鳥インフルエンザと新型インフルエンザ大流行

鳥インフルエンザと新型インフルエンザ大流行

国立感染症研究所 ウイルス第３部

WHO インフルエンザ協力センター

田代 眞人

１．鳥インフルエンザとは？

２．高病原性 H５N１鳥インフルエンザの流行

３．新型インフルエンザ大流行の危惧

４．新型インフルエンザ大流行への準備

５．国家、地方、地域、職場・事業所、家庭・個人レベルにおける準備

＜参考資料＞

鳥インフルエンザから新型インフルエンザ大流行へ

―事前準備と緊急対応の科学的基盤―

１．鳥インフルエンザとは H５N１高病原性鳥インフルエンザ

２．新型インフルエンザとは 新型インフルエンザ大流行（パンデミック）

３．新型インフルエンザ大流行の被害想定

４．新型インフルエンザ対策 事前計画の策定と準備実施

５．医療提供の維持・確保

鳥インフルエンザと新型インフルエンザ大流行

国 立 感 染 症 研 究 所 ウ イ ル ス 第 3 部 田 代 眞 人 １ ． 鳥 イ ン フ ル エ ン ザ と は ？ Ａ 型 イ ン フ ル エ ン ザ ウ イ ル ス は カ モ や 白 鳥 な ど の 渡 り 鳥 を 自 然 宿 主 と す る 鳥 ウ イ ル ス に 由 来 す る 。 自 然 界 で の 鳥 型 ウ イ ル ス は 弱 毒 型 で 、 鳥 の 腸 管 や 呼 吸 器 の 不 顕 性 感 染 に と ど ま る 。 鳥 ウ イ ル ス の 人 へ の 感 染 は ま れ だ が 、 毎 年 流 行 す る ヒ ト の イ ン フ ル エ ン ザ ウ イ ル ス は 、 鳥 の 弱 毒 型 ウ イ ル ス が 様 々 な 遺 伝 子 変 異 に よ っ て ヒ ト 型 に 変 化 し 、 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ と し て 流 行 し た も の の 子 孫 で あ る 。 こ の よ う な ヒ ト 型 ウ イ ル ス は ヒ ト に 対 し て も 弱 毒 型 で 、 「 イ ン フ ル エ ン ザ 」 と 言 う 呼 吸 器 感 染 症 を 起 こ す 。 弱 毒 型 鳥 イ ン フ ル エ ン ザ ウ イ ル ス の 中 で も Ｈ ５ ま た は Ｈ ７ 亜 型 ウ イ ル ス が ニ ワ ト リ に 伝 播 流 行 す る と 、 HA 蛋 白 の 開 裂 部 位 の 変 異 に よ っ て 強 毒 型 （ 高 病 原 性 ） ウ イ ル ス に 変 化 す る こ と が あ る 。 強 毒 型 ウ イ ル ス は 、 家 禽 に 強 い 伝 播 力 を 持 ち 、 全 身 感 染 を 起 こ し て ほ ぼ 100 ％ の 家 禽 を 殺 す 。 こ れ が 高 病 原 性 鳥 イ ン フ ル エ ン ザ と い う 鳥 の 病 気 で あ り 、 以 前 は 家 禽 ペ ス ト と 呼 ば れ た 。 ２ ． 高 病 原 性 Ｈ ５ Ｎ １ 鳥 イ ン フ ル エ ン ザ の 流 行 2003 年 後 半 に 東 ア ジ ア か ら 始 ま っ た H5N1 亜 型 高 病 原 性 鳥 イ ン フ ル エ ン ザ の 流 行 は 、 中 国 、 韓 国 、 日 本 、 東 南 ア ジ ア 、 シ ベ リ ア 、 イ ン ド 、 中 東 、 ヨ ー ロ ッ パ 、 ア フ リ カ へ と 拡 大 を 続 け て い る 。 現 在 の ウ イ ル ス は 特 に 病 原 性 が 強 く 、 家 禽 以 外 に も 多 く の 野 鳥 や 、 ネ コ 、 ト ラ 、 ネ ズ ミ 、 イ ヌ な ど の 哺 乳 動 物 に も 致 死 的 な 全 身 感 染 を 起 こ す 。 流 行 拡 大 に つ れ て ウ イ ル ス 遺 伝 子 に 突 然 変 異 が 次 々 と 生 じ る 結 果 、 同 じ H5N1 亜 型 で も 流 行 地 域 ご と に 抗 原 性 や 生 物 学 的 性 状 が 異 な る 10 の ク レ ー ド に 大 き く 分 か れ 、 更 に そ の 中 で も い く つ か の サ ブ ク レ ー ド に 分 岐 し て 、 世 界 各 地 の 鳥 の 間 で 流 行 中 で あ る 。 ト リ H5N1 ウ イ ル ス が ヒ ト に 感 染 す る こ と は 稀 だ が 、 400 人 以 上 の 感 染 患 者 が 確 認 さ れ て い る 。 多 く は 鳥 と の 接 触 感 染 で 、 小 児 ・ 若 年 成 人 が 90 ％ を 占 め 、 不 顕 性 感 染 は 殆 ど な い 。 主 な 伝 播 経 路 は 飛 ま つ 感 染 だ が 、 経 口 感 染 も 疑 わ れ て い る 。 ほ と ん ど の 症 例 は 重 症 肺 炎 (ARDS) が 主 徴 で あ る が 、 さ ら に 下 痢 、 多 臓 器 不 全 、 出 血 傾 向 な ど を 呈 し 、 病 態 は 基 本 的 に は 動 物 や 鳥 と 同 様 で あ る 。 ウ イ ル ス 血 症 に よ り 脳 、 心 臓 、 腎 臓 、 脾 臓 、 リ ン パ 節 、 腸 管 や 、 胎 盤 、 胎 児 に も 感 染 が 起 こ る 。 ウ イ ル ス が ヒ ト 型 に 変 化 し た 場 合 に は 、 更 に 広 範 な 全 身 感 染 が 起 こ る こ と が 危 惧 さ れ る 。 一 方 、 ウ イ ル ス 感 染 に 対 す る 過 剰 防 御 応 答 （ サ イ ト カ イ ン ス ト ー ム ） に よ り 多 臓 器 不 全 が 生 じ 、 致 死 率 は 63 ％ 以 上 で あ り 、 無 治 療 の 場 合 に は 100 ％ 死 亡 し て い る 。 H5N1 亜 型 高 病 原 性 鳥 イ ン フ ル エ ン ザ ウ イ ル ス の 人 で の 感 染 は 、 呼 吸 器 の 局 所 感 染 で あ る 「 イ ン フ ル エ ン ザ 」 と は 異 な る 重 症 の 全 身 性 疾 患 で あ る こ と を 銘 記 す べ き で あ る 。 ３ ． 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 大 流 行 の 危 惧 鳥 型 イ ン フ ル エ ン ザ ウ イ ル ス が 、 人 か ら 人 へ と 効 率 よ く 感 染 伝 播 出 来 る ヒ ト 型 ウ イ ル ス に 変 身 し た 場 合 、 多 く の 人 が こ の ウ イ ル ス に 対 す る 免 疫 を 持 っ て い な い 場 合 に は 世 界 的 な 大 流 行 と な る 。 こ れ が パ ン デ ミ ッ ク ・ イ ン フ ル エ ン ザ で あ り 、 20 世 紀 に は ３ 回 出 現 し て い る 。 新 型 ウ イ ル ス が 大 流 行 す る と 大 き な 健 康 被 害 が で る 。 20 世 紀 の 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 大 流 行 は す べ て 弱 毒 型 鳥 ウ イ ル ス 由 来 で 、 呼 吸 器 感 染 症 「 イ ン フ ル エ ン ザ 」 で あ っ た が 、 1918 年 の ス ペ イ ン か ぜ イ ン フ ル エ ン ザ で は サ イ ト カ イ ン ス ト ー ム が 起 こ り 、 世 界 人 口 18 億 人 の う ち 約 1 億 人 が 死 亡 し た 。 現 在 地 球 人 口 は 67 億 人 に 増 加 し 、 高 速 大 量 輸 送 な ど で 生 活 環 境 は 大 き く 変 化 し て い る 。 新 型 ウ イ ル ス が 出 現 す れ ば 、 地 球 全 体 で 短 期 間 に 集 中 的 な 大 流 行 が 起 こ り 、 膨 大 な 健 康 被 害 と 二 次 的 な 社 会 機 能 、 経 済 活 動 の 破 綻 が 危 惧 さ れ る 。 特 に 、 医 療 サ ー ビ ス 、 交 通 ・ 物 流 、 食 糧 や エ ネ ル ギ ー な ど の ラ イ フ ラ イ ン 、 治 安 維 持 な ど の 社 会 機 能 の 維 持 が 問 題 と な る 。 １ ９ ２ ９ 年 の 世 界 大 恐 慌 を 上 回 る 経 済 破 綻 も 予 測 さ れ る 。 現 在 世 界 の ト リ の 間 で 大 き な 流 行 し て い る ウ イ ル ス は 、 強 毒 型 H5N1 以 外 に も 、 弱 毒 型 の H9N2 で あ り 、 こ れ ら の ウ イ ル ス か ら 遺 伝 子 変 異 に よ っ て ヒ ト 型 の 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ が 出 現 す る こ と が 危 惧 さ れ て い る 。 弱 毒 型 鳥 ウ イ ル ス に 由 来 す る 新 型 イ ン フ ル エ

ン ザ で は 、 人 で の 病 気 は 「 イ ン フ ル エ ン ザ 」 で あ り 、 健 康 被 害 も 比 較 的 軽 度 で 、 社 会 的 影 響 も 壊 滅 的 な レ ベ ル に は 至 ら な い と 予 想 さ れ る 。 こ れ に 対 し て 、 H5N1 鳥 ウ イ ル ス に 由 来 す る 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 出 現 の 際 に は 、 強 い 病 原 性 を 保 持 し た ヒ ト 型 ウ イ ル ス が 大 流 行 す る 最 悪 の シ ナ リ オ も 懸 念 さ れ る 。 こ の 際 に は 、 世 界 で １ 億 人 以 上 、 日 本 で も 64 ∼ 210 万 人 が 死 亡 す る と の 予 測 も あ る 。 ヒ ト 型 へ の 変 化 に 伴 っ て 弱 毒 化 す る と の 予 想 に 根 拠 は 無 く 、 む し ろ 更 に 強 い 全 身 感 染 を 起 こ す 可 能 性 も 危 惧 ら れ 、 過 去 の 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ と は 比 較 に な ら な い 甚 大 な 健 康 被 害 と 社 会 的 影 響 が 起 こ る 可 能 性 が あ る 。 現 時 点 で の H5N1 ウ イ ル ス は ト リ 型 で あ る が 、 鳥 と の 接 触 歴 が な く 、 人 ― 人 感 染 が 推 定 さ れ る 集 団 発 生 例 も あ る 。 イ ン フ ル エ ン ザ ウ イ ル ス の 遺 伝 子 変 異 は ウ イ ル ス RNA の 複 製 回 数 に 比 例 す る の で 、 鳥 で の 伝 播 や 人 へ の 偶 発 的 感 染 が 拡 大 継 続 す る 限 り 、 ヒ ト 型 に 変 身 す る 危 険 が 増 え る 。 既 に ヒ ト 型 化 に 対 応 す る 遺 伝 子 変 異 を も つ ウ イ ル ス も 、 少 な か ら ず 確 認 さ れ て い る 。 ４ ． 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 大 流 行 へ の 準 備 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 大 流 行 に は 地 球 全 体 で の 対 応 が 必 要 で あ り 、 国 連 、 WHO を は じ め 各 国 は 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ を 危 機 管 理 問 題 と し て 準 備 を 進 め て い る 。 我 が 国 で も 平 成 17 年 末 に 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 対 策 行 動 計 画 を 、 平 静 19 年 3 月 に は 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 対 策 ガ イ ド ラ イ ン を ま と め 、 省 庁 連 携 体 制 で 事 前 準 備 と 大 流 行 時 の 緊 急 対 応 計 画 の 策 定 と 実 施 を 進 め て い る 。 ガ イ ド ラ イ ン に つ い て は 、 そ の 後 の 状 況 の 変 化 や 準 備 の 進 捗 に 応 じ て 、 現 在 改 定 中 で あ る 。 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 早 期 検 知 の 監 視 体 制 、 検 疫 や 早 期 封 じ 込 め 戦 略 、 流 行 を 平 坦 化 し て 患 者 の 集 中 的 発 生 を 抑 え 社 会 機 能 の 維 持 を 図 る 社 会 行 動 規 制 、 新 型 ワ ク チ ン 開 発 と プ レ パ ン デ ミ ッ ク ワ ク チ ン の 備 蓄 、 抗 ウ イ ル ス 剤 の 備 蓄 と 使 用 方 法 、 医 療 体 制 の 確 保 、 学 校 や 事 業 所 で の 緊 急 対 応 や 業 務 継 続 計 画 、 海 外 在 留 者 へ の 措 置 な ど 多 く の 項 目 に つ い て 計 画 が 立 て ら れ 、 一 部 は 実 施 さ れ て い る が ま だ ま だ 不 十 分 で あ る 。 何 時 、 ど の 亜 型 の ウ イ ル ス か は 予 想 で き な い が 、 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 大 流 行 は 何 時 か 必 ず 起 こ る 。 現 時 点 で は H5 亜 型 の 可 能 性 が 高 く 、 十 分 な 事 前 準 備 が な け れ ば 健 康 被 害 は 膨 大 と な り 、 二 次 的 な 社 会 危 機 が 生 じ て パ ニ ッ ク が 起 こ る 。 し か し 行 政 だ け で は 国 民 全 て の 健 康 を 確 保 し 、 社 会 機 能 を 維 持 す る こ と は 不 可 能 で あ る 。 国 民 は 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ に 対 す る 正 し い 知 識 を 持 ち 、 起 こ り う る 状 況 を 理 解 し て 、 冷 静 か つ 適 切 に 対 応 し う る 準 備 が 必 要 と な る 。 健 康 被 害 を 最 小 限 に と ど め 、 社 会 機 能 を 維 持 す る た め に 、 各 自 治 体 、 事 業 所 、 職 場 、 家 庭 、 個 人 で も 、 各 状 況 に 応 じ た 効 果 的 な 対 策 を 準 備 す る 必 要 が あ る 。 大 流 行 時 に は 多 数 の 職 員 の 欠 勤 が 予 想 さ れ る の で 、 職 員 の 確 保 や 優 先 順 位 の 設 定 な ど に よ る 緊 急 対 応 体 制 の 維 持 が 必 要 で あ る 。 予 め 事 前 準 備 計 画 を 立 て て 実 施 し て お く こ と 、 ま た 大 流 行 発 生 時 に お け る 緊 急 対 応 計 画 を 作 成 し て 実 施 可 能 に し て お く こ と が 強 く 望 ま れ る 。 ま た 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 発 生 直 後 に は 、 基 本 的 に は 患 者 は 指 定 医 療 機 関 へ の 入 院 勧 告 が な さ れ 、 封 じ 込 め に よ り 流 行 を 遅 ら せ て 平 坦 化 す る 措 置 が 取 ら れ る 。 し か し 、 流 行 の 拡 大 後 に は 隔 離 政 策 は 意 味 を 失 い 、 す べ て の 医 療 機 関 が 対 応 す る こ と と な る 。 発 熱 外 来 の 設 置 や 、 電 話 や メ ー ル に よ る 遠 隔 診 療 な ど 、 非 日 常 的 な 対 応 も 必 要 と な ろ う 。 さ ら に 様 々 な シ ナ リ オ に 基 づ い た 訓 練 を 繰 り 返 し 、 必 要 に 応 じ た 改 訂 を 重 ね て い く こ と も 重 要 と な る 。 特 に 、 大 流 行 時 に お い て は 、 緊 急 対 応 の 鍵 と な る 医 療 サ ー ビ ス の 維 持 、 確 保 が 全 て を 左 右 す る 。 患 者 急 増 へ の 対 応 以 外 に も 職 員 の 欠 勤 、 医 療 器 材 ・ 医 薬 品 等 の 供 給 、 検 査 や 看 護 体 制 の 確 保 、 院 内 感 染 対 策 、 医 療 廃 棄 物 処 理 や 環 境 衛 生 の 維 持 、 給 食 の 確 保 な ど 、 各 医 療 機 関 も 具 体 的 な 緊 急 対 応 が 迫 ら れ る 。 医 療 サ ー ビ ス が 破 綻 す る と 、 重 症 患 者 の 診 療 が 不 可 能 と な り 、 健 康 被 害 が 増 悪 す る 。 そ の 結 果 、 社 会 機 能 の 麻 痺 が 加 速 さ れ 、 社 会 基 盤 の 破 綻 も 懸 念 さ れ る 。 こ の よ う な 事 態 を 軽 減 す る た め に は 、 入 院 を 要 す る 重 症 患 者 の 発 生 を 抑 え 、 在 宅 治 療 を 可 能 に す る こ と が 必 要 と な る 。 そ の た め に は 、 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 出 現 前 ま た は 早 期 に ワ ク チ ン 接 種 に よ り 免 疫 を 賦 与 し て お く こ と が 最 も 効 率 が 良 い と 考 え ら れ て い

る 。 甚 大 な 健 康 被 害 が 出 る と 予 想 さ れ る H5N1 に つ い て は 、 3000 万 人 分 の プ レ パ ン デ ミ ッ ク ワ ク チ ン も 備 蓄 さ れ て い る 。 社 会 機 能 の 維 持 に 不 可 欠 な 職 種 を 中 心 に 、 ワ ク チ ン 接 種 の 優 先 順 位 が 決 め ら れ て い る が 、 そ の 使 用 方 法 に つ い て は 検 討 中 で あ る 。 し か し 、 一 般 国 民 は 、 新 型 ウ イ ル ス が 出 現 し て か ら 開 発 さ れ る ワ ク チ ン の 供 給 開 始 ま で 、 半 年 以 上 待 た な け れ ば な ら な い の が 現 状 で あ る 。 ５ ． 国 家 、 地 方 、 地 域 、 職 場 ・ 事 業 所 、 家 庭 ・ 個 人 レ ベ ル に お け る 準 備 公 衆 衛 生 活 動 や 医 療 サ ー ビ ス の 対 応 能 力 に は 限 界 が あ る 。 こ れ を 超 え る 多 数 の 患 者 が 医 療 機 関 に 殺 到 す れ ば 、 医 療 体 制 は 麻 痺 し 、 健 康 被 害 は ま す ま す 増 大 し て 、 2 次 的 に 社 会 機 能 の 破 綻 を 招 く 。 こ れ を 回 避 す る に は 、 集 中 し た 流 行 の ピ ー ク を 少 し で も 遅 ら せ 、 ま た 平 坦 化 す る こ と に よ っ て 、 患 者 発 生 数 を 医 療 サ ー ビ ス の 対 応 能 力 以 内 に 留 め る こ と が 必 要 で あ る 。 そ れ に は 、 感 染 伝 播 の リ ス ク を 減 ら す こ と 、 す な わ ち 極 力 外 出 を 避 け 、 人 と の 接 触 の 機 会 を 減 ら す 篭 城 作 戦 が 有 効 で あ る 。 不 要 不 急 の 外 出 、 集 会 等 の 自 粛 は 勿 論 で あ る 。 外 出 の 主 な 理 由 は 通 勤 、 通 学 、 日 常 の 買 い 物 で あ る 。 こ れ ら の 感 染 リ ス ク を 減 ら す に は 、 職 場 閉 鎖 、 学 校 閉 鎖 、 店 舗 閉 鎖 、 交 通 制 限 等 の 介 入 手 段 で あ る が 、 そ れ ら の 実 施 に は 、 在 宅 勤 務 に よ る 業 務 の 継 続 、 家 庭 で の 教 育 の 継 続 、 食 料 品 ・ 日 用 品 の 事 前 備 蓄 な ど 、 社 会 的 基 盤 を 準 備 す る こ と が 必 須 と な る 。 ま た 、 各 職 場 や 事 業 所 に お い て は 、 社 会 機 能 維 持 の た め に 維 持 す べ き 事 業 継 続 計 画 を た て 、 計 画 的 に 事 業 の 縮 小 や 停 止 、 お よ び 回 復 計 画 の 実 施 を 行 う 必 要 が あ る 。 こ れ が 無 い 場 合 に は 、 回 復 不 可 能 な 事 業 の 崩 壊 も 予 想 さ れ る 。 こ の よ う な 方 策 の 実 施 は 大 き な 社 会 的 影 響 、 経 済 的 損 失 を 伴 う が 、 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ 大 流 行 は 地 球 レ ベ ル の 大 災 害 で あ り 、 あ る 程 度 の 被 害 を 覚 悟 し 許 容 せ ざ る を 得 な い 。 新 型 イ ン フ ル エ ン ザ の 発 生 リ ス ク を 少 し で も 低 減 す る こ と 、 ま た 大 流 行 時 の 健 康 被 害 を 最 小 限 に と ど め 、 社 会 機 能 を 維 持 す る た め の 対 策 準 備 が 必 要 で あ る 。 医 療 や 公 衆 衛 生 の み な ら ず 、 国 家 ・ 社 会 機 能 の 全 分 野 が 関 わ る 問 題 で あ り 、 広 い 情 報 共 有 が 必 須 で あ る 。