様式第５（第９条関係） 再生可能エネルギー発電事業計画事前変更届出書 平成３０年４月２日 経済産業大臣 殿 届出者 （注１） （ふりがな）とうきょうとちよだくかすみがせき 住 所 （〒 100-0081 ） 東京都千代田区霞が関１－１－１ （ふりがな）kけいざいさんぎょうかぶしきがいしゃ だいひょうとりしまりやくしゃちょう けいざい いちろう 氏 名 経済産業株式会社 代表取締役社長 経済 一郎 実 印 （法人番号：0000000000000 ）（注２） （法人にあっては名称、法人番号（法人番号がある場合）、代表者の役職・氏名及び代表者の登記印） 電話番号 （ 00 ）0000－0000 電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法第１０条第２項の規定により 、以下の事項について変更したいので、次のとおり届け出ます。 変更対象事業計画（注３） 設備ＩＤ（識別番号） Ａ１２３４５６Ｃ１３ 設備名称 経済クリーン太陽光発電所 発電出力（ｋＷ） ４００．０ 設備の所在地 東京都千代田区霞が関１－１－１ 運転開始の有無（注２） □運転開始前 ■運転開始後（運転開始日：平成２８年４月１日） 担当経済産業局（注５） Ｃ
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認定計画情報（注６） 変更前 変更の有無 変更後 変更理由 備 考 設備名称 □変更あり ■変更なし 設備の所在地（注 ７） 東 京 都 千 代 田 区 霞 が 関 １ － １－１ ■変更あり □変更なし 東 京 都 千 代 田 区 霞 関 １ － １ －１ 地名の変更 ■別紙あり 事業区域の面積（ ｍ２） ３，０００ □変更なし ■変更あり ３，５００ 接続契約締結先（ 注８） □変更あり ■変更なし 運転開始予定日 □変更あり ■変更なし 設備廃止予定日 □変更あり ■変更なし 保守点検及び維持 管理計画（注９） ■変更あり □変更なし ■別紙あり 保守点検及び維持 管理費用（円）（ 注１０） ３，５００万 ■変更あり □変更なし ３，７００万 撤去及び処分費用 （円）（注１０） ６００万 ■変更あり □変更なし ６６０万 撤去及び処分費用 の算定方法（注１ ０） □変更あり ■変更なし 撤去及び処分の積 立開始時期 平 成 ２ ９ 年 ４ 月 ■変更あり □変更なし 平 成 ２ ９ 年 ６ 月 撤去及び処分の積 立終了時期 平 成 ３ ４ 年 ３ 月 ■変更あり □変更なし 平 成 ３ ２ 年 ５ 月 月毎の積立金額 １０万円 ■□変更なし 変更あり １１万円 その他（注１１） ■□変更なし 変更あり ① 印 鑑 証 明 書 （注１２） ■変更あり □変更なし 書類名： 印鑑証明書 ② 設 備 の 所 在 地 に 係 る 登 記 ■変更あり 書類名： 登記簿謄本
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⑤ 接 続 の 同 意 を 証 す る 書 類 の 写 し （ 注 ８ ） □変更あり ■変更なし 書類名： ⑥ 受 給 が 開 始 さ れ た こ と を 証 す る 電 力 会 社 発 行 の 書 類 （注４） ■変更あり □変更なし 書類名： 検針票 ⑦ そ の 他 （ 注 １１） ■変更あり □変更なし 書類名： 設備配置図 ⑦その他 ■□変更なし 変更あり 書類名： 配線図 （注１） 法人にあっては、「名称」は登記簿上の名称を記載すること。「住所」は、登記すべき本店又 は主たる事務所の所在地を記載すること。以下この様式において同じ。 （注２） 国税庁から指定・通知される１３桁の法人番号を記載すること。 （注３） 変更前の認定計画を記載すること。 （注４） 運転開始後を選択した場合は、運転開始日を記載するとともに受給が開始されたことを証する 電力会社発行の書類を提出すること。 （注５） 届出書を提出する担当経済産業局は次の記号にて記載すること。 Ａ：北海道経済産業局、Ｂ：東北経済産業局、Ｃ：関東経済産業局、Ｄ：中部経済産業局、 Ｅ：近畿経済産業局、Ｆ：中国経済産業局、Ｇ：四国経済産業局、Ｈ：九州経済産業局、 Ｉ：内閣府沖縄総合事務局 （注６） 変更の有無の記載欄については、変更が無い場合、「変更なし」のボックスにチェックし、変 更後の記載欄以降の記載は不要とする。変更がある場合、「変更あり」のボックスにチェック し変更内容を記載すること。変更理由欄又は備考欄は必要があれば記載すること。 （注７） 市町村合併や区画整理等により設備の設置場所に変更がある場合に記載すること。全ての所在 地を記載すること。なお、項目欄に全て記載できない場合、記載できる分のみ記載し、それ以 外は備考欄の「別紙あり」のボックスにチェックを付して、別紙として作成すること。地番の 追加・削除又は設備の移設により設備の所在地に変更がある場合は、様式第３により申請する こと。 （注８） 接続契約締結先を変更する場合は、接続の同意を証する書類の写しを添付すること。 （注９） 変更後欄に全ての内容を記載できない場合は、備考欄の「別紙あり」のボックスにチェックを 付して、別紙として作成すること。なお、再生可能エネルギー発電事業者又は保守点検責任者 の変更に伴い、保守点検及び維持管理計画を変更する場合は様式第３により申請すること。 （注１０）運転開始前に変更する場合のみ記載すること。 （注１１）項目欄が不足する場合は、欄を追加すること。 （注１２）公的機関の発行する書類については、届出日より３ヶ月前から当該届出日までの間に発行され た原本に限る。 （注１３）登記簿謄本上の所有者が設備設置者本人でない又は設備設置者本人を含む複数人である場合は 添付すること。 （注１４）建造物所有者が設備設置者本人でない又は設備設置者本人を含む複数人である場合は添付する こと。 備考 ・用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。図面、表当やむを得ないものは日本工業規格Ａ３とす ること。
No 項目 必須有無 記 入 内 容 ① － － ・認定された再生可能エネルギー発電事業計画において、変更認定事項を除いた設備 名称、設備の所在地、事業区域の面積、系統接続に係る事項（接続契約締結先）、事 業実施工程、保守点検及び維持管理計画、事業に要する費用、源泉モニタリングに 係る実施計画の内容変更（地熱発電の場合のみ）、「燃料（原料）調達及び使用計 画書」における燃料の収集・調達地域（バイオマス発電の場合のみ）に変更が生じ る場合は、本様式により届出をします。 ② － 必須項目 ・届出書の提出日を記入します。 ③ 届出者 情報 必須項目 ・届出者の事業者情報を記入します。 ・住所（法人の場合は登記すべき本店又は主たる住所の所在地）、氏名（法人の場合は 法人名称（登記簿上の名称）及び代表者の役職名、氏名）には、ふりがな（ひらが な）を付し、実印を押印します（法人の場合は代表者の登記印、個人の場合は実印 ）。 ・法人の場合、国税庁から指定・通知される１３桁の法人番号を記入します。法人番 号がない場合は記入不要です。 ・電話番号は日中に届出者に連絡のとれる電話番号を記入してください。 ④ 変更対象 事業計画 必須項目 ・FIT 法に基づく認定を受けた際に付与されている変更対象事業計画の設備ＩＤ（識 別番号）、設備名称、発電出力、所在地、運転開始の有無（変更前の情報）を記入し ます。 ・運転開始後を選択した場合は、運転開始をした後、最初に変更手続をする際に受給 が開始されたことを証する電力会社発行の書類（受給開始日が分かるもの）を添付 してください。なお、既に運転を開始されている場合でも、適正な運転開始日が確 認できない場合には当該資料を提出していただくことがあります。 ⑤ 担当 経産局 必須項目 ・届出書を提出する担当経済産業局の記号（申請書内（注５）より選択）を記入しま す。 ⑥ 変更前 情報 選 択 必 須 項目 ・認定事業計画情報を変更する項目について、変更前の情報を記入します。設備の所 在地が複数あり、記入欄に記入しきれない場合は、備考欄の「別紙あり」にチェッ クを付して、別紙を添付します。 ・項目欄に記載のない認定事業計画情報の変更がある場合は、「その他」欄を追加して 記入します。 ⑦ 変更の 有無 必須項目 ・認定事業計画情報の各項目について、変更する場合は「変更あり」を選択、変更し ない場合は「変更なし」を選択し、チェックします。 ⑧ 変更後 情報 選 択 必 須 項目 ・認定事業計画情報を変更する項目について、変更後の情報を記入します。設備の所 在地が複数あり、記入欄に記入しきれない場合、または、保守点検及び維持管理計
及び維持 管理計画 項目 による事業体制が変更になった場合にもその内容を記載します。事業実施体制図を変 更し、備考欄「別紙あり」をチェックし添付します。 ⑩ 変更理由 必須項目 ・変更理由を簡潔に記入します。 ⑪ 備考 任意項目 ・事業計画情報について記載すべき事項があれば記入します。
