代表者氏名 平成 年 月 日 住 所 氏名または名称 連絡先（電話） 連絡先（メール） 運輸局長 殿 一般貸切旅客自動車運送事業
一般貸切旅客自動車運送事業 更新許可申請書
この度、下記のとおり一般貸切旅客自動車運送事業許可の更新を受けたいので、道路運送法 第８条の規定により、関係書類を添えて申請致します。 記 １．氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名 住 所 氏名又は名称 代 表 者 氏 名 ２．経営しようとする一般旅客自動車運送事業の種別 ３．事業計画 別紙のとおり 申請時期については以下のとおり ・有効期間満了日が４～６月 ： 同年２月中 ・ 〃 ７～９月 ： 同年５月中 ・ 〃 10～12月 ： 同年８月中 ・ 〃 １～３月 ： 前年11月中 ※平成29年5～6月の場合は、平成29年4月中５．配置車両明細 （ □ 別紙のとおり ） 自動車登録番号 又は車台番号 車名 年式 乗車 定員 長さ ３．営業所の名称及び位置 別紙
事 業 計 画
１．営業区域 ２．主たる事務所の名称及び位置 名 称 位 置 合計 名 称 位 置 ４．営業所ごとに配置する事業用自動車の数 営業所の名称 小型車 中型車 大型車 両 両 両 両 両 両 両 両 ㎡ ６．自動車車庫の位置及び収容能力 営業所の名称 位 置 収容能力 所属 営業所 ㎡ 幅 車種区分 備考 申請日時点での車両数を記載 上記４．の車両数分の明細を記載 （車検証、車両台帳等から転記してください） 大型車・・・車両の長さ９メートル以上又は旅客席数５０人以上 中型車・・・大型車、小型車以外のもの 小型車・・・車両の長さ７メートル以下で、かつ旅客席数２９人以下 申請日時点の事業計画を記載（１．～６．）別紙（５．配置車両明細） ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 ｍ 名 ｍ 営業所 幅 車種区分 備 考 営業所 又は車台番号 定員 所 属 自動車登録番号 車名 年式 乗車 長さ
① 事業用自動車の運行管理の体制を記載した書面 □ ② 事業用自動車の乗務員の休憩、仮眠又は睡眠のための施設の概要を記載した書面 □ ③ 事業用自動車の運行により生じた旅客その他の生命、身体又は財産の損害を賠償するための措置を講じていることを証する書類□ （＝全車両の賠償金額等の概要が確認できる書面（＝任意保険見積書・契約書等）の写し又は宣誓書） ④ 安全投資計画（以下の書類を添付する） □ ● 別紙１（運転者、運行管理者、整備管理者の確保予定人数） □ ● 別紙２（車両取得予定台数及び保有車両台数） □ ● 別紙３（その他の安全確保のために必要な事項） ※ドライブレコ－ダー、適性診断、安マネ等 □ ● 貸切バス予防整備ガイドラインの別紙２（整備サイクル表） □ ⑤ 事業収支見積書（以下の書類を添付する） □ ● 別紙１（運送収益の算出根拠） □ ● 直近の輸送実績報告書 ※ 実績実働日車営収・実績実働率を使用しない場合も必要 □ ◯ 実績実働日車営収・実績実働率を使用しない場合 → 「旅客運賃」「その他運送収入」「運送雑収」の算出根拠となる書面（その場合は別紙１「運送収益の算出根拠」の□ 添付は省略可能） ● 別紙２（運転者への給与支払、法定福利費、健康診断の見込み） □ ● 健康保険、雇用保険等の事業主負担がわかる書面（以下の書類を申請日直近２年分） ● 社会保険料納入証明（申請）書、社会保険料納入確認（申請）書、（健康保険・厚生年金保険）納入告知書（事業 主控）のいずれか □ ● 労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書（事業者控） □ ● 健康診断に要する費用の見積額がわかる書面 ● 別紙３（事業用自動車一覧表） □ ◯ メンテナンスリースにより取得した（する）場合 → 整備サイクル表の内容を実施するために必要な経費の見積書（整備サイクル表の整備予定項目がわかるもの） □ ◯ メンテナンスリース以外（購入、ファイナンスリースなど）の方法により取得した（する）場合 → 整備サイクル表の内容を実施するために必要な経費の見積書（整備サイクル表の整備予定項目がわかるもの、 □ かつ整備工場の認証・指定番号の記載のあるもの） ● 別紙４（その他安全確保のために必要な事項に係る費用） □ ● その他安全確保のために必要な事項に係る費用がわかる書面（＝見積書等） □ ● 直近１事業年度分の貸借対照表 ※ ⑧の添付書類として提出している場合は省略可 □ ● 直近１事業年度分の損益計算書 ※ ⑧の添付書類として提出している場合は省略可 □ ⑥ 法第７条各号のいずれにも該当しない旨を証する書類 □ ⑦ 安全投資実績（以下の書類を添付する） ※ H29.3.31までに許可を受けている事業者の初回更新時は「別紙１」のみ不要 □ ● 別紙１（前回許可時の計画に対する実績の評価） □ ● 別紙２（その他の安全確保のために必要な事項について） □ ◯ 平成29年4月1日以降に受理された申請であって平成29年4月以降に許可を受けた者の初回更新時、それ以外の者の２回目以 降の更新時 → 貸切バス予防整備ガイドラインの別紙２（整備サイクル表） ※ ④と内容に変更がなければ添付省略可 □ → 〃 の別紙３（整備実施記録簿） □ ⑧ 事業収支実績報告書（以下の書類を添付する） □ ● 別添様式２（事業者の中で給与が最も低い運転者の賃金支払内容） □ ● 支払賃金の内訳がわかる書面（＝当該運転者の直近１年分の賃金台帳等） □ ● 別添様式３（税理士又は公認会計士が確認を行った手続実施結果報告書） □ ● 別紙１（運転者への給与支払、法定福利費、健康診断の実績） □ ● 別紙２（事業用自動車一覧表） □ ● 別紙３（その他安全確保のために必要な事項に係る費用） □ ◯ 平成29年3月31日までに許可を受けている者及び平成29年3月31日までに受理された申請であって平成29年4月1日以降に許可 を受けた者（初回更新時のみ） → 有効期間満了日直近１事業年度の貸借対照表 □ → 直近事業年度を含む過去５事業年度の損益計算書 □ ◯ 上記以外（平成29年4月1日以降に受理された申請で許可を受けた者、上記事業者の２回目以降の更新時） → 有効期間満了日直近１事業年度の貸借対照表 □ → 前回許可日が属する事業年度～有効期間満了日の直近事業年度の各事業年度の損益計算書 □ 【補 足】（⑦「安全投資実績」及び⑧「事業収支実績報告書」の記載する期間） ・ 平成29年3月31日までに許可を受けている者及び平成29年3月31日までに受理された申請であって平成29年4月1日 以降に許可を受けた者（初回更新時のみ） → 直近事業年度を含む過去５事業年度 ・ 上記以外（平成29年4日1日以降に受理された申請で許可を受けた者、上記事業者の２回目以降の更新時） 添付書類一覧（更新許可申請の場合） （①～⑧及び●は必ず提出、○は場合によって提出）
１．事業計画を遂行するに足りる運転者を確保する計画 名 名 ２．適切な運行管理者及び整備管理者の選任計画並びに指揮命令系統 （１）運行管理者及び整備管理者の選任計画 □ 確保済 □ 確保済 □ 確保予定 □ 確保予定 □ 選任予定有り □ 確保済 □ 確保予定 □ 選任予定無し （２）指揮命令系統 名 ３．国土交通大臣告示(平成13年 告示第1675号)に適合する勤務割及び乗務割の計画 ４．点呼等が確実に実施できる体制 ５．事故防止に対する体制 （１）事故防止に関する指導教育等の実施予定 回 実施予定 （２）事故発生時の連絡体制 ６．苦情処理体制 苦情処理責任者氏名： 苦情処理補助者氏名： 日 常 点 検 日 常 点 検 実 施 者 実 施 場 所 車庫が営業所に併設されてい ない場合、点呼等の実施方法 年間 飲 酒 等 の 健 康 状 態 の 確 認 方 法 把 握 方 法 点 呼 実 施 者通 常 点 呼 遠 隔 地 の 点 呼点呼実施方法通 常 点 呼 遠 隔 地 の 点 呼 時間 １ 日 の 休 息 期 間 時間 ４ 週 平 均 １ 週 当 り 運 転 時 間 時間 １週間における１日の拘束時間延長回数 回 運 転 開 始 後 に お け る 連 続 運 転 時 間 回 １ 日 の 拘 束 時 間 時間 ２ 日 平 均 １ 日 当 り 運 転 時 間 時間 ４ 週 平 均 １ 週 当 り 拘 束 時 間 時間 １ ヶ 月 当 り の 休 日 回 数 補 助 者 氏名 氏名 氏名 氏名 整備管理者 ③運行管理の補助者 運行管理者 補 助 者 運転者 社 長 担当役員等 氏名 氏名 ①運行管理者 ②整備管理者
事業用自動車の管理体制を記載した書類
確 保 人 員 確 保 予 定 人 員 － 確保人員 ：申請日時点の運転者数を記載 余白を使ってフロー図を記載 （別紙へ記載することも可能）※１ 所属営業所欄には、本社、○○営業所等と記載。 ※２ 種別欄には、休憩室、仮眠又は睡眠室の別を記載。 ※３ 構造欄には、鉄筋、木造等を記載。 ※４ 所有/借入欄には、所有又は借入の別を記載。 営業所 営業所 (㎡) 借入 営業所 営業所
事業用自動車の乗務員の休憩、仮眠のための施設の概要書
所 属 種 別 位 置 構 造 面 積 所有 の別 営業所代表者名 ㊞ 上記に相違ないことを宣誓いたします。 平成 年 月 日 住 所 名 称 任意保険又は共済に、計画車両全て加入しております。 北 海 道 運 輸 局 長 殿 宣 誓 書 旅客自動車運送事業運輸規則第１９条の２の規定に基づく平成１７年国土交通大臣告 示第５０３号（平成２５年国土交通省告示第１０７１号改正）に定める基準に適合する
日 月 日 平成 年 月 事業収支見積書に ５年目 事業収支見積書に おける関連箇所 （平成 年度） ４年目 事業収支見積書に おける関連箇所 （平成 年度） ３年目 事業収支見積書に おける関連箇所 （平成 年度） ２年目 事業収支見積書に おける関連箇所 （平成 年度） 1年目 事業収支見積書に おける関連箇所 （平成 年度） 日 （許可を受けようとする日を含む事業年度の開始日） （当該許可の有効期間満了日を含む事業年度の終了日） ２．更新までの期間における事業の展望 ３．更新までの期間に実施する事業及び安全投資の概要 平成 年 月 許可を受けようとする日： 当該許可の有効期間満了日： 平成 年 一般貸切旅客自動車運送事業 安全投資計画 １．計画期間 平成 年 月 日 ～ 日 住 所 氏名または名称 代表者氏名 平成 年 月 例）有効期間満了日が平成29年5月31日、事業年度4月～翌年3月の場合 平成29年4月1日～平成35年3月31日 ※許可を受けようとする日＝更新前の有効期間満了日の翌日 ※当該許可の有効期間満了日＝更新後の有効期間満了日 例）平成●年度(２年目)に海外の旅行会社と提携し、新たな 顧客を獲得する予定。それに伴い専用車とするため大型車を３ 台増車、運転者を３名採用予定。運行管理者を１名増員する 別紙1（期中平均車両 数）、別紙3(事業用 一覧表)、別紙2･4(給 与・保険・診断等) 例）平成31年度(３年目)に小学校の統廃合により、営業区域 内である●●市においてスクールバスの運行の計画があるため、 小型車を１台増車し、運転者を１名採用予定。 例）配置車両（大型●台、中型●台、小型●台）の全てにド ライブレコーダーを搭載し、６５歳以上の運転者●名に対して 適性診断を受診させる予定。 別紙3(自動車一覧表)、 別紙4(適性診断受診 料、その他安全投資) 例）海外の旅行会社との提携及びスクールバス事業への参入により新たな顧客を予定している。そ のために地元も含めた需要の掘り起こしのための営業・宣伝に力をいれる。 例）平成29年度 ※4年目以降も同様に記載 ※4年目以降も同様に記載 4年目以降も同様 に記載 4年目以降も同様 に記載 別紙1（期中平均車両 数）、別紙3(事業用 一覧表)、別紙2･4(給 与・保険・診断等) 例）平成２９年４月１日 例）平成３５年３月３１日 例）平成２９年６月１日 例）平成３４年５月３１日 例）平成30年度 例）平成31年度 例）平成32年度 例）平成33年度
４．運転者、運行管理者、整備管理者の確保予定人数 別紙１のとおり ５．車両取得予定台数及び保有車両台数 別紙２のとおり ６．その他の安全確保のために必要な事項 別紙３のとおり
人 人 人 整備管理者 人 人 人 ※他の自動車運送事業の用に供する車両の運転者と兼務する者も含む。 ※非正規雇用の者（「期間を定めずに雇われている者」以外の者）も含む。 ※各年度末時点の見込みを記載すること。 人 人 運行管理者 人 人 人 人 人 人 人 運転者 人 人 人 別紙１ ○運転者、運行管理者、整備管理者の確保予定人数 ・確保計画 平成 年度 平成 年度平成 年度 平成 年度平成 年度 平成 年度 【参 考】（運行管理者・整備管理者の選任数について） ・運行管理者選任数の最低限度（貸切の場合）＝（事業用自動車の車両数÷３０）＋１名 ※29両まで⇒１名、30～59両⇒２名、60～89両⇒３名、90～119両⇒４名・・・・・ ※３０で除したときの１未満の端数は切り捨て ・整備管理者は、バス等の乗車定員11名以上の自動車を１両以上保有している場合に選任が必要 【平成２９年１２月１日以降の取扱い】 ・19両まで⇒２名（事業用自動車数が4両以下で、専ら会葬者の輸送を許可条件に付されている場合など は１名） ・20両～99両⇒（事業用自動車の車両数÷２０）＋１名） ・100両以上⇒（（事業用自動車の車両数－１００）÷３０）＋６名） ※20～39両⇒２名、40～59両⇒３名、60～79両⇒４名、80～99両⇒５名 ※100～129両⇒６名、130～159両⇒７名、160～189両⇒８名・・・・・ 例）有効期限が平成29年5月31日、事業年度4月～翌年3月の場合 １年目はH29.4.1～H30.3.31、６年目はH34.4.1～H35.3.31を記載 各年度末における人数（見込み）を記載
両 両 合計 両 両 両 両 両 両 両 ※車種区分ごと「合計」欄には、保有車両の合計台数を記載すること。 ※各年度末時点の見込みを記載すること。 両 両 両 合計 増車 両 両 両 減車 両 両 両 両 両 両 減車 両 両 両 両 両 両 両 両 両 両 両 両 小型 増車 両 両 両 両 両 両 両 合計 両 両 合計 両 両 両 中型 増車 両 両 両 減車 両 両 両 両 両 両 両 両 減車 両 両 両 両 両 両 両 両 両 年度 大型 増車 両 両 両 年度 平成 年度 平成 年度 両 合計 両 両 両 平成 年度 平成 別紙２ ○車両取得予定台数及び保有車両台数 ・確保計画 車種区分 平成 年度 平成 増車・減車 ・・・各事業年度中の計画車両数（増減車分） 合計 ・・・事業年度末の計画車両数 を記載 例）申請時点で大型５両の事業者が、初年度に２両増車、１両減車（全て大型）する場合 → 増車：２、減車：１、合計：６ 6 2 1
※各年度末時点の見込みを記載すること。なお、③、④については、実施予定年度に「○」を記入すること。 年度 平成 年度 年度 平成 年度 平成 ⑤その他安全の確保に対する投資計画 安全確保策の名称： 平成 年度 平成 年度 平成 平成 年度 平成 年度 平成 年度 ④運輸安全マネジメント評価計画 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 ③貸切バス事業者安全性評価認定申請計画 平成 年度 平成 年度 平成 年度 人 人 人 年度 平成 年度 年度 平成 人 人 人 年度 平成 ・高齢運転者雇用計画 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 人 人 年度 平成 年度 平成 人 人 人 人 両 両 ②適性診断の受診計画 ・初任運転者雇用計画 平成 年度 平成 年度 平成 合計 両 両 小型 両 両 両 両 両 両 両 両 両 中型 両 両 両 両 両 両 両 大型 両 両 両 両 平成 年度 平成 車種区分 平成 年度 平成 年度 年度 平成 年度 平成 年度 別紙３ ○その他の安全確保のために必要な事項 ①ドライブレコーダーの導入計画 該当する年度に「○」を記載 ※認定の有効期間は２年間 認定事業者による運輸安全マネジメント評価を受ける 計画があれば、該当する年度に「○」を記載 ※セミナーや運輸局による安マネ評価は含まない 運輸規則38条第2項第3号 運輸規則38条第2項第2号 各年度にドライブレコーダーを導入（買い換えを含む）する予定の車両数を記載 例）申請時点で５両（※１）の事業者が、２両増車及び１両減車（※１）する場合 かつ ４両（申請時点の５両－減車分１両）のうち１両に搭載し、増車分２両にも搭載する場合 ※１ 全て 大型車 かつ ドライブレコーダー未搭載車 ３ ３ 適性診断（初任・適齢以外）などの①～⑤に該当し ない安全に関して実施する項目があれば、該当する 年度に「○」を記載
運送事業者名
整備管理者名
サイクル表Ｎｏ．
対象とする車種
作成年月日
期間 距離 備考 パワステオイル パワステホース パワステオイルフィルター センターロッド ドラックリンク パワステ内部のゴム部品 （オイルポンプ、ステアリングギヤー） ステアリングベベルギヤーのオイル エアードライヤー ブレーキチャンバー （エアーチャンバー） ブレーキバルブ ブレーキホース エキスパンダー スプリングブレーキチャンバー （ピギーバッグ）（ホイールパークチャンバー） ブレーキブースター （エアーブースター）（エアーマスター） ホイールパーク用エアーホース ホイールパークコントロールバルブ ＥHＳスタートバルブ （ＥＳスタートバルブ） ブレーキライニング リレーバルブ （クイックリリースバルブ） ブレーキフルード セーフティバルブ ＡＢＳコントロールバルブ ストップランプスイッチ ダブルチェックバルブ リターダーオイル エキスパンダー端部のダストブーツ マルチプロテクションバルブ 交換基準 かじ取装置貸切バス予防整備ガイドライン 整備サイクル表参考様式
装置名 項目 点検時 確認 交換基準 設定 制動装置チェックバルブ ＡＳＲバルブ ハブベアリングのグリース ハブ ホイールボルト （ホイールピン） ホイールベアリング タイヤ エアスプリングダイヤフラム エアサスレべリングバルブ フロントアームブッシュ トルクロッド ラジアスロッド スタビライザーブッシュ ダイヤフラムピストン サスペンションストッパ類 車高センサ トランスミッションオイル デファレンシャルオイル クラッチブースター クラッチオイル クラッチマスター ＦＦシフト・ＧＳＵ クラッチ シフトユニット マグネチックバルブ（シフト系） トランスミッション オイルフィルター トランスミッション デファレンシャル クラッチエアホース クラッチオイルホース クラッチブースター ロッドエンド シフトユニットグリース シフトユニット減圧弁 シフトユニットエアホース シフトユニット ギヤ位置センサー シフトユニット クラッチセンサー 制動装置 走行装置 緩衝装置 動力伝達装置
プロペラシャフトの ユニバーサルジョイントキット トランスミッション オイルクーラー用ホース バッテリー サブバッテリー エンジンオイル 燃料フィルター セルモータ エンジンオイルエレメント 尿素水フィルター オルタネータ LLC エアーエレメント ウオーターポンプ DPF/DPR ターボチャージャー PCVフィルター （エアオイルミスト） エンジン本体 バルブクリアランス エアーコンプレッサー サプライポンプ ラジエーター 各種補機駆動ベルト Noｘセンサ アングルギヤーオイル 尿素水ドージングホース シリンダヘッド インジェクター 噴射ポンプ アングルギヤープーリー ベルトアイドラプーリー ベルトオートテンショナー ファンドライブオイル・フィルター ファンプーリー ラバーホース 動力伝達装置 電気装置 原動機
セーフティスイッチ セーフティリレー 尿素SCR ウオータセパレータエレメント オイル・プレッシャ・ゲージのホース （オイル・プレッシャ・センディング・ユニットのホース） エア・チャージのホース DPF/ＤＰＲ 圧力センサ用配管ゴムホース エンジン・ルーム外の燃料ホース エンジンルーム内の燃料ホース エアコンエンジン エアコンエンジンオイル エアコンエンジンブロアーモーター エアコンエンジンセルモーター エアコンエンジン燃料フィルター、エアクリーナ 冷房装置 暖房装置 ワイパーモーター ワイパーゴム ウィンカーフラッシャーユニット デフロスターブロアモーター デフロスターコントロールユニット トイレ 車体 原動機 その他の装置 エアコン用 サブエンジン その他の装置
運送事業者名
整備管理者名
適用するサイクル表Ｎｏ．
登録番号
車台番号
車両メーカー名
初度登録年月
パワステオイル パワステホース パワステオイルフィルター センターロッド ドラックリンク パワステ内部のゴム部品 （オイルポンプ、ステアリングギヤー） ステアリングベベルギヤーのオイル エアードライヤー ブレーキチャンバー （エアーチャンバー） ブレーキバルブ ブレーキホース エキスパンダー スプリングブレーキチャンバー （ピギーバッグ）（ホイールパークチャンバー） ブレーキブースター （エアーブースター）（エアーマスター） ホイールパーク用エアーホース ホイールパークコントロールバルブ ＥHＳスタートバルブ （ＥＳスタートバルブ） ブレーキライニング リレーバルブ （クイックリリースバルブ） ブレーキフルード セーフティバルブ ＡＢＳコントロールバルブ ストップランプスイッチ ダブルチェックバルブ リターダーオイル エキスパンダー端部のダストブーツ貸切バス予防整備ガイドライン 整備実施記録簿参考様式
装置名 項目 点検・交換 基準 平成 ●年度 平成 ●年度 平成 ●年度 平成 ●年度 平成 ●年度 かじ取装置 制動装置チェックバルブ ＡＳＲバルブ ハブベアリングのグリース ハブ ホイールボルト （ホイールピン） ホイールベアリング タイヤ エアスプリングダイヤフラム エアサスレべリングバルブ フロントアームブッシュ トルクロッド ラジアスロッド スタビライザーブッシュ ダイヤフラムピストン サスペンションストッパ類 車高センサ トランスミッションオイル デファレンシャルオイル クラッチブースター クラッチオイル クラッチマスター ＦＦシフト・ＧＳＵ クラッチ シフトユニット マグネチックバルブ（シフト系） トランスミッション オイルフィルター トランスミッション デファレンシャル クラッチエアホース クラッチオイルホース クラッチブースター ロッドエンド シフトユニットグリース シフトユニット減圧弁 シフトユニットエアホース シフトユニット ギヤ位置センサー シフトユニット クラッチセンサー 走行装置 制動装置 緩衝装置 動力伝達装置
プロペラシャフトの ユニバーサルジョイントキット トランスミッション オイルクーラー用ホース バッテリー サブバッテリー エンジンオイル 燃料フィルター セルモータ エンジンオイルエレメント 尿素水フィルター オルタネータ LLC エアーエレメント ウオーターポンプ DPF/DPR ターボチャージャー PCVフィルター （エアオイルミスト） エンジン本体 バルブクリアランス エアーコンプレッサー サプライポンプ ラジエーター 各種補機駆動ベルト Noｘセンサ アングルギヤーオイル 尿素水ドージングホース シリンダヘッド インジェクター 噴射ポンプ アングルギヤープーリー ベルトアイドラプーリー ベルトオートテンショナー ファンドライブオイル・フィルター ファンプーリー ラバーホース 動力伝達装置 電気装置 原動機
セーフティスイッチ セーフティリレー 尿素SCR ウオータセパレータエレメント オイル・プレッシャ・ゲージのホース （オイル・プレッシャ・センディング・ユニットのホース） エア・チャージのホース DPF/ＤＰＲ 圧力センサ用配管ゴムホース エンジン・ルーム外の燃料ホース エンジンルーム内の燃料ホース エアコンエンジン エアコンエンジンオイル エアコンエンジンブロアーモーター エアコンエンジンセルモーター エアコンエンジン燃料フィルター、エアクリーナ 冷房装置 暖房装置 ワイパーモーター ワイパーゴム ウィンカーフラッシャーユニット デフロスターブロアモーター デフロスターコントロールユニット トイレ 車体 その他の装置 エアコン用 サブエンジン その他の装置 原動機
H30.8.23 99,432km H32.9.4 206,789km H32.9.4 206,789km H29.9.2 50,123km H30.8.23 99,432km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 250,789km O/H H31.8.27 H32.9.5 H29.9.2 H30.8.23 H31.8.27 H32.9.4 H32.9.4 250,789km H31.8.27 149,876km H30.8.23 99,432km H32.9.4 206,789km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 206,789km H30.8.23 99,432km H32.9.4 206,789km H29.9.2 50,123km H30.8.23 99,432km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 250,789km H31.8.27 149,876km H29.9.2 50,123km H30.8.23 99,432km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 250,789km H29.9.2 50,123km H30.8.23 99,432km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 250,789km H29.9.2 50,123km H30.8.23 99,432km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 250,789km H29.9.2 50,123km H30.8.23 99,432km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 250,789km H29.9.2 50,123km H30.8.23 99,432km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 250,789km H29.9.2 50,123km H30.8.23 99,432km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 250,789km H29.9.2 50,123km H30.8.23 99,432km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 250,789km H29.9.2 50,123km H30.8.23 99,432km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 250,789km H29.9.2 50,123km H30.8.23 99,432km H31.8.27 149,876km H32.9.4 206,789km H32.9.4 250,789km 5 10
一般貸切旅客自動車運送事業 事業収支見積書
１．計画期間 平成 年 月 日 ～ 日 住 所 氏名または名称 代表者氏名 平成 年 月 ２．一般貸切旅客自動車運送事業に係る事業収支見積り （単位：千円） 平成 年度 平成 年度 平成 日 平成 年 月 （許可を受けようとする日を含む事業年度の開始日） （当該許可の有効期間満了日を含む事業年度の終了日） 許可を受けようとする日： 当該許可の有効期間満了日： 平成 年 月 日 平成 年 旅客運賃 年度 平成 年度 営 業 収 益 運送収入 年度 平成 年度 平成 合計 運送雑収 その他 手当 営 業 費 用 運 転 者 給与 賞与 その他人件費 厚生福利費 法定福利費 適正化機関負担金 リース料 事 業 用 自 動 車 減価償却費 修繕費 営業外収益 営業損益 合計 その他運送費 他事業からの繰入 経常損益 営業外損益 営業外費用 経常損益（他事業からの繰入参入後） 月 日 安全投資計画と同様 ・営業収益（合計欄）・・・別紙１により算出した値を記載 ※別紙１を実績に基づいて算出する場合は、内訳の記載は省略可能 ※営業収益を実績以外に基づいて算出する場合は、以下の内訳を記載して、各内訳の 算出根拠となる書面を添付（その場合は別紙１の添付は省略可能） ・運送収入 ・・・運賃、料金 ・旅客運賃 ・・・旅客に係る運賃 ・その他 ・・・道路利用料など ・運送雑収入・・・広告料、諸手数料、諸貸付料 運転者等に関する以下の費用（詳細を別紙２に記載） ・給与、手当・・・賃金として毎月従業員に支払われるもの ・賞与 ・・・給与とは別に特別に支払われるもの ・法定福利費・・・健康保険、厚生年金保険、雇用保険、労災保険等の事業主負担分 ・厚生福利費・・・医療・医薬品代、健康診断、従業員に対する慶弔見舞金、厚生施設・ 備品の維持運営にかかる費用など ・その他人件費・・役員報酬、退職金等その他の人件費 事業用自動車に関する以下の費用（詳細を別紙３に記載） ・減価償却費・・・事業用自動車に係る減価償却費 ・リース料 ・・・１２ヶ月分のリース料に相当する金額を記載 ・修繕費 ・・・車検費用、定期点検費用、ガイドライン別紙２（整備サイクル表）に 基づく予防整備費を含めた額を記載 適正化機関負担金・更新する年に納入する負担金額を目安として各年度に計上 （平成２９年度において、申請期限までに通知がない場合は、「１両 あたり２万円／年」を計上してください。） その他運送費・・・別紙４の①～④及び燃料費（税金含む）、車両に関する自賠責保険・ 任意保険・施設利用料など 例）有効期限が平成29年5月31日、事業年度4月～翌年3月の場合 １年目はH29.4.1～H30.3.31、６年目はH34.4.1～H35.3.31を記載事業 合 計 営業収益 一般貸切旅客自動車運送事業 事業 事業 ３．一般貸切旅客自動車運送事業以外の事業の経営状況 ※他事業からの繰入がない場合は作成不要である。 平成 年度 （単位：千円） 営業外収益 営業損益 営業費用 特別損益 経常損益 営業外損益 営業外費用 事業 合 計 営業収益 平成 年度 （単位：千円） 一般貸切旅客自動車運送事業 事業 純利益 事業 営業外収益 営業損益 営業費用 特別損益 経常損益 営業外損益 営業外費用 合 計 営業収益 平成 年度 （単位：千円） 一般貸切旅客自動車運送事業 事業 純利益 事業 事業 営業外収益 営業損益 営業費用 特別損益 経常損益 営業外損益 営業外費用 合 計 営業収益 平成 年度 （単位：千円） 一般貸切旅客自動車運送事業 事業 純利益 事業 事業 営業外収益 営業損益 営業費用 営業外損益 営業外費用 事業 事業 事業 事業
実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２） 営業収益 円 × 台 × 別紙１ ○営業収益の算出根拠 平成 年度 平成 年度 実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２） 円 （期中平均運転者数） （ 人 ） ％ × 365 日 ＝ （ 人 ） 平成 年度 365 日 ＝ 円 （期中平均運転者数） 営業収益 円 × 台 × ％ × 円 （期中平均運転者数） （ 人 ） ％ × 365 日 ＝ 実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２） 営業収益 円 × 台 × 365 日 ＝ 円 （期中平均運転者数） 営業収益 円 × 台 × ％ × 平成 年度 実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２） 実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２） 営業収益 円 × 台 × （ 人 ） 平成 年度 平成 年度 実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２） 円 （期中平均運転者数） （ 人 ） ％ × 365 日 ＝ （ 人 ） ※１ 新規許可申請時においては、運輸局管轄ブロックにおける平均実働日車営収とする。 更新許可申請時においては、事業者の実績実働日車営収とする。なお、実績実働日車営収としない場合は、その根拠となる書面を添付すること。 ※２ 新規許可申請時においては、運輸局管轄ブロックにおける平均実働率とする。 更新許可申請時においては、事業者の実績実働率とする。なお、実績実働率としない場合は、その根拠となる書面を添付すること。 365 日 ＝ 円 （期中平均運転者数） 営業収益 円 × 台 × ％ × ※１の実働日車営収、※２の期中平均実働率は、 各事業者における「直近の輸送実績報告書」による値を記載 原則：実績実働日車営収・実績平均実働率（＝直近の輸送実績報告書の値）を記載 ※事業収支見積書の「営業収益の合計欄」に転記 （内訳（運送収入・運送雑収）の記載は省略可能） 例外：実績実働日車営収・実績平均実働率によらない場合は、事業収支見積書におけ る営業収益の各内訳の算出根拠となる書面を添付の上、その値を事業収支見積 書へ記載 ※その場合でも直近の輸送実績報告書は添付 ※別紙１の添付は省略可能
年度 平成 年度 所定内賃金 千円 千円 年度 平成 年度 平成 別紙２ ○運転者への給与支払い内訳 平成 年度 平成 年度 平成 時間 時間 時間 時間外割増賃金 千円 千円 千円 所定内総労働時間 時間 時間 時間 千円 千円 千円 時間 時間 時間 休日割増賃金 千円 千円 千円 時間外総労働時間 時間 時間 時間 千円 千円 千円 時間 時間 時間 深夜割増賃金 千円 千円 千円 休日総労働時間 時間 時間 時間 千円 千円 千円 時間 時間 時間 給与合計 千円 千円 千円 深夜総労働時間 時間 時間 時間 千円 千円 千円 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 千円 ○法定福利費内訳 平成 年度 平成 年度 千円 千円 千円 千円 千円 雇用保険 千円 千円 千円 厚生年金保険 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 健康保険 千円 千円 千円 千円 合計 千円 千円 年度 平成 年度 千円 労災保険 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 年度 平成 年度 平成 千円 ○厚生福利費のうち健康診断に係る費用 平成 年度 平成 年度 平成 千円 千円 千円 千円 ※各年度末時点の見込みを記載すること。 千円 千円 千円 健康診断 千円 千円 各保険の事業主負担額を記載 健康診断にかかる費用を記載 運転手全員の賃金・労働時間等の合計を記載
※「整備サイクル表」を複数作成する場合は、当該車両の「整備サイクル表」の「整備サイクル表No.」を記載するこ と。 ※記載対象となるＡＳＶ技術（ＡＳＶ技術の種類欄には以下の番号を記載すること。） ①後側方視界情報提供装置（後側方カメラ） ⑥タイヤ空気圧注意喚起装置（タイヤ空気圧警報） ②ふらつき注意喚起装置（ふらつき警報） ⑦車間距離警報装置（車間距離警報） ③車線逸脱警報装置（車線逸脱警報） ⑧定速走行・車間距離制御装置（高速ＡＣＣ） ④前方障害物衝突被害軽減制動制御装置（衝突被害軽減ブレーキ） ⑤車両横滑り時制動力・駆動力制御装置（ＥＳＣ） ⑨ドライバー異常時対応システム 平均 合計 別紙３ 事業用自動車一覧表 （平成 年度） ※各年度末時点の状況を記載すること。 ※導入予定車両については見込みを記入するこ と。 営業所名 車両登録番号 車種 区分 初度登録 年月 取得年月 購入又は リースの別 購入費 （千円） リース費 （千円） 減価償却費 （千円） 修繕費 （千円） 整備サイ クル表 No. 車両整備の 自社・他社の別 年間走行距離 （ｋｍ） ドライブ レコーダー の装着の 有無 ドライブレコー ダー導入費 （千円） ＡＳＶ技術の種類 後付ＡＳＶ導入費 （千円） 2 7 1 5 4 3 6 9 8 11 10 13 12 14 15 17 16 19 18 20 大型車・・・車両の長さ９メートル以上又は旅客席数５０人以上 中型車・・・大型車、小型車以外のもの 小型車・・・車両の長さ７メートル以下で、かつ旅客席数２９人 購入の場合 ・一括払いで購入する場合は、車両の取得価格を記載 ・割賦で購入する場合は、１２ヶ月分の割賦代金に相当する 金額 （当該年度に頭金を支払っている場合は頭金も含む） リースの場合 車検費用、定期点検費用、ガイドライン別紙２（整備サイクル表）に基づく予 防整備費を含めた額を記載 年度ごとに作成
千円 千円 ※各年度末時点の見込みを記載すること。 年度 千円 千円 千円 千円 千円 千円 ①～⑤の合計 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 千円 千円 千円 千円 千円 千円 ⑤その他安全の確保に対する投資費用 安全確保策の名称： 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 千円 千円 千円 千円 千円 ④運輸安全マネジメント評価費用 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 千円 千円 千円 千円 千円 千円 ③貸切バス事業者安全性評価認定申請費用 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 年度 平成 年度 平成 千円 ②適性診断の受診費用 ・適齢診断受診費用 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 千円 千円 年度 平成 年度 年度 別紙４ ○その他運送費のうち安全確保のために必要な事項に係る費用 ①ドライブレコーダーの導入費用 平成 ・初任診断受診費用 平成 千円 千円 千円 千円 年度 平成 年度 平成 年度 平成 千円 千円 千円 千円 平成 年度 平成 平成 年度 平成 年度 年度 千円 千円 千円 千円 千円 日本バス協会において公表されている額を記載 http://www.bus.or.jp/safety/shinsei.html
代表者名 ㊞ 北 海 道 運 輸 局 長 殿 宣 誓 書 道路運送法第７条各号のいずれにも該当しません。 上記のとおり相違ないことを宣誓いたします。 事実に反した場合は、許可の取消等の処分を受けても異議の申し立てはいたしません。 平成 年 月 日 住 所 名 称
日 住 所 氏名または名称 代表者氏名 平成 年 月
一般貸切旅客自動車運送事業 安全投資実績
１．前回許可時の計画に対する実績の評価 別紙１のとおり ２．運転者、運行管理者、整備管理者の確保実績 平成 年度 平成 運行管理者 人 人 年度 平成 年度 運転者 人 人 年度 平成 年度 平成 人 人 人 人 人 人 人 人 人 ※他の自動車運送事業の用に供する車両の運転者と兼務する者も含む。 ※非正規雇用の者（「期間を定めずに雇われている者」以外の者）も含む。 ※各年度末時点の実績を記入すること。 整備管理者 人 人 ３．車両の新規取得・代替の実績 車種区分 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 大型 増車 両 両 両 合計 両 両 両 両 両 減車 両 両 両 両 両 両 両 中型 増車 両 両 減車 両 両 両 両 両 両 両 両 両 合計 両 両 両 両 両 両 両 両 両 両 両 両 両 ※車種区分ごと「合計」欄には、保有車両の合計台数を記載すること。 ※各年度末時点の実績を記入すること。 合計 両 両 小型 増車 両 両 両 減車 両 ４．その他の安全確保のために必要な事項について 安全投資計画と同様の記載方法で 過去５事業年度分の実績を記載別紙１ １．前回許可時の計画に対する実績の評価 1年目 計画 実績 未達成の場合の理由 （平成 年度） 未達成の場合の理由 （平成 ２年目 実績 年度） 未達成の場合の理由 （平成 ３年目 実績 年度） 未達成の場合の理由 （平成 ４年目 実績 年度） 年度） ５年目 実績 未達成の場合の理由 （平成 例）平成●年度(２年目)に海外の旅行会 社と提携し、新たな顧客を獲得する予定。 それに伴い専用車とするため大型車を３台 増車、運転者を３名採用予定。運行管理者 を１名増員する 例）平成●年度(３年目)に小学校の統廃 合により、営業区域内である●●市におい てスクールバスの運行の計画があるため、 小型車を１台増車し、運転者を１名採用予 定。 例）配置車両（大型●台、中型●台、小 型●台）の全てにドライブレコーダーを搭 載し、６５歳以上の運転者●名に対して適 性診断を受診させる予定。 例）計画どおり配置車両（大型●台、中 型●台、小型●台）の全てにドライブレ コーダーを搭載し、６５歳以上の運転者● 名に対して適性診断を受診させた 例）予定していた海外の旅行会社とは契 約に至らず、増車や運転者及び運行管理者 の採用は見送ることとした。 例）計画どおり●●市とスクールバスの 運行契約を締結して、小型車１台を増車し たが、運転者は応募者がおらず採用するこ とが出来なかった。 例）条件面の折り合いがつかず海外の 旅行会社との提携を見送ったため 例）運転者の応募を行ったが、応募者 がいなかったため ４年目以降も同様に記載 ４年目以降も同様に記載 ４年目以降も同様に記載 ４年目以降も同様に記載 ４年目以降も同様に記載 ４年目以降も同様に記載
別紙２ ○その他の安全確保のために必要な事項について ①ドライブレコーダーの導入実績 車種区分 平成 年度 平成 大型 両 両 年度 平成 両 両 両 年度 平成 年度 年度 平成 小型 両 両 中型 両 両 両 両 両 両 両 両 ②適性診断の受診実績 ・初任運転者雇用実績 平成 年度 平成 年度 平成 年度 人 人 人 人 年度 平成 年度 平成 人 ・高齢運転者雇用実績 平成 年度 平成 年度 平成 年度 人 人 人 人 年度 平成 年度 平成 人 ③貸切バス事業者安全性評価認定申請実績 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 ④運輸安全マネジメント評価実績 平成 年度 平成 年度 平成 年度 ⑤その他安全の確保に対する投資実績 平成 年度 平成 年度 安全確保策の名称： 平成 年度 平成 年度 平成 ※各年度末時点の実績を記載すること。なお、③、④については、実施年度に「○」を記入すること。 年度 年度 平成 年度 平成
日 住 所 氏名または名称 代表者氏名 平成 年 月
一般貸切旅客自動車運送事業 事業収支実績報告書
１．一般貸切旅客自動車運送事業に係る事業収支実績 （単位：千円） 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 運送雑収 営 業 収 益 運送収入 その他 旅客運賃 合計 修繕費 適正化機関負担金 法定福利費 手当 給与 賞与 厚生福利費 その他人件費 事 業 用 自 動 車 リース料 減価償却費 その他運送費 営業外収益 営業損益 営 業 費 用 運 転 者 合計 営業外損益 営業外費用 他事業からの繰入 経常損益 経常損益（他事業からの繰入参入後） 事業収支見積書と同様の記載方法で 過去５事業年度分の実績を記載２．一般貸切旅客自動車運送事業以外の事業の経営状況 ※他事業からの繰入がない場合は作成不要である。 平成 年度 （単位：千円） 営業費用 事業 営業収益 一般貸切旅客自動車運送事業 事業 事業 事業 営業外収益 営業損益 営業外損益 営業外費用 純利益 特別損益 経常損益 平成 年度 （単位：千円） 一般貸切旅客自動車運送事業 事業 事業 事業 営業収益 営業損益 営業費用 営業外費用 営業外収益 純利益 特別損益 経常損益 営業外損益 平成 年度 （単位：千円） 一般貸切旅客自動車運送事業 事業 事業 事業 営業外収益 営業収益 営業損益 営業費用 営業外損益 営業外費用 純利益 特別損益 経常損益 合 計 事業 合 計 事業 合 計
年度 平成 年度 千円 別紙１ ○運転者への給与支払い実績 平成 年度 平成 年度 平成 平成 年度 千円 所定内総労働時間 時間 時間 時間 所定内賃金 千円 千円 千円 時間外総労働時間 時間 時間 時間 時間 時間外割増賃金 千円 千円 時間 時間 時間 千円 千円 千円 休日総労働時間 時間 時間 休日割増賃金 千円 千円 時間 時間 時間 千円 千円 千円 深夜総労働時間 時間 時間 深夜割増賃金 千円 千円 時間 時間 時間 千円 千円 千円 年度 平成 千円 千円 千円 ○法定福利費内訳（実績） 給与合計 千円 千円 厚生年金保険 千円 千円 年度 平成 年度 健康保険 千円 千円 年度 平成 年度 平成 平成 千円 千円 千円 千円 千円 千円 労災保険 千円 千円 雇用保険 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 年度 平成 千円 千円 千円 ○厚生福利費のうち健康診断に係る費用（実績） 合計 千円 千円 千円 千円 千円 ※各年度末時点の実績を記入すること。 年度 平成 年度 健康診断 千円 千円 年度 平成 年度 平成 平成
※「整備サイクル表」を複数作成する場合は、当該車両の「整備サイクル表」の「整備サイクル表No.」を記載するこ と。 ※記載対象となるＡＳＶ技術（ＡＳＶ技術の種類欄には以下の番号を記載すること。） ①後側方視界情報提供装置（後側方カメラ） ⑥タイヤ空気圧注意喚起装置（タイヤ空気圧警報） ②ふらつき注意喚起装置（ふらつき警報） ⑦車間距離警報装置（車間距離警報） ③車線逸脱警報装置（車線逸脱警報） ⑧定速走行・車間距離制御装置（高速ＡＣＣ） ④前方障害物衝突被害軽減制動制御装置（衝突被害軽減ブレーキ） ⑤車両横滑り時制動力・駆動力制御装置（ＥＳＣ） ⑨ドライバー異常時対応システム 平均 合計 別紙２ 事業用自動車一覧表（実績） （平成 年度） ※各年度末時点の実績を記入すること。 営業所名 車両登録番号 車種区分 初度登録年月 取得（予定）年月 リースの別購入又は （千円）購入費 リース費（千円） 減価償却費（千円） 修繕費（千円） 整備サイ クル表 No. 車両整備の 自社・他社の別 年間走行距離 （ｋｍ） ドライブ レコーダー の装着の 有無 ドライブレコー ダー導入費 （千円） ＡＳＶ技術の種類 後付ＡＳＶ導入費（千円） 2 7 1 5 4 3 6 9 8 11 10 13 12 14 15 17 16 19 18 20 年度ごとに作成
別紙３ ○その他運送費のうち安全確保のために必要な事項に係る費用 ①ドライブレコーダーの導入実績 平成 年度 平成 年度 平成 平成 年度 千円 千円 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 千円 千円 ②適性診断の受診実績 ・初任診断受診実績 平成 年度 平成 年度 平成 年度 千円 千円 千円 ・適齢診断受診実績 平成 年度 平成 年度 平成 年度 千円 千円 千円 千円 平成 年度 平成 年度 千円 平成 年度 平成 年度 千円 千円 ③貸切バス事業者安全性評価認定申請実績 平成 年度 平成 年度 平成 年度 千円 千円 千円 ④運輸安全マネジメント評価実績 平成 年度 平成 年度 千円 千円 千円 年度 千円 千円 ⑤その他安全の確保に対する投資実績 安全確保策の名称： 平成 年度 千円 千円 千円 平成 年度 平成 年度 千円 千円 ※各年度末時点の実績を記入すること。 平成 年度 千円 千円 千円 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成
②日給の場合 円 １ 賃金について 抽出年月 ○賃金の種類及びその金額を記載ください。 ①時間給の場合 円 別添様式２ 事業者の中で給与が最も低い運転者の賃金支払内容 運転者氏名： 所属営業所所在地： c 別居手当 円 d 子女教育手当 円 （基本給を記載ください） ④その他の手当を支給している場合は記載ください。 a 家族手当 円 b 通勤手当 円 ③月給の場合 円 g その他の手当 円 ※注 １ aの手当は、扶養家族の人数またはこれを基礎とする家族手当額を基準として算出される ものです。 ２ bの手当は、通勤距離または通勤に要する実際費用に応じて算定されるものです。 ３ eの手当は、住宅に要する費用に応じて算出されるものです。 ４ gの手当からは、以下の手当は除外します。 ①臨時に支払われる賃金（結婚手当、私傷病手当、加療見舞金、退職金等） ②１箇月を超える期間ごとに支払われる賃金(賞与など) ③所定労働時間を超える時間の労働に対して支払われる賃金(時間外割増賃金など) ④所定労働日以外の日の労働に対して支払われる賃金(休日割増賃金など) ⑤午後１０時から午前５時までの間の労働に対して支払われる賃金のうち、通常の労働時間 の賃金の計算額を超える部分(深夜割増賃金など) e 住宅手当 円 f 精皆勤手当 円 例）北海道室蘭市 北海道河東郡音更町 「事業収支実績報告書」を提出する月の前月分 例）平成29年10月に提出する場合は、平成29年9月分 ※以降、８月、７月、６月・・・と記載
抽出年月 ○賃金の種類及びその金額を記載ください。 （基本給を記載ください） ④その他の手当を支給している場合は記載ください。 a 家族手当 円 ①時間給の場合 円 ②日給の場合 円 b 通勤手当 円 c 別居手当 円 ③月給の場合 円 f 精皆勤手当 円 g その他の手当 円 d 子女教育手当 円 e 住宅手当 円 暦日数 ② ③年間の所定労働日数 日 － ２ 労働時間・労働日について ①１日の所定労働時間 時間 （７時間３０分であれば、７．５時間と記載） ②年間の所定休日日数 日 ※注 １ 所定労働時間とは、就業規則等で定められた始業時刻から終業時刻までの時間から、休 憩時間を差し引いた労働時間をいいます。 ２ 年間の所定労働日数とは、１年間の暦日から年間休日総数を除いた日数をいいます。な お、年間の所定休日日数とは、企業1年間分の休日の合計日数をいいます。休日とは、就業 規則、労働協約又は労働契約等において、労働義務がないとされた週休日（日曜日、土曜日 などの会社指定の休日）及び週休日以外の休日（国民の祝日・休日、年末年始、夏季休暇、 会社記念日などで会社の休日とされている日）をいいます。ただし、年次有給休暇分や雇用調 整、生産調整のための休業分は含まれません。 ＝ 日 ①×③ １２ヶ月 ④１ヶ月の平均所定労働時間 ÷ 12 ＝ 例）１０分＝０．１６、１５分＝０．２５、２０分＝０．３３、３０分＝０．５、 ４０分＝０．６６、４５分＝０．７５、５０分＝０．８３ 休日＝労働契約等において、労働義務がないとされた週休日（日曜日、土曜日などの会社指定の休日）及び 週休日以外の休日（国民の祝日・休日、年末年始、夏季休暇などで会社の休日とされている日） 土日祝日等を含めた暦上の日数 ※閏年以外は３６５日 例）７．５ 例）１１０ 例）３６５ 例）２５５ 例）１，９１２．５ 例）１５９．３７ 例）１１０
（公認会計士用様式） 手 続 実 施 結 果 報 告 書 （ 注 1 ） 平成 年 月 日 Ａ観光バス株式会社 取 締 役 会 御 中 （ 注 2 ） 確認者の名称 印 私は、Ａ観光バス株式会社（以下「会社」という。）からの依頼に基づき、 会社の作成した平成○○年の一般貸切旅客自動車運送事業の許可申請書（以下 「申請書」という。）における、許可申請のために必要な平成○○年○○月○○ 日から平成○○年○○月○○日までの事業年度に関連する事項について、以下 の手続を実施した。なお、当該手続は、「道路運送法第６条」及び「同法施行 規則第６条」の規定に基づき、申請書に記載された次の記載内容のみを対象と して確認することを目的とするものであり、全体としての申請書を対象とする ものではない。 (1) 事業収支実績報告書 (2) 事業収支実績報告書に添付された別紙１～別紙３ (3) 事業収支実績報告書に添付された貸借対照表及び損益計算書 なお、上記の記載内容は、「道路運送法第６条」及び「同法施行規則第６条」 の規定により一般貸切旅客自動車運送事業の許可申請を行うために、申請書様 式上の記載に基づいて会社によって作成され、申請書に記載されたものである。 （注1）公認会計士又は監査法人（公認会計士等）は、日本公認会計士協会専門業務実務指 針4400「合意された手続業務に関する実務指針」に準拠して本業務を実施することができ る。この場合、「その他の実施結果の利用者」に関しては、同実務指針A9 項及び A10 項を 参照する。また、表題を「合意された手続実施結果報告書」とする他、本文例の実施者の 肩書、見出し、業務依頼者及び業務実施者の責任、職業倫理及び品質管理等について、同 実務指針の文例を参照して、適宜改変することができる。 （注2） または、「代表取締役 ｘｘｘｘｘ 殿」とする。 申請者宛ての報告であることに注意 確認作業を行った公認会計士の氏名を記載 （※）文中の は、申請者の実情等に応じて適宜改変すべきもの。
（公認会計士用様式） 実施した手続の範囲及び内容（注3） 私は、申請書に記載されている一般貸切旅客自動車運送事業に係る事業収支 実績報告書（別紙１～３を含む）並びに貸借対照表及び損益計算書の記載内容 について以下の手続を実施した。 （事業収支実績報告書） 1. 別紙１の所定内賃金、時間外割増賃金、休日割増賃金及び深夜割増賃金につ いて、各年度の金額を賃金台帳等と突合した。 2. 別紙１の健康保険、厚生年金保険、雇用保険及び労災保険の事業主負担額に ついて、各年度の金額を領収済通知書等と突合した。 3. 別紙１の健康診断に係る費用について、各年度の金額を健康診断の受診費用 の請求書又は領収書と突合した。 4. 別紙２の事業用自動車一覧表に記載された修繕費、ドライブレコーダー導入 費及び後付ＡＳＶ導入費について、各年度の金額を整備事業者等から受領し た請求書又は領収書等と突合した。 5. 別紙３のその他運送費のうち安全確保のために必要な事項に係る費用につ いて、各年度の金額を請求書又は領収書と突合した。 （貸借対照表及び損益計算書） 6. 貸借対照表及び損益計算書について、最終年度の確定決算に係る税務申告書 に添付された貸借対照表及び損益計算書と突合した。 （突合した書類） 上記1．～6．について、突合した書類は以下のとおり。 1． （例）総勘定元帳、賃金台帳 2． （例）総勘定元帳、賃金台帳 3． （例）医療機関が発行する領収書 4． （例）固定資産台帳、整備会社が発行する領収書 5． （例）自動車事故対策機構（NASVA）が発行する手数料を記載 した領収書 （注3 ）各手続において示されている書類は例示に過ぎず、必ずしもこれらの名称の書類を 使用することを求めるものではない。許可申請を行う事業者の作成・保存している記録の 実情の応じた書類を使用することができる。 なお、別紙１から別紙３について、原則として、総勘定元帳等の会社が作成する帳簿と 突合すれば足りる。会社が作成する帳簿により確認できないものについては、上記1．～5． のとおり、各種領収書等と突合することとする。
（公認会計士用様式） 手続の実施結果 （貸借対照表及び損益計算書） 1. 上記手続１．について、貸借対照表及び損益計算書と確定決算に係る税務申 告に添付された貸借対照表及び損益計算書と一致していることが確認され た。 （事業収支実績報告書）（注4） 2. 上記の手続２．について、別紙１の所定内賃金、時間外割増賃金、休日割増 賃金及び深夜割増賃金それぞれの合計額は、賃金台帳等に記載された額の合 計と合致した。 3. 上記手続３．について、別紙１の健康保険、厚生年金保険、雇用保険及び労 災保険の事業主負担分の金額は、領収済通知書等に記載された支払額の合計 と合致した。 4. 上記手続４．について、別紙１の健康診断に係る費用は、請求書又は領収書 に記載された支払額の合計と合致した。 5. 上記の手続５．について、別紙２の修繕費、ドライブレコーダー導入費及び 後付ＡＳＶ導入費のそれぞれの金額は、整備事業者等から受領した請求書又 は領収書等に記載された支払額の合計と合致した。 6. 上記の手続６．について、別紙３のその他運送費のうち安全確保のために必 要な事項に係る費用それぞれの金額は、請求書又は領収書に記載された額の 合計と合致した。 業務の特質 上記の手続は、「道路運送法第６条」及び「同法施行規則第６条」に基づき 実施したものであり、全体としての申請書並びに申請書上の所定内賃金、時間 外割増賃金、休日割増賃金及び深夜割増賃金それぞれの合計額その他の各記載 事項に対する監査意見又はレビューの結論の報告を目的とした一般に公正妥当 と認められる監査の基準又はレビューの基準に準拠するものではない。 したがって、私は、これらの申請書及び各記載事項について、いかなる結論 の報告も、また保証を提供することもしない。また、実施した手続が十分であ るかどうかについての結論の報告もしていない （注5）。 （注4 ）会社が記載する台帳と突合した場合においては、そこに記載された額と合致したこ とを確認する。 （注5）公認会計士等が業務を行う場合には、〔日本公認会計士協会専門業務実務指針4400〕 を参考として、例えば、次のような表現を「業務の特質」に追加することができる。
（公認会計士用様式） 配布及び利用制限 本報告書は、会社の平成○○年の一般貸切旅客自動車運送事業の許可申請書 に関連して作成されたものであり、許可申請以外の目的で使用されてはならず、 配布及び利用されるべきものではない。 「当監査法人が一般に公正妥当と認められる監査の基準若しくはレビューの基準に準拠し てこれらの金額の監査若しくはレビューを実施した場合、手続を追加して実施した場合又 は手続の範囲を拡大した場合、報告すべき事項が新たに発見される可能性がある」
（税理士用様式） 手 続 実 施 結 果 報 告 書 平成 年 月 日 Ａ観光バス株式会社 取 締 役 会 御 中 （ 注 1 ） 確認者の名称 印 私は、Ａ観光バス株式会社（以下「会社」という。）からの依頼に基づき、 会社の作成した平成○○年の一般貸切旅客自動車運送事業の許可申請書（以下 「申請書」という。）における、許可申請のために必要な平成○○年○○月○○ 日から平成○○年○○月○○日までの事業年度に関連する事項について、以下 の手続を実施した。なお、当該手続は、「道路運送法第６条」及び「同法施行 規則第６条」の規定に基づき、申請書に記載された次の記載内容のみを対象と して確認することを目的とするものであり、全体としての申請書を対象とする ものではない。 (1) 事業収支実績報告書 (2) 事業収支実績報告書に添付された別紙１～別紙３ (3) 事業収支実績報告書に添付された貸借対照表及び損益計算書 なお、上記の記載内容は、「道路運送法第６条」及び「同法施行規則第６条」 の規定により一般貸切旅客自動車運送事業の許可申請を行うために、申請書様 式上の記載に基づいて会社によって作成され、申請書に記載されたものである。 実施した手続の範囲及び内容（注2） （注1） または、「代表取締役 ｘｘｘｘｘ 殿」とする。 （注2 ）各手続において示されている書類は例示に過ぎず、必ずしもこれらの名称の書類を 使用することを求めるものではない。許可申請を行う事業者の作成・保存している記録の 実情の応じた書類を使用することができる。 申請者宛ての報告であることに注意 確認作業を行った税理士の氏名を記載 （※）文中の は、申請者の実情等に応じて適宜改変すべきもの。
（税理士用様式） 私は、申請書に記載されている一般貸切旅客自動車運送事業に係る事業収支 実績報告書（別紙１～３を含む）並びに貸借対照表及び損益計算書の記載内容 について以下の手続を実施した。 1. （事業収支実績報告書）別紙１の所定内賃金、時間外割増賃金、休日割増賃 金及び深夜割増賃金について、各年度の金額を賃金台帳等と突合した。 2. 別紙１の健康保険、厚生年金保険、雇用保険及び労災保険の事業主負担額に ついて、各年度の金額を領収済通知書等と突合した。 3. 別紙１の健康診断に係る費用について、各年度の金額を健康診断の受診費用 の請求書又は領収書と突合した。 4. 別紙２の事業用自動車一覧表に記載された修繕費、ドライブレコーダー導入 費及び後付ＡＳＶ導入費について、各年度の金額を整備事業者等から受領し た請求書又は領収書等と突合した。 5. 別紙３のその他運送費のうち安全確保のために必要な事項に係る費用につ いて、各年度の金額を請求書又は領収書と突合した。 6. 別紙１から別紙３について、原則として、総勘定元帳等の会社が作成する帳 簿と突合すれば足りる。会社が作成する帳簿により確認できないものについ ては、上記1．～5．のとおり、各種領収書等と突合することとする。 （貸借対照表及び損益計算書） 7. 貸借対照表及び損益計算書について、最終年度の確定決算に係る税務申告書 に添付された貸借対照表及び損益計算書と突合した。 （突合した書類） 上記1．～6．について、突合した書類は以下のとおり。 1． （例）総勘定元帳、賃金台帳 2． （例）総勘定元帳、賃金台帳 3． （例）医療機関が発行する領収書 4． （例）固定資産台帳、整備会社が発行する領収書 5． （例）自動車事故対策機構（NASVA）が発行する手数料を記載 した領収書
（税理士用様式） 手続の実施結果 （貸借対照表及び損益計算書） 1. 上記手続１．について、貸借対照表及び損益計算書と確定決算に係る税務申 告に添付された貸借対照表及び損益計算書と一致していることが確認され た。 （事業収支実績報告書）（注3） 2. 上記の手続２．について、別紙１の所定内賃金、時間外割増賃金、休日割増 賃金及び深夜割増賃金それぞれの合計額は、賃金台帳等に記載された額の合 計と合致した。 3. 上記手続３．について、別紙１の健康保険、厚生年金保険、雇用保険及び労 災保険の事業主負担分の金額は、領収済通知書等に記載された支払額の合計 と合致した。 4. 上記手続４．について、別紙１の健康診断に係る費用は、請求書又は領収書 に記載された支払額の合計と合致した。 5. 上記の手続５．について、別紙２の修繕費、ドライブレコーダー導入費及び 後付ＡＳＶ導入費のそれぞれの金額は、整備事業者等から受領した請求書又 は領収書等に記載された支払額の合計と合致した。 6. 上記の手続６．について、別紙３のその他運送費のうち安全確保のために必 要な事項に係る費用それぞれの金額は、請求書又は領収書に記載された額の 合計と合致した。 業務の特質 上記の手続は、「道路運送法第６条」及び「同法施行規則第６条」に基づき 実施したものであり、全体としての申請書並びに申請書上の所定内賃金、時間 外割増賃金、休日割増賃金及び深夜割増賃金それぞれの合計額その他の各記載 事項に対する監査意見又はレビューの結論の報告を目的とした一般に公正妥当 と認められる監査の基準又はレビューの基準に準拠するものではない。 したがって、私は、これらの申請書及び各記載事項について、いかなる結論 の報告も、また保証を提供することもしない。また、実施した手続が十分であ るかどうかについての結論の報告もしていない 。 （注3 ）会社が記載する台帳と突合した場合においては、そこに記載された額と合致したこ とを確認する。
（税理士用様式）
配布及び利用制限
本報告書は、会社の平成○○年の一般貸切旅客自動車運送事業の許可申請書 に関連して作成されたものであり、許可申請以外の目的で使用されてはならず、 配布及び利用されるべきものではない。
(単位：千円) 科 目 金額 科 目 金額 (資産の部) (負債の部) Ⅰ．流動資産 Ⅰ．流動負債 現金預金 支払手形 受取手形 買掛金 未収運賃 短期借入金 有価証券 1年以内返済予定の長期借入金 商品 1年以内償還予定社債 貯蔵品 未払金 前払費用 未払費用 前払金 未払法人税等 未収消費税等 未払消費税等 未収収益 前受金 短期貸付金 預り金 立替金 預り連絡運賃 預け金 前受運賃 未収金 前受収益 賞与引当金 繰延税金負債 買換資産特別勘定 繰延税金資産 その他流動負債 その他流動資産 《流動負債合計》 貸倒引当金 Ⅱ．固定負債 《流動資産合計》 社債 Ⅱ・固定資産 長期借入金 １．有形固定資産 退職給付引当金 車両運搬具 役員退職慰労引当金 建物 預かり保証金 構築物 繰延税金負債 機械装置 その他固定負債 工具器具備品 《固定負債合計》 負債の部合計 土地 (純資産の部) 建設仮勘定 Ⅰ．株主資本 （有形固定資産合計） 資本金 ２．無形固定資産 新株申込証拠金 のれん 資本剰余金 ソフトウェア 資本準備金 電話加入権 その他資本剰余金 その他 （無形固定資産合計） (資本剰余金合計) ３．投資その他の資産 利益剰余金 投資有価証券 利益準備金 関係会社株式 任意積立金 出資金 その他利益剰余金 長期貸付金 (利益剰余金合計) 長期前払費用 自己株式 破産更正債権等 自己株式申込証拠金 その他投資 《株主資本合計》 繰延税金資産 Ⅱ．評価・換算差額等 貸倒引当金 その他有価証券評価差額金 （投資その他の資産合計） 土地差額再評価差額金 《固定資産合計》 繰延ヘッジ損益 Ⅲ．繰延資産 《評価・換算差額合計》
