（様式１） 平成 年 月 日 (宛先）高 槻 市 長 （法人名称） （法人所在地） （代表者職・氏名） 印 実 施 主 体 整備予定地 日常生活圏域 事業種別 事業所名称 事業費 建物 権利関係 併 設 事 業 （居宅サービス等） 記 高槻市
地域密着型サービス事業者等設置に係る事前協議書
人 人 人 事業種別 ・ 事業所名称（仮称可） 下記の計画内容により、地域密着型サービスの設置に係る事前協議書を提出します。 応 募 事 業 入居定員・登録定員・利用定員等 総事業費 千円 （財源）補助金 千円 借入金 千円 法人自己資金 千円 寄附金 千円 □ 新規 □ 既存 □ 新規 □ 既存 高槻 圏域 人 建築面積（ ㎡） 延床面積（ ㎡） 構造階建（ ） 建ぺい率（ ％） 容積率 （ ％） □ 新築 □ 既存 □ 自己所有 □ 賃貸借 （期間 年）建物への抵当権等の 設定等の有無 防火設備 土地 造成 用地の取得状況 用地の取得(予定)時 期 土地への抵当権等の 設定等の有無 事業開始予定年月日 有の場合、その内容 及び抹消等の方法・時期 □ 自己所有 □ 寄付予定 □ 取得交渉中 □ 賃貸借 （期間 年） □ その他（ ） □ 造成不要 □ 造成済 □ 造成予定 □ 無 □ 有 □ 設定予定 有の場合、その内容 及び抹消等の方法・時期 担当者氏名 （連絡先） ( ) - 平成 年 月 日 用途地域 （ ） 地目 （ ） 敷地面積 （ ㎡） 指定建ぺい率 （ ％） 容積率 （ ％） 年 月 日 □ 無 □ 有 □ 設定予定
＜名 称＞ ＜所在地＞ ＜代表者＞ ＜ＴＥＬ＞ ＜事業名＞ ＜定員等＞ ＜所在地＞ 名 名 名 名 親族等 ふりがな 生年月日 特殊の 社会福祉事業 氏 名 （年齢） 関係人 関 係 暦 等 の有無 ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) 役 ・ ・ ( ) ・ ・ 理 ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) 事 ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ 員 ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ＜施設建設予定期間＞ ＜事業開始予定日＞ 監 事 ① ② ③ ④ 評議員の地域代表者 ＜氏 名＞ ＜役職等＞ 理事長 評 議 員 会 設 置 の 有 無 有 （ 名） ・ 無 有 無 他の社会福祉法人 へ の 就 任 状 況 法人名 区 分 現 職 役員の資格等（該当に○） 学識 経験 地域 福祉 関係 施設 長等 そ の 他 施 設 （事業） 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 平成 年 月 日
社 会 福 祉 法 人 概 要 書
１ 法人創設 ２ 施設創設 ３ 改築等 ４ 大規模修繕その他 ５ 施設借用 法 人 ＜ＦＡＸ＞ （ ） （ ） (別紙１－１)Ｎｏ．１ 1-（別紙１－２）Ｎｏ．２ 面 積 土 地 目 住所） 合計 氏名） 地 面 積 建 構 造 用途地域 住所） 氏名） 物 自己 資金 氏名等 福祉医療機構 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 法人の名称 （ ） （ ） 運 転 資 金 千円(初年度年間予算額 千円・次年度年間予算額 千円) （ ） （ ） （ ） （ ） 担 当 課 の 意 見 社会福祉施設最 低 基 準 適 ・ 否 整 備 目 的 （設 立 目 的） 金額等の内訳 （寄附者等） 新 設 法 人 計 千円 基 本 財 産 千円 金額等の内訳 （寄附者等） （ ） （ ） 千円 平成 年度 （最終年度） 平成 年度 （初年度） 千円 千円 千円 年度～ 年度 （累計額） 千円 千円 氏名等 千円 借 入 金 償 還 計 画 新 規 借 入 分 新規借入分の償還財源内訳（利息含む） 元 金 利 息 合 計 氏名等 氏名等 地元の意見 所有者 寄 附 金 取 得 寄附）氏名 購入）年額 千円 借用）年額 千円 延べ ㎡ 借 入 金 福祉医療機構 福祉医療機構 高 槻 市 そ の 他 取 得 寄附）氏名 購入）年額 千円 借用）年額 千円 高 槻 市 補 助 金 額 国・府 そ の 他 補助者等 金額（千円） 所有者 国・府 筆 ㎡ 整 備 資 金 計 画 合 計 （千円） 施 設 整 備 等 土 地 の 購 入 補助者等 金額（千円） 2
-親族等 ふりがな 生年月日 特殊の 社会福祉事業 氏 名 （年齢） 関係人 関 係 暦 等 の有無 ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) ・ ・ ( ) （別紙１－３）Ｎｏ．３ 理 事 を 兼 ね な い 者 地域の代表者 （該当に○） 他 の 社 会 福 祉 法 人 へ の 就 任 状 況 有無 法人名 法 人 の 名 称 区 分 現 職
評
議
員
理 事 を 兼 ね る 者別紙説明
社会福祉法人概要書作成にあたっての注意事項など
１ 新設法人の名称について 「（仮称）社会福祉法人 ○○会」等、「（仮称）」を付し、予定の名称とすること。 ２ 役員について (1) 理 事 （定数は６名以上） ①社会福祉事業について熱意と理解を有し、実際に法人運営の職責を果たし得る者であること。 ②社会福祉事業について学識経験を有する者又は地域の福祉関係者を加えること。（１名以上） ③各理事について、親族等の特殊関係者が制限内であること。 （理 事 定 数） （親族等の人数） ６名～ ９名 １名 １０名～１２名 ２名 １３名～ ３名 ＊ 「親族等の特殊関係者」には、税法上の親族のほか、他団体での役員（理事、監事等）の関係や雇用関係等 も含まれる。 ④当該法人に係る施設の整備又は運営と密接に関連する者が、理事総数の１／３以下であること。 ⑤当該法人の施設長等が１名以上であること。また、評議員会を設置しない場合は、施設長等施設職員が理事総 数の１／３以下であること。 ⑥関係行政庁の職員は適当ではないこと。また、理事が公務員である場合は、任命権者の承諾等を得ること。 ⑦理事予定者は、原則、設立発起人であること。 (2) 監 事 （定数は２名以上） ①当該法人の理事、評議員及び職員等と兼務できないこと。 ②一人は、財務諸表等を監査し得る者であること。 ③他の一人は、学識経験者又は地域の福祉関係者であること。 ④他の役員と親族等の特殊関係者でないこと。 ⑤当該法人に係る施設の整備又は運営と密接に関連する者でないこと。 ⑥関係行政庁の職員は適当ではないこと。また、監事が公務員である場合は、任命権者の承諾等を得ること。 ３ 評議員会（諮問機関）について (1) 次に掲げる事業のみを行う法人を除き、評議員会を置くこと。（定数は、理事定数の２倍を超える数以上） ・措置をとる社会福祉事業 ・保育所を経営する事業（これと併せて行う地域子育て支援拠点事業、一時預かり事業を含む。） ・介護保険事業 (2) 地域の代表者を加えること。また、利用者の家族の代表が加わることが望ましいこと。 (3) 当該法人に係る施設の整備又は運営と密接に関連する者が、評議員総数の１／３以下であること。 (4) 各評議員について、親族等の特殊関係者が制限数内（上記「理事」と同じ基準）であること。４ 法人の組織運営について (1) 社会福祉事業について学識経験を有する者（例） ①社会福祉に関する教育を行う者、社会福祉に関する研究を行う者 ②社会福祉事業又は社会福祉関係の行政に従事した経験を有する者 ③公認会計士、税理士、弁護士等 (2) 地域の福祉関係者（例） ①社会福祉事業を行う団体の役職員 ②社会福祉に関するボランティア団体、親の会等の民間社会福祉団体の代表者等 ③医師、保健師、看護師等保健医療関係者 ④民生委員・児童委員、自治会、町内会、婦人会及び商店会等の役員その他その者の参画により施設運営や在 宅福祉事業の円滑な遂行が期待できる者（ただし、監事にあっては、自治会、町内会、婦人会及び商店会等の 役員を除く。） (3) 評議員会における地域の代表（例） ①自治会、町内会、婦人会及び商店会等の役員等（地元の意見をまとめ代表できる者） ②民生委員・児童委員 ５ 土地・建物について (1) 寄附の場合 ①寄附者と当該法人の関係を明確にすること。 ②寄附者が株式会社等の法人である場合には、定款又は寄附行為等に基づいた手続きが行われているか確認す ること。 ③寄附者が医療法人や特定非営利法人等である場合には、必ず大阪府所管課等と協議しておくこと。 (2) 購入の場合 ①売主と当該法人との関係を明確にすること。 ②特に、土地の売主が当該法人の設立発起人や役員予定者である場合には、その購入額が地価公示価格及び 基準値価格と比して妥当な額であることが必要であること。 (3) 借用の場合 ①貸主と当該法人との関係を明確にすること。 ②特に、特別養護老人ホーム等の建設予定地の貸主が、当該法人の設立発起人や役員予定者である場合には、 その賃借料は無償又は極力低額（当該土地に係る固定資産税相当額等）であること。
６ 整備資金計画について (1) 借入金 原則、独立行政法人 福祉医療機構から融資を受けること。ただし、大阪府社会福祉協議会等からの借入の利 用も可能であること。 (2) 寄附金 （借入金償還財源、基本財産及び運転資金に寄附金があたっている場合も同様） ①寄附者と当該法人との関係を明確にすること。 ②寄附者が株式会社等の法人である場合には、当該株式会社等法人の前年度決算書により十分の資金があるこ とを確認するとともに、定款又は寄附行為等に基づいた手続きが行われていることを確認すること。 ③寄附者が医療法人や特定非営利法人等である場合には、必ず大阪府所管課等と協議しておくこと。 (3) 自己資金（既設法人のみ） 前年度の決算状況を決算書により確認し、自己資金が十分であることを確認すること。 その際には、既往借入金 の状況について特に注意すること。 ７ 地元の意見について 地域住民や地元自治会との話し合い等の状況を、簡潔に分かりやすく記入すること。 ８ 借入金償還計画について 独立行政法人 福祉医療機構の借入金の利息は、原則法人と機構との協議による利率によることとするが、不明な 場合は、２％とする等、資金に不足が生じないように計画すること。 ９ 基本財産について ①社会福祉事業に供する不動産は原則自己所有とし、基本財産とすること。 ②当該不動産の全てが借用の場合には、別途１千万円以上に相当する資産が必要であること。 ③不動産の額は原則評価額とするが、購入（予定）額等で代替しても差し支えないこと。 ④「（ ）」内には、寄附（予定）者等、財産の贈与等をする者を記載すること。 10 運転資金について ①基本財産とは別に、年間事業予算（歳出ベース）の１／１２以上の資金を準備すること。 （※介護保険事業については、３／１２以上であること。） ②運転資金は、施設開所後、介護報酬等が収入されるまでの間、資金ショートをおこさないために準備しておく資金 であり、施設開所までに必要な事務費等の資金は、別に準備しておく必要があること。 ③「（ ）」内には、寄附（予定）者や借入先等、資金の調達元を記載すること。 11 その他 ①大規模修繕については、事業規模が小さいこと、独立行政法人 福祉医療機構の借入金がないこと等の理由から、 「社会福祉法人概要書」の作成は不要であること。 ②「整備目的（設立目的）」には、施設整備を伴う新設法人の場合は施設整備の目的を、施設整備を伴わない新設法 人の場合は法人設立の趣意を記載すること。 ③「担当課の意見」「社会福祉施設最低基準」にあっては、法人指導室から所管課へ依頼するため、設立発起人によ る記載は行わないこと。
フリガナ 職務内容 主 な 職 歴 等 年 月 ～ 年 月 勤 務 先 等 住所 電 話 番 号 備 考（研修等の受講の状況等）
管理者 ・ 計画作成担当者 経歴書
氏名 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 職務に関連する資格 資 格 の 種 類 資 格 取 得 年 月4 資格証・受講終了証写しを添付してください。 その全てを記入してください。 備考 3 人員の確保ができていない場合は、配置予定人員に最低限求める資格や経験等を記載してください。 1 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 2 当該管理者が管理する事業所・施設が複数の場合は、「事業所又は施設名」欄を適宣拡張して、
（別紙３－１）
(郵便番号 － ) 年 月 日 生年月日フリガナ 職務内容
備考 4 代表者は、現在就任している公職がある場合については、備考欄へ記入してください。 1 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 備 考（公職就任状況・研修等の受講の状況等）
代表者 経歴書
氏名 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 職務に関連する資格 資 格 の 種 類 資 格 取 得 年 月 主 な 職 歴 等 年 月 ～ 年 月 勤 務 先 等 住所 電 話 番 号（別紙３－２）
(郵便番号 － ) 年 月 日 生年月日（別紙４-1）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
（ 年 月分） サービス種類（ ）
事業所・施設名（ ） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ＊ 管理者 備考 1 ＊欄には、当該月の曜日を記入してください。 2 3 4 5 算出にあたっては、小数点以下第２位を切り捨ててください。 常勤換算が必要な職種は、Ａ～Ｄの週平均の勤務時間をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人 数」を算出してください。 介護職員勤務時間の合計 申請する事業に係る従業者全員（管理者を含む。）について、４週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとに区分して番号 を付し、その番号を記入してください。 職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、週平均の勤務時間を記入してください。 勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務 勤務時間の区分 職種 勤務 形態 氏名第１週
週平均の 勤務時間 常勤換 算後の 人数第２週
第３週
第４週
4週の 合計別紙６－１ 法人名 施設名 （単位：千円） 設計工事監理委託料 建設工事費(改修費含む) ボーリング費 備品購入費 その他 借入金 贈与金（寄附金） 小 計 ① 小 計 ① 小 計 ① 借入金 贈与金(寄付金） その他 小 計 ② 小 計 ② 小 計 ② 運転資金（年間事業費の３か月分） 諸経費（予備費） 小 計 ③ 小 計 ③ 小 計 ③ 用地費を除く合 計 （①＋③） 用地費を除く合 計 （①＋③） 用地費を除く合 計 （①＋③） 総 合 計（A)＝（①＋②＋③） 総 合 計（B)＝（①＋②＋③） 総 合 計（C)＝（①＋②＋③） 注１ 借入金及び贈与金等について、個人から贈与する場合は、贈与契約書又は贈与確約書の写しを添付するのこと。 注２ 注３ 資金収支見込計算書（５か年分）を提出のこと。 注４ 自己資金について、預金残高証明書(提出日直近日付)を提出のこと。 注５ 社会福祉法人に関して、その他借入は、基本財産を担保に供することは不可。 （A)＝（B)＝（C) 借入金及び贈与金等について、法人又は後援会等で贈与する場合は、贈与契約書又は贈与確約書、定款又は寄付行為・ 会則又は規約、直近２カ年の決算書を提出のこと。 補助金 そ の 他 自己資金 福祉医療機構借入金（協調融資含む）等 施 設 ・ 設 備 整 備 費
資金収支及び財源関係一覧
支 出 （Ａ） 収 入 （Ｂ） 財源又は償還贈与者（C) （Ｂの内訳） 自己資金 用 地 費 用地取得費《別紙6－１作成例》 別紙６－１ 法人名 施設名 （単位：千円） 設計工事監理委託料 高槻市補助金 建設工事費(改修費含む) ○○補助金 ボーリング費 償還贈与（設立代表者○○○○氏） 備品購入費 償還贈与（理事予定者○○○○氏） その他 償還贈与（○○○○氏） 借入金 借入先 発起人会預金等 法人預金等 贈与金（寄附金） 贈与者（○○○○氏） 小 計 ① 0 小 計 ① 0 小 計 ① 0 借入金 借入先 発起人会預金等 法人預金等 贈与金(寄付金） 贈与者（○○○○氏） その他 小 計 ② 0 小 計 ② 0 小 計 ② 0 運転資金（年間事業費の３か月分） 諸経費（予備費） 小 計 ③ 0 小 計 ③ 0 小 計 ③ 0 用地費を除く合 計 （①＋③） 0 用地費を除く合 計 （①＋③） 0 用地費を除く合 計 （①＋③） 0 総 合 計（A)＝（①＋②＋③） 0 総 合 計（B)＝（①＋②＋③） 0 総 合 計（C）=（①＋②＋③） 0 注１ 借入金及び贈与金等について、個人から贈与する場合は、贈与契約書又は贈与確約書の写しを添付するのこと。 注２ 注３ 資金収支見込計算書（５か年分）を提出のこと。 注４ 自己資金について、預金残高証明書(提出日直近日付)を提出のこと。 注５ 社会福祉法人に関して、その他借入は、基本財産を担保に供することは不可。 自己資金 用 地 費 用地取得費
資金収支及び財源関係一覧
支 出 （Ａ） 収 入 （Ｂ） 財源又は償還贈与者（C) （Ｂの内訳） 借入金及び贈与金等について、法人又は後援会等で贈与する場合は、贈与契約書又は贈与確約書、定款又は寄付行為・ 会則又は規約、直近２カ年の決算書を提出のこと。 補助金 そ の 他 自己資金 福祉医療機構借入金（協調融資含む）等 施 設 ・ 設 備 整 備 費 （A)＝（B)＝（C)(別紙6-2)
資金収支見込計算書
（単位：千円） 認知症対応型共同生活介護（介護予防含む） 介護保険収入 ホテルコスト・家賃収入 利用料収入 運営費収入 私的利用料収入 寄付金収入 雑収入 その他 経常収入計（１） 人件費支出 (法定福利・福利厚生含む） 事務費支出 給食費支出 借入償還金 経常支出計（２） *初年度から5年分作成して下さい。 （ 年度） 経 常 活 動 に よ る 収 支 収 入 支 出 経常活動資金収支差額 （３）＝（１）ー（２）(別紙6-3) 介護保険施設 利用者状況表 平均利用率 % 自立 要支援１ 要支援２ % 円 単位 単位 要介護１ % 円 単位 単位 要介護２ % 円 単位 単位 要介護３ % 円 単位 単位 要介護４ % 円 単位 単位 要介護５ % 円 単位 単位 合計 0% 平均利用率 人/月 自立 要支援１ 要支援２ % 円 単位 単位 要介護１ % 円 単位 単位 要介護２ % 円 単位 単位 要介護３ % 円 単位 単位 要介護４ % 円 単位 単位 要介護５ % 円 単位 単位 合計 0% ＊なお、ホテルコストの計算式を添付（様式自由）してください。 地域区分 加算単価数の内訳 要介護度 利用者の構成割合 食費（1人/日/円） 介護給付基本単位 加算単位数合計 施設種類 家賃（ホテルコスト）1人/月 円/月 介護給付 基本単位 加算単位 数合計 地域区分 施設種類 家賃（ホテルコスト）1人/月 円/月 要介護度 利用者の構成割合 食費（1人/日/円） 加算単価数の内訳
（別紙9）
法人の事業経歴・実績
既に実施している介護サービス事業について記載してください。
