山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌30巻2017 ナ ブ パ ク リ タ キ セ ル に よ る 薬 剤 性 肺 炎 が 疑 わ れ temporal subtraction CTが 有 用 で あ っ た1例 山 梨 県 立 中 央 病 院 放 射 線 科1)肺 が ん ・呼 吸 器 病 セ ン タ ー 呼 吸 器 内 科2) 山梨 大 学 医学 部 付 属 病 院 放 射 線 科3) 荒 井 秀 寿1)斉 藤 彰 俊1)遠 山 敬 司1)内 田 賢 典2)飯 島 裕 基2) 小 林 洋 一2)筒 井 俊 晴2)柿 崎 有 美 子2)宮 下 義 啓2)大 西 洋3) 要 旨:症 例 は73歳 男 性 。 心 不 全 の 精 査 目的 で 撮 影 し た 胸 部CT検 査 で 異 常 陰 影 を 指 摘 さ れ て 当 院 内 科 受 診 。 全 身 検 索 の 結 果 、 扁 平 上 皮 癌 、cT3N2MO、StageIIIAと 診 断 し、 ナ ブ パ ク リ タ キ セ ル に よ る 化 学 療 法 を 開 始 し た 。 そ の 後 、 薬 剤 性 肺 炎 の 出 現 が 疑 わ れ 、胸 部CTを 撮 影 。 背 景 に 肺 気 腫 が あ り不 明 瞭 で あ っ た が 、初 診 時 のCT画 像 と の 差 分 を 強 調 し て 描 出 し たtemporal subtraction像 を 作 成 す る こ と で 、 び ま ん 性 に 新 出 し た 病 変 を 認 め た 。 胸 部CT画 像 の 継 時 的 変 化 を 読 影 す る 際 に 、temporal subtraction CTの 使 用 が 有 用 と な っ た1例 を 報 告 す る 。 キ ー ワ ー ド:temporal subtraction、 ナ ブ パ ク リ タ キ セ ル 、 薬 剤 性 肺 炎 は じ め に temporal subtractionと は 、コ ン ピ ュ ー タ ー 画 像 処 理 に よ っ て 、撮 影 時 期 の 異 な る2枚 の 医 用 画 像 の 差 分 を と り、経 時 的 変 化 を 強 調 し て 描 出 す る 手 法 で あ る 。 新 し い 画 像 か ら過 去 の 画 像 を 引 き 算 す る こ と に よ り、新 規 の 病 変 は 白 く 、消 失 し た 病 変 は 黒 く描 出 され る(図1)。 今 回 、 ナ ブ パ ク リ タ キ セ ル を 含 め た 化 学 療 法 後 に 薬 剤 性 肺 炎 が 疑 わ れ 、temporal subtractionを 用 い たCTが 診 断 に 有 用 で あ っ た1例 を 報 告 す る 。 症 例 症 例:73歳 、 男 性 主 訴:胸 部 異 常 陰 影 現 病 歴:X年3月 、 心 房 粗 動 に 伴 う心 不 全 の た め 他 院 に 入 院 して い た 。精 査 目 的 に 撮 影 し た 胸 部CTで 右 下 葉 入 口部 に 腫 瘤 影 を 認 め 、同 年4Aに 当 院 内 科 を 紹 介 受 診 と な っ た 。 既 往 歴:肺 気 腫 、 心 房 粗 動 、 心 不 全 、 糖 尿 病 、 高 血 圧 生 活 歴:喫 煙20本/日 ×53年 間 飲 酒:1合/日 ア レル ギ ー:drug(一)、food(一) 家 族 歴:父 は 不 明 、 母 が 心 房 細 動 初 診 時 現 症:」 血圧110/86mmHg、 体 温 36.8℃ 、脈 拍98bpm、SpO295%(室 内 気)、 身 長:171cm、 体 重:68kg(増 減 な し) 身 体 所 見:特 記 事 項 な し 血 液 検 査(表):HbAlcが8.3%、Crが 1.11mg/dlと 高 値 。 腫 瘍 マ ー カ ー で は SLXの み 高 値 で あ っ た 。 図1temporal subtraction CT 一34一
平成29年4月1日
表
液検査
︻ 血 算 WBC neu eosi bas mcn lym RB Hb Ht Pit 5 tro 71.3' osino 0.8 0 0.9 io 8.0 ph 19.0 436x101 / 14.1 g/ 42.4 21.5x101 / HbAlc 900 /µ1 71.3 8o 0.8 % 0.9 0 8.0 % 19.0 % 0.0'411 4.1 g/dl 42.4 8 (10'/µl 8.3% 【生 化 学 】 TP Alb BUN Cr AST ALT LDH Na K Cl Ca CRP 7.3 g/dl 4.2 g/dl 18.2 mg/d1 1.11 mg/dl 22 IU/1 21 1U/1 231 IU/1 141.3 mEq/1 4.3 mEq/l 106 mEq/1 9.1 mg/di 0.182 mg/d1 NTproBNP 462pg/ml 【腫 瘍 マ ー カ ー 】 CEA CAl25 SCC KL-6 SLX CYFRA 3.1 ng/ml 12.4 U/ml 1.0 ng/ml 312.2 U/m1 40 U/m1 2.0 ng/ml PRO GRP 49.7 pg/ml NSE 12.9 ng/ml SP-D 疑 固 88.2 ng/ml 、 f ︻ ︼ PT% 6 PT-INR APTT D-dimer 78.0 °6 1.09 48.6 sec 0.5 ug/m] 凶54∼ ノJ診 目守 月剛首15UT干 萸省 刹疋IY吊鉾ミ1午 胸 部X線 検 査(図2):右 の 肺 門 部 に 一 致 す る 腫 瘤 影 が 疑 わ れ た 。 ま た 、右 下 葉 に 結 節 影 を 認 め た 。 図2初 診 時 胸 部X線 検 査 胸 部CT検 査(図3、4):右 下葉 気 管 支 を 閉 塞 させ 、中間 気 管 支 幹 に突 出す る23㎜ 大 の腫 瘤 と、#7リ ンパ 節 の有 意 な腫 大 を 認 めた 。ま た 、肺 野 全 体 に 気腫 性 変 化 を認 めた 。 気 管 支 鏡 検 査:右 下葉 へ の枝 が 閉 塞 す る 形 で 、中 間気 管 支 幹 に 表 面 平 滑 な 腫 瘤 性 病 変 を認 めた 。同部 位 よ り擦 過 細 胞 診 ・ 経 気 管 肺 生 検 を施 行 した。 病 理 所 見:擦 過 細 胞診 と生 検 で と も に扁 平 上 皮 癌 を検 出 した。 図4初 診 時 胸 部CT検 査 肺 野 条 件 入 院 後 経 過=全 身 検 索 の 結 果 、扁 平 上 皮 癌 、cT3N2MO、StageIIIAと 診 断 し た 。 血 糖 コ ン ト ロ ー ル と 心 房 粗 動 に 対 す る 治 療 を 並 行 し て 進 め 、手 術 を 考 慮 し て 化 学 療 法 を 開 始 し た 。5月 上 旬 よ り カ ル ボ プ ラ チ ン 十 ナ ブ パ ク リ タ キ セ ル 療 法 を 開 始 し 、重 篤 な 血 液 毒 性 な く経 過 良 好 に 退 院 と な っ た 。5月 下 旬 、 心 房 粗 動 に 対 す る ア ブ レ ー シ ョ ン 目 的 に 再 入 院 と な っ た 。ア ブ レー シ ョ ン 施 行 し た 翌 日に 発 熱 とSpO2の 低 下 を 認 め た た め 、 胸 部 CT検 査 を 施 行 し た 。化 学 療 法 開 始 後31 日 目 のCT検 査(図5)で は 、 原 発 巣 は 縮 一35一山梨 肺 癌 研 究 会 会 誌30巻2017 図5胸 部CT化 学 療 法 開 始 後31日 目 図6胸 部CT初 診 時 図7temporalsubtraction像 小 して い た 。肺 野 全 体 に す りガ ラ ス 濃 度 が 広 が っ て い る が 、肺 気 腫 の た め 肺 実 質 が 乏 し く 、 評 価 が 困 難 で あ っ た 。 そ の た め 、 初 診 時CT画 像(図6)と の 差 分 を 強 調 したtemporalsubtraction像 (図7)を 作 成 し た と こ ろ 、右 下 肺 野 を 除 く肺 野 全 体 が 白 く 描 出 さ れ 、HPパ タ ー ン を 呈 し た 。 ま た 、 血 液 検 査 で はKL-6 が1067U/mlま で 上 昇 し て い た 。 そ の 後 は 経 過 観 察 の み で 酸 素 化 改 善 し、翌 月 のCT画 像 で す りガ ラ ス 濃 度 の 軽 快 を 認 め た 。CT画 像 と臨 床 経 過 よ りナ ブ パ ク リ タ キ セ ル に よ る薬 剤 性 肺 炎 を 疑 い 、次 回 よ りsecondlineへ 移 行 し た 。 シ ス プ ラ チ ン 十 ビ ノ レル ビ ン 療 法2ク ー ル 、 ド セ タ キ セ ル 療 法4ク ー ル 施 行 した が 、薬 剤 性 肺 炎 の 増 悪 は 認 め て い な い 。治 療 開 始 後10か 月 が 経 過 し た が 、 化 学 療 法 を 継 続 中 で あ る 。 考 察 急 性 の 経 過 で 両 側 に ス リガ ラ ス 陰 影 を 呈 す る 病 態 と して 、特 発 性 肺 線 維 症 の 急 性 増 悪 の 診 断 基 準1)を 参 考 に 鑑 別 を 行 っ た 。 ま ず は 感 染 症 の 除 外 で あ る が 、 喀 疾 培 養 は 陰 性 で 化 学 療 法 後27日 目 で の 発 症 で あ り、血 液 毒 性 も軽 度 で あ っ た こ と か らimmunocompromisedで は な か っ た と 考 え る 。血 清 学 的 検 査 な ど施 行 し て お らず 、ウ ィ ル ス 性 肺 炎 の 可 能 性 は 否 定 し き れ な い 。心 原 性 肺 水 腫 に っ い て は 、心 エ コ ー の 結 果 否 定 的 で 、右 心 負 荷 所 見 も な く肺 塞 栓 症 も否 定 的 で あ っ た 。 急 性 肺 障 害 を 引 き 起 こ す 原 因 も 考 え ら れ ず 、化 学 療 法 中 と い う こ とか ら薬 剤 性 肺 炎 を 疑 っ た 。ナ ブ パ ク リ タ キ セ ル の 薬 剤 性 肺 炎 に つ い て の 報 告 は な か っ た が 、 パ ク リ タ キ セ ル に お け る報 告2)で はHP パ タ ー ン を 呈 し て お り 、 本 症 例 もHPパ タ ー ン を 呈 し て い た 。 以 上 よ り、両 側 左 一36一
平成29年4月1日 右 対 称 性 の 分 布 で あ り 、何 ら か の 免 疫 学 的 機 序 の 関 与 が 疑 わ れ ナ ブ パ ク リ タ キ セ ル に よ る 薬 剤 性 肺 炎 の 可 能 性 が 高 い の で は な い か と 考 え た 。 現 在 膨 大 な 画 像 デ ー タ に 対 し て 、放 射 線 読 影 医 の 数 が 不 足 し て お り、読 影 の 効 率 化 が 求 め ら れ て い る3)。temporal subtractionを 用 い た 胸 部 単 純X線 写 真 は す で に 臨 床 応 用 さ れ て い る が 、 胸 部 CTに お い て は 現 在 研 究 が 進 め られ て い る 。 青 木 ら が 行 っ た 研 究4)に よ る と 、 temporalsubtractionCTを 使 用 す る こ と で 放 射 線 科 医 が4mm以 上 の 非 石 灰 化 結 節 を 検 出 す る 平 均 感 度 が73.4%か ら 83.4%に 改 善 さ れ た 。(P=0.033)本 症 例 で は 背 景 に あ っ た 肺 気 腫 の 影 響 が 排 除 さ れ る こ と に よ り 、新 出 し た す りガ ラ ス 濃 度 が 強 調 して 認 め られ た 。今 後 は 本 症 例 の よ う な び ま ん 性 疾 患 に お い て も 適 応 が 拡 大 して い く こ と が 期 待 され る。 会 雑 誌2013;30(2):36-38
4) Aoki T, Murakami S, Kim H, et al.
Temporal subtraction
method for lung
nodule
detection
on
successive
thoracic
CT
soft-copy
images.
Radiology 2014; 271: 255-261
結 語 ナ ブ パ ク リ タ キ セ ル に よ る 薬 剤 性 肺 炎 が 疑 わ れ る1例 を 経 験 し た 。 ま た 、胸 部CT画 像 の 経 時 的 変 化 を 読 影 す る 際 に は 、temporalsubtractionCTの 使 用 が 有 用 な 可 能 性 が 考 え ら れ た 。 引 用 文 献1) Collard HR, Moore BB, Flaherty
KR, et al. Acute exacerbations
of
idiopathic
pulmonary
fibrosis. Am J
Respir Crit Care Med 2007; 176(7):
636-643.
2)
Taniguchi
N,
Shinagawa
N,
Kinoshita I, et al. A case of
paclitaxel-induced pneumonitis.
Nihon Kokyuki
Gakkai Zasshi 2004; 42(2): 158-63
3)青 木 隆 敏.肺 結 節 診 断 に お け る継 時 的 差 分 法 の 臨 床 応 用.医 用 画 像 情 報 学
