○ 江 南 市 一 般 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 実 施 要 綱 （ 趣 旨 ） 第 １ 条 こ の 要 綱 は 、 不 妊 に 悩 む 夫 婦 に 対 し 、 人 工 授 精 に 要 す る 費 用 の 一 部 を 助 成 す る こ と に よ り 、 そ の 経 済 的 な 負 担 の 軽 減 を 図 り 、 も っ て 、 少 子 化 対 策 の 充 実 を 図 る た め に 実 施 す る 一 般 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 に つ い て 必 要 な 事 項 を 定 め る も の と す る 。 （ 定 義 ） 第 ２ 条 こ の 要 綱 に お い て 「 医 療 保 険 各 法 」 と は 、 次 に 掲 げ る 法 律 を い う 。 （ １ ） 健 康 保 険 法 （ 大 正 １ １ 年 法 律 第 ７ ０ 号 ） （ ２ ） 船 員 保 険 法 （ 昭 和 １ ４ 年 法 律 第 ７ ３ 号 ） （ ３ ） 私 立 学 校 教 職 員 共 済 法 （ 昭 和 ２ ８ 年 法 律 第 ２ ４ ５ 号 ） （ ４ ） 国 家 公 務 員 共 済 組 合 法 （ 昭 和 ３ ３ 年 法 律 第 １ ２ ８ 号 ） （ ５ ） 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 （ 昭 和 ３ ７ 年 法 律 第 １ ５ ２ 号 ） （ ６ ） 国 民 健 康 保 険 法 （ 昭 和 ３ ３ 年 法 律 第 １ ９ ２ 号 ） ２ こ の 要 綱 に お い て 「 本 人 負 担 額 」 と は 、 医 療 保 険 各 法 の 適 用 と は な ら な い 人 工 授 精 に よ る 医 療 の 提 供 を 受 け た 者 が 負 担 す べ き 額 を い う 。 た だ し 、 文 書 料 、 個 室 料 等 の 治 療 に 直 接 関 係 の な い 費 用 を 除 く も の と す る 。 （対 象 者） 第 ３ 条 助 成 の 対 象 者 は 、 婚 姻 が 確 認 で き る 法 律 上 の 夫 婦 で あ っ て 、 産 科 、 婦 人 科 若 し く は 産 婦 人 科 又 は 泌 尿 器 科 若 し く は 皮 膚 泌 尿 器 科 を 標 榜 す る 医 療 機 関 に お い て 不 妊 症 と 診 断 さ れ 、 そ の 治 療 を 受 け た 者 で 、 申 請 日 に お い て 、 次 の 要 件 を す べ て 満 た す も の と す る 。 （ １ ） 民 法 （ 明 治 ２ ９ 年 法 律 第 ８ ９ 号 ） で い う 夫 婦 で あ る こ と 。 （ ２ ） 夫 又 は 妻 の い ず れ か 又 は 両 方 が 江 南 市 内 に 住 所 を 有 す る こ と 。 （ ３ ） 医 療 保 険 各 法 の 規 定 に 基 づ く 被 保 険 者 若 し く は 組 合 員 又 は そ の 被 扶 養 者 で あ る こ と 。 （ ４ ） 人 工 授 精 の 治 療 開 始 日 時 点 で 妻 の 年 齢 が ４ ３ 歳 未 満 の 夫 婦 で あ る こ と 。 （ 支 給 要 件 ） 第 ４ 条 夫 及 び 妻 の 前 年 の 所 得 （ １ 月 か ら ５ 月 ま で の 間 に 申 請 を す る 場 合 は 、 前 々 年 の 所 得 ） の 合 計 額 が ７ ３ ０ 万 円 未 満 で あ る 場 合 に 助 成 を 行
う 。 ２ 前 項 に 規 定 す る 所 得 の 範 囲 及 び 所 得 の 額 の 計 算 方 法 は 、 そ れ ぞ れ 児 童 手 当 法 施 行 令 （ 昭 和 ４ ６ 年 政 令 第 ２ ８ １ 号 ） 第 ２ 条 及 び 第 ３ 条 の 規 定 を 準 用 す る 。 （ 助 成 対 象 範 囲 ） 第 ５ 条 助 成 の 対 象 と す る 治 療 は 、 夫 又 は 妻 の い ず れ か 又 は 両 方 が 江 南 市 に 住 所 を 有 し て い る 期 間 に 、 産 科 、 婦 人 科 若 し く は 産 婦 人 科 又 は 泌 尿 器 科 若 し く は 皮 膚 泌 尿 器 科 を 標 榜 す る 医 療 機 関 に お い て 受 け た 人 工 授 精 と す る 。 な お Ａ Ｉ Ｄ （ 夫 以 外 の 男 性 か ら の 精 子 に よ る 人 工 授 精 ） も 含 む 。 ２ 前 項 の 治 療 に は 、 事 前 検 査 と し て 実 施 す る 精 子 の 細 菌 学 検 査 費 用 及 び 男 性 の 感 染 症 管 理 と し て 行 う 検 査 （ HBS 抗 原 、 HCV 抗 体 、 梅 毒 、 HIV 抗 体 な ど ） 費 用 、 採 精 （ 事 前 採 取 も 含 む ） 費 用 、 精 子 の 事 前 採 取 か ら 人 工 授 精 当 日 ま で の 凍 結 保 存 料 （ 通 常 、 人 工 授 精 施 行 当 日 に 採 取 す る が 、 夫 の 都 合 に よ り 人 工 授 精 当 日 に 来 院 で き な い 場 合 に 限 る ） 、 精 子 の 濃 縮 、 精 子 の 洗 浄 等 に 要 す る 費 用 、 排 卵 日 を 特 定 す る た め の 検 査 費 用 （ エ コ ー 検 査 ） 、 排 卵 誘 発 の た め の HCG 注 射 等 の 費 用 、 精 子 を 子 宮 内 に 注 入 す る た め の 費 用 、 人 工 授 精 後 、 感 染 予 防 す る た め 服 用 す る 抗 生 剤 等 の 費 用 を 含 む 。 （ 助 成 額 及 び 助 成 期 間 ） 第 ６ 条 助 成 額 は １ 組 の 夫 婦 に 対 し て 、 人 工 授 精 を 受 け た 日 の 属 す る 年 度 ご と に 、 前 条 の 治 療 に 要 し た 本 人 負 担 額 の ２ 分 の １ 以 内 の 額 と し 、 ４ 万 ５ 千 円 を 限 度 に 算 出 し た 額 （ １ 円 未 満 の 端 数 が 生 じ た 場 合 に は 、 こ れ を 切 り 捨 て た 額 ） と す る 。 た だ し 、 医 療 保 険 各 法 に 基 づ く 保 険 者 又 は 共 済 組 合 の 規 約 の 定 め る と こ ろ に よ り 、 人 工 授 精 に 関 す る 任 意 の 給 付 （ 付 加 給 付 ） が 行 わ れ る 場 合 は 、 そ の 額 を 本 人 負 担 額 か ら 控 除 す る も の と す る 。 ２ 助 成 期 間 は 、 助 成 を 開 始 し た 診 療 日 の 属 す る 月 （ 以 下 「 助 成 開 始 月 」 と い う 。） か ら 継 続 す る ２ 年 間 ま で と し 、 県 内 の 他 市 町 村 が 行 っ た 助 成 期 間 も こ れ に 含 む も の と す る 。 た だ し 、 次 の 各 号 の い ず れ か に 該 当 す る 場 合 は 、 当 該 各 号 に 掲 げ る 期 間 を 延 長 又 は 再 設 置 す る も の と す る 。 （ １ ） 医 師 の 判 断 に 基 づ き 、 や む を 得 ず 治 療 を 中 断 し た 場 合 当 該 中 断 期 間 の う ち 助 成 の な か っ た 月 数 以 内 で 助 成 期 間 を 延 長 す る 。 （ ２ ） こ の 要 綱 に よ る 助 成 を 受 け た 夫 婦 が 挙 児 を 得 て 、 そ の 後 更 に 次 の 挙
児 を 得 る た め に 人 工 授 精 を 行 う 場 合 は ２ 年 間 の 助 成 期 間 を 再 設 置 す る 。 ３ 第 １ 項 の 年 度 は 、 ３ 月 診 療 分 か ら 翌 年 ２ 月 診 療 分 ま で の １ 年 間 と す る 。 た だ し 、 助 成 開 始 月 が 年 度 途 中 と な っ た 場 合 で 、 第 １ 年 度 目 の 助 成 期 間 が １ ２ か 月 未 満 で か つ 助 成 額 が ４ 万 ５ 千 円 未 満 の 場 合 は 、 第 ３ 年 度 目 の 治 療 に つ い て 、 第 １ 年 度 目 の １ ２ か 月 に 満 た な か っ た 残 り の 月 数 以 内 で 、 ４ 万 ５ 千 円 に 満 た な か っ た 額 を 上 限 に 助 成 す る こ と が で き る も の と す る 。 （ 助 成 の 申 請 ） 第 ７ 条 助 成 を 受 け よ う と す る 者 （ 以 下 「 申 請 者 」 と い う 。） は 、 江 南 市 一 般 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 申 請 書 （ 様 式 第 １ 号 ） に 、 次 に 掲 げ る 書 類 を 添 え て 、 市 長 に 提 出 し な け れ ば な ら な い 。 た だ し 、 市 長 は 、 第 ３ 号 か ら 第 ５ 号 ま で に 掲 げ る 書 類 に つ い て は 、 江 南 市 一 般 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 に 関 す る 同 意 書 （ 様 式 第 １ － ２ 号 ） に よ り 申 請 者 の 同 意 を 得 た う え で 、 当 該 書 類 に よ り 証 明 す べ き 事 実 を 公 簿 等 に よ っ て 確 認 す る こ と が で き る と き は 、 当 該 書 類 を 省 略 さ せ る こ と が で き る 。 （ １ ） 江 南 市 一 般 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 受 診 等 証 明 書 （ 様 式 第 ２ 号 ） （ ２ ） 人 工 授 精 治 療 に 係 る 領 収 書 （ ３ ） 法 律 上 の 婚 姻 を し て い る 夫 婦 で あ る こ と を 証 明 で き る 書 類 （ ４ ） 住 所 地 を 証 明 す る 書 類 （ ５ ） 夫 及 び 妻 の 所 得 額 を 証 明 す る 書 類 ２ 前 項 に 規 定 す る 申 請 は 、 原 則 と し て 、 ３ 月 か ら 翌 年 ２ 月 ま で の 診 療 分 に つ い て 、 ４ 月 か ら 翌 年 ３ 月 ま で の 間 に 行 う も の と す る 。 （ 決 定 の 通 知 ） 第 ８ 条 市 長 は 、 前 条 第 １ 項 の 申 請 を 受 理 し た 場 合 に お い て 、 そ の 内 容 を 審 査 し 、 助 成 の 承 認 を し た と き は 、 江 南 市 一 般 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 承 認 決 定 通 知 書 （ 様 式 第 ３ 号 ） に よ り 、 助 成 を 承 認 し な い と き は 、 江 南 市 一 般 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 不 承 認 決 定 通 知 書 （ 様 式 第 ４ 号 ） に よ り 、 申 請 者 に 通 知 す る も の と す る 。 （ 助 成 金 の 請 求 ） 第 ９ 条 前 条 の 決 定 の 通 知 を 受 け た 者 は 、 江 南 市 一 般 不 妊 治 療 費 助 成 事 業 請 求 書 （ 様 式 第 ５ 号 ） に よ り 、 市 長 に 請 求 す る も の と す る 。 （ 雑 則 ） 第 １ ０ 条 こ の 要 綱 に 定 め る も の の ほ か 必 要 な 事 項 は 、 市 長 が 別 に 定 め る 。
附 則 こ の 要 綱 は 、 平 成 １ ９ 年 １ ０ 月 １ 日 か ら 施 行 し 、 平 成 １ ９ 年 ７ 月 １ 日 か ら 適 用 す る 。 附 則 こ の 要 綱 は 、 平 成 ２ ４ 年 ４ 月 １ 日 か ら 施 行 す る 。 附 則 こ の 要 綱 は 、 平 成 ２ ４ 年 ７ 月 ９ 日 か ら 施 行 す る 。 附 則 こ の 要 綱 は 、 平 成 ２ ８ 年 １ 月 １ 日 か ら 施 行 す る 。 附 則 １ こ の 要 綱 は 、 平 成 ２ ８ 年 ４ 月 １ 日 か ら 施 行 す る 。 ２ 平 成 ２ ８ 年 ３ 月 に 改 正 前 の 規 定 に 基 づ き 行 わ れ た 一 般 不 妊 に 係 る 治 療 は 、 改 正 後 の 規 定 に か か わ ら ず 助 成 対 象 と し 、 助 成 上 限 額 を ５ 千 円 と す る 。 ３ 平 成 ２ ８ 年 ３ 月 ３ １ 日 ま で に 一 般 不 妊 治 療 を 開 始 し た 夫 婦 の う ち 、 治 療 開 始 時 の 妻 の 年 齢 が ４ ３ 歳 以 上 の 場 合 で あ っ て も 、 そ の 治 療 に 係 る 助 成 期 間 （ ２ 年 間 ） が 終 了 す る ま で は 、 本 事 業 の 対 象 と す る も の と す る 。 附 則 こ の 要 綱 は 、 平 成 ２ ９ 年 ４ 月 １ 日 か ら 施 行 す る 。
様 式 第 １ 号 江南市一般不妊治療費助成事業申請書 年 月 日 江 南 市 長 申 請 者 住 所 氏 名 印 電話番号 関係書類を添えて下記のとおり一般不妊治療費の助成を申請します。 記 対 象 者 （ふりがな） 氏名＜自署＞押印 個人番号 生年月日（年齢） 夫 （ ） 印 年 月 日（ 歳） 妻 （ ） 印 年 月 日（ 歳） 住所（※１） 〒 － 電話 （ ） 住所（※２） 〒 － 電話 （ ） 加入医療保険 （夫） 【種別】市町村国保･組合国保･健保･共済･その他 （ ） 【保険者番号】（ ） 【区分】本人･被扶養者 加入医療保険 （妻） 【種別】市町村国保･組合国保･健保･共済･その他 （ ） 【保険者番号】（ ） 【区分】本人･被扶養者 申 請 額 金 円 （本人負担額の1/2で、１年度上限４万５千円） 過去にこの助成金を受けたことがありますか。 ない ・ ある → 過去（ ）回受けた。 （ ）年（ ）月頃 助成金を受けた自治体は（ ） 申 請 受 理 年 月 日 （承認・不承認） 決定年月日 受 給 者 番 号 注）太枠の中をご記入ください。 ※１：夫婦の住所を記入する。 ※２：単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合等夫婦の住所が異なる場合に記入する。 （添付書類）１．一般不妊治療費助成事業受診等証明書 ２．領収書 ３．戸籍謄本 ４．住民票 ５．夫及び妻の所得額を証明する書類 ※3、4の書類は「江南市一般不妊治療助成事業に関する同意書」を提出の場合は不要（ただし、戸 籍謄本の添付を求めることがあります。） ◎ 申請の際に印鑑、健康保険証、マイナンバー（個人番号）の分かる物、身分証明ができる物をお持ちください。
様 式 第 １ － ２ 号 江南市一般不妊治療費助成事業に関する同意書 年 月 日 江 南 市 長 対 象 者 住 所 夫 の氏 名 印 妻 の氏 名 印 私たちは、江南市一般不妊治療費助成申請にあたり、下記の事項を閲覧・確認されることに 同意します。 記 住所要件 住民基本台帳により住所を確認します。 江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱第3条第2号(夫又は妻のいずれか又は両方が江南市内 に住所を有すること。) 所得要件 支給要件に所得制限がありますので、地方税関係情報及び医療保険給付関係情報を確認します。 江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱第4条第1項（夫及び妻の前年の所得の合計額が７３０万 円未満である場合に助成を行う。) 婚姻確認 法律上の夫婦であることを戸籍により確認します。 江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱第3条第1項 (助成の対象者は、婚姻が確認できる法律 上の夫婦とする。) 受給歴確認 県内の他市町村から転入された方は、以前にお住まいの自治体へ、受給状況を確認することがあります。 江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱第6条第2項(助成期間は、助成を開始した診療日の属す る月から継続する２年間までとし、県内の他市町村が行った助成期間もこれに含むものとする。) 高額療養費支給に関する説明書 医療費の自己負担額が高額となった場合、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される高額 療養費制度があります。この高額療養費の支給を受けたかどうかの確認を、加入されている健康保険組合等の 保険者へ確認することがあります。また、支給を受けたことが申請時以降に確認できた場合、助成金の返還を求 めることがありますのでご承知ください。 なお、情報の取扱いには十分注意し、プライバシーは厳守します。
様 式 第 2号 (第 7条 関 係 )
江南市一般不妊治療費助成事業受診等証明書
次の者については、次のとおり人工授精を実施し、これに係る医療費〔保険適用外分〕を徴収したことを証明 します。 年 月 日 医療機関の名称及び所在地 主治医氏名 印 医療機関記入欄（主治医がご記入ください。） (ふりがな) 受 診 者 氏 名 夫 （ ） 妻 （ ） 受診者生年月日（年齢） 年 月 日（ 歳） 年 月 日（ 歳） 医療機関における治療開始年月日と治療開始時の妻の年齢 年 月 日 （ 歳 ） 今回の治療期間 年 月 日 ～ 年 月 日 人工授精実施回数 回 本 人 負 担 額 の 内 訳 区 分 実 費（保 険 適 用 外） 負 担 額 医療機関徴収分（①） 薬局徴収分（②） 年 ３月分 円 円 年 ４月分 円 円 年 ５月分 円 円 年 ６月分 円 円 年 ７月分 円 円 年 ８月分 円 円 年 ９月分 円 円 年１０月分 円 円 年１１月分 円 円 年１２月分 円 円 年 １月分 円 円 年 ２月分 円 円 計 円 円 〔今回の治療にかかった金額合計〕 領収金額 円（上記実費負担額計①②の合計額となります。） ※ 注釈は裏面に記載<注釈> 注１ 当該患者に関して行った人工授精に係るもののみご記入ください。 ２ 「人工授精に係る医療機関徴収分①」「人工授精に係る薬局徴収分②」には事前 検査として実施する精子の細菌学検査費用及びHIVなどの感染症検査費用、 採精（ 事前採取も含む）費用、 精子の事前採取から人工授精当日までの凍結保存料（通常、 人工授精施行当日に採取するが、夫の都合により人工授精当日に来院できない場合 に限る）、精子の濃縮・洗浄等に要する費用、排卵日を特定するための検査費用 （エ コー検査）、排卵誘発のためのHCG注射等の費用、 精子を子宮内に注入するための 費用、人工授精後、感染予防のため服用する抗生剤等の費用が含まれます。 ３ 院外処方がある場合、「薬局徴収分」へ薬局の領収書から本人負担額を転記してく ださい。 ４ 文書料、食事療養費標準負担額、個室料等治療に直接関係のないものは含まないで ください。
様式第３号 番 号 年 月 日 様 江 南 市 長 印 江南市一般不妊治療費助成事業承認決定通知書 年 月 日付けで申請のあった 年度の一般不妊治療費の助成について、承認す ることとし、次の金額を助成することを決定したので通知します。 助成することとした額 金 円 １ この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か 月以内に江南市長に対して審査請求をすることができます。（なお、この処分の日の翌日から起算し て1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。） ２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、江南市 を被告として（訴訟において江南市を代表する者は江南市長となります。）処分の取消しの訴えを提 起することができます。（なお、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの 訴えを提起することができなくなります。）ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求 に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提 起することができます。
様式第４号 番 号 年 月 日 様 江 南 市 長 印 江南市一般不妊治療費助成事業不承認決定通知書 年 月 日付けで申請のあった 年度の一般不妊治療費の助成について、不承 認と決定したので通知します。 不承認とした理由 のため 1 この処分について不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か 月以内に江南市長に対して審査請求をすることができます。（なお、この処分の日の翌日から起算し て1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。） ２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、江南市 を被告として（訴訟において江南市を代表する者は江南市長となります。）処分の取消しの訴えを提 起することができます。（なお、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの 訴えを提起することができなくなります。）ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求 に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提 起することができます。
様 式 第 ５ 号 江南市一般不妊治療費助成事業請求書 年 月 日 江 南 市 長 請 求 者 住 所 氏 名 印 （口座名義人と同一） 江南市一般不妊治療費助成事業実施要綱第８条の規定により、下記のとおり一般不妊治療費 の助成を請求します。
