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循環器疾患合併例の評価と治療戦略

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(1)

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service

Japanese  Physioal  Therapy  Assooiation

理学

療 法

40

4

289

291

頁 (

2013

年)

循 環器疾

患合

評価

治療

* *

循 環 器 疾 患

特 別

領 域

では ない

 

口常 臨 床 に おい て

循 環 器 疾 患 合併例 に 特 別 な 評価と治 療が 必要で あ る と は 思 わ ない

運 動 器 疾 患 で あ れ 脳 血管疾患で あ れ

肺で のガス交 換

心 臓での血液循 環

末梢で のエ ネルギ

産 出といっ た

「エ ネルギ

供 給シス テ ム」が作 動し てい るこ とが 前 提で日常 生 活 活 動 が 可 能となる。 このエ ネ ル ギ

供 給シ ステム の作 動状 況 を把 握 するた めに

循 環 器 領 域で よく使わ れ る種々 の評 価と治療 戦 略 が 必 要であるだけの話である

  また

方で

理 学 療 法 治 療 手 技である運 動療 法は筋 力 増 強 運 動であれ

ADL

運動であれ

心拍 数や血 圧の変 化 を伴 うこと は 誰しもが

っ てい る

この

変化

態 生 理 学 的に考 察し て治 療 戦 略を 立 て る こ と は

患であれ

疾 患であれ循 環 器 疾 患となん ら変わ ら ない

れ ば大腿

骨頸部

骨 折や脳 襖 塞 など と心筋 梗 塞な どの主

病名

が異な る だ けの話である

た とえば循 環 器領域でも よく

使

わ れ る

価 項目 である収 縮 期 血 圧 は

  上腕 動脈をマ ンシェ ッ ト で 圧 追 し

 

ステ

ト を 使 用 し て コ ロ トコ フ音を聴 取 する

以 上の手 段で指標 と な る 収 縮 期 血 圧が測 定で き る

測定 結 果は

140mmHg

で あっ た

この症例 が 大 腿 骨 頸 部 骨 折の 単 独 疾患 で あ れ ば

140mmHg

の収縮期血 圧 は 特に問題 な し と判 断 され るであろう。 心筋 梗 塞の急 性 期で あ れ ば

140mmHg

の収 縮 期 血 圧は管 理が必 要と判 断 する

こ こで

再 確 認 してお きたい事 項は

あた かも

者は治

戦略を 立て てい い ように思われるが

「問 題な し と判 断 する こ とも

管理 が必 要と判 断 する ことも」どちら も同じく治

戦略 を立て たことを意 味する

  以 上

本セ ミナ

で は

「循 環 器の理学 療 法は 口常生 活 活 動 の基 本 項 目であ り (図1)

特 別な領域で は ない を 持 論 に

循 環 器 疾 患 合 併 例の評価と治 療 戦 略につ い て解 説 する

御 系 、

呼 吸

搬 送 系 )

図1 循 環器 領 域 と 口常 生 活 活 動 た が

急 性 期に は急 性 腎 障 害 を合 併して治 療に難 渋 した。 交 感 神 経 遮 断剤や アンジオ テ ン シ ン変 換 酵 素 阻 害 薬

利 尿 薬

脂 質 異 常 症 治療 薬に加 え 経口糖 尿 病 薬の投 薬 治 療を継 続し な が ら外 来通 院 とな

肥 満によ る膝 関節 痛で運 動 療法の継 続にも工

が 必要であっ た

こ の よ

な症 例 を評 価 する には図2に提 示 し た項目 は最低 限 評 価や情 報 収 集が必 要である

個々 の評 価 内 容や解 釈の仕 方は成 書1

5)を参 照 していた だ き たいが

循 環 器 疾 患 合 併 例であっ ても

2

と 同等 な評 価 が 必 要であ り

結 果 を解 釈できる能 力 が 我々理 学 療 法 士にも要 求 される。 さら に 上 記 の 評価に加 えて

今回 理学 療 法の対 象となっ た 主病 名の評 価 と考 察を行 うことで

循 環 器 疾 患 合 併 例の評 価が完 了 すること に な る

確 認し て おき たい 点は

「すべ て の理 学 療 法 対 象 例に おい て 循 環 器領域 の 評価と考 察は

主 病 名の評価より先 行 して 行 うべ である

以 上 で あ る

循 環

領 域

の評

価 法

 たと え ば

独 り暮 ら しの中年 男 性 が 脂 質 異常 症 などの動 脈 硬 化促 進因 子を もっ て お り

運 動 習 慣のない生活を送っ て い る と 心 筋 梗 塞に罹患し やす くなる

心 筋 梗 塞の重症 度は軽 症であっ *

  Evaluation of  Cardiovascular Complications and  Treatment

  Strategies

* *

  聖マ リア ンナ 医科 大 学 病 院リハ ビ リ テ

ション 部

  (〒216

8511川 崎 市 宮 前 区菅生2

16

1)

 

Satoshi

 Watanabe

 PT:Departrment of  Rehabilitation Medicine

 St

  Marianna  

University

 School of  Medicine Hospital

  キ

ド;循 環 器 疾 患

合併 症

治療 戦 略 循 環 器 領 域 の 治 療 戦 略  そ れでは我々 が 「循 環 器 疾 患 合 併 例の評 価 と治療 戦 略 」 を立 てる ポ イン トはなんだろう? 第

には

種々 の評 価 結 果に対 して 「病態

検 査 数 値 が高い こと で想 定さ れ る事 象や低い こと で想 定さ れ る

「病 期 6)(急 性 期で想 定さ れ る事 象や慢 性 期で想定さ れ る事 象

「重 症 度

重 症度が高い ことで想 定 さ れ る事 象や 重 症 度 が 低い こ と で 想定さ れ る事 象 )」な ど

複 数の要 因につ い て評 価 結 果を解 釈し

述のエ ネルギ

供給

シ ステ ム に対 する負 荷 強 度 設 定をする こ と に集 約さ れ る

これ が N工 工

Eleotronio  Library  

(2)

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290

理 学 療 法学   第

40

巻 第

4

号 脚1リハピ リテ

シ1 ン 評 価 表 発 症 日 入 【患 D 年 滋 家籔

住所

{ 家族 歴

   運 動 習 慣

      間

階段 舜降 2階分

手 ず tf  用

N

不 1【既 往 歴】 Smdidn

         本/ β      # 陽       ff 期es

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[検蘇 所 願】 1z騰導心電 逸 瞬酵乗

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心 機 能

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治 療

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    (       hr}

器 合

合 併 症

_

D

       身体機 能

  図3  環 器 領域の治 療 戦 略 隣 〃 期

患 者

家 族

BWB 聞P 【妃 方 粟鰯

液検

投 薬

図2 心 筋梗 塞の評 価 内容 ま ず 理 学療 法 治療 戦 略 に お け る安 全 限 界の設 定 を意 味 する

 

第二 に は

理 学 療 法の治 療 効 果7}を 『中 枢 効 果

心 臓の収 縮

拡 張 能の改 善に よ る効果)』と し て求め る か

「末梢効果 (筋 力 および末 梢 循 環 能 改 善に よ る効果)」と し て 求 め る か

が 次の大 切 なキ

ドになっ てい る

多 くの場 合 投 薬 に よ る 心 収縮能の改 善や除水に よ る心 拡 張 能の改 善な どの中枢 効果 は 医 学的治療によっ て生みだされる

し か し

心 収 縮 能の改 善だけ で は 運動 耐 容 能の改 善には結びつ か ない

これ は

LVEF

Left

Ventricular

 Ejection 

Fraction

) と 運 動 耐 容 能の相 関が

い こ とで理 解 が 容 易である

。一

方 理 学 療 法に よ る筋 力の改

は 運

耐 容 能 と良好 な相 関 関 係 を示し

末 梢

果 は 理

学療法

が寄 与す る部分 が大きい

し た がっ て

近年の心 臓 リハ ビ リテ

ショ ン の分 野 で は

陏 酸 素運 動 と 無 酸 素 運 動』の併用 8)が よいと さ れており

両者の処 方比率が 重 要 と なってい る

こ れ が 理学療 法 治 療 戦 略に お け る有 効下 限の設定を意味 す る

 

以上の ように

の手順 で 設

し た

全 限 界と

な に を管 理 指 標として) 第二 の手 順で設

し た

有効

下 限 の

な に を効 果 目標 と して) 範囲内に

実践する 理

学療法

置 する よ

に調 整 することが

治 療 戦 略 を立て る こ と を意

する

図3

合 併 症

と して の

 循 環 器 疾 患の合併症 は多 岐に渡る が

「虚亅血

ポンプ

不 整 脈 」 に 大 別 し て 考 え る と 整 理 が容 易と な る (図4)

また

「な にが どこまで管理 で き る 環 境 下で理学 療 法を実 施して い る の か] 我々自身が実 施 環 境を把 握 する こ とも重 要である

 

虚血は専 門 的 な検 査が 必要である こ と はいう までも ない

図4  合 併 症と して の考 え方 理学 療 法 実 施 中の管理 と しては最 低 限モニ タ

心 電 図 が 必 要で あ る

ま た

モニ タ

心 電図管理下でも8割 程 度の管 理 能 力で あ る こ と を 理解してお く

その うえで

環 境が整わない場 合は 虚 血閾値との関 連が強い 二重 積 (心 拍 数x 収 縮 期 血 圧 ) を つ の

標とする こ とも可 能である。 具体 的には 「虚 血 閾 値 で得ら れ た 二重 積の値 未 満で理 学 療 法 を 実 施 す る」ことで虚 血 の

発を回 避で きる。 当然二重 積だけでは管理能 力は さ ら に低 くなる が

「糖 尿 病や高 齢 者 などの自覚 症 状のみを管理指 標と すれ ば」 管 理 能 力はない と同じである

 

ポ ンプ機 能は LVEF (Left 

Ventricular

 

Ejection

 

Fraction

な どの検査に代 表 されるが

運 動で の変 化 を評価 する に は 血 圧測定が優れて い る場 合がある

した がっ て

,.

の運 動に 対 する変 化

病 期 に伴 う継 時 的 な変 化 な ど

観 察 ポ イン トを 明 確にして管 理 す ることが 望 まれる

その他

H

間の観 察 期 間 を要 するが 体 重 増加 や 下 肢の浮 腫 ま た は尿 景の減 少 な どの評 価 項 日を加 える こ とで管 理 能力は向 上 する

  不 整 脈の管 理 も最 低 限モニ

心 電図 が要 で あ る

診で は脈 拍 数 を 測定し てい るだけ で

心 拍 数や 不整 脈を 評価し て い る こと に はならない

i

季や め まい は 不整 脈の 症 状 で は あ るが

動悸

や めまいが

るか ら

必ず

整脈

が 原 因 で あ る と は特 定で き ない

に 理学 療 法十 が 治 療 対象 とする脳 塞 栓 症 例の半 数以 上 が 心房 細 動を有して いる事 実は理 解 するべきである

N工 工

Eleotronio  Library  

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Japanese  Physioal  Therapy  Assooiation

循 環 器 疾 患 合 併 例の評価 と 治療 戦 略

291

● 氏 名 ● 診 断 名 ● 現 癇 歴 ● 問 題 燕 ●STG ●LTG ●方 醗

リス ク

ン トシ

洋 去 丑 #

知 らな か

を な くす

。 ス

グ 1

# 害 障 管 血 脳 1 靈形 外

1

       ド

 

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1・ハ

 

1

旨 1

       

1

  い\   括

その他?         艶

19磯 能 障 書

       

L

5

 

リスクマ

ジメ ン トシ

ト の域に到 達 す るた めには

リスクマ

ジメ ン トシ

ト (図

5

) を参 考に

個々 の症 例 につ いて日々繰 り返 し評 価

観 察 行動 を 実 践 する以 外 方 法はない。 評価と治 療 戦 略のお作 法は各 講習 会 で取 得できる が

各 個 人 が 治 療 戦 略 を習 得 する には施 設 単位で の継 続 的な努 力が必 要である

当 大 学 病 院は古 くか らこれ を実 践 し てきた お かげで

今があると自覚 して い る

      文     献

ま と め

1) 山 田 純 生;循 環 器 理 学 療 法 総 論

理 学 療 法MOOK 循 環 器 疾患 の   リハ ビリテ

ション 〔第

1

版 )

山 田純 生 (編 )

三輪 書 店

東 京

  2005

 pp

2

15

2) 井 澤和 大 :虚 血 性 心 疾 患2) 運 動療 法

急 性 期 か ら 回復 期 まで

理   学 療 法MOOK 循 環 器 疾 患の リハ ビリテ

ション (第1版 )

山 田   純 生 (編 )

三輪 書 店

東京

2005

pp

82

97

3) 高 橋 哲 也;心 臓 外 科 手 術

バ イパ ス手 術2) 術 前 指 導

術 後 急 性   期の 理学 療 法

理 学 療 法MOOK 循 環 器疾 患の リハ ビリテ

ション   (第1版 )

山田純 生 (編 )

三輪 書 店

東京

2005

pp

115

132

4) 渡辺 敏;心 臓外科 手 術

バ イパス手 術

3

)術 後 回復 期の運 動 療   法

理学療法MOOK 循 環 器 疾 患のリハ ビリテ

ション (第

1

版 )

  lll出純生 (編)

三輪 書 店

東京

2005

 pp

133

141

5)山 田純生 :心不 全3) 慢 性 心不全の運 動 療 法

理 学 療 法MOOK 循   環器疾 患の リハ ビリ テ

ン (第1版 )

山田純 生 〔編 )

三輪   書 店

束京

20D5

 pp

161

173

6) 松 永 篤 彦;病 期か ら み た 理学 療 法の 展 開

PT ジャ

ナル

2010;   44;181

1路

7) 長田尚 彦:心疾 患の 運動 療 法に おける血 管 内 皮 機 能 改 善の意 義  

長 期 予後との関 連性

一.

CARDIAC  PRACTICE

2007;18:   229

231

8) 大 宮

井 澤 和大

他 :レ ジ ス タンス ト レ

ニ ングの有 効 性

  実 施 方 法

注 意点

CARDIAC  PRACTICE

2007:18:215

219

 

循 環 器合 併例の評 価と治療 戦 略は

循 環 器 疾 患の理

学療 法

を 熟 知 し た 理 学療 法 士が実践で きる高 度 な 内 容である

我々 が そ N工 工

Eleotronio  Library  

参照

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[r]

第2章 環境影響評価の実施手順等 第1

100~90 点又は S 評価の場合の GP は 4.0 89~85 点又は A+評価の場合の GP は 3.5 84~80 点又は A 評価の場合の GP は 3.0 79~75 点又は B+評価の場合の GP は 2.5

子ども・かがやき戦略 元気・いきいき戦略 花*みどり・やすらぎ戦略

本稿で取り上げる関西社会経済研究所の自治 体評価では、 以上のような観点を踏まえて評価 を試みている。 関西社会経済研究所は、 年