○編者（近畿内視鏡治療研究会 幹事）
梅垣 英次 大阪医科大学第２内科 准教授/ 大阪医科大学附属病院 消化器内視鏡センター長 道田 知樹 大阪厚生年金病院 内視鏡センター長 豊永 高史 神戸大学医学部附属病院 光学医療診療部 部長・准教授 上堂 文也 大阪府立成人病センター 消化管内科 副部長 町田 浩久 医療法人弘仁会 まちだ胃腸病院 副院長 森田 圭紀 神戸大学医学部附属病院 消化器内科 講師○執筆者
（執筆順） 町田 浩久 医療法人弘仁会 まちだ胃腸病院 副院長 永見 康明 大阪市立大学大学院医学研究科 消化器内科 病院講師 田渕 真彦 製鉄記念広畑病院 内科・消化器内科 道田 知樹 大阪厚生年金病院 内視鏡センター長 安田 明日香 大阪府立成人病センター 内視鏡室 看護主任 湯浅 淑子 大阪府立成人病センター 内視鏡室 師長 上堂 文也 大阪府立成人病センター 消化管内科 副部長 阿部 真也 大阪医科大学附属病院 消化器内視鏡センター 技師主任 梅垣 英次 大阪医科大学第２内科 准教授/ 大阪医科大学附属病院 消化器内視鏡センター長 森田 圭紀 神戸大学医学部附属病院 消化器内科 講師 若原 ちか 神戸大学医学部附属病院 消化器内科 豊永 高史 神戸大学医学部附属病院 光学医療診療部 部長・准教授 吉村 兼 神戸大学医学部附属病院 光学医療診療部 主任臨床工学技士 万井 真理子 藤田保健衛生大学 上部消化管外科 助教 藤永 早苗 大阪厚生年金病院 病棟看護師編者･執筆者一覧
チーム医療のためのESDマニュアル
近年，消化器内視鏡による診断・治療技術の進歩には目を見張るものがあり，そ の普及はめざましい。しかし，その一方で消化器内視鏡関連の偶発症の報告は後を 絶たず，特に難易度の高い内視鏡治療による重篤な合併症も報告されている。 2006年3月 に 保 険 認 可 さ れ た 内 視 鏡 的 粘 膜 下 層 剝 離 法（ESD；Endoscopic Submucosal Dissection）は従来の内視鏡治療法に比較して手技的難易度は高いも のの，その優れた治療成績より注目されている。各種学会・研究会では，ESD関 連のセッションはいつも満員御礼であり，その注目の高さが窺い知れる。ESDが 対象とする消化管は胃から食道，大腸へと広がりをみせ，ESDを導入する施設も 年々増える一方で，その導入から治療手技まで多くの問題点も指摘されている。 我々は2003年11月より，消化管内視鏡治療に関する手技やその治療成績を発表・ 討議すると共に，先端医療の情報を交換し，消化管内視鏡治療の発展と普及をはか ることを目的として，近畿内視鏡治療研究会を立ち上げ，今日では50回を越える 研究会を開催してきた。ESDの手技的なことはもちろん，ESDにおける教育，イ ンフォームドコンセント，コメディカルとの連携など，チーム医療としてのESD をあらゆる角度から討議してきた。 本書では，研究会の集大成とでも言うべき豊富な内容を盛り込んだ。病変の発見 から術前診断，ESDの導入から準備，治療手技，治療介助，合併症対策，術後管 理など，ESDに関するトータルマネージメントを解説し，さらにチーム医療とし て医師（指導医，レジデント，研修医）およびコ・メディカル（看護師，内視鏡技 師）など各立場からの視点に基づいた解説を行った。本書を通じて読者がESDの ノウハウを共有し，明日からの診療に役立てて頂ければ幸いである。 2013年9月 近畿内視鏡治療研究会 幹事 梅垣 英次 道田 知樹 豊永 高史 上堂 文也 町田 浩久 森田 圭紀 チーム医療のためのESDマニュアル
巻 頭 言
KINKI ESD Live Seminar DVD
付録DVD
チーム医療のためのESDマニュアル
Case 4 ： Early esophageal cancer, 0-Ⅱc, 25mm, Mt, Post.＊ Dr. Morita （6th, Case6）
Case 1 ： Early gastric cancer, 0-Ⅱc, 35mm, U Less.
＊ Dr. Machida （5th, Case6）
Case 5 ： Gastric adenoma, 0-Ⅱa, 25mm, UL（-）, U Post.
＊ Dr. Umegaki （7th, Case4）
Case 2 ： Early colon cancer, LST-NG （fl at elevated）, 40mm, Sigmoid.
＊ Dr. Toyonaga （6th, Case2）
Case 6 ： Early gastric cancer, 0-Ⅱa+Ⅱc, 30mm, UL（+）, L Less.
＊ Dr. Uedo （7th, Case7）
Case 3 ： Early gastric cancer, 0-Ⅱc, 20mm, UL（+）, M Less.
＊ Dr. Michida （6th, Case5） 本 DVD には，下記に示す「Case 1∼6」のライブ映像が，DVD ビデオ形式にて収録 されています。
＊ Demonstrator（Seminar NO, Ｃ ase No）
〈Final diagnosis〉
Case 1: Adenocarcinoma, stomach, 0-llc ＋ lla, 19x11mm, tub1, pT1a（M）, ly0, v0, UL（-）, pHM0, pVM0, pR0.
Case 2: Adenocarcinoma in tubular adenoma, S-colon, LST-NG, 35x31mm, tub1, pT1a（M）, ly0, v0, pHM0, pVM0, pR0 Case 3: Adenocarcinoma, stomach, 0-llc, 13x13mm, tub1 ＞ tub2, pT1b（SM;300μm）, ly0, v1, UL（-）, pHM0, pVM0,
pR0.
Case 4: Squamous cell carcinoma, esophagus, 0-llc, 18x18mm, mod, pT1a-LPM（M2）, ly0, v0, UL（-）, pHM0, pVM0, pR0.
Case 5: Adenocarcinoma, stomach, 0-lla, 33x11mm, tub1, pT1a（M）, ly0, v0, UL（-）, pHM0, pVM0, pR0.
Case 6: Adenocarcinoma, stomach, 0-lla ＋ llc, 28x15mm, tub1 ＞ tub2 ＞ por2,sig, pT1b2（SM;2.6mm）, ly1, v0, UL（＋）, pHM0, pVM0, pR0.
Chapter Ⅰ 総 論 Section
5
チーム医療としてのＥＳＤ│スタッフの配置と役割│5-1
術前オリエンテーションにおける
コ･メディカルの関わり
ESDにおける看護師の役割は，患者が，①不安なく安全，安楽に治療 を受けることができるようにすること，②治療の必要性と方法を十分理解 し，治療に対する協力が得られるようにすることがある。 当院（大阪府立成人病センター）では治療前日に病棟看護師による問診 ∼情報収集とは別に，内視鏡看護師が患者の病室を訪問しESD前のオリ エンテーションを行っている。術前訪問（オリエンテーション）の方法と内容
情報収集 カルテ・患者・家族から正確な情報を収集し，内視鏡看護記録に以下の 項目を記載する。 □氏名，年齢，主治医 □入院目的，病名，告知の有無，他院からの紹介内容，既往歴 □感染者，血液型，検査データ（血液検査，胸部X線，心電図など） □内服状況 □治療日の医師からの特別な指示内容の有無 □転倒転落アセスメントスコア □疼痛の有無，程度，種類，緩和方法 □義歯の有無 □聴力障害・補聴器使用の有無 □視力障害・眼鏡やコンタクトレンズ使用の有無 □言語障害・コミュニケーションの方法 □排泄状況，介助の必要性の有無・内容 □更衣状況，介助の必要性の有無・内容 □移動状況，介助の必要性の有無・内容 □キーパーソン □アレルギー歴 問診表に沿って情報を収集するが，特にブスコパン禁忌，抗凝固・抗血Section
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チーム医療としてのESD
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─スタッフの配置と役割─
小板薬内服状況，出血傾向の有無，咽頭麻酔を含む薬剤アレルギーには注 意する。 治療の概要の説明（図 1） 治療の流れがイメージしやすいようにパンフレットを用いて説明する。 実際の治療時の写真は恐怖感を抱かせたり気持ち悪がられる場合もあ る。希望を聞いてから必要に応じて内視鏡画像や治療中の部屋の写真， 鎮静剤の投与やモニタリングなどについて図や写真を用いて説明し， 治療への不安の軽減に努める。 患者・家族の理解度をそのつど確認しながら説明し，適宜質問に応じる。 病棟との継続看護を目的に，問題点は病棟看護師や医師にも申し送り， 看護記録に記載する。 術前訪問で実際にあった患者・家族からの質問と回答例 （1）腰痛や足の痛みがあるので長時間同一体位でいられるか心配です… ➡検査台に体圧分散用のウレタンフォーム製のマットを敷いている。 足のマッサージを定期的に行っていることなどを説明する。 （2）頻尿なので長時間我慢できるか心配です… ➡治療前に必ずトイレに行ってもらう。不安であれば医師と相談し， 尿道カテーテルを挿入することも可能であることを説明する。 （3）治療に痛みは伴いますか？ 普通の内視鏡でも飲むのが苦手なのに 治療用の内視鏡を飲めるかどうか心配です… ➡内視鏡挿入前から鎮静剤を使って眠った状態になってから治療を 行う。適宜薬剤を追加しながら行うので，基本的に治療中の意識 はない。 （4）血が止まらなかったらどうなりますか… ➡適切に止血処置をしながら行っていくことを説明する。 （5）今日眠れなかったらどうしよう… ➡不眠時の睡眠導入剤の指示がでているので，服用可能であること を説明する。 （6）開始時間や予想される治療時間を知りたいです… ➡家族の来棟・待機時間も含めて，治療開始時刻，治療に要する時 間，帰室時刻など時間に関する質問は予想以上に多い。 ➡予定時間を説明し，予定を超えるようであれば逐次進行状況を内 視鏡看護師が説明することを伝える。 （7）治療時に使用するものは何ですか… ➡酸素用の経鼻カニュラ，パルスオキシメーターのセンサー，心電 図モニターの電極，対極板などを持参して質問があれば具体的に 説明している（図 2）。
Chapter Ⅰ 総 論 Section
5
チーム医療としてのＥＳＤ│スタッフの配置と役割│5-2
臨床工学技士による高周波手術装置の出力調節
内視鏡治療では欠かせないESU（electro surgical unit）であるが，日 常使用している出力に不満を抱いたことはないだろうか？ 事実，ESU の出力を調節したくなる局面は幾度となくあるはずである。しかし，通電 環境の変化に対応しようにも，ESUの出力として微調整するからには何 らかの根拠が必要である。本項では，ESUの原理と根拠に基づいた出力 設定と微調整のポイントを簡潔にまとめてみた。
出力の微調整に入る前に
ERBE社製ESUの各出力モードの設定と切り替えの理論に入る前に， 本書各論「3-2．高周波デバイスと切除部位に最適な出力構築のノウハウ」， 「3-3．ERBE社製ESU：ICCとVIOの特徴と違い」の内容を理解しておい ていただきたい。出力設定のコツと落とし穴
ERBE社製ESUにおける出力設定は，高周波デバイスを使用する環境 に最適な出力モード（出力波形）を選択し，出力波形の電圧をEff ectで， 通電に伴う加熱の強さ（仕事量）を出力（W）で設定を行う（図 3）。 Eff ect…電圧選択の解釈 ERBE社製ESUでは，放電の強さ（凝固深度）を電圧（Vp）で制御する。 Eff ectで電圧（Vp）を選択することで，V＝IRゆえに，放電の強さの 再現性は通電される電流量と組織の抵抗次第といえる。人体の抵抗は可変 抵抗であり，抵抗の変化は避けられないとすると，実は熱源である電流が 犠牲になりやすい。 電圧はV＝IRであり，同じ電圧（選択したEff ect）であったとしても 出力された電流（I）が2Aと4Aでは似て非なる熱作用となる。最大限の 電流が通電されなければ，Eff ect（Vp）に相当する放電（200V以下では 通電）には達しない局面も少なくはない。組織の抵抗が高まるにつれて通 電される電流は乏しくなるため，放電の規模も弱まることは理論どおりで ある。放電の再現性が凝固深度の質として現れるため，最大限に電流が通 電されることがきわめて重要である。 Watts…出力設定の解釈 出力波形と出力（W）によって通電に伴う発熱に緩急を付けている。 出力（W）は電圧と電流の積（W＝VI）であり，V＝IRのためW＝ I2Rで表すことができる。つまり，熱源である電流（I）が2倍になると仕 事量（＝熱量）は4倍となる。したがって，通電に伴って発生する熱量は， 電力と通電時間（t）との積となるため，Wt＝I2Rtとなり，設定が同じ出 力（W）でも瞬間的に得られる熱量に差が出ることで，切開および凝固の 熱作用に達する通電時間に差が生じることは理論どおりである。 設定した出力（W）により，過不足のない電流が通電されないことには， ある通電時間においてEff ect（Vp）に相当する放電（200V以下では通電） に達することが難しくなる。 ここまでのまとめ ERBE社製ESUにおいて，状況に最適と思われる出力モードの選択（波 形の違いを理解した上での選択もしくは変更），それに伴うEff ect（Vp） の見極めと出力（W）の微調整が出力設定であり，これらの相乗効果とし て放電もしくは通電が再現されることが理想である。瞬時に電流を過不足 なく引き出すことを意識した出力の構築でなければならない。 何の根拠もない Effect （電圧）を設定… Vp＝1,100V 1,100V＝4A X 257Ω きわめて再現性の高い出力が可能… 何の根拠もない Watts （仕事量）を設定… 50W 自動出力制御型 ESU MAX 4A 供給可能 電流 I 抵抗 R 患者の抵抗は可変抵抗… 高周波デバイスの違い（＝電流密度，接触面積の違い） 出力モードの違い（＝波形，制御の違い） 熱量は I2Rt ゆえに… 中途半端な設定と通電時間では電流が犠牲になる 50W=0.18A X 275Ω 熱量としてはかなり大きい 電流 I2 100W=0.36A X 275Ω の高い parformance を 引き出すことが最も重要 短時間の通電で切開もしくは凝固の作用を得るためには Effect で深さを選択し，出力（W） には余裕をもたせておくERBE
通電するタイミングではより高い抵抗の可能性が高い 図3 ERBE社製ESUの出力設定Section
5
チーム医療としてのＥＳＤ│スタッフの配置と役割│ 5手先の通電が理想的な作用となるために，組織には過不足ない潤いを 常に維持しておけるかが通電における極意といっても過言ではないのであ る。ESUの出力モードの選択と微調整の実際
ここでは，Flush KnifeとIT Knife 2使用時の出力モードの選択と微調 整を紹介する。 粘膜切除時の切開速度の考え方（図 12, 13），脂肪が多い，または線維 化の強い場合の出力設定の考え方（図 14, 15），出血しやすい症例時の出 力設定の考え方（図 16, 17），高周波デバイス先端水没時の考え方（図 18）をそれぞれ図に示した。 先に述べたように，通電環境の変化をPower displayのPmax（＝最高値） とPavg（＝平均値）から読み取り，原因に対応するための微調整と同時 にPower displayを通して出力の評価を行う。 図 14∼18は，いずれも胃の症例時の通電環境の変化に対応するパター ンであるが，食道および大腸においても微調整の考え方は基本的に同じで ある。ただし，食道および大腸では根本的に基本設定が異なるため，理論 を応用していただきたい。 切開速度が超過しやすいエリア 切開縁の凝固層が浅い マーキング 横方向の切開では ヒダやシワが邪魔をする 切開速度の著しい低下は炭化の原因に 切開縁の凝固層が深い 脂肪が多いまたは線維化の強いエリア 図12 気まずい…こんな切開は回避したい1例 Chapter Ⅰ 総 論
SOFT COAGの出力調整
ESDでは，200Vp以下の放電を伴わないSOFT COAGを選択し，止血 鉗子を用いた接触凝固で確実に止血処理を行う。 SOFT COAGの出力特性 SOFT COAGでは出力（W）を高くするほど止血完了までの通電時間 が短くなるため，凝固深度は浅くなる。逆に出力（W）低くするほど止血 完了までの通電時間が長くなるため，凝固深度は深くなる。つまり，出力 （W）の微調整は，通電に伴う熱量に緩急を付けることで出力の立ち上が りの速度調整が狙いといえる。 SOFT COAG（接触凝固）における凝固深度は放電凝固の考え方とは 異なるため，特性の理解が必要である（図 19）。SOFT COAGのEff ect選択
⑴SOFT COAG で Eff ect を up する局面
体位変換では回避できない水没領域での止血 脂肪および線維化の影響で電流が流れにくい状況での止血 止血鉗子の電流密度が低い（または把持した面積が広い場合） 切開速度が超過しやすいエリア 切開縁の凝固層 縦方向，横方向を問わず 均一な切開縁の凝固層を形成 マーキング 横方向の切開では ヒダやシワを慎重に処理する 横方向，脂肪の多い，線維化の強い エリアでは ESU の微調整も効果的 脂肪が多い…または線維化の強いエリア 切開縁の凝固層 図13 通電環境の再現性を高めた切開の1例
Chapter Ⅱ 各 論 Section
