申立ての際には，以下のものが必要になります。申立書等を提出する際に，必要なものがそろっているか確認してください。 № 入手先 申立人 チェック欄 収入印紙（申立て手数料） 郵便局 後見／保佐／補助開始 ８００円 保佐（補助）開始＋代理権（または同意権）付与 １６００円 保佐（補助）開始＋代理権付与＋同意権付与 ２４００円 郵便切手 計４０００円分 郵便局 3 収入印紙（登記用） ２６００円分 郵便局 4 鑑定費用 現金１０万円程度（必要な場合に，裁判所から連絡します。） 5 鑑定費用の余剰金を返金する申立人名義の金融機関，口座番号等控え 6 戸籍謄本（全部事項証明書） 本人分 １通 市町村役場本籍のある 7 住民票又は戸籍附票 本人・後見人等候補者分 １通 住所地又は 本籍のある 市町村役場 8 申立書 9 申立書付票，親族関係図，後見人等候補者身上書 10 後見登記されていないことの証明書 本人分 １通 法務局 11 診断書 ※同封の診断書（成年後見用）を利用してください。 医の先生など病院の主治 12 本人の財産目録 ※後見開始又は保佐・補助開始で代理権をつける場合 （本人が相続人となっている遺産分割未了の相続財産がある場合には，その遺産目録も必要） 13 本人の収支予定表 ※後見開始又は保佐・補助開始で代理権をつける場合 本人の健康状態がわかる資料（※Ａ４判のコピー） ○ 後見開始の申立ての場合以下の資料も必要です。 本人の財産等に関する資料 ※以下のもののうち，①については原本，その他はＡ４判のコピー ① 不動産についての資料 （遺産分割未了の相続財産分を含む） 登記事項証明書（土地・建物登記簿謄本），固定資産税評価証明書等 ② 預貯金，株式等についての資料 （遺産分割未了の相続財産分を含む） 預貯金通帳，残高証明書，株式の残高報告書等 ③ 生命保険，損害保険等についての資料 生命保険証書等（本人が契約者，被保険者又は保険金受取人のいずれかになっている保険すべてについて） ④ 負債についての資料 （本人が相続人となっている相続財産分を含む） 金銭消費貸借契約書，返済明細書等 ⑤ 収入についての資料 確定申告書，給与明細書，年金額決定通知書等 ⑥ 支出についての資料 施設費の領収書等 ○ 保佐・補助の場合 １ 代理権付与を求める本人の財産に関する資料を，上の後見開始の申立ての場合を参考にそろえてください。 ２ 代理権の付与又は同意権の拡張を求める場合は，同意権，代理権を要する行為に関する資料（契約書等）も必要です。 ○ 保佐・補助の場合資料の中に「マイナンバー」が記載されているものについては，マスキング処理をした上で提出するようにしてください。 14 各種税金の納税通知書，国民健康保険料・介護保険料の決定通知書，家賃・医療費・ 15 1 同封 精神障害者手帳，身体障害者手帳，療養手帳，要介護度がわかるもの（介護保険認定書等）
後見／保佐／補助の開始申立手続に要する書類と費用（チェックリスト）
同封 2 名称 500円×5枚,82円×10枚,50円×5枚,20円×10枚,10円×20枚,2円×10枚,1円×10枚56
173-1裏 印 紙
申立書を提出する裁判所
作成年月日
保佐人を付する必要がある方について
記入してください。
印
この申立てをするに至ったいきさつや
事情を分かりやすく記入してください
。
別紙を利用する場合は、同意権と代理権を
区別して記入してください。
法人の場合には，商業登記簿上の名称又は商号，代表者名及び主たる事務所
又は本店の所在地を適宜の欄を使って記載してください。
裁判所から連絡がとれるように
正確に記入してください。
平日の日中に連絡のつく番
号
を記入してください︵携帯電
話でも構いません
。︶
。
記入例２ 介護契約の締結についての代理権の付与を求める場合
保佐（1/2） 保佐（2/2） 受付印 保 佐 開 始 申 立 書 （はった印紙に押印しないでください。） 収 入 印 紙 予納郵便切手 予納登記印紙 準口頭 添 付 書 類 （同じ書類は１通で足ります。審理のために必要な場合は，追加書類の提出をお願いすることがあります。） □ 本人の戸籍謄本（全部事項証明書） □ 本人の住民票又は戸籍附票 □ 本人の登記されていないことの証明書 □ 本人の診断書（家庭裁判所が定める様式のもの） □ 本人の財産に関する資料 □ 保佐人候補者の住民票又は戸籍附票 □ （同意権拡張又は代理権付与を求める場合）同意権，代理権を要する行為に関する資料（契約書写し等） □ 関連事件番号 平成 年（家 ）第 号 円 円 円 印 （注） 太わくの中だけ記入してください。 ※の部分は，当てはまる番号を○で囲み，３又は８を選んだ場合 には，（ ）内に具体的に記入してください。 ☆民法第13条第１項に規定されている行為については， 申立ての必要はありません。 この欄に収入印紙をはる。 保佐開始のみの場合８００円分 保佐開始＋同意権拡張（☆）の場合１，６００円分 保佐開始＋代理権付与の場合１，６００円分 保佐開始＋同意権拡張（☆）＋代理権付与の場合２，４００円分 家 庭 裁 判 所 御 中 平成 年 月 日 申 立 人 の 署 名 押 印 又 は 記 名 押 印 申 立 人 本 人 都 道 府 県 ※ １ 本人 ２ 配偶者 ３ 四親等内の親族（ ） ４ （未成年・成年）後見人 ５ （未成年・成年）後見監督人 ６ 補助人・補助監督人 ７ 任意後見受任者・任意後見人・任意後見監督人 ８ その他（ ） 〒 − 電 話 （ ） 大正 昭和 平成 年 月 日生 明治 大正 昭和 平成 年 月 日生 （ 方） 〒 − 電 話 （ ） （ 方） 住 所 本 籍 住 所 職 業 本 人 と の 関 係 職 業 フ リ ガ ナ 氏 名 フ リ ガ ナ 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 〒 − 電話 （ ） 電話 （ ） （ 方） 申 立 て の 趣 旨 本 人 に つ い て 保 佐 を 開 始 す る と の 審 判 を 求 め る 。 （必要とする場合に限り，当てはまる番号を○で囲んでください。） （行為の内容を記入してください。書き切れない場合は別紙を利用してください。） １ 本人が以下の行為（日用品の購入その他日常生活に関する行為を除く。）をするにも， その保佐人の同意を得なければならないとの審判を求める。（☆） ２ 本人のために以下の行為について保佐人に代理権を付与するとの審判を求める。 申 立 て の 実 情 （申立ての理由，本人の生活状況などを具体的に記入してください。書き切れない場合は別紙を利用してくだ さい。） （注） 太わくの中だけ記入してください。 ☆民法第13条第１項に規定されている行為については，申立ての必 要はありません。 保 佐 人 候 補 者 １．申立人と 同じ（右欄 の 記 載 は 不要） ２．申立人以 外（右欄に 記載） 適当な人が いる場合に 記載してく ださい。 いずれかを ⃝で囲んで ください。 住 所 職 業 勤 務 先 フ リ ガ ナ 氏 名 本 人 と の 関 係65
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別紙を利用する場合は、同意権と代理権を
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法人の場合には，商業登記簿上の名称又は商号，代表者名及び主たる事務所
又は本店の所在地を適宜の欄を使って記載してください。
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記入例２ 介護契約の締結についての代理権の付与を求める場合
保佐（1/2） 保佐（2/2） 受付印 保 佐 開 始 申 立 書 （はった印紙に押印しないでください。） 収 入 印 紙 予納郵便切手 予納登記印紙 準口頭 添 付 書 類 （同じ書類は１通で足ります。審理のために必要な場合は，追加書類の提出をお願いすることがあります。） □ 本人の戸籍謄本（全部事項証明書） □ 本人の住民票又は戸籍附票 □ 本人の登記されていないことの証明書 □ 本人の診断書（家庭裁判所が定める様式のもの） □ 本人の財産に関する資料 □ 保佐人候補者の住民票又は戸籍附票 □ （同意権拡張又は代理権付与を求める場合）同意権，代理権を要する行為に関する資料（契約書写し等） □ 関連事件番号 平成 年（家 ）第 号 円 円 円 印 （注） 太わくの中だけ記入してください。 ※の部分は，当てはまる番号を○で囲み，３又は８を選んだ場合 には，（ ）内に具体的に記入してください。 ☆民法第13条第１項に規定されている行為については， 申立ての必要はありません。 この欄に収入印紙をはる。 保佐開始のみの場合８００円分 保佐開始＋同意権拡張（☆）の場合１，６００円分 保佐開始＋代理権付与の場合１，６００円分 保佐開始＋同意権拡張（☆）＋代理権付与の場合２，４００円分 家 庭 裁 判 所 御 中 平成 年 月 日 申 立 人 の 署 名 押 印 又 は 記 名 押 印 申 立 人 本 人 都 道 府 県 ※ １ 本人 ２ 配偶者 ３ 四親等内の親族（ ） ４ （未成年・成年）後見人 ５ （未成年・成年）後見監督人 ６ 補助人・補助監督人 ７ 任意後見受任者・任意後見人・任意後見監督人 ８ その他（ ） 〒 − 電 話 （ ） 大正 昭和 平成 年 月 日生 明治 大正 昭和 平成 年 月 日生 （ 方） 〒 − 電 話 （ ） （ 方） 住 所 本 籍 住 所 職 業 本 人 と の 関 係 職 業 フ リ ガ ナ 氏 名 フ リ ガ ナ 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 〒 − 電話 （ ） 電話 （ ） （ 方） 申 立 て の 趣 旨 本 人 に つ い て 保 佐 を 開 始 す る と の 審 判 を 求 め る 。 （必要とする場合に限り，当てはまる番号を○で囲んでください。） （行為の内容を記入してください。書き切れない場合は別紙を利用してください。） １ 本人が以下の行為（日用品の購入その他日常生活に関する行為を除く。）をするにも， その保佐人の同意を得なければならないとの審判を求める。（☆） ２ 本人のために以下の行為について保佐人に代理権を付与するとの審判を求める。 申 立 て の 実 情 （申立ての理由，本人の生活状況などを具体的に記入してください。書き切れない場合は別紙を利用してくだ さい。） （注） 太わくの中だけ記入してください。 ☆民法第13条第１項に規定されている行為については，申立ての必 要はありません。 保 佐 人 候 補 者 １．申立人と 同じ（右欄 の 記 載 は 不要） ２．申立人以 外（右欄に 記載） 適当な人が いる場合に 記載してく ださい。 いずれかを ⃝で囲んで ください。 住 所 職 業 勤 務 先 フ リ ガ ナ 氏 名 本 人 と の 関 係C
M
B
66
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申立書を提出する裁判所
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印
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別紙を利用する場合は、同意権と代理権を
区別して記入してください。
法人の場合には，商業登記簿上の名称又は商号，代表者名及び主たる事務所
又は本店の所在地を適宜の欄を使って記載してください。
裁判所から連絡がとれるように
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記入例１ 遺産分割の協議についての代理権の付与を求める場合
補助（1/2） 補助（2/2） 受付印 補 助 開 始 申 立 書 （はった印紙に押印しないでください。） 収 入 印 紙 予納郵便切手 予納登記印紙 準口頭 関連事件番号 平成 年（家 ）第 号 円 円 円 印 （注） 太わくの中だけ記入してください。 ※の部分は，当てはまる番号を○で囲み，３又は８を選んだ場合 には，（ ）内に具体的に記入してください。 この欄に収入印紙をはる。 補助開始のみの場合８００円分 補助開始＋同意権付与の場合１，６００円分 補助開始＋代理権付与の場合１，６００円分 補助開始＋同意権付与＋代理権付与の場合２，４００円分 添 付 書 類 （同じ書類は１通で足ります。審理のために必要な場合は，追加書類の提出をお願いすることがあります。） □ 本人の戸籍謄本（全部事項証明書） □ 本人の住民票又は戸籍附票 □ 本人の登記されていないことの証明書 □ 本人の診断書（家庭裁判所が定める様式のもの） □ 本人の財産に関する資料 □ 補助人候補者の住民票又は戸籍附票 □ （同意権又は代理権付与を求める場合）同意権又は代理権を要する行為に関する資料（契約書写し等） □ 家 庭 裁 判 所 御 中 平成 年 月 日 申 立 人 の 署 名 押 印 又 は 記 名 押 印 申 立 人 本 人 都 道 府 県 ※ １ 本人 ２ 配偶者 ３ 四親等内の親族（ ） ４ （未成年・成年）後見人 ５ （未成年・成年）後見監督人 ６ 保佐人・保佐監督人 ７ 任意後見受任者・任意後見人・任意後見監督人 ８ その他（ ） 〒 − 電 話 （ ） 大正 昭和 平成 年 月 日生 明治 大正 昭和 平成 年 月 日生 （ 方） 〒 − 電 話 （ ） （ 方） 住 所 本 籍 住 所 職 業 本 人 と の 関 係 職 業 フ リ ガ ナ 氏 名 フ リ ガ ナ 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 〒 − 電話 （ ） 電話 （ ） （ 方） 申 立 て の 趣 旨 本 人 に つ い て 補 助 を 開 始 す る と の 審 判 を 求 め る 。 （必ず，当てはまる番号を○で囲んでください。） （行為の内容を記入してください。書き切れない場合は別紙を利用してください。） １ 本人が以下の行為（日用品の購入その他日常生活に関する行為を除く。）をするには， その補助人の同意を得なければならないとの審判を求める。（☆） ２ 本人のために以下の行為について補助人に代理権を付与するとの審判を求める。 申 立 て の 実 情 （申立ての理由，本人の生活状況などを具体的に記入してください。書き切れない場合は別紙を利用してくだ さい。） （注） 太わくの中だけ記入してください。 ☆申し立てる行為は，民法第13条第１項に規定されている行為の 一部に限られます。 補 助 人 候 補 者 １．申立人と 同じ（右欄 の 記 載 は 不要） ２．申立人以 外（右欄に 記載） 適当な人が いる場合に 記載してく ださい。 いずれかを ⃝で囲んで ください。 住 所 職 業 勤 務 先 フ リ ガ ナ 氏 名 本 人 と の 関 係69
175-1裏 印 紙
申立書を提出する裁判所
作成年月日
補助人を付する必要がある方について
記入してください。
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。
別紙を利用する場合は、同意権と代理権を
区別して記入してください。
法人の場合には，商業登記簿上の名称又は商号，代表者名及び主たる事務所
又は本店の所在地を適宜の欄を使って記載してください。
裁判所から連絡がとれるように
正確に記入してください。
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。
記入例１ 遺産分割の協議についての代理権の付与を求める場合
補助（1/2） 補助（2/2） 受付印 補 助 開 始 申 立 書 （はった印紙に押印しないでください。） 収 入 印 紙 予納郵便切手 予納登記印紙 準口頭 関連事件番号 平成 年（家 ）第 号 円 円 円 印 （注） 太わくの中だけ記入してください。 ※の部分は，当てはまる番号を○で囲み，３又は８を選んだ場合 には，（ ）内に具体的に記入してください。 この欄に収入印紙をはる。 補助開始のみの場合８００円分 補助開始＋同意権付与の場合１，６００円分 補助開始＋代理権付与の場合１，６００円分 補助開始＋同意権付与＋代理権付与の場合２，４００円分 添 付 書 類 （同じ書類は１通で足ります。審理のために必要な場合は，追加書類の提出をお願いすることがあります。） □ 本人の戸籍謄本（全部事項証明書） □ 本人の住民票又は戸籍附票 □ 本人の登記されていないことの証明書 □ 本人の診断書（家庭裁判所が定める様式のもの） □ 本人の財産に関する資料 □ 補助人候補者の住民票又は戸籍附票 □ （同意権又は代理権付与を求める場合）同意権又は代理権を要する行為に関する資料（契約書写し等） □ 家 庭 裁 判 所 御 中 平成 年 月 日 申 立 人 の 署 名 押 印 又 は 記 名 押 印 申 立 人 本 人 都 道 府 県 ※ １ 本人 ２ 配偶者 ３ 四親等内の親族（ ） ４ （未成年・成年）後見人 ５ （未成年・成年）後見監督人 ６ 保佐人・保佐監督人 ７ 任意後見受任者・任意後見人・任意後見監督人 ８ その他（ ） 〒 − 電 話 （ ） 大正 昭和 平成 年 月 日生 明治 大正 昭和 平成 年 月 日生 （ 方） 〒 − 電 話 （ ） （ 方） 住 所 本 籍 住 所 職 業 本 人 と の 関 係 職 業 フ リ ガ ナ 氏 名 フ リ ガ ナ 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 〒 − 電話 （ ） 電話 （ ） （ 方） 申 立 て の 趣 旨 本 人 に つ い て 補 助 を 開 始 す る と の 審 判 を 求 め る 。 （必ず，当てはまる番号を○で囲んでください。） （行為の内容を記入してください。書き切れない場合は別紙を利用してください。） １ 本人が以下の行為（日用品の購入その他日常生活に関する行為を除く。）をするには， その補助人の同意を得なければならないとの審判を求める。（☆） ２ 本人のために以下の行為について補助人に代理権を付与するとの審判を求める。 申 立 て の 実 情 （申立ての理由，本人の生活状況などを具体的に記入してください。書き切れない場合は別紙を利用してくだ さい。） （注） 太わくの中だけ記入してください。 ☆申し立てる行為は，民法第13条第１項に規定されている行為の 一部に限られます。 補 助 人 候 補 者 １．申立人と 同じ（右欄 の 記 載 は 不要） ２．申立人以 外（右欄に 記載） 適当な人が いる場合に 記載してく ださい。 いずれかを ⃝で囲んで ください。 住 所 職 業 勤 務 先 フ リ ガ ナ 氏 名 本 人 と の 関 係C
M
B
70
（別紙 （保佐・補助用）
）
代
理
行
為
目
録
□Ａ
財産（預貯金を除く ）の管理・保存
。
Ｂ
財産（預貯金を除く ）の処分・変更
。
□１売却
□２購入
□３賃貸借契約の締結・変更・解除
□４担保権の設定契約の締結・変更
□５住居等の新築・増築・修繕に関する契約の締結・解除
□Ｃ
預貯金の管理（口座の開設・変更・解約・振込・払戻し）
□Ｄ
貸金庫・保護預かり取引に関する事項
□Ｅ
定期的な収入（賃料・年金等）の受領及びこれに関する諸手続
□Ｆ
定期的な支出を要する費用（賃料・公共料金・ローン返済金等）の支払及びこれ
に関する諸手続
□Ｇ
遺産分割又は相続の承認・放棄
Ｈ
保険に関する事項
□１保険契約の締結・変更・解除
□２保険金の受領
Ｉ
証書等の保管に関する事項
□１登記済権利証
□２実印・銀行印・印鑑登録カード
□３株券の保護預かり取引等に関する事項
Ｊ
介護契約その他の福祉サービス利用契約等に関する事項
□１介護サービスの利用契約の締結・変更・解除及び費用の支払
□２福祉施設（有料老人ホームを含む ）への入所に関する契約の締結・変更・解除
。
及び費用の支払
□Ｋ
医療（病院への入院を含む ）に関する契約の締結・変更・解除及び費用の支払
。
Ｌ
その他の事項
□１（
）
□２（
）
□Ｍ
以上の各事項に関して生ずる紛争の処理に関する事項（示談，訴訟行為，弁護士
への訴訟行為の委任等）
以
上
（別紙 （補助用）
）
同
意
行
為
目
録
（民法１３条１項各号所定の行為）
□Ａ
元本（現金等）を受け取ったり預け入れること
□Ｂ
借財又は保証をすること
□Ｃ
不動産その他重要な財産に関する権利の得喪を目的とする行為をすること
□Ｄ
訴訟行為をすること
□Ｅ
贈与，和解又は仲裁合意をすること
□Ｆ
遺産分割又は相続の承認，放棄をすること
□Ｇ
贈与もしくは遺贈の拒絶又は負担付の贈与もしくは遺贈を受諾すること
□Ｈ
新築，改築，増築又は大修繕をすること
□Ｉ
民法６０２条所定の期間を超える賃貸借をすること
以
上
74
申
立
書
付
票２
（保佐開始，補助開始）
①保佐開始の申立人で同意権や代理権付与の申立てをする人
この申立書付票２は，
が記載してください。
②補助開始の申立人
申し立てられている代理権や同意権の対象についてお答えください。（裁判所が本人
のため適切な代理権や同意権を過不足なく付けるためには実情をよく把握しなければな
りませんので，できるだけ詳細に記載してください。）
(1) 付けて欲しい代理権又は同意権とその理由
（付けて欲しい代理権又は同意権）
（付ける必要性）
《記載例》 ① 本人所有の不動産の売買 本人の今後の介護のために本人所有の 福島県福島市○○○の土地を売却し，そ。
れを介護費用にあてたいと考えています①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
(2)
どのような代理権や同意権を付ければいいか分からないが，事情（現在このような
困った状態にある，今後このような事態が想定される等）は次のとおりである。
生 生
親 族 関 係 図
記入要領 すでに亡くなった方も記入してください。 亡くなった方には をつけ死亡年月日を記入してください。 「子」が亡くなっている時は，孫も記入してください。 子 大・昭・平 年 月 日生 配偶者 大・昭・平 年 月 日死亡 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 子 大・昭・平 年 月 日生 本人 大・昭・平 年 月 日死亡 父 明・大・昭・平 年 月 日 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 子 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 母 明・大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 兄弟姉妹 大・昭・平 年 月 日生 子 大・昭・平 年 月 日死亡 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 兄弟姉妹 大・昭・平 年 月 日生 子 大・昭・平 年 月 日死亡 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 兄弟姉妹 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 孫 大・昭・平 年 月 日生 兄弟姉妹 大・昭・平 年 月 日死亡 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 孫 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 兄弟姉妹 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 おじ・おば いとこ 明・大・昭・平 年 月 日 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 大・昭・平 年 月 日死亡82
亡 生 亡 生 生
親 族 関 係 図
記入例
記入要領 すでに亡くなった方も記入してください。 亡くなった方には をつけ死亡年月日を記入してください。 「子」が亡くなっている時は，孫も記入してください。(申立人）
子甲野 一男
大・昭・平 ○○年 ○○月○○日生 配偶者 甲野花子
大・昭・平 年 月 日死亡 大・昭・平 ○○年 ○○月○○日生 大・昭・平 年 月 日死亡 子甲野 次男
大・昭・平 年 月 日生 本人 甲野 太郎 大・昭・平 ○○年 ○ 月○○日死 父甲野 夏男
明・大・昭・平 年 月 日 大・昭・平 ○○年 ○○月○○日生 大・昭・平 ○年○○月○○日死亡(後見人候補者）
子 乙野 桜子 昭・平 ○○ 年 ○○ 月 ○ 日生 母甲野 秋子
明・大・昭・平○○年 ○○ 月 ○○ 大・昭・平 年 月 日死亡 兄弟姉妹甲野
一郎
大・昭・平 ○○年 ○○月○○日 子丁野 百合恵
大・昭・平 年 月 日死亡 大・昭・平 ○○年 ○○月○○日生 大・昭・平 年 月 日死亡 兄弟姉妹甲野
二郎
大・昭・平 ○○年 ○○月○○日 子 大・昭・平 年 月 日死亡 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 兄弟姉妹甲野
三郎
大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 ○○年 ○ 月○○日死亡 甲野次男 孫
孫甲野 良男
大・昭・平 ○○年 ○○月○○日生 兄弟姉妹丙野
四子
大・昭・平 年 月 日死亡 大・昭・平 ○○年 ○○月○○日生 大・昭・平 年 月 日死亡 孫甲野 良子
大・昭・平 ○○年 ○○月○○日生 大・昭・平 年 月 日死亡 兄弟姉妹 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 おじ・おば いとこ 明・大・昭・平 年 月 日 大・昭・平 年 月 日生 大・昭・平 年 月 日死亡 大・昭・平 年 月 日死亡*子が亡くなっている場合
は，孫も記入してください。
*亡くなった方も記入し，×印
をつけ，死亡年月日を記入し
てください。
*兄弟姉妹が亡くなっている場
合には，おいやめいの記入を
お願いすることがあります。
【財産目録】
平成 年 月 日現在 （不動産） 評価額 面積（㎡） 利用状況・権利関係等資料 番号 円 （その他の資産：現金，預貯金，債権等） 区分 支店名 種別 口座番号 金額，数量 管理者 備 考 資料 番号 1 2 3 4 5 円 （生命保険等）※契約者や受取人が本人のもの 分類 契約者番号 種別 金額，数量 備 考 資料 番号 （株式，投資信託等） 金額，数量 管理者 備 考 資料 番号 （負債） 返済残額 返済方法 備 考 資料 番号 円 平成 年 月 日 作 成 者 氏 名 印 平成 年（家）第 号 借入先，借入総額 預入先 合 計 区 分 合 計 種別，機関，口座・証券番号等 保険会社等 区 分 区 分 区 分 合 計 所 在 地【財産目録】
※書き方の例
平成 年 月 日現在
平成 年（家）第 号 （不動産） 評価額 面積（㎡） 利用状況・権利関係等資料 番号 土地 宅地 12,345,678円 200.50 本人の自宅敷地 1 山林 4,000,000円 400.00 2 借地権 宅地 23,456,789円 300.00 共同住宅敷地 3 建物 居宅 6,000,000円 1階70，2階30 本人の自宅 4 共同住宅 12,000,000円 1階200，2階200 賃貸 5 不動産登記簿謄本（法務局）固定 資産税納税通知書（市町村） 57,802,467円 （その他の資産：現金，預貯金，債権等） 預入先 支店名 種別 口座番号 金額，数量 管理者 ※必要書類（入手先） 資料 番号 1○○銀行 ○○支店 普通 123-4567890 20,000,000円 申立人（後見人候補者）通帳・残高証明（金融機関） 6 2郵便貯金 定期 123456 10,000,000円 〃 〃 7 3 ＪＡ○○ 普通 654321 20,000,000円 〃 〃 8 4 5 50,000,000円 （生命保険等）※契約者や受取人が本人のもの 分類 契約者番号 種別 金額，数量 ※必要書類（入手先） 資料 番号 記号番号 123-456789 死亡時 500,000,000円保険証書（保険会社） 9 記号番号 456789 死亡時 3,000,000円 〃 10 （株式，投資信託等） 金額，数量 管理者 ※必要書類（入手先） 資料 番号 １０００株 申立人（後見人候補者）株券等預かり証（証券会社） 11 （負債） 返済残額 返済方法 ※必要書類（入手先） 資料 番号 20,000,000円 15,000,000円月額○万円の口座引き落とし 債務残高証明書・各種契約書・融資明細書・返済予定表 12 （金融機関） 15,000,000円 所 在 地 保険会社等 合 計 借入先，借入総額 ○○市○○町１番２ △△郡△△町３番４ ××市××町７番８ 生命保険 ○○生命 ××市××町７番８ 合 計 ○○市○○町５番６ 養老保険 郵便局簡易保険 住宅ローン 住宅金融公庫 区 分 ㈱○○ 株式 区 分 区 分 区 分 区 分 合 計 種別，機関，口座・証券番号等 必要書類（入手先）88
【収支予定表】
平成 年(家)第 号 ＜収入＞ 金 額 管理者 備 考 資料 番号 円 ＜支出＞ 金 額 管理者 備 考 資料番号 円 支 出（B） － 円 ＝ 平成 年 月 日 作 成 者 氏 名 印 収 入（Ａ） １か月の収支 医療費（含入院費） 施 設 費 住 民 税 （ ） 所 得 税 円 円 その他の支出 （債務弁済，扶 養親族の生活 費・教育費等） 合 計 （Ｂ） 名 称 住 居 費 光 熱 費 食 費 （ ） その他（ ） 固定資産税 健康保険料 介護保険料 その他（ ） （ ） 後見事務費 種 別 種 別 本人の 日常生活費 公租公課 （税金・社会保 険料等） 合 計 （Ａ） 費 目【収支予定表】
※書き方の例
＜収入＞ 金 額 管理者 ※必要書類（入手先） 資料番号 250,000円 申立人（後見人候補者）年金手帳・年金額の通知書等（市町村） 13 41,250円 〃 各種障害手帳・給付額の通知書等（市町村） 14 700,000円 申立人（後見人候補者） 契約書，預貯金通帳 15 給与明細書・源泉徴収票 （勤務先），確定申告書控 991,250円 ＜支出＞ 金 額 管理者 ※必要書類（入手先） 資料 番号 家賃の通帳（金融機関），契約書 16 90,000円 申立人（後見人候補者）病院からの請求書，領収書 17 施設からの請求書，領収書 18 給与明細書・源泉徴収票 （勤務先），確定申告書控 19 住民税納付証明書 （市町村） 20 80,000円 申立人（後見人候補者） 固定資産税納税通知 書（市町村） 21 30,000円 〃 国民年金保険料納入 通知書（市町村） 22 4,000円 〃 介護保険料納入通知書 23 204,000円 支 出（B） － 204,000円 ＝ 平成 年 月 日 作 成 者 氏 名 印 合 計 （Ｂ） 991,250円 その他の支出 （債務弁済，扶 養親族の生活 費・教育費等） 光 熱 費 食 費 その他（ ） 住 民 税 固定資産税 健康保険料 合 計 （Ａ） 費 目 123456 654321 賃料収入 その他 老齢年金 老人福祉手当 厚生年金 福祉手当 名 称 ××市××町７番８ 種 別 上記共同住宅 ○ ○ ○ ○ 787,250円 収 入（Ａ） １か月の収支 住 居 費 （ ） 所 得 税 （ ） 医療費（含入院費） 施 設 費 介護保険料 その他（ ） （ ） 種 別 本人の 日常生活費 公租公課 （税金・社会保 険料等） 後見事務費90
（成年後見用）
（福島家庭裁判所提出用）
診
断
書
※この診断書の記入要領については，福島家庭裁判所にお問い合わせください。
１
氏
名
男・女
生年月日
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
年
月
日生（
歳）
住
所
２
医学的診断
診断名
（現病歴，現在症，重症度，現在の精神状態と関連する既往症，合併症など）所見
※いわゆる植物状態やそれに準ずる状態→□該当する
□該当しない
先天的最重度または重度知的障害→□該当する
□該当しない
（診断が未確定の時の今後の見通し，必要な検査など）備考
（下記のいずれかにチェックし （意見）欄にも記入する ）３
判断能力判定についての意見
， 。□自己の財産を管理・処分することができない。
（自分で行為の利害得失を判断することができず，日常的に必要な買い物も自分ではできないとい う程度）□自己の財産を管理・処分するには，常に援助が必要である。
（日常的に必要な買い物は単独でできるが，行為の利害得失を単独では充分に判断することができ ないため，重要な財産行為（不動産，自動車の売買や自宅の増改築，金銭の貸し借りなど）は自 分ではできないという程度）□自己の財産を管理・処分するには，援助が必要な場合がある。
（重要な財産行為（上記のとおり）をすることはできても，判断能力が不十分なために失敗して不 利益を被る危険性が大きく，誰かに代わってやってもらった方がよいという程度）□自己の財産を単独で管理・処分することができる。
（意
見）
判定の根拠（検査所見・説明）
□裏面記載の通り
□その他（
）
（
）
回復の可能性
□あり
（
）
□なし
備考（本人以外の情報提供者など）
４
心身の現在の状態（該当する箇所にチェックしてください ）
。
(1)
発語
□できない
□できるが意味をなさない
□問題なくできる
(2)
意思の疎通
□できない（言語及び身体動作を含む）
□ごく簡単な内容の会話のみ，時折成り立つ
□おおむねできる
(3)
記憶力
自己の年齢（□回答できる
□回答できない）
短期記憶（□著しい障害がある
□おおむね記憶している）
(4)
見当識
日時（□回答できる
□回答できない）
場所（□回答できる
□回答できない）
(5)
計算力
□計算はできない
□足し算，引き算等のごく単純なものならできる
(6)
知能検査，心理学的検査（実施したものがあれば，記入してください ）
。
□ＨＤＳ－Ｒ
点
□ＩＱ＝
（
歳程度）
□その他の検査（
）
□判断能力の低下により，測定できない
(7)
食
事
□経管栄養（胃ろう，中心静脈栄養を含む）
□経口摂取が可能
(8)
排
泄
□失禁状態（カテーテル留置中を含む）
□自立または介助で自立
(9)
追
視
□目で物を追えない
□目で物を追っても認識できない
□目で物を追える
(10) 現在状態の継続期間
□３か月以上
□３か月未満
(11) その他の特記事項（上記(1)～(10)の補足説明など）
５
本件手続について
本人は，裁判所職員から後見制度の説明を受け，自らの考えを述べることができ
るでしょうか
（
）
□できないと思われる
□できると思われる
□その他
以上のとおり診断します。
平成
年
月
日
病院又は診療所の名称：
所在地・電話番号
：
担当診療科名
：
担当医師氏名
：
印
92
診断書を作成された医師の方へ
福島家庭裁判所
このたびは，成年後見用診断書の作成にご協力いただきまして，ありがとうございま
した。
診断書の「判断能力判定についての意見」欄で，第１欄（自己の財産を管理・処分す
ることができない ）と第２欄（自己の財産を管理・処分するには，常に援助が必要で
。
。）
，
。
ある
のいずれかに該当した場合は 審理のために鑑定が必要となることがあります
その場合には，ご本人の症状の経過について最もよく把握されているのは主治医の先生
，
，
。
，
ですので 多くの場合 鑑定を主治医の方に依頼しております 鑑定担当者については
「医師その他適当な者」と規定されており，精神科専門医に限定されているわけではあ
りません。診療科を問わず，お引き受けいただいております。ご多忙とは存じますが，
ご協力をお願い申し上げます。
鑑定が必要となった場合に，鑑定手続にご協力いただけますかどうか，お伺いしたい
と思いますので，下記の該当する□にチェックして，ご回答ください。
１
家庭裁判所から鑑定を依頼された場合
□
鑑定を担当できる （→２もご回答ください ）
。
。
□
鑑定を担当できない。
□
鑑定を担当できないが，下記の医師を候補者として紹介できる。
氏
名：
所属病院：
連 絡 先：
住
所
電話番号
（※ 以下は，鑑定を担当していただける場合にご回答ください ）。２
実際の鑑定に関して
について
(1)
鑑定費用（検査料・諸経費を含む ）
。
□
１万円，
□
３万円，
□
５万円
□
その他
万円で引き受ける。
（多くの事例で５万円以下でお引き受けいただいており，５万円を超える場合でも，１０万円以内でお引 き受けいただいております ）。は，約
日間必要である。
(2)
鑑定期間
（多くの事例で，１か月前後で鑑定書をご提出いただいております ）。(3) 「鑑定書作成の手引き （最高裁判所作成のもの）の送付について
」
□
希望する。
□
希望しない。
（裁判所ウェブサイト（http://www.courts.go.jp/saiban/syorui/kazi/kazi
_09_02.html)に掲載されています ）
。
（鑑定書は手書きでも結構です ）(4) 鑑定書のパソコン入力用の書式データの送付について
。□
希望する。
□
希望しない。
（上記ウェブサイトから，入力可能な「鑑定書書式≪要点式≫」のダウンロ
ードができます ）
。
※
鑑定をお願いする場合は，改めて文書にてご連絡いたします。
なお，診断書等から，本人の精神状態について明らかに後見開始相当と判断できる
場合には，鑑定依頼をしないこともあります。
依頼文書の送付先は診断書記載の病院になりますが，ご自宅などへの送付を希望な
さる場合は，以下に送付先をご記入ください。
送付先：
記入者氏名：
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