患者対看護師比が医療にもたらす影響：国外文献の検討から

総

説

患者対看護師比が医療にもたらす影響：

国外文献の検討から

高瀬美由紀，今井多樹子

安田女子大学看護学部看護学科 （平成 28 年 8 月 23 日受付） 要旨：2006 年に診療報酬が改訂され 7：1 看護師配置基準が導入された．しかし 7：1 看護基準が もたらす患者，看護師，そして医療施設への効果は，我が国では未だ確立されていない．そこで， 異なる患者対看護師比がもたらす影響についての研究結果が報告されている国外文献を概観する ことにより，我が国における 7：1 看護基準がもたらす利点を検討することとした．国外文献を概 観すると，看護師 1 人当たりの受け持ち患者数が減少すると，患者死亡率の低下が見られ，また 看護師の職務不満足・バーンアウト率の低下や医療費削減の可能性が推定された．これら国外研 究の結果が我が国の 7：1 看護基準の効果として，すべて当てはまるものではないかもしれない が，患者の QOL 向上や，健全な看護実践及び病院運営に多大な利益をもたらすことが示唆され た． （日職災医誌，65：53─60，2017） ―キーワード― 7：1 看護師配置基準，患者死亡率，看護実践 はじめに 医療技術の発展に伴う医療の高度化は，複雑な病態や 症状を抱える患者の治療を可能にしてきたが，それと共 に従来より高度で濃密な診療の補助に係る看護をも求め るようになった．また人口の高齢化により，複数の慢性 疾患を抱え入院治療を必要とする高齢者数も増加してお り，日常生活でもより多くの看護支援を必要とする患者 が増加している．日々変化・増大する患者のニーズに応 え，手厚く且つ効率的な看護を患者に提供するために， 2006 年 4 月に社会保険診療報酬が改訂され 7：1 看護師 配置基準（以下，7：1 看護基準）が導入された．この新 しい看護基準は，患者に高質な看護を提供し患者の QOL を高めると共に，診療報酬の増収にもつながることから 多くの医療施設にとって魅力的な看護体制として迎えら れた．その結果，看護師需要は供給を大きく上回り，全 国的な看護師不足を招くこととなった１） ．その一方で，急 性期医療に即した手厚い看護の提供１） の効果は，導入後 10 年を経てもなお未解明のままであり，7：1 看護基準の 真価が現在問われている． 我が国における 7：1 看護基準の効果を検証した研究 は数少ない．例えば高橋２） は，京都府と滋賀県にあり，透 析室・センターを持つ 12 医療施設の患者 410 人を対象 に，7：1，10：1，及び 15：1 看護基準の効果を検証して いる．その結果，透析室 10 床当たりの平均看護師配置数 は 7：1 看護基準が最も多かったこと，7：1 看護基準が 配備されている透析室に通院する患者の Kt/V（標準化 透析量）が 10：1 看護基準が配備されている透析室に通 う患者の Kt/V より有意に低く，そして透析患者の QOL は有意に高かったことを報告している．また，Fujimura et al.３） は 1 医療施設の循環・代謝科を 2008 年に退院し た患者 202 人とその病棟の医療従事者（医師・看護師） （n=50∼58）を対象に，7：1 看護基準導入前後で質問紙 調査を実施している．その結果，10：1 看護基準と比べ， 7：1 看護基準の方が医療や看護に対する患者満足度は 高かったことを報告している．しかしながら，医師の仕 事量を除いては，7：1 看護基準導入による医師・看護師 の職務満足度は変化がなかったことも報告している．さ らに難波ら４） は A 県内で一般病床 200 床以上を有する急 性期病院 15 施設の一般病棟（97 病棟）に勤務する看護師 2,213 人を対象に質問紙調査を実施している．その結果， 7：1 看護基準病棟に勤務する看護師の方が 10：1 看護 基準病棟で勤務する看護師より，職務満足度（下位尺度 の一部のみ）や組織に対する満足度が有意に高かったこ とを報告している．いずれも 7：1 看護基準の効果を検証 した希少な研究ではあるが，全体的な研究数の不足に加

え，対象地域や対象者，及び調査項目が限られているた め，手厚い患者対看護師比がもたらす効果が明らかにさ れたとは言い難い． そこで，異なる患者対看護師比がもたらす影響につい ての研究結果が多数報告されている国外文献を概観する ことにより，我が国における 7：1 看護基準がもたらす利 点を検討したい． 国外における患者対看護師比の効果を検証した研究結果 国外研究を概観すると，異なる患者対看護師比がもた らす影響は，患者，看護師，そして医療施設に対するも のと大きく 3 つに分類できた．以下にその結果を示す． 患者対看護師比がもたらす患者への影響 患者対看護師比の効果を検証した研究では，患者に対 する影響を検証した研究が数多く存在した（研究結果の 詳細は表 1 参照）．中でも，患者にとって最も重要で，か つ医療の質の指標ともなる患者死亡率について調査した 研究が多数存在した．例えば，Aiken et al.５） はペンシルバ ニア州における 10,184 人の看護師に対する質問紙調査， 1998 年 4 月から 1999 年 11 月に退院した 232,342 人の一 般・整形・循環器外科患者のデータ，そして 168 医療施 設からの病院管理記録から得られたデータを基に，異な る患者対看護師比がもたらす入院後 30 日内の患者死亡 率を比較していた．その結果，看護師 1 人当たりの受け 持ち患者数が 1 人増加すると，入院後 30 日内に患者が死 亡する割合は有意に増加し（OR=1.07；95% CI=1.03∼ 1.12），合併症による死亡率も有意に増加したことを明ら かにしている（OR=1.07；95% CI=1.02∼1.11）．同様の研 究がアメリカ６）∼８） ，イギリス９）１０） ，韓国１１）∼１３） ，台湾１４） などで も行われており，いずれの研究も看護師 1 人当たりの受 け持ち患者数が増加すると入院中，もしくは入院後 28 日又は 30 日以内に患者死亡率が増加することを報告し ている． その他の患者への影響として，再挿管率１５） ，救命救急セ ンターでの待ち時間や治療時間１６） ，児の一日当たりの体 重増加率１７） ，MRSA 罹患などの院内感染率１８）１９） や術後創傷 感染率２０） ，転倒率１８）１９）２１） ，再入院率２２） ，褥瘡発生率２１） ，看護 師に身体を抑制される率２０） ，在院日数２３） ，そして患者から の看護師に対する不満度２０） などが調査されている．いず れの研究においても，看護師 1 人当たりの受け持ち患者 数が 1 人増加すると，患者にとって好ましくない結果が もたらされることが示されていた． 患者対看護師比がもたらす看護師への影響 異なる患者対看護師比が看護師へもたらす影響は，2 つに大別できた（研究結果の詳細は表 2 参照）．一つ目は， 自身の看護実践の質に対する評価に関するものであっ た．多くの看護師が，看護師 1 人当たりの受け持ち患者 数が 1 人増加すると，患者の安全管理などの看護の質が 低下することを体験していた２４）∼２７） ．例えば，タイで 2007 年に実施された看護師調査（39 公的医療施設に勤務する 5,247 看護師）によると，看護師の受け持ち患者が 1 人増 えるごとに，看護の質が「まずまず」または「低い」と 評価する看護師の割合が増加したことが明らかにされて いる（OR =1.04；95%，CI=1.02∼1.05）２５） ．実際に，看護 師一人当たりの受け持ち患者数が増加すると，観察や退 院支援，皮膚ケア，疼痛管理などの看護業務が不履行と なる確率が高くなり２０）２８） ，また与薬ミスなどのメディケー ションエラーの確率が高くなることも報告されてい る１９）２１）_． 二つ目は，看護師の職務体験に関するものであった． 複数の研究で，看護師 1 人当たりの受け持ち患者数が増 加すると，看護師の職務不満足度が高くなることが報告 されている５）２４）２９）３０） ．先にも示した Aiken et al.５） の研究で も，患者受け持ち数が増加すると職務不満足を体験する 看護師の割合が増加したことを報告している（OR=1.15， 95% CI=1.07∼1.25）．また，職務不満足の帰結要因として バーンアウトや離職意思が挙げられるが，看護師の患者 負担数が増加すると感情的消耗感に代表されるバーンア ウトを体験する看護師５）２４）２５）３０） や，離職意思を示す看護師２４） の割合も有意に増加したことが示されている．更に 92 医療施設に勤務する 1,412 人のタイ看護師を対象とした 質問紙調査３０）_{では，職務満足や感情的消耗感と共に，過去} 1 年間に針刺し事故や鋭利な医療器具により怪我をした （またはしそうになった）看護師の割合も増加したことが 報告されており（OR = 1.04，95% CI=1.00∼1.08），職務に 対する看護師の態度が事故に繋がりかねないことも示唆 されていた． 患者対看護師比がもたらす医療施設への影響 患者対看護師比が医療施設にもたらす影響は，主に治 療費に関するものであった（研究結果の詳細は表 3 参 照）．例えば，アメリカ全州において 1994 年から 1998 年の間に肝切除を受けた 569 人の成人患者の退院記録か ら得られたデータに基づいた研究１５） では，患者 1 人当た りの看護師数が減少すると，患者が再挿管となる割合は 増加し（OR=2.9，95% CI=1.0∼8.1），病院にかかる経費は 14%（OR=1.14，95% CI=3%∼23%），または$1,248（95% CI= US$384∼$2,112）上昇したことを示している．また， 2010 年に韓国の病院で腰又は膝の手術を受けた患者 （222 施設で 22,289 手術）の在院日数と治療費に関する データに基づいた研究２３） では，看護師 1 人当たりの受け 持ちベッド数が 1 床増えるごとに患者の在院日数が延長 され，そのため患者の治療費が US$37.3（p=0.033）上昇 したことも報告されている． 一方で，看護師人員の増加は病院の人件費増にも繋が りかねない．しかし，費用便益分析に基づきアメリカで 試算された結果３１） によると，もし看護師 1 人当たりの受 け持ち患者数が 7 人（推定死亡率 2.24％）から 6 人（推定 死亡率 2.09％）に減ると，患者 1 人の命につき$34,000

表1   患者 対 看護 師 比がもたらす患者への影響 引用文献 調査 対 象国 調査 対 象 デ ータ 結果の 概 要（患者への影響） D im ick, J. B., et al. （2001） 15） アメ リ カ アメ リ カ 全州に お いて 1994 年から 1998 年の間に 肝 切除を受けた 569 人の成人患者の退 院 記 録 から得られた デ ータ 患者 1 人当たりの看護 師 数が減少すると， 患者が再挿管となる割合は増 加 した （OR＝2.9 ； 95 % CI＝1.0 ∼ 8.1） ． A iken, L. H., et al. （2002） 5） アメ リ カ ペンシルバニ ア 州に お ける 10,184 人の看護 師 に 対 する質問紙調査 ， 1998 年 4 月から 1999 年 11 月に退 院 した 232,342 人の一般 ・ 整形 ・ 循 環器外科患者の デ ータ ，そして 16 8 医療施設からの病 院 管理記 録 か ら得られた デ ータ 看護 師 1 人当たりの受け持ち患者数が 1 人増 加 すると ，入 院 後 30 日内の患者死亡率が増 加 し （OR＝1.07 ； 95 % CI＝1.03 ∼ 1.12） ， 合併症による死亡率も増 加 した （OR＝1.07 ； 95 % CI＝1.02 ∼ 1.11） （看護 師 ，患者，及び病 院 の特徴による影響は調整済み） ． Person, S. D., et al. _（2004） 6） アメ リ カ 1994 ∼ 1995 Cooperat ive Card iovascular Project で使用された患者 記 録 （急性心筋梗塞で治療を受けた 118,940 人の患者が 対 象） から得 られた デ ータ 看護 師 1 人当たりの受け持ち患者数が少ない程，患者が入 院 中に死亡する割合は減少した．看 護 師 配置レベルを 4 分 割した場合 ，看護 師 配置が最も 低 い （下位 1/ 4）時に比べ ，看護 師 配置 が最も高い（上位 1/ 4）病棟のほうが，患者が入 院 中に死亡する割合は減少し た（OR＝0.91， 95 % CI＝0.86 ∼ 0.97） （患者及び病 院 の特徴による影響は調整済み） ． Cho, S., et al. _（2008） 11） 韓国 42 の高度医療施設 （tert iary hosp itals） と 194 の 2 次医療施設 （second-ary hosp itals）に入 院 した 27,372 人の ICU 患者の病 院 管理記 録 から 得られた デ ータ 2 次医療病 院 では ，看護 師 1 人当たりの患者受け持ち数が 1 人増 加 すると ，入 院 から退 院 日ま でに患者が死亡する割合が上 昇 した （OR＝1.09， 95 % CI＝1.04 ∼ 1.14） （病 院 ， ICU， 患者の特 徴による影響は調整済み） ． Sochalsk i, J., et al. （2008） 7） アメ リ カ 1993 年から 2001 年の間に急性心筋梗塞で カ リフォルニ ア の病 院 に入 院 した 348,720 人の患者に関する デ ータ （Cal iforn ias Off ice of State-w ide Health Plann ing and Development などから得られた デ ータを 活用） 患者 対 看護 師 比が 7： 1 以上の場合， 患者入 院 日数 （per pat ient day） につき看護 師 が ケア する 時間が 1 時間増えると ，急性心筋梗塞患者の死亡率が 0.71 % 減 少 し（p＜0.05） ，患者 対 看護 師 比 6： 1 以上の場合は 0.52 % （p＜0.05） ，患 者 対 看護 師 比 5： 1 以上の場合は 0.35 % （p＜0.05） 減 少した（患者特徴による影響は調整済み） ． Cho, S., et al. _（2009） 12） 韓国 出血性もしくは虚血性脳卒中を起こ し，185 医療施設の IC U に搬送 された患者 6,957 人の病 院 管理記 録 から得られた デ ータ 看護 師 1 人当たりのベッ ド 受け持ち数が 1.5 以上の ICU に比べ， 受け持ちベッ ド 数が 0.77 以下 （OR＝0.13 ； 95 % CI＝0.03 ∼ 0.61） もしくは 0.77 以上 1 以下 （OR＝0.23 ； 95 % CI＝0.07 ∼ 0.78） の IC U の方が ，患者が 30 日内に死亡する割合が少なかった ．また ，看護 師 1 人当たりのベッ ド 受け持ち数が 1.5 以上の ICU に比べ，受け持ちベッ ド 数が 0.77 以下（OR＝0.53，95 % CI＝ 0.15 ∼ 1.87）もしくは 0.77 以上 1 以下（OR＝0.26，95 % CI＝0.09 ∼ 0.80）の ICU の方が，患 者が入 院 中に死亡する割合も少なかった． Chan, T. C., et al. _（2010） 16） アメ リ カ 2 医療施設の救命救急センター （年間約 60,000 人） に お ける待ち時間 と治療時間に関する 1 年間の デ ータ 救命救急センターに お ける患者 対 看護 師 比が州の規定を超えた時は ，患者の待ち時間が 16 % （95 % CI＝10 % ∼2 2% ） 延長し， 治療時間も 37 % （95 % CI＝34 % ∼4 1% ） 延長したことが判 明 した（病 院 の特徴や患者の重症度などによる影響は調整済み） ． Prof it, J., et al. （2010） 17） アメ リ カ カ リフォルニ ア 州とマサチューセッツ州の 10 NICU で治療を受けた 早産児（妊娠 30 ∼ 34 6/ 7 週以下）850 人の患者記 録 から得られた デ ータ 看護 師 1 人当たりの患者数が 1 人増えると ，児の 1 日当たり体重増 加 率が 24 % 減 少 し た（OR ＝0.76，p＝0.02） （児及び NICU の特徴による影響は調整済み） ． Manojlov ich, M., et al. （2011） 18） アメ リ カ と カ ナダ 2 医療施設内の 26 内科 ・外科病棟に お ける病 院 管理記 録 から得られ た デ ータ 患者 1 人当たりの看護 師 数が多いと，MRSA 罹患率は減少 し（b＝−1.15，p＝0.001） ，患者転 倒率も減少した（b＝−0.48，p＝0.001） ． A iken, L. H., et al. （2012） 5） アメ リ カ 4 州 665 病 院 に お け る 1,262,120 人の患者の退 院 記 録 と ，無作為抽出 による 39,038 人の看護 師 を 対 象とした質問紙調査から得られた デ ー タ 看護 師 1 人にあたりの受け持ち患者数が 1 人減るごとに，病 院 で 30 日以内に死亡する（A 30-day inpat ient mortal ity） 患者の割合 （OR＝1.039， 95 % CI＝1.016 ∼ 1.063） と， 合併症により 死亡する患者の割合 （fa ilure-to-rescue） （OR＝1.039， 95 % CI＝1.016 ∼ 1.063） は減少した （患 者，病 院 ，看護 師 の特徴の違いによる影響は調整済み） ．

引用文献 調査 対 象国 調査 対 象 デ ータ 結果の 概 要（患者への影響） H inno, S., et al. （2012） 19） フィンラン ド と オランダ フィンラン ド の病 院 に勤務する看護 師 53 5 人とオランダの病 院 に勤 務する看護 師 334 人を 対 象とした質問紙調査から得られた デ ータ 看護 師 1 人当たりの患者受け持ち数が 4 人以下，5 ∼ 9 人，10 人以上と増 加 するたびに，患者 が転落する頻度は両国で有意に上 昇 した （p＝0.005） ． これに 加 え， フィンラン ド では患者が病 棟を抜け出したり， 院 内感染が発症する割合が有意に上 昇 した（其々 p＝0.005，p＝0.017） ． K im, J. H., et al. （2012） 13） 韓国 2009 年 7 月に， 重度の敗血症で， 28 の ICU で治療を受けた成人患者 251 人の患者記 録 から得られた デ ータ 看護 師対 患者比が 1： 2 の ICU は， そうでない ICU （1 ： 3， 1： 4） に比べ， 患者が 28 日内に死 亡する割合が有意に 低 かった （HR＝0.459， 95 % CI＝0.211 ∼ 0.998） （患者の特徴とフルタイム 集中治療医（ intens iv ist）の存在による影響は調整済み） ． Y ia-Wun, L., et al. （2012） 14） 台湾 32 医療施設 108 病棟から得られた月間 デ ータ（7 カ 月 分 ） 患者 対 看護 師 比が高い病棟（看護 師 数に 対 して患者数が多い）は 低 い病棟に比べ，患者が入 院 中に死亡する割合は大きかった（OR＝3.617，95 % CI＝1.930 ∼ 6.776） ． Zhu, X.-W., et al. _（2012） 20） 中国 181 医療施設に お ける 600 外科・内科病棟に勤務する看護 師 7,802 人 と患者 5,430 人を 対 象とした質問紙調査から得られた デ ータ 患 者1人 に 対 し 0.6 人以上の看護 師 が配置されている病棟と比較すると， 患者 1 人に 対 し 0.4 人 の看護 師 が配置されている病棟の方が，患者が抑制される割合（OR＝1.38，95 % CI＝1.06 ∼ 1.80）や術後創傷感染率（OR＝1.55，95 % CI＝1.04 ∼ 2.30） ，そして入 院 後の褥 瘡 発生率（OR ＝1.89，95 % CI＝1.09 ∼ 3.28）が高かった．また後者の方が，患者からの看護 師 に 対 する 薬 に 関するコミュニ ケ ーシ ョ ンに関する不 満 （OR＝1.88， 95 % CI＝1.33 ∼ 2.65） やナースコールへ の 対 応に 対 する不 満 （OR＝2.04， 95 % CI＝1.09 ∼ 3.81） も多かった （病 院 と患者の特徴による 影響は調整済み） ． Tubbs-Cooley, H. L., et al. _（2013） 22） アメ リ カ 22 5 医療施設に お け る 子 供（n＝90,459 ）の再入 院 数に関する デ ータ （看護 師 を 対 象とした質問紙調 査（n＝14,194） ，患者退 院 記 録 ， アメ リ カ 病 院 協会年報から得られた デ ータを活用） 小児科病棟の看護 師 が受け持つ患者数が平均より 1 人増 加 する毎に，内科病棟に入 院 していた 子供が 15 ∼ 30 日以内に再入 院 する割合は増 加 し（OR＝1.11，95 % CI＝1.02 ∼ 1.20） ，外科病 棟に入 院 していた子供が 15 ∼ 30 日以内に再入 院 する割合は増 加 した（OR＝1.48，95 % CI＝ 1.27 ∼ 1.73） ． 14 日内の再入 院 に関しては ，患者 対 看護 師 比の効果は見られなかった （患者及 び病 院 の特徴による影響は調整済み） ．

West, E., et al. _（2014）

9） イギリス 65 の ICU に お ける 38,168 人の患者に関する デ ータ（The Intens ive Care Nat ional Aud

it & Research Centre

（ICNARC） Case M ix Pro-gramme によって 1998 年に収集された デ ータを活用） ベッ ド 1 床につき直接 ケア する看護 師 が 1 人増えると IC U で患者が死亡する割合は減少した （OR＝0.90，95 % CI＝0.83 ∼ 0.97） （ICU の特徴と患者重症度による影響は調整済み） ．

Cho, E., et al. _（2016）

21） 韓国 4,864 人の看護 師 を 対 象とした質問紙調査， 58 施設に お ける施設 デ ー タ，そして 113,426 人 分 の患者退 院 記 録 から得られた デ ータ 看護 師 1 人当たりの患者数が増 加 すると褥 瘡 の発生率（OR＝1.01，95 % CI＝1.007 ∼ 1.016） ， そして患者が転落し怪我をする割合 （OR＝1.02， 95 % CI＝1.013 ∼ 1.022） が上 昇 した （看護 師 と病 院 の特徴による影響は調整済み） ． K

im, Y., et al.

（2016）

23）

韓国

The Nat

ional Health Insurance database

と病 院 への質問紙調査から 得られた， 2010 年に韓国の病 院 で， 腰又は膝の手術を受けた患者 （222 施設で 22,289 手術）の在 院 日数と治療費に関する デ ータ 看護 師 1 人当たりの受け持ちベッ ド 数が 1 床増えるごとに， 患者の在 院 日数は 0.69 日 （b＝0.69， p＝0.000）上 昇 した（病 院 と患者の特徴による影響は調整済み） ．

Watson, S. I., et al. _（2016）

10） イギリス 43 高度小児医療病棟で治療を受けた児 （n＝2,228） の月間 デ ータ （2008 年1月 か ら2 01 2年1 2月 ） 集中治療室に お いて 1： 1 の患者 対 看護 師 比 ケア の提供率が 10 %低 下すると ， 1 カ 月の間に集 中治療 ケア を受ける乳児 100 人に 対 し入 院 中に乳児が死亡する数は 0.6 増 加 した （b＝0.6， CI＝ 1.2 ∼ 0.0） （児の特徴による影響は調整済み） ． 表1   患者 対 看護 師 比がもたらす患者への影響（つづき）

表 2 患者対看護師比がもたらす看護師への影響 引用文献 調査対象国 調査対象データ 結果の概要（看護師への影響） Aiken, L. H., et al. （2002）5） アメリカ ペンシルバニア州における 10,184 人の看 護師に対する質問紙調査，1998 年 4 月か ら 1999 年 11 月に退院した 232,342 人の 一般・整形・循環器外科患者のデータ， そして 168 医療施設からの病院管理記録 から得られたデータ 看護師 1 人当たりの受け持ち患者数が 1 人増加する と，感情的消耗感を体験する看護師の割合は増加し （OR＝1.23，95% CI＝1.13 ∼ 1.34），職務不満足を体 験する看護師の割合も増加した（OR＝1.15，95% CI ＝1.07 ∼ 1.25）（看護師，患者，及び病院の特徴によ る影響は調整済み）． Thomas-Hawkins, C., et al. （2008）28） アメリカ 透析病棟に勤務する1,015 人の看護師を対_{象とした質問紙調査から得られたデータ} 看護師 1 人当たりの患者数が増加すると，看護業務の 不履行の数が有意に上昇し（r＝0.28， p＜0.001），業 務不履行数が増加すると透析に関連した低血圧の発 症（r＝0.11， p＜0.05），透析時間の短縮ミス（r＝0.21， p＜0.001），透析治療の不履行（r＝0.17， p＜0.001）， そして患者からのクレーム（r＝0.20， p＜0.001）が有 意に増加した． Cho, S., et al. （2009）24） 韓国 22 施設の 65 の ICU に勤務する 1,365 人 の看護師を対象とした質問紙調査から得 られたデータ 看護師が適切な看護人員配置と認識したときは，そう でない時よりも，看護の質を高く評価する看護師の割 合が上昇し（OR＝2.97，95% CI＝2.22 ∼ 3.97），職務 不満足（OR＝0.30，95% CI＝0.23 ∼ 0.40），バーンア ウト（OR＝0.50，95% CI＝0.34 ∼ 0.73），そして離職 意思（OR＝0.40，95% CI＝0.28 ∼ 0.56）を表す看護 師の割合は低下した（病院，ICU，看護師の特徴によ る影響は調整済み）．

Nantsupawat, A., et al.

（2011）25） タイ 2007 年に実施されたタイ看護師調査（39 公的医療施設に勤務する 5,247 看護師）か ら得られたデータ 看護師の受け持ち患者が 1 人増えるごとに，感情的消 耗感を訴える看護師の割合は増加し（OR＝1.02，95% CI＝1.00 ∼ 1.03），看護の質が「まずまず」または「低 い」と評価する看護師の割合も増加した（OR＝1.04， 95% CI＝1.02 ∼ 1.05）（看護師の特徴による影響は調 整済み）． Tellez, M. （2012）29） アメリカ カリフォルニア州で最低看護師対患者比 基準が施行される前の 1997 年，施行され た年である 2004 年，施行後の 2006 年と 2008 年に実施されたカリフォルニア州 看護師免許局（California Board of Reg-istered Nursing）による調査から得られ たデータ 看護師の職務満足度は 1997 年の 3.93 点から 2008 年 の 4.09 点へと，年を追うごとに有意に上昇した（F＝ 40.751， p＜0.001）．Bonferroni 補正による事後検定結 果によると，1997 年と 2004 年の満足度の間には有意 な差は見られなかったが，2004 年と 2006 年，2004 年 と 2008 年の間で有意な上昇が見られた（p＜0.001）． Zhu, X.-W., et al. （2012）20） 中国 181 医療施設における 600 外科・内科病 棟に勤務する看護師 7,802 人と患者 5,430 人を対象とした質問紙調査から得られた データ 患者 1 人に対し 0.6 人以上の看護師が配置されている 病棟と比較すると，患者 1 人に対し 0.4 人の看護師が 配置されている病棟の方が，観察や退院支援，皮膚ケ ア，疼痛管理などの看護業務が不履行である割合が高 かった（OR＝1.22 ∼ 1.47， p＜0.05）（病院と患者の特 徴による影響は調整済み）． Hinno, S., et al. （2012）19） フィンランドと_オランダ フィンランドの病院に勤務する看護師 535 人とオランダの病院に勤務する看護 師 334 人を対象とした質問紙調査から得 られたデータ オランダではメディケーションエラーの頻度が有意 に上昇した（p＝0.023）．

Smeds Alenius, L., et al.

（2014）26） スウェーデン 79 急性期医療施設に勤務する 9,236 人の 看護師を対象とした質問紙調査から得ら れたデータ 看護師が適正な看護師数と資源が配置されていると 感じた時，患者の安全に対する看護師の評価は高く なった（OR＝2.74 95% CI＝2.52 ∼ 2.97）（看護師の特 徴や患者安全文化に関する影響は調整済み）．

Nantsupawat, A., et al.

（2015）30） タイ 92 医療施設に勤務する 1,412 人の看護師 を対象とした質問紙調査から得られた データ 看護師 1 人の受け持ち患者数が 1 人増えるごとに，職 務不満足を訴える看護師の割合は増加し（OR＝1.05， 95% CI＝1.00 ∼ 1.10），感情的消耗感を訴える看護師 の割合も増加（OR＝1.08，95% CI：1.03 ∼ 1.13），そ して過去 1 年間に針刺し事故や鋭利な医療器具によ る怪我をした（またはしそうになった）看護師の割合 も増加した（OR＝1.04，95% CI＝1.00 ∼ 1.08）（看護 師の特徴による影響は調整済み）．

Cho, E., et al.

（2016）21） 韓国 4,864 人の看護師を対象とした質問紙調 査，58 施設における施設データ，そして 113,426 人分の患者退院記録から得られ たデータ 看護師 1 人当たりの患者数が増加すると与薬ミスの 割合（OR＝1.01，95% CI＝1.007 ∼ 1.016）が上昇し た（看護師と病院の特徴による影響は調整済み）． Louch, G., et al. （2016）27） イギリス 3 病院で勤務する 83 人の看護師を対象に 追跡調査（質問紙調査）した結果から得 られたデータ 看護師 1 人当たりの受け持ち患者数が少ないシフト では，看護師はより安全な看護実践者として行動でき ると認識しており（p＝0.011），また患者の安全につ いても肯定的な認識を持っていた（p≦0.001）． の労働賃金で追加の死亡を防ぐことができることが報告 されている．また看護師 1 人当たりの受け持ち患者数が 5 人（推定死亡率 1.96％）から 4 人（推定死亡率 1.83％） に減ると，患者 1 人の命につき$70,700 の労働賃金で追加 の死亡を防ぐことができることも報告されている．看護 師 1 人当たりの受け持ち患者数が減少するたびに，1 人 当たりの患者の命を救うためにかかる費用は増大する． しかし患者死亡率の低下を鑑みれば，看護師 1 人当たり の受け持ち患者数を 4 人とすることの妥当性が示唆され ている．

表 3 患者対看護師比がもたらす医療施設への影響 引用文献 調査対象国 調査対象データ 結果の概要（医療施設への影響） Dimick, J. B., et al. （2001）15） アメリカ ア メ リ カ 全 州 に お い て 1994 年 か ら 1998 年の間に肝切除を受けた 569 人 の成人患者の退院記録から得られた データ 患者 1 人当たりの看護師数が減少すると，患者が再挿管となる割 合は増加し（OR＝2.9，95% CI＝1.0 ∼ 8.1），病院にかかる経費は 14%（OR＝1.14，95% CI＝3% ∼ 23%），または US$1,248（95% CI ＝ $384 ∼ $2,112）上昇した． Rothberg, M. B., et al. （2005）31） アメリカ Aiken, et al.（2002）の結果とアメリ カ労働統計局から得られたデータ もし看護師 1 人当たりの受け持ち患者数が 7 人（推定死亡率 2.24%） から 6 人（推定死亡率 2.09%）に減ると，患者 1 人の命につき $34,000 の労働賃金で追加の死亡を防ぐことができる．また看護師 1 人当たりの受け持ち患者数が 5 人（推定死亡率 1.96%）から 4 人 （推定死亡率 1.83%）に減ると，患者 1 人の命につき $70,700 の労 働賃金で追加の死亡を防ぐことができる（受け持ち患者数が減少 したことによる在院日数の短縮に係る経費削減を含む）．

Kim, Y., et al.

（2016）23） 韓国

The National Health Insurance data-base と病院への質問紙調査から得ら れた，2010 年に韓国の病院で，腰又は 膝の手術を受けた患者（222 施設で 22,289 手術）の在院日数と治療費に関 するデータ 看護師 1 人当たりの受け持ちベッド数が 1 床増えるごとに（患者 の在院日数が延長されるため），患者の治療費は US$37.3（p＝ 0.033）上昇した（病院と患者の特徴による影響は調整済み）． 考 察 国外の研究結果を概観すると，手厚い患者対看護師比 の効果として，3 つの saving が考えられた．まず一つ目 は，患者の人命救助（saving a life）である．多くの研究 で，手厚い看護基準が患者の入院死亡率を低下させる効 果があることが示されていた．これらの研究では，何故 看護師 1 人当たりの受け持ち患者数が減少すると，患者 死亡率が低下するのかまでは言及されていない．しかし ながら，看護師 1 人当たりの受け持ち患者数が増加する と，看護師による観察や疼痛緩和などの業務不履行率が 上昇し２０）２８）_{，患者の安全に対する看護実践の評価が低下す} ること２６） ，それにより院内感染１８）∼２０） や患者の転倒率１８）１９）２１） ， 再挿管率１５） などが増加する可能性を考えると，看護師の 負担増が患者の人命に関与していることは容易に理解で きる．実際に，Thomas-Hawkins et al.２８） の研究では，看護 師 1 人当たりの患者数が増加すると，看護業務の不履行 の数が有意に上昇し（r=0.28，p＜0.001），業務不履行数 が増加すると透析に関連した低血圧の発症（r=0.11，p ＜0.05），透析時間の短縮ミス（r=0.21，p＜0.001），及び 透析治療の不履行（r=0.17，p＜0.001）が有意に増加した ことが示されている．従って，従来より手厚い看護体制 である 7：1 看護基準が，患者の QOL に与える影響は大 きいと考えられる．

二つ目の効果は，医療費の削減（saving medical costs） である．患者 1 人の命を救うために必要な医療費は計り 知れないが，先にも述べた通り，看護師数の減少は患者 の再挿管率上昇１５） や入院日数の延長２３） につながり，それに よって医療費は増大する．また看護師数減少により院内 感染率が上昇すると，患者の在院日数や医療費は更に増 加する可能性がある．例えば，内科系入院患者を対象に MRSA 感染症の有無による在院日数を比較した国内研 究では，MRSA 感染症のある群では，在院日数が 66 日延 長し（MRSA による敗血症・菌血症を起こした場合は 133 日延長），それによって 1 人当たり 231 万円の治療費 が加算されることが報告されている３２） ．在院日数が延長 すると，入院基本料による病院収入は低下する上，DPC （包括医療）下では，在院日数延長や感染症治療に係る経 費が病院負担となる．このような感染治療などに対する 直接経費の増加と，在院日数の延長および入院基本料減 収にかかわる潜在的経費の saving を考慮すると，7：1 患者対看護師比が医療施設にもたらす利益は大きいと考 えられる． 最後に，手厚い患者対看護師比は人件費の削減（saving personnel costs）につながると考えられる．前述した通 り，看護師 1 人当たりの受け持ち患者数が増加すると， 看護師はバーンアウト５）２４）２５）３０） や職務不満足５）２４）２９）３０） を体験 し，それが看護師の離職意思につながりかねない２４） ．欧米 では看護師 1 人が離職すると，新しい看護師を雇用する ためにかかる経費は US$20,561（アメリカ）∼US$48,790 （オーストラリア）３３） と算定されている．これには，新しい 看護師を雇用するための広告費や雇用後のトレーニング 代，新しい看護師が雇用されるまでの代替看護師雇用に 関わる人件費，及び新しい看護師が職場に慣れるまでに 起こる職務効率の低下などが医療施設に課す直接・間接 経費が含まれる．勿論，看護師離職が医療施設に与える 影響は人件費の増大だけではなく，施設のイメージ低下 や，代替看護師が雇用できなかった場合は病床閉鎖の危 険性をももたらす．従って，7：1 看護基準による看護師 の充足は，看護師離職による不必要な人件費増大を防ぐ こともできると考えられる． 結 論 国外文献を概観すると，看護師 1 人当たりの受け持ち 患者数が減少すると，患者死亡率の低下が見られ，また 看護師の職務不満足・バーンアウト率の低下や医療費削 減の可能性が推定された．これら国外研究の結果が我が 国の 7：1 看護基準の効果として，すべて当てはまるもの

ではないかもしれないが，患者の QOL 向上や，健全な看 護実践及び病院運営に多大な利益をもたらすことが示唆 された．我が国でも，国外同様，大規模且つ厳密な 7：1 看護基準の効果検証が今後期待される． 利益相反：利益相反基準に該当無し 文 献 1）和田千津子，小川俊夫，坂東春美，他：新たな看護配置基 準導入に伴う看護師の需給推計：5 対 1 看護導入の実現可 能性について．社会医学研究 30（2）：117―122, 2013． 2）高橋純子：基準看護の違いによる透析室の人材配置の特 徴と透析患者の QOL 評価．日本健康医学会雑誌 21（4）： 268―276, 2013．

3）Fujimura Y, Tanii H, Saijoh K: Inpatient satisfaction and job satisfaction/stress of medical workers in a hospital with the 7:1 nursing care system (in which 1 nurse cares for 7 patients at a time). Environmental Health and Preven-tive Medicine 16 (2): 113―122, 2011.

4）灘波浩子，若林たけ子，小池 敦：看護配置の違いと看護 師の職務満足度及び組織定着との関係．三重県立看護大学 紀要 17（17）：7―16, 2013．

5）Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, et al: Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dis-satisfaction. JAMA: Journal of the American Medical Asso-ciation 288 (16): 1987―1993, 2002.

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33）Duffield CM, Roche MA, Homer C, et al: A comparative review of nurse turnover rates and costs across countries. Journal of Advanced Nursing 70 (12): 2703―2712, 2014.

別刷請求先 〒731―0153 広 島 県 広 島 市 安 佐 南 区 安 東 6― 13―1 安田女子大学看護学部看護学科 高瀬美由紀 Reprint request: Miyuki Takase

Yasuda Women s University, Faculty of Nursing, School of Nursing, 6-13-1, Yasuhigashi, Asaminami-ku, Hiroshima-shi, Hiroshima, 731-0153, Japan

The Effects of Patient-to-nurse Ratios in Health Care: A Review of International Literature

Miyuki Takase and Takiko Imai

Yasuda Women s University, Faculty of Nursing, School of Nursing

The revision of the medical fee scheme in 2006 introduced the 7:1 patient-to-nurse ratio. However, the

ef-fects, which the 7:1 patient-to-nurse ratio has on patients, nurses, and healthcare institutions, have not yet been

established in Japan. The aims of this paper were to review international literatures, which reported the

out-comes of different patient-to-nurse ratios, and provide implications for Japanese healthcare regarding the

ef-fects of 7:1 patient-to-nurse ratio. The literature showed that decrease in the number of patient assigned to

each nurse contributed to a lower rate of patient mortality. The literature also showed that the decrease in the

number of patient assigned had the potential to reducing the proportions of nurses expressing job

dissatisfac-tion and burnout, and medical costs. All these outcomes may not be applied to Japan s healthcare, nonetheless,

the 7:1 patient-to-nurse ratio has the potential to bring enormous benefits to patients QOL, nursing practice

and hospital administration.

(JJOMT, 65: 53―60, 2017)

―Key words―

7:1 patient-to-nurse ratio, patient mortality rate, nursing practice