「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。

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(1)テーマ. 「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に申請者名水俣芦北地域在宅医療連携拠点事業所. 所長. 山口継男. 助成対象年度２０１５年度前期提出年月日平成２７年１１月１０日助成により行ったこと（１）在宅医療地域住民のつどい開催での在宅医療の理解と普及１部基調講演２部討論会（２）ポスター掲示やチラシ新聞折り込みでの地域住民への周知（３）クリアーファイルを作成、参加者（地域住民・医療関係者）への周知（４）会議録作成による事業の記録保存結果（１）参加者は７０名。（２）参加者の内訳は、主に芦北町民、そのほか医療・介護関係者、行政など。（３）森健一郎先生の基調講演は、在宅医療に取組んでおられる状況を分かり易く説明され、在宅医療のイメージや芦北町の在宅医療の実情を知ることができました。（４）討論会では、医者、薬剤師、訪問看護師、ケアマネジャーから発表があり、それぞれの立場から、在宅医療のすばらしさや不安な面について意見がありました。また、家族からは、先生はじめ医療介護関係者への感謝の言葉がありました。効果（１）参加者は、在宅医療に取組む医療・介護関係者の姿勢や連携を聴くことで、水俣芦北地域の在宅医療のすばらしさに明るい展望を感じられた。また、このようなすばらしい医師が少ないことや訪問看護師不足も痛感された。（２）在宅医療の可能性と広がりを住民や医療・介護関係者に周知できました。（３）この地域の次の展開として、「切れ目のない在宅医療体制の組織化」が目標になりました。反省（１）医師が数名の参加申し込みで、７０名の参加者からすると医師の参加が少ないこと。（２）地域の民生委員さんにも参加を呼びかけるべきでありました。感想（１）在宅医療関係にこのような助成法人があることは、大変ありがたいことです。感謝申し上げます。 1.

(2) ポスター・チラシ. 2.

(3) ～在宅医療知っていますか。家で最期まで療養したい人に～. 日. 時. 会. 場. １０月４日（日）午後１時３０分きずなの里（芦北町湯浦１４３９－１）平成２７年. 13:30. 全体司会. 丸山陽子介護支援専門員（やまだ介護支援センタ. ー）. 主催者挨拶. 緒方圭治会長（水俣市芦北郡医師会）. 13:40. 第一部基調講演「在宅医療の話（仮称）」演者森健一郎先生（水俣市芦北郡医師会理事：竹本医院院長）. 14:20. 休憩. 14:30. 第二部討論会「在宅医療に取組んで」眞鍋一孝医師（まなべクリニック院長）谷川昌弘薬剤師（谷川薬局）吉本千恵子訪問看護師（ケアリングあゆみ訪問看護ステーション）山口継男介護支援専門員（居宅介護支援事業所やすらぎ苑）山村富江様（介護者家族）司会. 主. 森健一郎先生. 催水俣市芦北郡医師会. 問合せ水俣芦北地域在宅医療連携拠点事業所（水俣市浜 4051 やすらぎ苑内 ℡84-9996）この地域住民のつどいは、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています 3.

(4) 第１部基調講演「在宅医療の話」～自宅で医療を受ける～. 基調講演を行う森健一郎先生. 4.

(5) 第２部討論会「在宅医療に取組んで」. 在宅医療について討論を行う、左から山村さん（家族）、山口ケアマネジャー、吉本訪問看護師、谷川薬剤師、眞鍋先生、森先生（司会）. 会場から、地域住民の湯治さんが質問。. 5.

(6) 第１部基調講演演者. 「在宅医療の話」～自宅で医療を受ける～森. 健一郎. 先生. （水俣市芦北郡医師会理事、竹本医院院長）. 6.

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(15) 第二部討論会「在宅医療に取組んで」眞鍋一孝医師（まなべクリニック院長）谷川昌弘薬剤師（谷川薬局）. 司会. 吉本千恵子訪問看護師（ケアリングあゆみ訪問看護ステーション）山口継男介護支援専門員（居宅介護支援事業所やすらぎ苑）山村富江様（介護者家族）森健一郎先生. 15.

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(18) （会議録） ○司会ただいまより第１部の会場の準備をいたしますので、しばらくお待ちください。お待たせいたしました。最初に、基調講演を行います。本日の基調講演の先生を御紹介いたします。森健一郎先生です。先生は、水俣市葦北郡医師会の理事で、芦北町湯浦の竹本医院の院長をされておられます。在宅医療に関しまして、先駆的に取り組んでおられます。本日の演題は、「在宅医療の話‐自宅で医療を受ける」です。先生、よろしくお願いします。 ○森先生皆さん、こんにちは。先ほど会長からもお話がありましたけど、私自身は在宅医療を始めてもう２０数年です 18.

(19) ね。そういうことで今日のお話をさせていただくことになったんではないかというふうに思います。今日の私の話は、まずは、大半のところが在宅医療についてのお話をします。あとのちょっとで私のところでやっております在宅医療の話をさせていただきます。大体４０分ほど時間をいただいておりますので、なるべくそれをオーバーしないようにしゃべりたいと思っております。じゃ次、お願いします。皆さん、平均寿命、健康寿命のことについては御存じだと思うんですね。ここに書いております健康寿命ですね。健康寿命というのは、要するに自立した生活を送れる期間ということで、その期間と平均寿命の間が何らかの病気で自立ができない期間を示します。これは平成２２年のデータなんですけれども、結構長いんですよね。男性が９年、女性に至っては１２年なんですね。したがいまして、この期間をいかに過ごすかということが非常に大きな問題ではないかと思います。ただ、ここで理解してもらいたいのは、全部が全部の人がこうなるとは限らんのですよね。さっき会長からあったように、ぴんぴんしとってころっといく人も中にはおられます。御本人はいいでしょうけれども、周りは大変なんですよね。次、お願いします。そういうことで、在宅医療はなぜ必要とされるかなということですけれども、ここに書いていますように、人生の終末期を迎えたときに、種々の病気により自立した生活を送れないような方がふえてきます。先ほどお話した平均寿命と健康寿命の差ですね。そのことを示しています。そういうような方がふえていくわけなんですけども、全部が全部というわけじゃありませんけれども、最後まで自宅で自分らしい生活をしたいと思っている方、当然おられるわけですね。そのような方に提供されるのが在宅医療ではないかというふうに思います。次、お願いします。そこで在宅医療とはどういうふうなことかという、これは本に書いてあることを抜き出してきたんです。病気やそれに伴って起きる障がいのために、通院が困難になりますね。そういう方に対して、患者さん本人、または御家族の同意ですね、この同意は非常に重要なことです。医療者が勝手に在宅医療を決めるものではありません。同意を得て、計画的、定期的に訪問し、診療を行う医療というふうに書いてあるようです。でも、これは医者の視点で書いてある在宅医療なんですね。しかし、この在宅医療は医者は必要でもあるんですけれども、医者だけでできるものではありません。先ほど会長から言われたように、いろんな職種の人が関わって成り立つ医療ですね。いわゆる多職種連携というふうな医療になります。これは在宅医療の特徴ですので、ぜひ頭の中で理解をしてもらえればと思います。ここでですね、在宅医療の場合は、計画的、定期的に訪問し診療するということで、訪問診療というふうに言われています。皆さん、往診ということは御存じだと思うんですけど、往診と訪問診療は基本的には違うんですね。往診というのは昔からある形態であって、 19.

(20) 患者さんが病気で来られなくて、医師に来てくださいと頼みます。それでもって患者さんのところに行って診療を行うということが往診です。患者さんの状況に応じて出かけていくのが往診ということです。訪問診療というのは、ここに書いていますように、通院が困難な病気の方に対して、定期的に訪問し、患者さんのところに出かけて行う診療を訪問診療というふうに言います。ここら辺の言葉の問題はあまり覚えなくてもいいと思いますけど、在宅医療の場合は訪問診療という言葉を使うということを覚えておかれればというふうに思います。次、お願いします。在宅医療の対象になる方ですね、当然ながら病気やそれに伴って起こる障がいのために通院が難しい方になります。ただし、この通院困難な方という解釈はいろいろできるんですね。いろいろできます。例えば、歩行ができなくなって通院ができなくなった方のことを考えてみてください。そういう方の場合ですね、家族の方が自動車を使って送り迎えしてもらえたら通院は困難ではなくなるということになりますね。ある人の場合は、一人暮らしないしは家族の方が送り迎えができない、ないしは経済的な問題でタクシーを利用することもできないという場合が想定されます。そういう場合も通院困難になるんですね。通院困難という判断は、御本人が置かれている状況によっていろいろ解釈はありますから、そこら辺を理解していただきたいというふうに思います。それではですね、次、お願いします。どういうふうな病気が多いかということに話を移します。別にこれだけではないんですよ。病気は何でもいいんですけど、比較的多い病気のことをお話をします。大体ですね、この３つに分かれるというふうに言われています。３つに分かれる。やっぱり一番多いのは、老年病ですよね。老年病というのは、年をとって、かかりやすくなる病気の総称ですね、総称です。代表的な病気を挙げてみました。脳卒中になれば、大体は半身麻痺になりますね。半身麻痺になったら当然通院が困難になるということはおわかりですね。それから最近非常に問題になっている認知症の方ですね。これらの方もなかなか通えないということです。それから、皆さん思いがけないかもしれませんけれども、整形外科の疾患ですね。こういうふうな病気も結構通院が難しいわけです。この中に膝が痛いとか腰が痛いとかという方も多分何人かおられると思うんですね。それが進むとですね、歩行が困難になってくるんですよね。それから骨折ですね。骨折で多いのは、大腿部頚部骨折、大腿の付け根のところが転倒して折れる。特に女性の方が多いですよね。それから尻もちをついて背骨がぐしゃっとなる。非常に痛いわけですね。そういうことで通院が困難になるというふうな状況になります。それが一つです。こういう形の方が実際には非常に多い、一番多いですね。それから２番目はですね、進行期の内部臓器障害の病気、これはなかなか言われてもぴんとこないと思うんです。要するに内科的な、多くは内科的な病気が進んで、なかなか動きがとれない状況というのを考えてみてください。その中の典型的な病気をちょっとここで挙げてみました。神経難病というのはどういうふうな病気かというと、一番多い病気は、 20.

(21) パーキンソン病です。パーキンソン病というのは御存じですかね。パーキンソン病というのはやはり高齢になると起こりやすい病気であって、体の動きが非常に悪くなります。したがって転びやすくなるんですね。やはり日常生活に障がいが出てきます。この病気は比較的多いんですよね。町なんか歩いておられてですね、ちょこちょこ歩かすとかですね、前かがみで歩かすとか、そういう方がかなりおられますね。そういう方はパーキンソン病の疑いが強いので、このパーキンソン病というのは治療が必要となりますから、もしそういう方を気づかれたら、医療機関を受診されるように勧めてあげてください。そういう面でいろいろありますけど、パーキンソン病が一番多い病気ですね。それから慢性心不全。これは要するに心臓がへばってきて、症状としては、息切れですかね、それから顔が腫れたりだとか、足が腫れたりとか、そういう状況になります。治療によってある程度よくはなるんですけれども、この病気も進んでくるとなかなか治療ができなくなりますね。そうなると、日常生活障害が出てきます。それからリウマチですね。これは関節リウマチですよね。関節リュウマチは御存じのように、手足の関節が痛みます。痛むだけではなくて、変形がくるんですね。形がおかしくなります。そういうことで日常生活障がいがくるということです。ただし、この病気も最近は治療法がいろいろ出てきますから、いい治療があるという事を知っておくということは非常に重要ではないかというふうに思います。それから慢性腎不全。慢性腎不全というのは、腎臓の働きが極端に悪くなって、先では透析になります。透析になる前の段階から御本人にとっては苦痛なんですね。それは要するに腎臓の働きが悪くなって、老廃物を外に出せなくなるわけですから、そのための具合の悪さ、それから腫れ、さっきの心臓と一緒ですね。そういうのが来ますから、やっぱり一様に生活に支障を来たします。ただ、この病気は透析が今進んでますから、かなり透析を利用しながら日常生活を送れる方がふえてきたんじゃないかというふうに思います。それから最後に、呼吸器の病気ですね。呼吸器の病気だと、これが進んだら、当然息切れ、ちょっと動いても息が切れて動けない、当然通院は難しいというふうな状況になります。こういうふうな内科的な疾患で日常生活に支障を来した場合に在宅医療の摘要になるんではないかと思います。それから３番目が、末期のがんの方ですね。これは皆さんおわかりになるというふうに思います。次、お願いします。そういうことで、今お話したような病気で通院が難しくなった場合、在宅医療が始まるということになります。在宅医療が開始される場合、御本人、ないしは御家族の同意のもとで医師が決定します、在宅医療の決定はですね。ここを抑えておいてください。医師が決定するわけです。この過程では幾つかの形がありますんで、このことについて御説明いたします。まず一番目がですね、医療機関に入院されている状況から在宅医療に変わられる場合が一つ。 21.

(22) ２番目がですね、医療機関に外来通院されていて、なかなか通院ができなくなって在宅に移行される場合。それから、施設に入所されていて、在宅に移行される場合。実はこの３番目の施設というのは、老人保健施設のことです。ただ、このタイプのこういう移行というのは現実的に非常に少ないんで、今回は省略します。それからですね、在宅医療に関しては、今までのお話から、皆さん、多分自宅で受ける医療というふうに理解されたと思いますが、最近は、有料老人ホームとか、それからグループホームとか、そういうふうな施設がどんどんできています。こういう施設はですね、ドクターはいないんですよね。そういうことで、施設の方から訪問診療の依頼が来ます。したがって、こういう形の施設の場合はですね、これも在宅医療の範囲に入るというふうに言われていますので、自宅だけではないということを理解してください。こういうふうな施設に入られた場合、入られた時点で施設の方から訪問依頼が来ますんで、大体施設に入られた時点で在宅医療が始まるというふうに理解してもらっていいんではないかというふうに思います。次、お願います。まず、医療機関に入院から在宅医療への中身について御説明いたします。この形は、地域の大きな病院、この水俣・芦北地区でいうと、一番大きな病院は、水俣市立総合医療センターですよね。それを中心とした幾つかの病院というふうに理解してください。そこで治療をされた後に自宅に戻られるというふうな場合です。この場合ですね、病気としては、末期のがんの患者さんとか、それから先ほどお話した内科的な病気で、ある程度進んだ方が対象になりますから、重症の方が多いんですよね。この場合は、入院の主治医の先生から病気の説明があります。その場合主治医の先生から在宅医療を勧められて、御本人、御家族が同意されて開始される場合と、もう一つはですね、説明を受けられた後に、御本人ないし家族の方が在宅医療を希望する意向を主治医の先生に伝えられて、主治医の先生と話をした結果、在宅医療を入れるのか、多分その２つがあると思うんですね。どちらにしてもですね、さっきお話したように、重症の方が多いんで、自宅に帰られる前、入院中に、在宅医療に関わられる主治医の方を中心にして、関わられる職種の方に前もって集まってもらって、今後の方針を検討する会議が必要です。この間の連絡調整するところがここに書いてある地域医療連携室です。ここの機能が非常に重要なんです。ぜひこれは覚えてもらいたいと思います。ここの連携室から、在宅医療に関わっていただく機関には地域医療連携室から連絡が行くことになります。この地域医療連携室というのは、入院中の方、御家族の不安、疑問ないしは在宅医療に関して相談にのってくれる部門でもありますので、これは大きな病院ではこの部門ありますんで、ぜひ覚えていただきたいと思います。では、次、お願いします。これが在宅医療を取り巻く体制を取りまとめたものです。在宅医療部門が６つ書いています。訪問診療、これはかかりつけの先生が大体主ですね。それから歯科診療、訪問看護、 22.

(23) 薬剤管理、リハビリ、栄養指導ですね。なかなか地区によっては全体はできませんけれども、基本的にはこういう職種の方が関わりを持ちます。急性期病院はですね、やっぱり在宅でずっと、特に重症の方が療養されている場合は急に変わることは当然あり得ますね。その場合、やっぱり急性期病院に行ってもらって、また在宅に帰るというふうな過程があります。したがってこの急性期病院とのつながりというのは、スムーズにいくということが在宅生活を続ける上で非常に重要なんですね。それから在宅療養の方は大体障害を持っておられますんで、介護保険サービスを受けておられるんですよね。介護保険サービスには、居宅サービスと通所サービスと短期入所サービスというのがあります。こういうサービスを上手に利用されることが在宅生活には非常に重要になります。このサービスを調整する方がケアマネージャーですよね。このケアマネージャーという人も在宅医療にとって非常に重要な役割を果たされます。サービスの調整が一つですよね。それからもう一つは、先ほど会長からもお話がありましたけど、今から先というのは在宅医療というのは、介護と医療の連携というのは非常に重要です。この連携の一つの形が担当者会議というのがあるんでよね。御本人のことについて、医療関係の人と介護関係の人が集まって今後の方針を話し合う会議を担当者会議と言います。その担当者会議を開く役割が一つ。もう一つはですね、やはり療養されている方というのはいろんな不安とか、それから疑問とか持たれることが当然だと思いますけれども、そういうふうな不安、疑問に答えられる役割をケアマネージャーの方は持っておられます。したがいまして、在宅医療の中では、ケアマネージャーの方というのは非常に重要な役割をしますということも知っておいてもらえればというふうに思います。次、お願いします。次がですね、かかりつけの先生のところに、外来通院されていて、そして通院が難しくなって在宅医療に移行する場合ですね。ここに在宅医療支援診療所というのが書いてあります。このことについてまずお話をします。すべての医療機関ではないんですけれども、在宅支援診療所を掲げておられる診療所があります。芦北町ではですね、百崎医院、それから宮島医院、それから井上医院、それから芦北整形外科医院、それから私のところです。特徴はですね、２４時間体制で診療を行うことを建前とする診療所です。で、そういう状態で外来通院から在宅になられる場合ですね、どういう形があるかというと、かかりつけの医師が御本人の状況を見て、御本人、御家族に在宅医療はどうですかというふうに相談される場合が一つ。もう一つはですね、御本人、御家族がどうもやっぱり通院が難しくなったんで、かかりつけの先生に相談される場合があると思います。ただですね、医師に相談される場合は、医師というのは、イメージとして、忙しいというイメージがどうもあるんではないかと思います。なかなか相談しにくいというのが現状ですよね。その場合に、先ほどお話しした在宅支援診療所の場合はですね、担当の看護師の方がおられます。だからそういう方に相談されてもいいんではないかというふうに思います。ここでですね、この在宅医療というのは、医師であれば誰でもできます。ただしですね、先生によっては、その科の特徴から、例えば眼科の先生とか、耳鼻科の先生とか、なかな 23.

(24) か在宅医療には不慣れな先生もおられてですね、在宅医療には踏み切れないという方もおられるということは頭の中に入れておいてください。このようにしてですね、在宅医療が始まるわけです。ここでポスターを、このポスターです。これは在宅医療の１風景ですよね。こんな写真撮ることはあまりないんですけど。真ん中に患者さんがいて、多分この人は医者だと思いますね。こっちの方が職種は良くわかりませんけど、私としては、訪問看護師の人ではないかというふうに思います。こういうふうに笑顔でですね、自分らしい生活を送ってもらえるというふうな感じのポスターではないかと思います。持っておられる方はぜひずっと保存してください。それで、次、お願いします。在宅医療を実施する上で私たちが心がけていることについてお話をします。これは在宅医療の特徴と言っていいのかもしれません。まずは２４時間対応です。これによって在宅で生活される患者さんは安心感があられますね。いつでも対応してもらえるということで安心感。あと１点はですね、先ほどもお話したんですけれども、急に悪くなった場合、在宅で処置ができない場合ですね、急性期病院に診てもらうというふうなことも非常に重要なことです。だから急性期病院との連携というのは在宅医療にとって重要なことなんですね。それから次に、多職種の方の連携ですね。すみません、さっき連携図がありましたね。あのことが次に入る予定なんですけれども、これですね。先ほどちょっとお話しましたけど、こういうふうに多くの方が在宅医療を支えられているということを御理解ください。この中でですね、在宅医療というのは医師を含めてその他の職種の方が入るわけなんですけれども、ただ、関わりの段階で、歯科医師の方はちょっとよくわかりませんけど、訪問看護、薬剤管理、リハビリ、栄養指導に関しては、関わる場合は医師の指示書が必要です。ここにおける訪問診療をされる医師というのは、基本的にはかかりつけの開業医の先生になりますね。それとですね、この中で、どの方もそれなりの重要な役割を果たされているんですけれども、医師にとって非常に重要な方は訪問看護師の方です。訪問看護師の方というのは、少なくとも医師より頻繁に患者さんのところに行かれて、状態を把握して、早期に変化を見つけるとか、簡単な症状に対しては対策をしてもらえます。そういう意味で医師にとって非常にありがたい存在です。じゃ、もとに戻してください。３番目がですね、これも重要なことです。家族の方を支えるということは非常に重要になってきます。なぜかというと、患者さんの状況にもよりますけれども、やはり介護負担があるわけですよね。そういうことで関わる方は家族の方の状況も見ながら関わっていくという姿勢で関わっておられるというふうなことと思います。この３つが在宅医療の特色ではないかというふうに思います。具体的なことは２部の方で事例を報告されるという中で、より理解が深まっていくんで 24.

(25) はないかというふうに思います。次、お願いします。在宅でできる検査はこういうふうな検査です。あまりできません。ただ、これだけできれば最低限のことはできます。次、お願いします。ただ、医療処置はかなりできるんですよね。ストーマというのは、大腸がんの患者さんで、大腸を取ってしまったために外に便を出すことが必要ですよね。それがストーマですよね。胃瘻は御存じだと思います。在宅で酸素もできるし、人工呼吸もできます。中心静脈栄養というのは、食べられなくなった人に血管から栄養を送るという状況ですね。緩和ケアというのは、末期のがんの患者さんですね。痛みを取ってあげることが非常に重要なんで、そういうことが緩和ケアになります。次、お願いします。この方が、家族の方の了解を得て出させてもらってますけれども、かなり前に関わった方です。こういうふうな療養状況で、６年間そうされたんですね。人工呼吸器の状況です。こういう方もおられました。だから非常に重症の方が在宅で、状況によっては可能ということを理解してもらえればというふうに思います。次、お願いします。私のところでやっている在宅医療について簡単にお話をしていきます。次、お願いします。診療体制はですね、こういうふうな体制で、午後から訪問診療を行っております。外来診療は私のところでは予約制でやっておりますんで、訪問診療の時間が比較的とりやすいと思います。それで、患者さんが芦北全体に散らばっておられますんで、各地区ごとに回ります。最近は施設の方がふえてきたんで、最近は施設ごとに時間をとってやっていくという形になっています。基本的には、１人の患者さんは月に２回ということです。次、お願いします。患者さんの病気はこういうふうな状況で、数は非常に多くなったんですけど、特徴は施設の方を診ることが非常に多くなったというふうなことですね。以前は、施設の方を診ることはほとんどなかったんですけど、ここ数年こういうことで、この傾向は今後も続いていくんではないかというふうに思います。次、お願いします。どういうふうな患者さんを診ているかというと、自宅と施設で違うんですね。施設の方はほとんどの方が老年病の方です。なぜかということですね。施設の方というのは、基本的には介護で入っておられますね。したがって、内科的な非常に重症の方が入るということは少ないんではないかということでのこういうような形になっているんではないかというふうに思ってます。自宅の方で１３名が訪問看護を利用されてます。全部の方が利用されてるわけではありません。したがって、自宅の患者さんは比較的安定されてる方が現実的には多いんですよ 25.

(26) ね。非常に重症の方ばっかりではないということです。次、お願いします。訪問診療を始める前にこういうふうなパンフレットをお配りしています。このポイントは、２４時間対応しているということです。次、お願いします。これはちょっと古いんですけど、どんなところに患者さんがおられるかということを示したマップです。真ん中が当院で、この点線の丸は５キロの半径を示します。中には結構遠い方もいるということです。片道、一番遠い方で２０分ぐらいかかります。次、お願いします。こういうふうな車で訪問します。リフト付きは最近介護タクシーが出回ってますので、これを利用することは非常に少なくなりました。以前はそういうことがないときは、患者さんの移送に使わせてもらっています。次、お願いします。実際在宅で使っている検査機器ですね。基本的には持っていけるものであるということですね。これが心電図検査。次、お願いします。 X 線検査、これは結構重いんですよね。ありますけど、なかなか使いません。次、お願いします。これは超音波ですよね。きのうも運びましたけど、結構腰に来ました。最近はですね、手のひらに乗るサイズが出ています。次、お願いします。これは血液の中の酸素をはかる器械ですね。非常に役立ちます。次、お願いします。これで終わりです。これは在宅酸素療法ですね。在宅で酸素を十分に供給されるということはですね、在宅の患者さんにとって非常にいいことではないかと思いますね。以上が私のところでやっている在宅診療の外郭です。以上で終わります。どうもありがとうございました。（拍手） ○司会ここで質問を受けたいと存じます。ただいまの講演の中で、不明な点や日ごろ在宅医療について感じておられることなどについて、何か御質問はございませんでしょうか。 ○司会森先生、私の方から質問させていただいてよろしいでしょうか。在宅支援診療を２４時間体制で芦北町には百崎医院、宮島医院、井上医院、芦北整形、竹本医院とおっしゃられましたけれども、この在宅支援診療としては訪問診察や往診もされるというふうに理解してよろしいんでしょうか。 ○森先生訪問診療するのが建前ですから。 ○司会訪問診察、おうちまで来ていただけるという建前だそうです。ありがとうございます。 26.

(27) 皆さん、ほかに何か日ごろ聞けないこととか、疑問に思ってらっしゃることございませんでしょうか。 ○森先生なければ、一ついいですか。別に質問ではないんですけれども。これ配られてると思うんですけれども、非常にいいパンフレットですね。この中でですね、ちょっと１２ページを開いてもらいたいんですけども、この中でですね、在宅療養に関する相談事は市区町村の相談窓口に相談しましょうというふうに書いてありますけれども、芦北町の場合、これはちょっと厳しいような状況ではないかと思います。 ○司会先生、今、機能していないとおっしゃったけど、どんな機能していないかと、先生が今思いをお持ちの範囲内で結構です。 ○森先生多分そのまだ担当の方がですね、在宅医療に関して十分まだ理解が進んでいないんじゃないかという感じがします。ここら辺は今から理解してもらうようにですね、医師会が在宅医療連携拠点事業をやっていますので、その中で理解が深まっていくんではないかというふうに思います。 ○司会わかりました。ありがとうございました。 ○山田水俣市の地域包括支援センターの山田です。私どもの方の市では、今、定期的に地域ケア会議というのを開催しておりまして、在宅に戻られて、訪問診療、いろんな訪問看護、サービスが入っているケースをケアマネージャーさんが御紹介いただいた事例検討の場で、訪問診療していただいているドクターもそのケア会議に入ってくださいまして、いろいろ事例について、を通して、今後在宅医療をよりいいものにしていくにはどういったことをというのを、きっかけをみんなが気づくという会議だったんですが、おいでいただいたドクターも、時間の間をぬって来てくださって、私が尋ねたのは、先ほど先生も、在宅医療を決めるのはドクターだと、最終的に。決めるには御本人や御家族の御意向も十分やりとりをしての最終決断はドクターだということだと思うんですが、やっぱり中には住み慣れた家に帰りたいというところまでいってらっしゃらない、この状態でも家に帰るんですかという方もおられるかもしれない、そういった中できょうのような集いが、在宅医療のやれることをみんなに知っていただくというのがこの集いの目的だと思うんですけれども、ドクターの立場、先生は特に急性期医療の病院から自宅に戻られる方を引き続き担当されるケースが多いんだと思うんですけれども、そこの御本人や、患者様と、在宅医療に踏み切った方のお気持ちとかを支えるに当たって、事前に私たち周りのものがどういったことをもう少し知っておいたらいいのかとか、そういったところのチームに対して何か御助言はいただけないですか。もちろんもともとが治療された医療機関のやらなくちゃいけないところも一番大きいんだろうと思うんですけれども、お聞かせいただけますか。 ○森先生水俣市は非常に先進的にやっておられるので、そういうふうな意識が全体に広がることが非常に重要じゃないかと思うんですけどもね。先ほどお話したような、例えば急性期病院から在宅に帰られる場合、さっきお話したような状況の状態が本当にあるのかどうかようわかりません。したがって、やっぱり病院側の方は、今言われたような意識を高めていって、患者さんを拾い上げるということは非常 27.

(28) に重要なことであるし、すでにかかりつけにかかっておられる方も、より相談しやすいような。そのためには家族の方が在宅医療というか、そこに関して十分な知識を持ってもらうことが重要ではないかと思います。これは啓発の問題になってくるんですけども。 ○司会よろしかったでしょうか。貴重な質問ありがとうございます。森先生、御講演ありがとうございました。皆様大きな拍手をお願いいたします。（拍手）ここでしばらく休憩を行います。休憩の間、第２部の準備を行いますので、お手洗い等お済ませください。もしよろしかったら、今の時間を使ってアンケートに御記入いただくとありがたいのですが、御協力お願いいたします。（休憩・再開） ○司会お待たせいたしました。それでは、第２部、報告会に入ります。テーマは、「在宅医療に取り組んで」です。ここからの進行につきまして、森医院長先生にお願いいたします。 ○森先生引き続き次のテーマに沿って討論を進めさせていただきたいと思います。きょうの御発表は、１人の方について、眞鍋先生を初めいろんな方が関わりを持ったということを各方から発表さしていただくという形になっております。時間が迫っておりますので、早速眞鍋先生の方から報告していただきたいと思います。先生、よろしくお願いします。 ○眞鍋先生どうも、こんにちは。まなべクリニックの医師の眞鍋ですけれども、まず、「在宅医療地域住民の集い」ということで、ちょっとスライドを使いながらですね、お話をさせていただきます。去年の９月に内科、泌尿器科で、水俣の古賀町に開業いたしました。開業して１年になります。訪問診療はお昼休みの時間を使い、回らしていただいております。今のところ１５人から２０人の方を訪問してます。振り分けとしましては、御自宅の方に訪問をさしていただく方のほうが、今のところは７、８割ぐらいです。あとは施設です。先ほども森先生の方からもお話がありましたけれども、やはりほとんどの方が通院困難、お体の方は元気なのに、通院するのが非常に難しくなられた方を訪問さしていただくほうが非常に多いです。その中で末期の方であったり、体調が日々変わるような、少し大変な方というのは、大体１割の方です。最初、どういうふうな経過で私が上村さんと関わったか簡単に説明さしていただきます。もともと医療センターの泌尿器科の方で外来通院をされていました。前立腺肥大症、男性についているんですけども、前立腺はここですね。膀胱がありまして、前立腺があります。前立腺が大きくなってくると、ここの中を貫くように尿道が通ってるんですけれども、非常に前立腺が大きいと出方も悪いし、トイレに行った後に残尿が残ります。残尿が残る 28.

(29) と、中がよどみます。よどむと中に少し結晶成分ができて、それが固まって石ができる。そういう石がズボっとここにはまると尿閉ですね、おしっこが出なくなったりします。上村さんの場合は、バルーンですね、尿道カテーテルですね、を定期的に入れ替えることで医療センター外来受診されていました。ただ、管が入っているからといって絶対詰まらないわけじゃなくて、やはり膀胱の中に石はありますんで、それがカテーテルの先端に詰まったりすることで、おしっこが出てこなくなります。５分ぐらいですぐできることなんですけど、車を呼ばれて、そして病院に行かれて、そして待たれて、終わるまでにやっぱり半日がかりぐらいかかります。カテーテル交換だけなんですけども、そういったふうに時間も非常にかかって、奥様の方も９０歳と、非常に御高齢でもあるということで、大変だったんですね。認知症が進み、外来で経過みられてましたが、一過性脳虚血発作ですね、そういったこともあって、通院は非常に難しいということで、去年の９月から訪問診療を開始しました。火曜日から木曜日、２泊３日はやすらぎ苑のショートを利用されておられて、カテーテル交換を、毎週御自宅でしました。もちろんちょっと出方がというような電話があれば、場所を問わずぼくの方で交換さしていただきました。今年の２月ごろから少しずつ、口から飲まれる量、食べられる量がすごく減ってこられまして、定期的に訪問看護の方に点滴もさしていただきました。東京の方におられた息子さんにもぼくが電話しまして、非常に体力的にも、悪くなられているので、すぐ帰ってきてくださいとしました。最後の１週間くらいはぼくも毎日夕方、外来が終わって御自宅の方に行かしていただいたんですけれども、非常に温かい雰囲気でした。御本人さんは意識もほとんどなくて、声かけても少し目が動く感じでしたが、非常に部屋自体が温かい雰囲気につつまれていました。３月２日朝、外来が始まるぐらいのときに息子さんから電話があって、今、呼吸が止まりましたという電話が来ました。外来を中止し、死亡確認をさしていただいて、お見送りをさしていただきました。今回訪問診療の依頼を受けまして、やはり問題としては、バルーンが詰まりやすい。詰まることで、医療センターを受診されて、半日がかりですごく大変だということ。訪問診療を受けることでそれはすぐ解消したい、あとやはりこの方も、森先生の中でもあったんですけど、通院困難ですね。立地条件であったり、奥様が御高齢であることで、なかなか外来に受診するということも非常に大変になられたので、訪問診療を始めることで、そういったことがなく、定期的な医療が受けれるというような体制をとらしてもらいました。週に１回のカテーテル交換は徹底してさしていただきました。非常によかったのは、２泊３日のショートステイですね。泊まっていただくことで、週の中に２日、３日はしっかり水分摂取が出来たと思います。在宅をする医師の立場からも、訪問看護サービスの存在というのは非常に大きいです。やはり御本人さんの状況も早い段階で把握していただいて、ぼくの方に連絡が行く。そして医師の指示、処置もしていただけるという存在は心強い存在です。１日に５００ミリリットルであったり、２日に１本点滴をしました。それから訪問介護の方にも入っていただいて、御自宅でのお風呂介助等も含めてしていただいて、もちろんそういったときに気になることというのをこまめにぼくの方に連絡をしていただいて、御 29.

(30) 本人さんの状況を把握してました。在宅医療のいい点。森先生からのお話もあったんですけど、外来通院がいろんな理由で困難な方でも定期的に診察して治療が可能であるというとこです。心配な人には、この携帯に電話してくださいと渡します。やはり何かあるとき、何かいつもと違うというときに、直接医師に言える、相談ができるという関係を大切にしてます。それが何よりも、御自宅で医療が続けるじゃないかと。そういったことをすごく大切にして、外来、在宅医療等をやっております。在宅のいい点として、一番安心できる環境です。在宅医療で不安な点、皆さんやっぱり思われるのが、何かあったとき、家で大丈夫なんですかと思われてる方が非常に多いと思います。もちろんそういった何かあったときというときに、ヘルパーさんであったり、訪問看護の方であったり、もちろん医師であったり、そういった方にすぐ連絡が誰かに取れる。そしてすぐ対応ができるんですということを、御家族等の方々、御本人さんにも、わかっていただけることが非常に大切と思います。もう一方で不安な点という、もちろん独居の方、お一人暮らしの方という方もおられます。非常に不安な点はぼくたちもそうなんですけど、一人暮らしの方は完全に一人になられる時間というのが非常にありますので、そういった中でどういった対応をしていくかというのが問題です。体調が急変した場合の対応ということも、やっぱり総合病院との連携をしっかりする。何か変わったことがあったときに、遠慮せずに電話をかけてもらい総合病院とのやりとり、アドバイスであったり、その時の対応を徹底してやっております。今後の在宅医療なんですけども、高齢化社会が進んでいく中で、すごく重要になってくると考えています。外来でなかなかできないことも、在宅医療ではできますというのを書いてますけど、もちろん在宅医療でできることと、在宅医療だからできないこと、もちろんこれはあります。在宅医療だからこそ、通院困難な方でも全く、外来通院するのと全く同じ医療が、御自宅でできる。外来だと非常に少ない診察時間の中で、患者様と医師がいろんな話をして、その中でちょっと体調が悪いところ、変わったところとかを、うまく取りながら医療をしていく。在宅医療というのは医療機関の中で待つという時間がもちろんないというのと、一番リラックスした環境の中で診察を受けますので、医師と患者様は、病院の中で話すよりも非常にリラックスした雰囲気の中で医療します。そういった中で、患者様も言えることができますし、それをぼくたち医師もすぐ感じ取って、お薬であったり、追加の検査が計画できます。外来より質の高い医療を提供することが可能な場合もあるとぼくは思っています。ただですね、末期の方で、非常に全身状態が悪い方を見られる御家族の負担は大きいです。御家族というのは覚悟がある程度ないとできないと思います。ぼくはいつもこういったときは言ってるんですけど、人が最後、人として人間らしい最後を迎えるか。同時に御家族も人間らしくいられる状況があって初めて在宅医療というのは成り立つんじゃないかなと思うのです。やっぱり御家族がもう限界かなと思ったときは、ぼくも在宅医療を続けるべきではないと思います。訪問診療を始めてしまうと、全部御家族が背負ってしまわないといけない、不安とかが 30.

(31) あって、なかなか自宅で見るのは大変だと考えておられる方もおられると思うんですけど、ぼくは、在宅というのは、別に最後を御自宅でむかえることが全然正解でもないし、それがすべてではないと思います。本当に帰れるときに、１日でもいいし、１週間でもいいし、そういった時間を無理なく、自宅で過ごせるように精一杯サポートします。少しでも自宅に帰り、家族と過ごされたいと思う時に、在宅医療というのは利用していただきたいと思ってます。（拍手） ○森先生それでは、薬剤師の立場から谷川先生よろしくお願いします。 ○谷川先生谷川薬局の谷川です。上村さんとは、眞鍋先生より前の段階で、訪問看護された窪田さんがいきなりうちに電話をかけてこられて、行ってくださいと言われたんで、二つ返事ですぐ行きますと、何も知らないまま行ったんですけども、上村さんがもう車いすでも動けないような状態で、医療センターからへろへろになって帰って来た状態を最初に見たのが始まりだったんです。それから医院に行くたんびに奥さんが介護タクシーから降ろされた状態を、家に降ろしてくれというのを手伝うのがまず、お薬を持っていく前の仕事でした。医療センターに通われてたときはよく尿が濁ってたと言われてて、蓄尿のパックを見たらすごい濁ってたんですね。在宅を始められて、眞鍋先生が来られて、蓄尿のパックがすごいきれいになってたと奥さんがおっしゃってたんですよ。家族の方が見られてて、奥さんの顔が、医療センターに通われてたときと、在宅を始められたときと顔が全然違うんです。家族の方がちょっと楽になると、家の中の空気もすごくよくなって、上村さん自体もお顔は、あまり動けない状態なのか、ぱっと見た感じだけですけれども、御本人さん、顔もよくなってたんだと思うんです。そういうこともあって、１年ちょっとぐらい上村さんとの関わり合いがあったんですけれども、なかなか薬剤師として訪問に行くことがなかったんですけれども、そういう本人と家族を見れることができて、すごいいい経験になりました。これから先も在宅の業務としては続けていきたいと思います。ありがとうございます。（拍手） ○森先生それでは、訪問看護の立場から、吉本さんよろしくお願いします。 ○吉本ケアリングあゆみ訪問看護ステーションの吉本と申します。よろしくお願いいたします。当ステーションは水俣市の袋地区にあり、居宅介護支援事業所も併設しています。現在は看護師４名で在宅での療養生活を医療面からサポートしています。２４時間対応体制もとっており、病状の変化があったときは、昼夜を問わず緊急時の対応も行っております。上村さんとは、昨年の８月に、別の訪問看護ステーションが体制変更してからの関わりでした。同じ時期に眞鍋先生が訪問診療をしてくださることになって、まず、最初の受診のときに、同行させていただきました。そのときに、これからの治療方針や連携について、御家族と一緒に確認いたしました。それまで問題となっていたカテーテルの閉塞のときの対処法も、医療センターの指示とは違っていましたので、実際にそこで眞鍋先生より指導 31.

(32) を受けて、在宅で私たちが対応できるように準備いたしました。この時期の上村さんは病状は安定されていまして、訪問看護は週に１回の御利用でした。主に病状の観察や清潔面の援助、お薬の管理、尿道カテーテルの管理などをさせていただいて、眞鍋先生を初めケアマネージャーさんの山口さんや、薬剤師の谷川さん、デイサービスや訪問介護の方、ショートステイの方、いろんな職種の方と連携を図りながら対応させていただきました。尿の濁りが強くて、お腹のはりがたびたび見られたのですが、指導を受けていた処置をして、水分を多く取ってもらうことで、改善が見られました。改善がないときは、先生に報告をすると、すぐに点滴や内服の指示をしてくださって、訪問看護もすばやく対応することができ、閉塞があったりしたときはすぐ往診してくださって、交換をしてくださって、奥様からも、今までは何かあるたびに病院に連れていかなければならなくて本当に大変だったけど、家で管の交換とか点滴までしてもらえて助かるというふうに言葉が聞かれていました。上村さんが御自宅での療養生活を送られる上で、奥様の存在は欠かせません。もう９０歳という御高齢にもかかわらず、とてもお元気でした。訪問看護の時間の前には、私たちが坂道を登っていくと、扉を開けるといつも笑顔で待っていてくださって、私たちが必要な物品をぴっしゃっと準備されて、本当にいつも聡明ですてきな奥様でした。上村さん御夫婦はとても仲が良くて、今までけんかもしたこともないというふうに言われてました。私たち訪問看護師が心がけたことは、身体面のケアだけではなくて、お二人がともに歩んでこられた人生を思い浮かべながら、奥様の健康にも気遣い、お話を聞く時間も大切にしていきました。難聴がちょっとあられたので、大きな声で丁寧にわかりやすく説明することも心がけていきました。そのような関わりの中、少しずつ信頼関係を築くことができたのかと思っています。今年の２月ころになると、先ほど先生も言われましたように、一過性の意識消失発作を何度となく繰り返されて、だんだんと食事量が減っていって、見る見るうちに体力が落ちていっているような感じでした。指示をもらって、自宅で点滴をしながら経過を見ていましたけど、少しずつ状態は悪くなっていくのがわかりました。当初は、病状が悪くなったときは、医療センターの方に救急外来とかに受診するという取り決めで、あらかじめ先生が救急外来あての手紙も、診療情報提供書というんですけど、それも準備してくださっていたので、私たちもそのつもりでいました。そのときまではですね。転機となったのは、２月２４日です。全く食事がとれず、病状も悪化していたので、先生に連絡したところ、そのときに、先生は、御自宅での看取りも考えておられるということでした。早速翌日には御家族へ説明されて、御自宅で看取るという同意書、書面でですね、を用いて、方針を確認していてくださったので、さらにまたいつでも先生の携帯電話に連絡してくださいと言っていただいていたので、御家族も安心して御自宅で看取るということを選択することができたのだと思っています。訪問看護の私たちもとってもその言葉が心強く感じられました。それからは御家族に予測される経過や症状について説明して、やっぱりいざという 32.

(33) とき慌ててしまわれるので、慌てないように、先生と私たちのステーションの電話番号を大きく表示して、机の上に準備しました。そのころに奥様の妹さん御夫婦や、ここにいらっしゃる山村さん、姪御さんの助けもあって、奥様もとても心強かったと思います。遠方におられた息子さんは、当初は御自宅での看取りを反対されていましたけど、眞鍋先生や山口さんの説明や対応で最終的には納得されて、御家族皆さんが同じ方向を向くことができていたと思います。それから上村さんは少しずつ眠る時間が長くなっていきました。だけど、私たちが奥様とケア中に話していると、奥様の声がする方をずっと目で追われて、見上げて、その姿が今でも目に焼きついています。時折、もう声もあまり出ないんですけど、ありがとうという声で、かすかですけど、言葉も聞かれてました。息子さんのことも常に待っていらっしゃるような感じだったので、御家族へ幾度となくあまり時間もないということを説明して、帰ってきてもらった方がよいことを訪問看護師の方からもお伝えしてきました。それから息子さんが帰省されたときに、その表情がほっとされて、上村さんはやっぱり涙を流されていたのを覚えています。それから安心されたのでしょうか、間もなく、２日後の朝に息子さんから、落ち着いた状態で、呼吸状態に変化がありますよということで、お電話を、私たちの方にもいただいて、すぐ訪問させていただきました。間もなく先生も来られて、御家族が見守る中、穏やかに旅立ちのときを迎えられました。その後、お別れの後、お体をきれいにさせていただいたのですが、そのとき眞鍋先生も手伝ってくださって、お見送りまで一緒にしてくださった姿にちょっと感動しました。先生の心の通ったサポートがあったから、みんなが安心して最後のときを迎えることができた事例だったのかと思っています。在宅での看取りは、亡くなられて終わりというのではなく、御遺族となられた御家族の後のケアも含まれています。大切な人を亡くした後にあらわれてくる心と体の不調とかですね、変化をグリーフ、悲しみ、嘆くという字なんですけど、グリーフと呼んでいるんですが、その回復を支援していくことをグリーフケアと呼んでいて、看取りの看護ではそれも大切なものとなってきます。その一つとして、一ヶ月後に再度上村さんのお宅を訪問させていただきました。最愛の御主人を亡くされた奥様がこちらは心配だったんですけど、お話を聞く中で、思い出を振り返られて、涙を流されながらも、傍らにはまだ息子さんが寄り添ってくださっていたので、とても穏やかで落ち着いておられたのを覚えています。間もなく息子さんがいらっしゃるところへ引っ越しをされるということをお聞きして、私たちも安心して上村さんの御自宅を後にしました。少し長くなりましたけど、以上が訪問看護が関わらせていただいた経過です。御静聴ありがとうございました。（拍手） ○森先生ありがとうございました。続きまして、山口さんの方から介護支援専門員の立場からよろしくお願いします。 ○山口私は、医師会立でできてます居宅介護支援事業所やすらぎ苑でケアマネージャーを 33.

(34) しております山口です。よろしくお願いします。上村さんを担当さしていただいたのは、昨年の７月です。担当した当時には、お尻の方にこのくらい、手のひら大の褥瘡、床ずれができてまして、泌尿器科の毎週の定期受診、緊急受診に来られて、皮膚科に受診をすることになりました。私も皮膚の状態とか、処置の変更とかあるので、２週間に１回の医療センターの外来受診には、医療センターで１１時に待ち合わせをしましょうということで、奥さんと話をしまして、１１時に医療センター外来で待ち合わせをしました。１１時になると、奥様がきれいにお化粧して、おしゃれなファッションで、御主人を、上村さんを車いすに乗せて、ちょうど１１時に来られました。私の姿を見ると、「あら、山口さん来てくれたの。お父さん、ほら山口さんよ。」という、とても優しい声かけで、御主人に話しかけられているのが印象的でした。このくらいの褥瘡となると、なかなか治りにくいんで、私は当分かかるかなと思ったんですけど、皮膚科の先生の処置ももちろんですけど、奥さんの手厚い介護とケアスタッフの真心のこもったケアの賜物だと思うんですけど、２カ月で治りました。褥瘡ができた原因は、栄養状態とか、いろいろあるんですけど、寝室には介護用のベッド、褥瘡予防マット、とにかく褥瘡ができないようなとてもいいベッドがありましたけども、上村さんはなぜかそこからずれ落ちて、お茶の間のところの薄い布団に寝られる。その理由はなかなかわからなかったんですけど、今、訪問看護の吉本さんからのお話を伺うと、少しでも奥さんのそばにいたかったのかなという、なんか感じられました。褥瘡は治ったんですけど、毎週の泌尿器科の受診、またカテーテルが詰まったときの緊急受診で、ほんとに半日がかり、眞鍋先生がおっしゃるように、半日がかり、ヘルパーさんの着替えとか、介護タクシーの移送とかあったんですけど、奥さんにとってはとても大変なことの連続だったと思います。そういうことを、私が１カ月担当した後に、８月２２日に外来で受診、診察待ちのときに、一時的な意識レベル低下があったということで、そのまま医療センターの方に入院になりました。特別異常がないということで、じゃ退院後はどうするのかということで、先ほど森先生の方から地域連携室という話があったんですけど、地域連携室のソーシャルワーカーの平山さんという方が今後の見通しとしては、家に帰ったら、通院介助が続くであろうと、眞鍋一孝先生の病院ができるということも、平山さんの方が知ってらっしゃって、先生のところでカテーテル交換はできるということで、ソーシャルワーカーの平山さんの方から御家族の方にそのことを伝えて、奥様、家族の方がぜひ訪問診療をお願いしますということで紹介状を準備していただいて、訪問診療が開始になりました。在宅医療のよい点を話したいと思います。初めての訪問診療日ですので、私も気になりまして、上村さんのおうちで眞鍋先生を待ちました。上村さんのおうちというのはとても細い道を上がっていって、急な坂を登っていったところにあるおうちです。眞鍋先生が来られると、奥さんは、御主人のところに行って、「ほら、お父さん、先生が来てくださったよ。」と、ほんとに弾んだ声で、９０歳と思えないような弾んだ声でで 34.

(35) すね、御主人に、わかっているか、わかっていられるのか私もちょっとわからないんですけど、御主人に声かけられました。とても微笑ましい光景がきのうのようです。在宅医療はですね、本人さんが患者としてではなく、一人の人間としてその主役として、住み慣れた環境で生活ができることがよいことだと思います。また、信頼する先生に来ていただいて、診察してもらえるというのが何よりの安心、本人にとっても、家族にとっても安心ではなかったのではないかと思います。その一方、在宅医療の不安なところですけど、状態が安定しているときは、家族も介護サービスを利用しながら、いつもどおり介護されますけど、介護疲れのときとか、また状態が急に変化して悪くなったときには、家族とか、遠い親戚の中での在宅医療の共通認識ができないと、なかなか在宅医療も難しいことだということを感じております。ケアマネージャーの立場で、最後ですけど、在宅医療に取り組んでみることに当たって大事なことを話をさしていただいて終わりにしたいと思います。介護と医療の連携が在宅ケアでは重要だと思います。ケアマネージャーとしては、今年の１月１５日に、まなべクリニックの会議室で、上村さんに関わる全てのサービスの担当の方に来ていただいて、もちろん眞鍋先生も参加していただいて、谷川先生、吉本さん、ヘルパーサービスの事業所、デイサービスの事業所、ショートステイの事業所、福祉用具の担当者という、上村さんに関わるすべての職種の方々が集まっていって、会議をいたしました。このような担当者会議で共通認識を持って、本人や家族の在宅を支援するのは不可欠なことだと思います。やはり連携したサービスの提供を行えることが在宅医療には必要だと思います。以上です。（拍手） ○森先生ありがとうございました。それでは、最後にですね、御家族の方で山村さんの方からよろしくお願いいたします。 ○山村皆さん、こんにちは。ただいま御紹介いただきました、今回お世話になりました上村の姪にあたります山村富江と申します。よろしくお願いいたします。眞鍋先生、それから谷川先生、訪問看護の吉本さん、そしてケアマネージャーの山口さんの方から、亡くなった伯父のことについてお話をされている中ですね、走馬灯のように当時のことを思い出しまして、ちょっと涙が出てしまいました。上村の奥様は、私にとって伯母にあたりますが、千葉の方におります息子夫婦の方に行きましたので、私が代わりに出席させていただきました。私も伯父の様子は見ておりましたので、少しは知っております。伯父は長年水俣市総合医療センターに通院しておりましたが、昨年の秋、通院も困難な状態になり、関係者の方々にいろいろと奔走していただきました。このときの伯母は、不安そうな顔で、「どうしよう、どうしよう」と今後のことを悩んでおりました。ケアマネージャーの山口さんにいろいろと相談に乗ってもらっておりました。眞鍋先生を知りましたのは、医療センターからの御紹介だったと思います。在宅医療で伯父を見ていただくことになり、自宅に看護師の方と一緒にお見えになり、 35.

(36) 診療が終わってお帰りになられるときに、眞鍋先生が名刺を渡され、「２４時間いつでもいいので、この携帯に電話をください。」と言って帰られたと聞いております。伯母はこのときのことの様子を、笑みを浮かべながら、安心しきった顔で、「これでようやく安心できる。」と何度も私に話してくれました。このときの安心感は今でも忘れられません。そして急変したときは、すぐに駆けつけてくださいました。また、今後の伯母のことを心配してくださり、「いつでも相談に乗りますから」と言ってくださいました。それから、訪問看護のあゆみさんには、毎日尿の観察や医療措置をしていただき、伯父のことだけでなく、伯母のことにも気をかけてくださり、世間話をしたり、昔話を聞いてくださったりしたと聞いております。それから、薬剤師の方には、お薬の管理や栄養剤の補充ですね、などお世話になりました。お薬を届けていただくだけでなく、９０歳の伯母を気遣い、「空き缶を捨てるのは大変でしょう。栄養剤の空き缶は外に置いておいてください。持って行きますので。」と言っていただいたと、伯母は大変喜んでおりました。それから、ケアマネージャーの山口さんは、私たちのわからない部分を対応していただき、何でも相談に乗っていただきました。特に物心両面から相談に乗っていただきましたので、伯母は、「山口さん、山口さん」とよく言っており、山口さんは伯母の心の支えになっていたようです。それから、おむつ交換をしていただいたひだまりのヘルパーさん、介護用品の方々など、いろいろな方にお世話になりました。不安なことといったらですね、伯父の在宅医療は短期でしたので、これが長期になった場合は、家族の負担が大きいのかなと思った次第です。それから、伯父夫婦が、どなたかの話にもありましたけれども、伯父夫婦はとっても仲の良い夫婦でしたので、住み慣れた自宅で伯母と一緒に過ごせたことを伯父も大変喜んでいると思います。また、伯母も、「大変なこともあったけど、皆さんのお世話になりながら、自宅で看取ることができて本当によかった。お父さんも満足していると思う。お父さんは幸せだった。」と言っておりました。住み慣れた環境で医療を受けられたことは、ストレスがなく、伯父にとって大変よかったと思います。高齢である伯母が自宅で看取ることができたのは、眞鍋先生を初め訪問看護師の方、それからケアマネージャーさん、薬剤師さん等の連携が取れていたからこそだと思います。そして伯父だけではなく、伯母のことも気遣っていただいて、支えていただいたからこそだと思います。伯父の在宅医療を通して、伯父と関わっていただいた皆さんからの人間味溢れる温かさを感じることができました。在宅医療は温かさを感じさせてくれる医療なのだと実感しております。最後に、この場をかりてですね、関係者の皆様にお礼を申し上げたいと思います。ありがとうございました。（拍手） ○森先生どうもありがとうございました。これで皆さんの発表が終わったわけなんですけれども、大体お聞きすると、心の内は大 36.