治療を受ける高齢者がん患者の語りに見る希望

治療を受ける高齢がん患者の語りに見る希望

原

祥 子， 武 居 明 美， 瀬 山 留 加

高 井 ゆかり， 角 田 明 美

要 旨 【目 的】 治療を受ける高齢がん患者が抱く希望を明らかにし, 看護支援を検討する. 【対象と方法】 対象 は A 病院で治療を受ける高齢がん患者で,病名告知を受けており,言語的コミュニケーションが可能な 65歳 以上のがん患者 3名. 希望に関する半構成的面接を行い, 質的に 析を行った. 【結 果】 高齢がん患者が 抱く希望は, 今までの人生で形成されてきた価値観がその中心をなしていた. がん治療が終了している場合 には, 今まで抱いていた希望を基礎とし, 康という新たな視点が追加された希望へと変化していた. 一方, 治療が継続している患者は, その治療への不安に影響を受け, 希望を抱くことそのものが困難な状況にあっ た. 【結 語】 高齢がん患者の希望は, 価値観が中心をなし, 希望を抱くことには今後の見通しが立ってい るかどうかが影響していた. 看護支援として, 患者の価値観を捉えること, 見通しを立てるための情報提供や 不安を軽減させる介入が必要であることが示唆された.（Kitakanto Med J 2011；61：509∼514） キーワード：がん患者, 高齢者, 希望 ．は じ め に 津熊ら は, 2015年には全がん患者の 62％を 70歳以 上の高齢者が占め, 入院加療を受ける高齢がん患者も増 加するとしている. がんは治療や予後を含め, 長期にわ たる療養生活がその特徴である. がんの療養生活におい て, 水野ら は患者の支えとなる希望の重要性を述べて おり, このことから, 患者が希望を見出せるような関わ り を す る こ と が, 看 護 と し て 重 要 で あ る と え る. Raleigh は希望の資源として家族・友人を挙げ,Hall は 希望を維持する方法として家族や友人のサポートを挙げ ている. しかし, 高齢患者の家族は, 家族自身も高齢であ り, 身体, 精神的にも疲労が蓄積しやすい状況や, 何らか の疾患を持っている, あるいは配偶者や兄弟が死別して いる割合が高いと えられる. そのため, 高齢の患者は 希望を持つこと・維持することが他の年齢よりも困難で ある可能性があると えられる. 希望に関する研究として赤嶺ら は, 高齢者の療養に おいて希望を持つことが治療への意欲につながることを 述べているが, がん患者に関する研究ではない. がん患 者に焦点をあてた希望の研究として, 死への過程での希 望の変化 や,希望の中心に「生きること」の意味 が存在 していることが報告されているが, 対象は終末期患者で あった. そこで本研究では, 治療を受ける高齢がん患者が, ど のような希望を抱いているのかを明らかにし, 看護支援 を検討することを目的とした. ．用語の操作的定義 希望とは, 自身の体験や出来ごとを通して未来に対し て感じる肯定的な感情および, 自らが困難を乗り越える ための支え, また今後の人生の支えとなるものとする. またこれらが, 実現可能か不可能かは問わない. ．研 究 方 法 １．研究デザインおよび研究方法 因子探索型研究デザインによる, 質的帰納的研究方法 ２．研究対象者 A 病院で治療を受ける高齢がん患者で, 病棟副師長か １ 群馬県前橋市昭和町3-39-15 群馬大学医学部附属病院 ２ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院保 学研究科 ３ 東京都調布市国領町8-3-1 東京慈恵会医科大学医学部看護学科 平成23年８月29日 受付 論文別刷請求先 〒371-8514 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院保 学研究科 神田清子

ら紹介を受け, 研究参加への同意が得られた者を対象と した. 対象選定の条件として①がん告知を受けている 65 歳以上のがん患者で言語的コミュニケーションが可能な 者, ②がんと告知されてから初回の治療の時期にある者, ③入院にて手術治療を行う者とした. ３．調査方法 高齢者はそれぞれの生きてきた過程があり, 人生の完 成時期にある. 個を重視した看護を行うためには, その 個人の生きてきた過程を踏まえたありのままの体験を知 ることが重要であるため, インタビューガイドを用いた 半構成的面接とした. 面接は, 希望の変化を把握するた めに 2回行った. 1回目は手術後で退院日が決定した後 の症状の落ち着いている時であり, 2回目は退院後 1か 月程度経過した時とした. 1回目の面接では,「今までの 人生を振り返りながら, あなたが大切にしていることや あなたを支えていること, 思いについてお話し下さい.」 という問いかけから, がん発病前, 手術を乗り越えた今 の希望について自由に語ってもらった. 2回目の面接で は「今 (退院後)の生活を支えていることや思いについて お話し下さい.」との問いかけから, 退院後の思いやこれ からの希望について自由に語ってもらった. ４． 析方法 対象者各々の語りを逐語録とし, 繰り返し読み直すこ とにより, 希望を表現していると思われる部 や, 希望 に関するエピソードを短い文章にまとめた. その後, 個 人の時間的な流れを 慮しながら, 対象者の希望を浮き 彫 り に す る よ う な ス トーリーを 組 み 立 て た. さ ら に, 各々のストーリーを重要視しながら, 時期ごとにおける 希望について検討した. ．倫 理 的 配 慮 本研究は, 研究施設の倫理審査委員会の承認を得て 行った (8-31). 対象者に口頭および文書を用いて, 研究 の目的, 方法, 収集されたデータは研究のみに 用し秘 密は厳守されることを説明し, 同意を得た. 対象者のプ ライバシーを尊重し, 途中で面接を中止してもよいこと を伝え, 面接の録音については承諾が得られた場合のみ 行い, 承諾が得られなかった場合には対象者の許可を得 てフィールドノートに記録した. ．結 果 １．研究対象者の概要 対象者は, 男性 2名, 女性 1名の計 3名, 面接時間は 各々30 ∼ 1時間で, プライバシーの保護できる場所で 行った. 対象者 3名の概要は以下の通りである. A 氏, 肝臓がんで手術を受けた 70歳代の男性. 既往歴 はなく, 数年前まで仕事をしてきた. 妻と 2人暮らし. 社 的であり, 仲間との関係も密である. B氏, 胃がんで手術を受けた 80歳代の男性. 生来 康 で既往歴はなく, 妻と 2人暮らし. 戦後の激動の時代を 乗り越え, 仕事やライフワークであるボランティアなど, 活動的な生活をしていた. C 氏, 大腸がんで手術を受けた 60歳代の女性. 既往歴 はなく, 退職まで仕事をしてきた. 夫と長男を亡くして からは息子と二人暮らし. 発病前は趣味等活動的に日々 を過ごしていた. 理論的であり曲がったことが嫌い. 術 後, 新たに化学療法を受ける予定. 以下 は対象者の語りを, は語りの中で希望を 表現している部 を,「 」は対象者の思いを示す. ２．それぞれが抱く希望 １）【自 の時間を大切に生きる】 対象者は, がんと告知を受ける前に抱いていた希望に ついて以下のように語った. Ａ氏 退職して，仲間と楽しく過ごしたい> 者は, がんの手術後に抱いた希望やこれからの生 活について, 以下のように語った. Ａ氏 病気になって気付いた 康> B氏は, 退職後に始めたライフワークでもある施設で のギター演奏のボランティア活動が, A 氏は退職後に趣味をする事や, 仲間と過ごす事を楽 しみにしていたと語った. Ｂ氏 ボランティア活動を通して人のために奉仕したい> 続けるという希望を語った. ２）【 康ということ】 対象 い C 氏は, 様々な習い事に通い, 自 磨きをしているこ と, 自 磨きをし 退職後に楽しみに していたこと, 希望であると語った. Ｃ氏 つか孫に教えるための自 磨き> 初めて仕事を辞めて家に落ち着いた時,毎日ゴルフ る をや 身 でもないしって思ってたら, 友達から誘われ 頃 中 ) とのつながりは若い て, ( 略 人 か 大事にしてきまら し .た で たん す . れを, 弾くの え そ 私若い時ね, ギターを 覚 よ か なん 福祉の面に生かせないかっていうんでね, それで ィ ちこちボラン あ テ アでね, (施設などを訪れている) (中 略)私のライフワークだよ. 一生涯ね, こういうことを続 たいっていうのがねー. け してます. 英会話と 好きなことを か, 書道にピアノ. 常に自 を磨きたいから. 康になれば, 本を読むことも, どこかへ行くことも 無尽蔵に出来るでしょ. 身体が動かなきゃお金がいくら

た ながん予防法を実践してきた. 発病後も積 . A 氏はがんと告げられて恐怖や不安を感じたが, 人と のつながりが, がんと向き合っていく際の大きな力に なったと語った. またがんになったことで, 新たに 康 の重要性を認識した. 上記のように今まで大切にしてき た前向きに取り組むことも 康あってのものとしてお り, 康が多くの望みを叶えるための基礎であると え, 「 康になる」という希望を語った. A 氏が える 康 とは, 気持ちを前向きに, 望みを持って生きることであ る. Ｂ氏 康が大切だと思った> を取り戻してボランティアに行きたいと休 養の期間も示していた.さらに,B氏は「長生きしたい」 と繰り返し語っていた. 康になれば趣味・ライフ . B氏はがんと診断を受けてからの戸惑いや衝撃を語っ た. 手術を決意した背景には, 死を意識することで芽生 えた長生きしたいという思いがあった. がんになったこ とで,自 自身が「 康でない」という認識を初めて持ち, 康の大切さを感じたと語った. また, ボランティアを 続けることを目標とし, その目標によって長生きできる 気がする, 康を保ちたいと語った. Ｃ氏 康でいるために何をすべきか> . Ｂ氏 ボランティアに復帰して長生きしたい> を持っていた. それにも関 わらずがんを発病したことで, 今までの生活自 C 氏は親族のがん体験から, 自身の 康管理に気を配 り, 様々 等,退 院後の精神的な変化についても「が 極的 に 康を維持する方法を学んでいた.「過信していた」と いう言葉を繰り返し っており, がんになったことで, 一生懸命に行ってきた 康管理が「報われなかった」と いう思いを語った. 希望については語られなかった. ３）【自 の価値観を貫いて生きてゆく】 対象者は, 退院後の療養生活の中で, 次のような希望 を語った. Ａ氏 前向きに生きてゆきたい> を受ける高齢がん患者の希望 (図 1) A 氏と B氏においては, がんの告知前に抱いていた希 望が, その後も一貫して語られ続けた. がんの発病を期 に 康の重要性を再確認し, 新たに 康に対する希望も 抱いていた. 希望の中心には, 長い人生で築いた揺るぎ ない価値観が存在し, 希望を構築・維持するための基礎 となっていた. 一方, C 氏は, 手術後の時期に希望自体が 不明確となり, その後も従来抱いていた希 A 氏は人とのつながりを 康であるための精神的な 支え, 目標としてより一層重要なものと位置づけており, 今までしてきたように, 他者とつながりを持って生活す ることを望んでいる. これから気持ちを前向きに持ち, 康になるという望みを持ち生きていくと語った 氏は, がんになる以前 から 康に配慮した生活習慣 自 の ペースで体力 る不安な思いの中でも,「全財 産を B氏は語りの中 体が否定 された感覚に陥いり, 価値観そのものに揺らぎが生じ 」 いたが, その中でもボラン ティア ワー クで んになったことで性 格が変わった」と語った. 築き上げた自 なりの 康管 理方法への信頼が揺らいだことによる, 今後への不安を 語った.しかし,今後に対す はなく, 希望の内容は大きく変化していた. これは, で手術後の苦痛, 特に食事がとれない ことに対する苦痛を訴えて 立っていたのに対し, C 氏は な 活動への希望, 生きることへの思いについて語っ た. 入院中とは少し変化し, 退院後に自宅で生活する中 で自身の体調管理の難しさに直面しながらも, 望が語られる こと 予 あるボランティアや旅行が出来るとい つぎ込んでも A 氏と B氏は 「全然笑わなくなっちゃった」「少し沈みがちで 最後に, 2年間の再発のリスクを る治療が る 定 されており, 今後の見通しが立って う人生の楽し みを語った. Ｃ氏 今はがんの治療に専念> や治療の 見通しが ． いなかったこ 良い治療を」 術後 クリアす な ことを今後の目標として語った. が 察 １．治療 とが関 係している の治療 され く, 退院後の生活 い思いを語った. い・ る. また C いう強 , 生き と た と推察 た いと り 治 , そ て っ も意 いって う思っ す あ 味がな たんで て み て ね, や い 手 体が こ 術し っ つも 今回 ういう ぱり で なこと が すよね な . 一番 必要 康で きゃね これ ら ど ) は (退院後 こまで何ができるか か ない.でも, 今までの生活習慣はできるだけ保ちたいとは思っていま けど . す …… う転 これからど がるか からないけれど, これから す. るのみ に, も前進す で (中略) 気 ちを つ持 い も前向き 中 ですね 設的にできるのなら, 非常に幸せ ことな . ( 略) あとはもう少し元気にさせてもらっ ,て ゴルフでも お て ます な っ り できればいい ぁ 思と . はやくね, 楽器とアンプが持てるような体力になれ け ん すで どね. ) この際ゆっくりね, 半年ぐ ばいい (中略 … … 春ごろに 年の , 療養でね. 来 , 自宅 はね らい はねー と 復 したい帰 は思ってるんですよ. (中略)身体に気をつ けて, 長生きしたいです. やっぱり生きてるといいこと ん るも ぇ. あ ね 思 と 今は治療に専念しよう って.他の事どころじゃな た てき てやっ うことはすべ いから. (中略) 良いとい つも で 活 生 らこれからが不安ですね. この ……だか りです. と …… ら,と思う )あった また何か (病気にかかることが (中略) まあ, 2年間のリスクをクリアできたら幸せです ど .ね け

と えられる. 高齢者の価値観は, 長い経験の蓄積によ りパターン化されたり強化されていることが多く, 急激 な変化に即応できない傾向が強いとされている. A 氏と B氏の希望が一貫していたことは,希望構築・維持の基礎 となっている価値観が, 確固たるものへと強化されてい るという高齢者の特徴, そのものである. また, C 氏にお いても, 環境の変化や価値観の揺らぎに対しスムーズに 対応することが困難であるという, 高齢者の特徴が反映 されていると えられる. ２．希望を支える看護支援 Morseら は, 人間は衝撃的な出来事に対して,「耐え ること」と「苦しみ」を繰り返し体験しながら,出来事を 受け入れて, 現実的な目標とその目標に至る手段を持つ ようになるとしており, 今後の見通しが立たない状況に おいては, 不確かさから抜け出すことが困難になると えられる. 今回, 見通しが立っているか否かにより, 語ら れた希望に違いが生じていた. これらのことから, 退院 後の生活や治療の見通しがつくように, 具体的な情報提 供や理解を促すための支援が重要であると えられる. C 氏は, 今まで大切にしてきた生活習慣への信頼が揺 らいだことと, それに伴う自尊心の低下が希望を見出す 際の障害となったと えられる.「これからが不安」とも 語っており,Benzeinら のいう『希望に先行する体験や 出来事』の中にいると えられる.このことから,自尊心 を回復するための支援として, 日常での達成可能な目標 を共に見出し, 成功体験を経験することや, 不安を和ら げる支援が必要であると えられる. また, 今回語られ た希望の中には,「仲間とコミュニケーションをしたい」 「ボランティアに復帰したい」など, 達成可能と思われ る希望が見られた. これは, Herth の見出した希望を維 持する方策の一つとしての「達成可能な目標」である.希 望を抱くことが困難な患者に対する看護として, 患者と の関わりの中で, 達成可能な目標を引き出すような関わ りが必要であると えられる. さらに, 価値観が希望を構築し, 支える一因であるこ とが示唆された. そのため, 高齢者においては, 患者の背 景や生活習慣を捉え, 発病前からの価値観を把握し, 価 値観を支える支援が必要である. ．本研究の限界と今後の課題 本研究手法は, 半構成的面接やストーリーを組み立て る段階で研究者の能力や価値観を反映しやすい. そのた め, 研究者の能力により結果に影響が出ることや, 対象 者の表現に依存することもあり, 析に限界がある. ま た, 3名と少数の対象であったため, 今後はデータを増や し 析することが課題である. 謝 辞 本研究にご協力いただきました対象者の皆様, データ 収集にご協力下さいました A 病院消化器外科病棟のス タッフの皆様, 消化器外科外来スタッフの皆様, ていね いにご指導下さいました神田清子先生に心より感謝申し 上げます. 文 献 1. 津熊秀明, 北川貴子, 花井 彩ら. がん罹患の将来の動向 西 暦 2015年 ま で の 全 国 推 計 値 癌 の 臨 床. 1992; 図１ 治療を受ける高齢がん患者の希望の変化

38(1): 1-10 2. 水野道代. 長期療養を続ける造血肝細胞がん患者にとっ ての希望の意味とその構造. 日本がん看護学会. 2003; 17(1): 5-14 3. 水野道代 : 長期療養を続ける造血器がん患者が希望を維 持するプロセス. 日本がん 看護学会誌. 2003; 17(1): 15-24

4. Raleigh, E.D.H. Sources of Hope in Chronic Illness. Oncology Nursing Forum. 1992; 19(3): 443-448 5. Hall, B.A. Ways of Maintaining Hope in HIV Disease.

Research in Nursing & Health. 1994; 7: 83-293 6. 赤嶺依子, 與古田孝夫. 齢者の末期癌告知に関する研究 20-30代成人と比較した意識調査結果より. 本看護学会 論文集 老人看護. 2001; 31: 102-104 7. 中恵美子, 三輪尚子, 東 美香ら. 末期がん患者の希望に 関する研究-希望の内容と入院経過に伴う変化に焦点を あてて. 死の臨床. 1998; 21(1): 76-79 8. 木村清美,小泉美佐子.緩和ケア病棟の入院患者の希望に 関する研究. 死の臨床. 2004; 27(1): 94-99 9. 奥野茂代, 大西和子ら. 老年看護学論第 3版. ヌーベルヒ ロカワ. 2006: 74-77

10. Morse, J.M., Penrod, J. Linking concepts of enduring, uncertainty, suffering, and hope. Image J Nurs Sch. 1999 ; 31(2): 145-150

11. Benzein, E., Saveman, B.I. One step towards the under-standing of hope: a concept analysis. Int-J-Nurs-Stud. 1998: 35(6); 322-329

12. Herth, K. Fostering Hope in Terminally-ill People. Journal of Advanced Nursing. 1990; 15: 1250-1259

Feelings of Hope Told by Elderly Cancer

Patients Undertaking Treatment :

A Qualitative Study

Yasuko Hara,

Akemi Takei,

Ruka Seyama,

Yukari Takai

and Akemi Tsunoda

1 Gunma University Hospital, 3-39-15 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan 2 Gunma University Graduate School of Health Sciences, 3-39-22 Showa-machi, Maebashi,

Gunma 371-8514, Japan

3 Department of Nursing, Jikei University School of Medicine, 8-3-1 Kokuryo-cho, Chofu, Tokyo 182-8570, Japan

Aims: The purpose of this study was to describe how elderly cancer patients were experiencing feelings of hope during their treatment periods in order to reconsider appropriate nursing care for them. M ethods: Three participants participated in this study, all of whom were in-patients at our hospital, aged 65 and older, who had been diagnosed as having cancer, and were able to communicate with researchers. The data collected during the semi-constructive interviews about their hope,were analyzed using qualitative analysis. Results: It was found that the evolution of the patients core idea of hope was based on their values,which had matured along with their increasing years. When participants had completed all treatment,they gained new insights,which was health ,as one of the aspect of their hope. On the other hand, when participants were undertaking treatment, they had some fear of the treatment, and also found it difficult to have hope itself. Conclusion : This study found that hope among elderly patients with cancer was influenced by their values. It was also found that conditions of undertaking treatment could be an important factor for those patients. Nurses needed to perceive elderly patients values, and to provide information regarding treatment in order to relieve their fears.（Kitakanto Med J 2011；61：509∼514）