PV
合計（税込）
送料（下記参照）
私は、オートデリバリーについて理解し、初回注文後、４週サイクルごとに
自動的に注文が手続きされることに同意します。
同意署名
オートデリバリー
（継続注文）の同意
※必須です。
ARIIX Japan 合同会社 東京都港区麻布台3-5-7 8階 Email：[email protected]
TEL：03-4579-5990 営業：月∼金（祝日を除く）10:00∼17:00
FAX 03-6736-0626
オートデリバリー プログラム申請書
20 年 月 日
フリガナ
フリガナ
〒
（ ）
（ ）
※必ずご記入ください。
電話番号
FAX
注文日
お名前
ご住所
ID
番号
申請内容
新規
※再開の場合は全ての情報を
ご記入ください。
再開
※OTGのオートデリバリーが
取り消しとなります。
取消
※いずれかに チェックを入れてください。
製品名 数量 金額（税込） PV
製品番号
※４週間後に自動発送されるオーダーです。
￥
￥
￥
￥
￥
￥
￥
￥
￥
￥
￥
￥
￥
￥
ご注文内容
ご注文内容のみの変更 ⇒ 変更後のご注文内容を記入してください。
サイクル変更 ⇒ 週よりスタート
クレジットカード情報の変更 ⇒ 変更後のカード情報を記入してください。
お支払い方法の変更 ⇒ 該当するお支払い方法をチェックし、必要事項を
記入してください。なお、銀行振込もしくは銀行引落を選択された方は、
別紙の手続き方法をご確認ください。
変更
900.060602
901.060601
902.060601
908.060602
131.060602PK2
ニュートリファイ パック A*
ニュートリファイ パック B
ニュートリファイ パック C
リヴィーブ 3パック
ハイドロヴィ 2個パック
■通常送料は900円（税込）となります。■ピュリティ空気清浄機単品のご注文には2,100円（税込）の送料を申し受けます。（通常
送料900円（税込）に、1,200円（税込）の送料がプラスされます。）■ピュリティ空気清浄機を含むアルティメイト1500パックは通常
送料900円（税込）に、ピュリティ空気清浄機の送料2,100円（税込）がプラスされます。■お届けまで約1週間程かかります。
送
料
■オートデリバリープログラムの登録内容変更及び取消は、お支払い方法によって受付可能時期が異なります。クレジットカード及び銀行振込でのお支払いの場合は、ご自身の
サイクル週の
前週の火曜日 までに行ってください。銀行引落でのお支払いの場合は、ARIIX Japan パートナーサポートまで期日のご確認をお願いいたします。
■合計ポイントが100PV（インカム ポジションが2つ以上の場合は200PV）未満の場合は、コミッションを受け取ることができません。
■ １つのインカム ポジションをアクティブに保つには、最低100PV、2つ以上をアクティブに保つには200PV以上の購入が必要です。
■期日までにお支払いの確認が取れず、PVが計上できなかった場合でも、弊社では責任を負いかねます。クレジットカードの有効期限や支払限度額などについては、特にご注意
ください。
ご注意
！
お支払い方法
支払い方法（一括払い） カード番号（16桁）
名義人
（ローマ字）
有効期限
月/ 年
VISAカード
MasterCard
JCBカード
署名
クレジットカード
（ご本人名義のみ）
銀行引落
銀行振込
※記入されたクレジットカード情報をARIIX Japan合同会社が使用することに同意します。
※必須です。
（ 銀行振込・銀行引落については、「概要書面」「連鎖販売契約の内容を明らかにする書面」の該当ページをご参照ください。）
*ニュートリファイモア（パウチ）はNFR
製品として海外から発送されます。国
内送料のみご負担いただきます。
現在クレジットカードでお支払いされている
オートデリバリーの支払い方法を変更する場合の記入例
銀行引落は手続完了まで約
2
ヶ月かかりますので、銀行引落手続完了までのオートデリバリーは、
現在ご使用中のクレジットカードで引き続きお支払ください。
•
現在クレジットカードでお支払いされている方が銀行引落に変更になる場合は、手続き完了までのオートデリバリーでのご注文分の
お支払いには、現在ご使用中のクレジットカードでのお支払いのみの対応とさせていただきます。
ここにはチェックを入れず、銀行引落
にのみチェックを入れてください。
現在ご使用中のクレジットカード情報
をご記入ください。
「銀行引落」のみにチェックしてくだ
さい。
「変更」「お支払い方法の変更」の２
か所にチェックしてください。
ご注文内容を変更される場合は、「ご
注文内容の変更」にチェックを入れ、
ご注文内容に「製品番号」「製品名」
「数量」「金額」「
PV
」「送料」「合
計金額」をご記入の上、同意署名を
ご記入ください。
委託者コード
区分
3 3 4 3 7 4 0 0
収 納 企 業
株 式 会 社 アプラス
金
融
機
関
記
入
欄
1. 印鑑相違
2. 印鑑不鮮明
3. 預金種目相違
4. 口座番号相違
5. 名義人相違
6. 預金取引なし
7. 支店名相違
8. その他
（ ）
検印 印鑑照合 受付印
委託者名等
ARIIX Japan 合同会社
料金の種類等
製品代金等
フリガナ
契約者名
ご住所
〒
TEL ─ ─
フリガナ
金融機関お届出印 振替日・払込日
口座名義人
印
アプラスの指定する日
14日 または 27日
（非営業日の場合は翌営業日）
顧 客 番 号
0 3 3 4 3 7 0 0 0 0 0 0
金融機関用
年 月 日
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く）
1. 貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ、お支払いください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、
預金通帳、同払戻し請求書の提出、または小切手の振出しはいたしません。
2. 振替日において、請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却し
ても差し支えありません。また、指定日以降に再度振替えられても異議はございません。
3. この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま、長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出がない限り、
貴行はこの契約が終了したものとして、お取扱いいただいても差し支えありません。
4. 振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されても異議はございません。
5. 上記顧客番号につき、別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効とお取扱いいただいても差し支えありません。
6. この預金口座振替について、かりに紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行にはご迷惑をおかけいたしません。
振替日（払込日） 株式会社アプラスが指定する日（非営業日の場合は翌営業日）
振替開始日（払込開始日） 株式会社アプラス及び関係金融機関の事務手続完了次第
※ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
（ゆうちょ銀行は除く）
私は、左記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金
口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）
アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（
収
・
加
）
捨印
取
扱 店
日 附
印
不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけ、至急アプラスにご返送ください。
不備返却先 〒556-8535 大阪市浪速区湊町一丁目２番３号 マルイト難波ビル17階
株式会社アプラス オペレーションセンター 口座振替係
ゆうちょ銀行以外の金融機関
金融機関コード 支店コード
銀 行
信 用 金 庫
信 用 組 合
農 業 協 同 組 合
本 店
支 店
出 張 所
御 中
預金種別 口座番号
1 普通
（総合口座）
2 当座
ゆうちょ銀行
種目コード 種別コード 払込先
加入者名 株 式 会 社
アプラス
166
34
払込先
口座番号
00920-6-15030
通帳記号 通帳番号
（ ）
右からつめて
ご記入ください
（ ）
右からつめて
ご記入ください
（ ）
6桁目がある場合は
※欄にご記入ください
1 0
※
ゆうちょ銀行の口座から引落を希望される場合
◆
下記の記入例を参照ください。
◆
引落を希望されるゆうちょ銀行の情報を全て正しくご記入ください。通帳記号及び通帳番号についてご不明な場
合は、ゆうちょ銀行へご確認ください。
◆
記入されましたら、封書にて
ARIIX Japan
へ郵送してください。本書面は、
FAX
では受け付けられませんのでご
注意ください。
送付先 〒
106-0041
東京都港区麻布台
3-5-7 8F
ARIIX Japan
合同会社 パートナーサポート宛
ゆうちょ銀行のお届出印を
押印してください。
通帳記号と通帳番号を
記入してください。
ゆうちょ銀行の場合は
捨印は不要です。
アリックス 太 郎
アリックス 太 郎
アリックス タロウ
アリックス タロウ
東京都港区麻布台 X-X-X
XXX - XXXX
XXX XXXX XXXX
1 2 3
0 1 2 3 4 5 6 7
本書面の作成日を
記入してください。
ゆうちょ銀行にご登録の情報を
ご記入ください。
この部分には
何も記載しないでください。
この部分には
何も記載しないでください。
アプラスの指定する日付に
引き落とされます。
ゆうちょ銀行にご登録の情報を
ご記入ください。
委託者コード
区分
3 3 4 3 7 4 0 0
収 納 企 業
株 式 会 社 アプラス
金
融
機
関
記
入
1. 印鑑相違
2. 印鑑不鮮明
3. 預金種目相違
4. 口座番号相違
6. 預金取引なし
7. 支店名相違
8. その他
（ ）
検印 印鑑照合 受付印
委託者名等
ARIIX Japan 合同会社
料金の種類等
製品代金等
フリガナ
契約者名
ご住所
〒
TEL ─ ─
フリガナ
金融機関お届出印 振替日・払込日
口座名義人
印
アプラスの指定する日
14日 または 27日
（非営業日の場合は翌営業日）
顧 客 番 号
0 3 3 4 3 7 0 0 0 0 0 0
金融機関用
年 月 日
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く）
1. 貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ、お支払いください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、
預金通帳、同払戻し請求書の提出、または小切手の振出しはいたしません。
2. 振替日において、請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却し
ても差し支えありません。また、指定日以降に再度振替えられても異議はございません。
3. この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま、長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出がない限り、
貴行はこの契約が終了したものとして、お取扱いいただいても差し支えありません。
4. 振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されても異議はございません。
5. 上記顧客番号につき、別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効とお取扱いいただいても差し支えありません。
6. この預金口座振替について、かりに紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行にはご迷惑をおかけいたしません。
振替日（払込日） 株式会社アプラスが指定する日（非営業日の場合は翌営業日）
振替開始日（払込開始日） 株式会社アプラス及び関係金融機関の事務手続完了次第
※ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
私は、左記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金
口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）
アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（
収
・
加
）
取
扱 店
日 附
印
不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけ、至急アプラスにご返送ください。
ゆうちょ銀行以外の金融機関
金融機関コード 支店コード
銀 行
信 用 金 庫
信 用 組 合
農 業 協 同 組 合
本 店
支 店
出 張 所
御 中
預金種別 口座番号
1 普通
（総合口座）
2 当座
ゆうちょ銀行
種目コード 種別コード 払込先
加入者名 株 式 会 社
アプラス
166
34
払込先
口座番号
00920-6-15030
通帳記号 通帳番号
（ ）
右からつめて
ご記入ください
（ ）
右からつめて
ご記入ください
（ ）
6桁目がある場合は
※欄にご記入ください
1 0
※
ゆうちょ銀行以外の銀行口座から引落を希望される場合
◆
下記の記入例を参照ください。
◆
引落を希望される銀行等口座（ゆうちょ以外）の情報を全て正しくご記入ください。金融機関コードや支店コードが
ご不明な場合は、ご利用になる金融機関にご確認ください。
◆
記入されましたら、封書にて
ARIIX Japan
へ郵送してください。本書面は、
FAX
では受け付けられませんのでご
注意ください。
送付先 〒
106-0041
東京都港区麻布台
3-5-7 8F
ARIIX Japan
合同会社 パートナーサポート宛
２か所に銀行届出印を
押印してください。
アリックス 太 郎
アリックス 太 郎
アリックス タロウ
アリックス タロウ
東京都港区麻布台 X-X-X
XXX - XXXX
XXX XXXX XXXX
0 1 2 3
4 5 6
7 8 9 0 1 2 3
本書面の作成日を
記入してください。
A R I I X
J a p a n
引落を希望される口座の情報
を記載してください。全ての情
報を正しくご記入ください。金
融機関コードや支店コードがご
不明な場合は、ご利用になる
金融機関にご確認ください。
ご指定の銀行にご登録の情報
をご記入ください。
ご指定の銀行にご登録の情報
をご記入ください。
この部分には
何も記載しないでください。
この部分には
何も記載しないでください。
アプラスの指定する日付に
引き落とされます。
