有 □無 管理項目の逸脱 管理項目の逸脱時の対応方法がある 記録表（表１６）の有無 □有 □無管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
講習会等への 受講 １年に１回以上，食品等事業者又は食品等事業者が必要と認めた従事者を外部 のセミナーや講習会に積極的に参加させ，他の従業員への伝達を行うことによ り，知識，技術の向上に努めている 記録表（表１０）の有無 □有 □無 従事者の 衛生教育 １週に 1 回以上，従事者に対する衛生教育は定期的に行われている 記録表（表１１）の有無 □有 □無１０ 従事者の衛生管理
管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
始業前に手指の傷，下痢をしていないか等の確認を行うなど，従業員の健康状 態の把握に常に努めている 記録表（表１２）の有無 □有 □無 従事者の健康診断は，食品衛生上必要な健康状態の把握のため，少なくとも年 一回以上，実施している 記録表（表１３）の有無 □有 □無 従 事 者 の 健 康 診 断 従事者の検便は，年二回以上，実施すること。また，その記録を二年間以上保 管している 記録表（表１３）の有無 □有 □無 手洗い手順及び石けん，爪ブラシ，ペーパータオル，消毒液等の点検・補充は できている 作業の開始前・中断後の再開時，用便の後，作業区分の移行時などには，必ず 手洗いを実行している 作業着は専用の清潔なものを着用し，従事する作業に応じ専用の清潔で衛生的 な帽子，マスク，手袋等を用いている。また，時計，指輪等の装身具など作業 に必要ないものは調理場に持ち込こんでいない。 作業中の作業着，はき物のままでトイレに出入していない 手洗いの励行・清 潔保持 着衣に付着している毛髪，糸くずなどは，粘着ローラーやエアカーテンなどで 除去してから作業に従事している 管理項目の逸脱 管理項目の逸脱時の対応方法がある 記録表（表１６）の有無 □有 □無１１ 危機管理（回収等を含む）体制等
１２ 製品の検査
１３ 生食用食肉の安全な取扱い（生食用食肉の取扱いがある場合は，以下の管理項目について回答）
管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
事 故 発 生 時 の 対 応 食品苦情の届出，食中毒などの事故が発生した場合の対応方法（連絡体制など） をあらかじめ決めている 記録表（別紙１，表１４） の有無 □有 □無 自 主 回 収 制 度 へ の対応 自主回収制度への対応（責任者，回収方法，公表方法など）体制は確立されて いる管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
定期的に製品についての微生物検査などの科学的検査などを実施している 定 期 的 な 検 査 の 実施 項目（ ）頻度 回/年 検査結果の不適 検査結果が不適となった場合の対応方法がある 記録表（表１５）の有無 □有 □無管理項目
ﾁｪｯｸ欄
確認
取扱いのある食肉の種類（下記に記載されている項目に○をする） 【 牛肉 ・ 馬肉 ・ その他（ ）】 生食用食肉の 取扱い 生食用として，牛生レバー等内臓や鳥肉を提供しない 生食用食肉の 規格基準遵守 厚生労働省の定める生食用食肉に関する規格基準を遵守している（表１）施設設備の管理記録表
平成 年 月 責任者 加工場 施設周辺 前室 作業台 床 内壁 排水溝 天井 換気扇 照明 ねずみ・昆虫 保守点検 床 内壁 作業台 日 清掃 保守 点 検 清掃 保守 点 検 清掃 保守 点 検 清掃 保守 点 検 清掃 保守 点 検 清掃 保守 点 検 清掃 保守 点 検 出入口 窓・網戸 通風口 清 掃 水溜り 側溝 窓 出入口 清掃 保守 点 検 清掃 保守 点 検 清掃 保守 点 検 点検者 不適事項 及び改善事項 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１（表２）記録表（トイレの清掃・保守点検記録表）
平成 年 月 責任者 点検・清掃日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 点 検 項 目 点検・清掃者名 清掃 床・排水溝 点検 清掃 便器 点検 清掃 ドアノブ 点検 清掃 清掃点検 箇所 廃棄物入 点検 ﾍﾟｰﾊﾟｰﾀｵﾙ 点検 爪ブラシ 点検 石けん 点検 手洗い用 備 品 消毒液 点検 次亜塩素酸Ｎａ 点検 使い捨て手袋 点検 使い捨てﾏｽｸ 点検 使い捨て外衣 点検 密封できる袋 点検 清掃用備 品 専用廃棄物入 点検 備考（措置等）（表１２）従業員の健康管理点検記録表
平成 年 月 責任者 点検日 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 従事員氏名 （担当部署） 点検者 不適時の対応措置 下痢 発熱 手指 下痢 発熱 手指 下痢 発熱 手指 下痢 発熱 手指 下痢 発熱 手指 下痢 発熱 手指（表３）機械器具類の洗浄・消毒，保守点検記録表
平成 年 月 責任者 室 項目 実施・点検日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 実施者 作業台 まな板 包 丁 ふきん（布製品） 機械類（ ） 機械類（ ） 洗浄 消毒 機械類（ ） 点検者 機械類（ ） 機械類（ ） 機械類（ ） 保守 点検 機械類（ ） 備考（措置）（表４）冷蔵・冷凍設備の洗浄・消毒，保守点検記録表
平成 年 月 責任者 冷蔵等設備名 冷蔵室 （温度設定； ℃以下） 点検時の温度 点検日 点検者 始業時 終了時 清掃 実施 消毒 実施 保守 点検 不適事項及び改善措置（表５）原材料等の検収点検表
納入日時 日 時間 点検 者 納入業者 伝票 食品名 期限表示 数 量 保存状態 （冷凍-15℃以下） （冷蔵 10℃以下） 品温 鮮度 包装破損 異物混入 不適時の措置 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □有 □無 常温・冷凍・冷蔵 ℃ □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 責任者 平成 年 月（表６）重要管理点の確認記録表
平成 年 月 責任者 作業工程名： 記録表名 重要管理点確認記録表 （保存期間；１年間） 点検日 時間 重要管理点 防止 措置 防止 条件 点検者 １回目 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 ２回目 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 ３回目 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 １回目 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 ２回目 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 ３回目 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 １回目 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 ２回目 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 ３回目 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 □適 □不適 不適時の措置対応（表７）食品の異物等の点検表
平成 年 月 責任者
点検日時 点検
（表８）水質検査等実施記録表
平成 年 責任者
検査（清掃実施）
（表９）ねずみ，昆虫の点検及び駆除実施記録表
平成 年 月 責任者 点検日 1 ２ 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 点検場所 点検者 ねずみ こん虫 ねずみ こん虫 ねずみ こん虫 ねずみ こん虫 ねずみ こん虫 ねずみ こん虫 ねずみ こん虫 ねずみ こん虫 ねずみ こん虫 ねずみ こん虫 不適時の措置対応 駆除（ 回/月） 業者名：（表１０）衛生講習会参加記録表
責任者 開催日時 参加者 講習会等名 年月日 時間 主催者・会場 氏名 担当部署等 講習会等の内容（表１１）衛生教育実施記録表
平成 年 月 責任者
（表１１）衛生教育実施記録表
責任者 実施日時 平成 年 月 日 から まで 参加人数 氏 名 担当部署等 参加者内訳 講 師 内 容（表１３）検便・健康診断記録表
平成 年 責任者 氏名／担当： 【健康診断】 実施日 異常の有無 □ 無 □ 有 特記事項 【検便】 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 提出日 結果 特記事項 氏名／担当： 【健康診断】 実施日 異常の有無 □ 無 □ 有 特記事項 【検便】 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 提出日 結果 特記事項（表１４）事故発生時の対応表
苦情等の受付・処理対応記録票 件 名 部 課 名 責任者名 受付年月日・時間 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分 受付者（対応者） 氏 名 （所属部署 ） 氏 名 届 出 者 住 所 電話番号 （TEL － － ） 届出内容 □有症・食中毒 □異味・異臭・腐敗変敗 □異物混入（ ） □その他 利 用 日 時 利用した人数 喫食メニュー 患 者 数 発症日時 （＊有症・食中毒 の場合） 発 症 状 況 主な症状 下痢・嘔吐・腹痛・発熱・（ ） 届出・苦情 の概要 ＊（いつ，誰が，何を，どのように）対応したのかを記載する。 日 時 内 容 対応・措置 の経緯 ＊ 裏面に続く日 時 内 容 原因究明 日 時 内 容 改善内容 日 時 内 容 届出者への 結果報告 完了日
