症例検討会
クロザピン(商品名:クロザリル)について
適応:
治療抵抗性の統合失調症(他の抗精神病薬で効果が不十分、または副作用により服薬困難な場合など)に用いられる作用機序:
クロザピンの詳細な作用機序は不明であるがドーパミン D2受容体遮断作用に依存しない中脳辺縁系ドーパミン神経 系に対する選択的抑制が考えられる。また、クロザピンはミクログリア活性化を抑制し、神経保護作用を有するものと考えられる。副作用:
主なものは、傾眠、悪心・嘔吐、流涎過多(唾液が出すぎる)、便秘、頻脈(胴性頻脈など)、振戦、体重増加、糖尿 病や高脂血症の誘発など。重篤な副作用
血球障害(好中球減少症、無顆粒球症、白血球減少症)心筋炎、心筋症、心膜炎、心嚢液貯留 高血糖、糖 尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性昏睡悪性症候群 てんかん発作、痙攣、ミオクローヌス発作 起立性低血圧、失神 循環虚脱、 肺塞栓症、深部静脈血栓症、劇症肝炎、肝炎、胆汁うっ滞性黄疸 腸閉塞、麻痺性イレウス併用禁忌
• 骨髄抑制を起こす可能性のある薬剤、放射線療法、化学療法 • 無顆粒球症の発現増加のおそれ、血液障害の副作用が相互に増強される可能性がある。 • 持効性抗精神病剤 • ハロペリドールデカン酸エステル注射液(ハロマンス、ネオペリドール)、フルフェナジンデカン酸エステル注射液(フ ルデカシン)、リスペリドン持効性懸濁注射液(リスパダールコンスタ) • 血中から消失するまでに時間を要し、副作用に対処できない為。 • アドレナリン作動薬 • アドレナリン(ボスミン) ノルアドレナリン(ノルアドレナリン) • アドレナリンの作用を反転させ、重篤な血圧低下を起こすおそれがある。クロザリル患者モニタリングサービス(Clozaril Patient Monitoring Service:CPMS)の運用について
本剤の投与に際しては,無顆粒球症などの重篤な副作用を回避するための血液モニタリングが必須であり,モニタ リングには患者の協力が不可欠となる。このため,医師によって患者本人または代諾者(家族など)に対して,本 剤の有効性および危険性,定期的な血液検査などの必要な対策が文書にて説明された上で,患者または代諾者に文 書により同意を得られた患者が本剤投与の対象となります。同意取得時の注意点は以下の通り。
保険薬局の登録 ~
クロザリルは CPMS に登録された保険薬局で調剤され、通院患者に渡されることにな っています CPMS 登録にあたり薬局には下記要件が求められます <要件1> 1) インターネットが使えること(eCPMS(Web site)にアクセス可能であること) 2) 処方元の医療機関を連携医療機関として合わせて登録できること。 3) 処方元の医療機関は CPMS 登録医療機関であること。 <要件2> 4) クロザリル管理薬剤師を 2 名以上有すること 5) ケーススタディーを実施していること 6) CPMS 運用手順を遵守することを約束すること クロザリル管理薬剤師(*)の役割 • クロザリル講習会又は説明会を受講し,クロザリルを適正に使用するように知識を習得する。 • CPMS の規定に従った血液検査が実施されたことを eCPMS 上で確認してからクロザリルを調剤する。 • クロザリルを CPMS 規定の検査間隔以上に払出ししないように管理する。 • クロザリルを登録患者以外に調剤されないように管理する。 • クロザリルを中止した患者の残薬を速やかに回収・廃棄する。 (*) クロザリルについて研修後、適正使用委員会の審査を経て, CPMS に登録された薬剤師患者の登録
~患者から同意を得て,本剤を服用する全ての患者をCPMS に登録・管理します。その理由は ・無顆粒球症又は白血球減少症,好中球減少症 発現リスクが高いため,定期的な血液検査実施が不可欠。 ・本剤により無顆粒球症又は白血球減少症,好中球減少症を発現した患者に本剤を再投与すると再発するリスクが 高くなるため,本剤の投与が中止となった患者に本剤が再投与されないように管理する必要がある。 ・患者登録により,定期的な血液検査実施の確認や本剤により無顆粒球症又は白血球減少症,好中球減少症を発現 した患者が他の医療機関へ転院した場合でも,本剤の再投与を防止することができ 、また、患者が複数の医療機関 から同時に処方を受けることも防止する。クロザリルの投与開始
本剤の投与開始 18 週後までに好中球減少症と無顆粒球症発現例の約 70~90%強が認められている)。18 週以降に も認められるが,その頻度は大きく低下している。 その重篤な副作用を考慮し,副作用発現時の速やかな対処のた め,原則として本剤投与開始から 18 週までは入院管理下で投与を行い,無顆粒球症等の重篤な副作用発現に関す る観察を十分に行うよう定められている。 本剤の投与量およびその代謝産物の血中濃度と無顆粒球症の発現頻度に正の相関があることは認められていない。 ただし,発現のリスク因子はいくつか指摘されており, ①加齢に伴い無顆粒球症の発現リスクが上昇すること,② 男性と比較して,女性のほうが発現リスクが高いこと, ③人種差は明確な結論は出ていないものの,アジア人では 白人と比較して,無顆粒球症の発現リスクが 2.4 倍であるという報告があるので注意を要する。CPMS の運用上、1 回の処方量は最大 14 日分を限度とされる