日本工営健康保険組合 2018 年度家族健診のご案内 3 年ぶりの受診ですね ついめんどうで 健康診断は 毎年 が基本 わかりました 必ず受けましょう! 毎年受診します! 目次 健診概要 1 ページ 検査項目 2 ページ 受診までの流れ 3~4 ページ 個人情報のお取り扱いについて 5 ページ よく

3年ぶりの受診ですね。

健康診断は「毎年」が基本、

必ず受けましょう！

ついめんどうで…。

わかりました。

毎年受診します！

NKE

TEL.

0570-057091

※本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し、着信地までの通話料はお客様のご負担となります。 　また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず、ＮＴＴコミュニケーションズからの請求となります。 健康診断事務委託先／（株）イーウェル 上記番号がご利用いただけない場合は ［050-3850-5750］をご利用ください。 〈受付時間〉9：30～17：30 〈休業日〉日曜・祝日・12/29～1/4 （株）イーウェル 健康サポートセンター 〈お問合せ先〉

2018

年度

家族健診

の

ご案内

日本工営健康保険組合

予　約　期　間

2018年

04

月

02

日～2019年

02

月

14

日

受　診　期　間

2018年

04

月

16

日～2019年

02

月

28

日

あ

な

た

の

健

康

は

、

家

族

の

幸

せ

で

す

。

検査

項目

2

ページ

受診まで

の流れ

3～4

ページ

健診

概要

1

ページ

目　次

よくあ る

お問合せ

6

ページ

個人情報の

お取り扱い

について

5

ページ

健診機関

リスト

7

ページ～ 北海道・東北

8

ページ～ 関 　 東

8

ページ～ 中 　 部

13

ページ～ 近 　 畿

14

ページ～ 中国・四国

15

ページ～ 九州・沖縄

15

ページ～

受診券

発行

依頼書

17

ページ～ 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（1） 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（4）

●

上記期間以外での「予約」

「受診」は出来ません。

●

受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。

　万一受診された場合、

健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用

を負担していただきます。

注意事項

予約期間

2018

年

04

月

02

日～

2019

年

02

月

14

日

受診期間

2018

年

04

月

16

日～

2019

年

02

月

28

日

注意事項

『●』…必須検査項目『□』…医師の判断に基づき、選択的に実施する項目 ※健診機関の実施内容に基づきます。 『○』…選択可能な検査項目

受診対象者・健診コース

健診コース

オプション検査

※年齢は2019年3月31日時点にて算出 ※今年度75歳になる方は、75歳の誕生日前日までに受診してください。 補助条件 掲載されている健診内容は、補足事項を除き当健康保険組合が全額補助いたします。 掲載されていない検査を受診される場合は、全額自己負担で受診してください。 受診日に健康保険組合に加入していること

2018年8月31日までに資格取得の被扶養者

家族健診概要

検査項目

●

健康保険組合で実施する健診事業は毎年度見直しを行います。

　

必ず健診概要を確認の上、ご受診ください。

●

KENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）又は本冊子に掲載のある契約健診機関で受

診してください。契約健診機関以外で受診した場合、全額自己負担となりますのでご注意く

ださい。

受診前に しっかり 確認！

健診

概要

検査

項目

受診対象者 一般被扶養者（配偶者） 一般被扶養者（配偶者以外） 任意継続被扶養者 年齢（2019年3月31日時点での年齢） 不問 35歳以上 35歳以上 検査項目／健診コース名称 イーウェル 一般健診A1コース 診 　 察 問　診 問診票（特定健診必須4項目含む） ● 理学所見 既往歴 ● 自覚症状 ● 他覚症状 ● 身体測定等 身　長 ● 体　重 ● BMI ● 腹　囲 ● 血　圧 ● 視　力 ● 胸部検査 胸部X線検査（直接） ● 喀痰検査 □ 聴　力 オージオメーター（1000/4000） ● 尿検査 尿糖（US） ● 尿蛋白 ● 尿潜血 ● ウロビリノーゲン ● 尿沈渣 尿比重 血 　 液 　 検 　 査 血液一般 赤血球（RBC） ● 血色素（Hb） ● ヘマトクリット（Ht） ● 血小板数（PLT/PL） ● 赤血球色素量（MCH） ● 赤血球色素濃度（MCHC） ● 赤血球容積（MCV） ● 白血球（WBC） ● 生 　 化 　 学 　 検 　 査 脂　質 総コレステロール（T-Cho） ● 中性脂肪（TG） ● HDL-cho ● LDL-cho ● 肝機能 GOT（AST） ● GPT（ALT） ● γ-GTP（ＧＧＴ） ● アルブミン 腎機能 総蛋白（ＴＰ） 尿酸（UA） ● 尿素窒素（BUN） ● 血清クレアチ二ン（CRE） ● 血　糖 _{グリコヘモグロビンA1c（HbA1c）}空腹時血糖（BS） ●_● 感染症 ＣＲＰ 心電図検査 １２誘導 ● 眼検査 眼底検査（片眼以上） □ 眼圧検査 便潜血検査 ２回法 ● 受診対象者 一般被扶養者（配偶者） 一般被扶養者（配偶者以外） 任意継続被扶養者 年齢（2019年3月31日時点での年齢） 不問 35歳以上 35歳以上 検査項目/健診コース名称 イーウェル 一般健診A1コース 婦人科 子宮頸部細胞診検査 ○ マンモグラフィ ○ 乳房エコー検査 ○ 消化器 胃部Ｘ線検査（直接） ○ 腫瘍マーカー 前立腺がん検査（PSA） ○ 50歳以上 一般被扶養者／任意継続被扶養者 受診対象者 健診コース オプション検査 加入区分 制度区分 続柄 年齢 名称 名称 条件 被扶養者 一般 配偶者のみ 不問 イーウェル一般健診A1コース 子宮頸部細胞診検査 マンモグラフィ 一般 配偶者以外 35歳以上 乳房エコー検査 胃部X線検査＊1 任意継続 不問 35歳以上 _{前立腺がん検査（PSA） 50歳以上} ［補足事項］ ＊ 1：胃部内視鏡（胃カメラ）検査への変更を希望される場合、変更の際に生じる差額は全額自己負担していただきます。 　　　胃部内視鏡（胃カメラ）の実施可否は各健診機関にお問合せください。 01 02 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（02） 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（01）

●

上記期間以外での「予約」

「受診」は出来ません。

●

受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。

　万一受診された場合、

健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用

を負担していただきます。

注意事項

予約期間

2018

年

04

月

02

日～

2019

年

02

月

14

日

受診期間

2018

年

04

月

16

日～

2019

年

02

月

28

日

注意事項

『●』…必須検査項目『□』…医師の判断に基づき、選択的に実施する項目 ※健診機関の実施内容に基づきます。 『○』…選択可能な検査項目

受診対象者・健診コース

健診コース

オプション検査

※年齢は2019年3月31日時点にて算出 ※今年度75歳になる方は、75歳の誕生日前日までに受診してください。 補助条件 掲載されている健診内容は、補足事項を除き当健康保険組合が全額補助いたします。 掲載されていない検査を受診される場合は、全額自己負担で受診してください。 受診日に健康保険組合に加入していること

2018年8月31日までに資格取得の被扶養者

家族健診概要

検査項目

●

健康保険組合で実施する健診事業は毎年度見直しを行います。

　

必ず健診概要を確認の上、ご受診ください。

●

KENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）又は本冊子に掲載のある契約健診機関で受

診してください。契約健診機関以外で受診した場合、全額自己負担となりますのでご注意く

ださい。

受診前に しっかり 確認！

健診

概要

検査

項目

受診対象者 一般被扶養者（配偶者） 一般被扶養者（配偶者以外） 任意継続被扶養者 年齢（2019年3月31日時点での年齢） 不問 35歳以上 35歳以上 検査項目／健診コース名称 イーウェル 一般健診A1コース 診 　 察 問　診 問診票（特定健診必須4項目含む） ● 理学所見 既往歴 ● 自覚症状 ● 他覚症状 ● 身体測定等 身　長 ● 体　重 ● BMI ● 腹　囲 ● 血　圧 ● 視　力 ● 胸部検査 胸部X線検査（直接） ● 喀痰検査 □ 聴　力 オージオメーター（1000/4000） ● 尿検査 尿糖（US） ● 尿蛋白 ● 尿潜血 ● ウロビリノーゲン ● 尿沈渣 尿比重 血 　 液 　 検 　 査 血液一般 赤血球（RBC） ● 血色素（Hb） ● ヘマトクリット（Ht） ● 血小板数（PLT/PL） ● 赤血球色素量（MCH） ● 赤血球色素濃度（MCHC） ● 赤血球容積（MCV） ● 白血球（WBC） ● 生 　 化 　 学 　 検 　 査 脂　質 総コレステロール（T-Cho） ● 中性脂肪（TG） ● HDL-cho ● LDL-cho ● 肝機能 GOT（AST） ● GPT（ALT） ● γ-GTP（ＧＧＴ） ● アルブミン 腎機能 総蛋白（ＴＰ） 尿酸（UA） ● 尿素窒素（BUN） ● 血清クレアチ二ン（CRE） ● 血　糖 _{グリコヘモグロビンA1c（HbA1c）}空腹時血糖（BS） ●_● 感染症 ＣＲＰ 心電図検査 １２誘導 ● 眼検査 眼底検査（片眼以上） □ 眼圧検査 便潜血検査 ２回法 ● 受診対象者 一般被扶養者（配偶者） 一般被扶養者（配偶者以外） 任意継続被扶養者 年齢（2019年3月31日時点での年齢） 不問 35歳以上 35歳以上 検査項目/健診コース名称 イーウェル 一般健診A1コース 婦人科 子宮頸部細胞診検査 ○ マンモグラフィ ○ 乳房エコー検査 ○ 消化器 胃部Ｘ線検査（直接） ○ 腫瘍マーカー 前立腺がん検査（PSA） ○ 50歳以上 一般被扶養者／任意継続被扶養者 受診対象者 健診コース オプション検査 加入区分 制度区分 続柄 年齢 名称 名称 条件 被扶養者 一般 配偶者のみ 不問 イーウェル一般健診A1コース 子宮頸部細胞診検査 マンモグラフィ 一般 配偶者以外 35歳以上 乳房エコー検査 胃部X線検査＊1 任意継続 不問 35歳以上 _{前立腺がん検査（PSA） 50歳以上} ［補足事項］ ＊ 1：胃部内視鏡（胃カメラ）検査への変更を希望される場合、変更の際に生じる差額は全額自己負担していただきます。 　　　胃部内視鏡（胃カメラ）の実施可否は各健診機関にお問合せください。 01 02 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（02） 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（01）

kenkobox

●KENKOBOXにログインし、「健診の申込/受診券発行」ボタンを押して 　申込ページへ遷移した後、受診を希望する健診機関を選んでください。 ●受診当日、以下のものを持参し、受診してください。 □ 受診券　□ 自己負担金（窓口支払が発生する場合）　□ 健康保険証　□ 検体容器等（健診機関から届いた場合） ●KENKOBOXにログインし、手続きを行ってください。 ■パソコンの場合 　手続き後、１週間以内に（株）イーウェルから「受診券発行完了メール」 　が届きます。KENKOBOXにログインし、受診券ファイルを 　印刷してください。 ■スマートフォンの場合 　手続き後、１週間以内に（株）イーウェルから「受診券発行完了メール」 　が届きます。 　 ※スマートフォンの場合、受診券は発行されません ※画像はイメージです。 ●_{予約の際、以下の内容を必ず伝えてください。} □ 健康保険組合名称　　　　　　 □ 受診希望の日程・健診コース・オプション検査 □ 代行機関が（株）イーウェルであること　□ ご自身の氏名・住所・連絡先 ●健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。 申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。 ●予約の際、以下の内容を必ず伝えてください。 □ 健康保険組合名称　　　　　　 □ 受診希望の日程・健診コース・オプション検査 □ 代行機関が（株）イーウェルであること　□ ご自身の氏名・住所・連絡先 ●_{健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。} ●KENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）にアクセスし、健診機関リストより選んでください。 （希望する健診コースが受診可能なことをご確認ください。） 　_{尚、本冊子の健診機関リストは昨年度の利用実績のある健診機関のみを掲載しています。} ●_{受診当日、以下のものを持参し、受診してください。} □ 受診券　　　□ 自己負担金（窓口支払が発生する場合） □ 健康保険証　□ 検体容器等（健診機関から届いた場合） ●健診結果は、健診機関から届きます。 ●本冊子の『受診券発行依頼書』に記入し、 　FAXまたは郵送で（株）イーウェルへ送付してください。 ●送付後、2週間以内に（株）イーウェルから 　FAXまたは郵送で『受診券』が届きます。

FAX：

0570--057021

上記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-5460-5501］まで お送りください。

〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号

（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係

郵送先 ※画像はイメージです。 申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。 電話予約後、3日以内に手続きを行ってください。 ●KENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）にアクセスし、 　初回登録を行ってください。 　※2017年度に初回登録がお済みの方は初回登録不要です。 ※予約開始日当日は午前10時から初回登録が可能です。 ●_{健診結果は、健診機関から届きます。} スマートフォンの場合、受診券の代わりに「受診券発行完了メール」に記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください

申込から受診までの流れ

パソコン・スマートフォンの場合

スマートフォン用 QRコード

KENKOBOXにアクセスし『初回登録』を行う

Check!

STEP

1

受診する健診機関を探す

Check!

STEP

2

健診機関へ直接電話をし予約する

Check!

STEP

3

KENKOBOXで受診券発行を依頼する

Check!

STEP

4

健診を受ける

Check!

STEP

5

変更・キャンセルについて（パソコン・スマートフォンで受診券発行依頼を行った場合）

健診機関へ「変更」または「キャンセル」の連絡後、

KENKOBOXにログインし、「申込内容の確認・変 更・キャンセル」より手続きを必ず行ってください。

申込から受診までの流れ

FAX・郵送の場合

受診する健診機関を探す

Check!

STEP

1

健診機関へ直接電話をし予約する

Check!

STEP

2

（株）イーウェルへ『受診券発行依頼書』を送る

Check!

STEP

3

健診を受ける

Check!

STEP

4

送るのは受診券発行依頼書のみ 日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。 健診機関へ「変更」または「キャンセル」の連絡後、（株）イーウェルに電話連絡してください。なお（株）イーウェル へ電話連絡する際は、健診機関リストに記載されている4桁の健診機関コードもあわせてお伝えください。

変更・キャンセルについて

ご 連 絡 先

（株）イーウェル 健康サポートセンター

TEL：

0570--057091

※上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5750］をご利用ください。

9：30～17：30

受付時間 休業日

日曜・祝日・12/29～1/4

FAX・郵送では受付けておりませんので、必ず下記番号へ電話連絡をお願いします。 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 88811 月 記入日 日 2018年度受診券発行依頼書 【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 受診券をFAXで受取ご希望の方はFAX番号をご記入ください。 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年月日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性女性 歳 年齢・性別 午前（9：30～12：00）夕方（15：00～17：30） 午後（12：00～15：00）いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 -【1】ご予約の内容をご記入ください 受診予定日時 月 日午前午後 時分～ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を入れてください 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。①血圧を下げる薬を飲んでいますか。②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はいはいいいえいいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者）はいいいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はいいいえ 7200 日本工営健康保険組合 ※お申込の際には本冊子内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 031.子宮頸部細胞診検査 033.乳房エコー検査 048.前立腺がん検査（PSA）※50歳以上のみ 014.イーウェル一般健診Ａ１コース※一般被扶養者・任意継続被扶養者 034.胃部X線検査 032.マンモグラフィ 健診機関コード（4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください （セイ） （メイ） カナ氏名 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 88811 月 記入日 日 2018年度受診券発行依頼書 【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 受診券をFAXで受取ご希望の方はFAX番号をご記入ください。 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年 月 日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性 女性 歳 年齢・性別 午前 （9：30～12：00） 夕方 （15：00～17：30） 午後 （12：00～15：00）いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 -【1】ご予約の内容をご記入ください 受診予定日時 月 日 午前 午後 時 分～ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を 入れてください 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ 7200 日本工営健康保険組合 ※お申込の際には本冊子内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 031.子宮頸部細胞診検査 033.乳房エコー検査 048.前立腺がん検査（PSA） ※50歳以上のみ 014.イーウェル一般健診Ａ１コース ※一般被扶養者・任意継続被扶養者 034.胃部X線検査 032.マンモグラフィ キ リ ト リ 線〈 コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い 〉 キ リ ト リ 線〈 コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い 〉 健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。 健診機関コード （4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください （セイ） （メイ） カナ氏名 イーウェル 東京 ○○○区 △△町 1-2-3　XXX マンション 101 ハナコ ○ ○× ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○× × ×× × × × ×× × × △ △△ △ △ △ 記入例 １ 2 3 4 5 閉じる 閉じる まっすぐ一本 すきまをつくる 角をつくる すきまをつくる つきぬける つきぬけない 角をつくる 枠に触れない 数字等の書き方 本冊子内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。 受診券発行依頼書の記入例（FAX・郵送の場合） 受診券発行依頼書の記入例 ご記入時の注意事項 本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。 尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、 その下に修正内容をご記入ください 欄外に記入された通信文に対する回答は 出来かねますのでご注意ください ①健診機関コード・受診予定日時 ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時をご記 入ください。 ②健診コース・オプション検査 健診機関へご予約された健診コース・オプション検査に チェックしてください。 ③保険証記号・番号 お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。 ④受診者カナ氏名・生年月日・年齢・性別 実際にご受診される方の情報をご記入ください。 ⑤住所・電話番号・FAX番号 〈注意〉よくあるお申込間違い FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。 受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。 健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している 必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。 健診機関のコードが異なっている 「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、ご記入ください。 受診予定日時が誤っている 健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください。 ※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません ! 送付前に もう一度 確認！ ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ（ 株 ）イ ー ウェル や 健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。 ≪FAX番号の記入あり≫ ご記 入 いただいたF A X 番 号 へ F A X で「 受 診 券 」を送 付 いたします。 ≪FAX番号の記入なし≫ ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。 受診券 発行 依頼書 ※電話予約後3日以内に！

受診まで

の流れ

受診まで

の流れ

03 04 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（04） 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（03）

kenkobox

●KENKOBOXにログインし、「健診の申込/受診券発行」ボタンを押して 　申込ページへ遷移した後、受診を希望する健診機関を選んでください。 ●受診当日、以下のものを持参し、受診してください。 □ 受診券　□ 自己負担金（窓口支払が発生する場合）　□ 健康保険証　□ 検体容器等（健診機関から届いた場合） ●KENKOBOXにログインし、手続きを行ってください。 ■パソコンの場合 　手続き後、１週間以内に（株）イーウェルから「受診券発行完了メール」 　が届きます。KENKOBOXにログインし、受診券ファイルを 　印刷してください。 ■スマートフォンの場合 　手続き後、１週間以内に（株）イーウェルから「受診券発行完了メール」 　が届きます。 　 ※スマートフォンの場合、受診券は発行されません ※画像はイメージです。 ●_{予約の際、以下の内容を必ず伝えてください。} □ 健康保険組合名称　　　　　　 □ 受診希望の日程・健診コース・オプション検査 □ 代行機関が（株）イーウェルであること　□ ご自身の氏名・住所・連絡先 ●健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。 申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。 ●予約の際、以下の内容を必ず伝えてください。 □ 健康保険組合名称　　　　　　 □ 受診希望の日程・健診コース・オプション検査 □ 代行機関が（株）イーウェルであること　□ ご自身の氏名・住所・連絡先 ●_{健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。} ●KENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）にアクセスし、健診機関リストより選んでください。 （希望する健診コースが受診可能なことをご確認ください。） 　_{尚、本冊子の健診機関リストは昨年度の利用実績のある健診機関のみを掲載しています。} ●_{受診当日、以下のものを持参し、受診してください。} □ 受診券　　　□ 自己負担金（窓口支払が発生する場合） □ 健康保険証　□ 検体容器等（健診機関から届いた場合） ●健診結果は、健診機関から届きます。 ●本冊子の『受診券発行依頼書』に記入し、 　FAXまたは郵送で（株）イーウェルへ送付してください。 ●送付後、2週間以内に（株）イーウェルから 　FAXまたは郵送で『受診券』が届きます。

FAX：

0570--057021

上記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-5460-5501］まで お送りください。

〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号

（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係

郵送先 ※画像はイメージです。 申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。 電話予約後、3日以内に手続きを行ってください。 ●KENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）にアクセスし、 　初回登録を行ってください。 　※2017年度に初回登録がお済みの方は初回登録不要です。 ※予約開始日当日は午前10時から初回登録が可能です。 ●_{健診結果は、健診機関から届きます。} スマートフォンの場合、受診券の代わりに「受診券発行完了メール」に記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください

申込から受診までの流れ

パソコン・スマートフォンの場合

スマートフォン用 QRコード

KENKOBOXにアクセスし『初回登録』を行う

Check!

STEP

1

受診する健診機関を探す

Check!

STEP

2

健診機関へ直接電話をし予約する

Check!

STEP

3

KENKOBOXで受診券発行を依頼する

Check!

STEP

4

健診を受ける

Check!

STEP

5

変更・キャンセルについて（パソコン・スマートフォンで受診券発行依頼を行った場合）

健診機関へ「変更」または「キャンセル」の連絡後、

KENKOBOXにログインし、「申込内容の確認・変 更・キャンセル」より手続きを必ず行ってください。

申込から受診までの流れ

FAX・郵送の場合

受診する健診機関を探す

Check!

STEP

1

健診機関へ直接電話をし予約する

Check!

STEP

2

（株）イーウェルへ『受診券発行依頼書』を送る

Check!

STEP

3

健診を受ける

Check!

STEP

4

送るのは受診券発行依頼書のみ 日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。 健診機関へ「変更」または「キャンセル」の連絡後、（株）イーウェルに電話連絡してください。なお（株）イーウェル へ電話連絡する際は、健診機関リストに記載されている4桁の健診機関コードもあわせてお伝えください。

変更・キャンセルについて

ご 連 絡 先

（株）イーウェル 健康サポートセンター

TEL：

0570--057091

※上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5750］をご利用ください。

9：30～17：30

受付時間 休業日

日曜・祝日・12/29～1/4

FAX・郵送では受付けておりませんので、必ず下記番号へ電話連絡をお願いします。 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 88811 月 記入日 日 2018年度受診券発行依頼書 【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 受診券をFAXで受取ご希望の方はFAX番号をご記入ください。 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年月日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性女性 歳 年齢・性別 午前（9：30～12：00）夕方（15：00～17：30） 午後（12：00～15：00）いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 -【1】ご予約の内容をご記入ください 受診予定日時 月 日午前午後 時分～ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を入れてください 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。①血圧を下げる薬を飲んでいますか。②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はいはいいいえいいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者）はいいいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はいいいえ 7200 日本工営健康保険組合 ※お申込の際には本冊子内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 031.子宮頸部細胞診検査 033.乳房エコー検査 048.前立腺がん検査（PSA）※50歳以上のみ 014.イーウェル一般健診Ａ１コース※一般被扶養者・任意継続被扶養者 034.胃部X線検査 032.マンモグラフィ 健診機関コード（4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください （セイ） （メイ） カナ氏名 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 88811 月 記入日 日 2018年度受診券発行依頼書 【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 受診券をFAXで受取ご希望の方はFAX番号をご記入ください。 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年 月 日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性 女性 歳 年齢・性別 午前 （9：30～12：00） 夕方 （15：00～17：30） 午後 （12：00～15：00）いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 -【1】ご予約の内容をご記入ください 受診予定日時 月 日 午前 午後 時 分～ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を 入れてください 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ 7200 日本工営健康保険組合 ※お申込の際には本冊子内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 031.子宮頸部細胞診検査 033.乳房エコー検査 048.前立腺がん検査（PSA） ※50歳以上のみ 014.イーウェル一般健診Ａ１コース ※一般被扶養者・任意継続被扶養者 034.胃部X線検査 032.マンモグラフィ キ リ ト リ 線〈 コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い 〉 キ リ ト リ 線〈 コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い 〉 健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。 健診機関コード （4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください （セイ） （メイ） カナ氏名 イーウェル 東京 ○○○区 △△町 1-2-3　XXX マンション 101 ハナコ ○ ○× ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○× × ×× × × × ×× × × △ △△ △ △ △ 記入例 １ 2 3 4 5 閉じる 閉じる まっすぐ一本 すきまをつくる 角をつくる すきまをつくる つきぬける つきぬけない 角をつくる 枠に触れない 数字等の書き方 本冊子内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。 受診券発行依頼書の記入例（FAX・郵送の場合） 受診券発行依頼書の記入例 ご記入時の注意事項 本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。 尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、 その下に修正内容をご記入ください 欄外に記入された通信文に対する回答は 出来かねますのでご注意ください ①健診機関コード・受診予定日時 ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時をご記 入ください。 ②健診コース・オプション検査 健診機関へご予約された健診コース・オプション検査に チェックしてください。 ③保険証記号・番号 お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。 ④受診者カナ氏名・生年月日・年齢・性別 実際にご受診される方の情報をご記入ください。 ⑤住所・電話番号・FAX番号 〈注意〉よくあるお申込間違い FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。 受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。 健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している 必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。 健診機関のコードが異なっている 「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、ご記入ください。 受診予定日時が誤っている 健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください。 ※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません ! 送付前に もう一度 確認！ ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ（ 株 ）イ ー ウェル や 健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。 ≪FAX番号の記入あり≫ ご記 入 いただいたF A X 番 号 へ F A X で「 受 診 券 」を送 付 いたします。 ≪FAX番号の記入なし≫ ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。 受診券 発行 依頼書 ※電話予約後3日以内に！

受診まで

の流れ

受診まで

の流れ

03 04 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（04） 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（03）

受診内容について

よくあるお問合せ

Q

A

指定外のオプション検査を受診することは 可能でしょうか？ 可能です。但し、指定外のオプション検査の検査 費用は全額自己負担となります。その場合、( 株 ) イーウェルから発行される『 受診券 』にオプション 検査名称や自己負担金は記載されませんので、検査 費用は健診機関にご確認ください。

Q

A

『健診機関リスト』に掲載されていない 健診機関で受診していいでしょうか？ 本冊子の健診機関リストは利用実績のある健診機関 のみ掲載されています ※ 全 国 の 健 診 機 関 情 報 は 、K E N K O B O X （https://www.kenkobox.jp/）をご覧ください。

Q

A

胃部X線検査を胃部内視鏡検査に変更する ことは可能でしょうか？ 可能です。但し、胃部Ｘ線検査との差額は全額自己 負担となります。その場合、(株)イーウェルには胃部 Ｘ線検査でお申込ください。尚、(株)イーウェルから 発行される「受診券」には胃部Ｘ線検査と記載され、 差額は記載されませんので、差額は健診機関にご確 認ください。

Q

A

健 康 診 断 の 内 容につ い て 知りたい の で すが？ 健康診断の実施に関するお問合せは、 直接健診機関にご確認ください。

Q

A

当日生理になってしまった場合に受診出来 ない検査項目はありますか？ 健診機関により対応が異なりますので、 直接健診機関にご確認ください。

申込について

Q

A

健診機関への電話予約から3日以上経ってしま いましたが、受診券発行依頼は可能でしょうか？ 可能です。但し、受診日までの期間が短いと受診券 の発行や健診機関からの検体容器等が間に合わな い場合がございますので、速やかに受診券発行依 頼を行ってください。

Q

A

家族の分も一緒に受診券発行依頼をしたい のですが、どのように書けばよいですか？ １名につき１枚の受診券発行依頼書を記入いただく 必要がございます。もし、受診券発行依頼書が足り ない場合には、お手数ですがコピーしてご利用くだ さい。

Q

A

健診結果はどのくらいで届きますか？ 健診結果の送付に関するお問合せは、 直接健診機関にご確認ください。

個人情報のお取り扱いについて

当健康保険組合：健診項目に関する健診結果など

株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について」に記載のとおり

健診機関：下記「健診機関における個人情報の取得について」に記載のとおり

利用する個人情報の内容および利用する者の範囲

当健康保険組合

個人データの管理において責任を有する者

❶健康の保持・増進・保健指導　❷健診データの分析・解析　

❸集計結果の報告、健康相談

利用範囲

手続きに際しご記入いただきました個人情報は、お申込の健康支援サービス提供の目的（健康の保持・増進活動、健診受 診勧奨、保健指導等を含む）に利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。 ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」、「個人情報のお 取り扱いについて」（https://www.ewel.co.jp/privacy-policy/）のほか、下記のとおり取り扱いますので、ご同 意のうえ、ご送付ください。 ＜お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い＞ ①株式会社イーウェルは、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む 　個人情報を健診機関に提供致します。 ②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報（以下総称し 　て「当該個人情報」とします）を健診機関から取得致します。 ③株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。 ④株式会社イーウェルは、当該個人情報を所属団体に提供致します。 ⑤株式会社イーウェルは、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場 　合があります。 ⑥株式会社イーウェルまたは所属団体は、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。 なお、手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場合 は、お申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。 また、株式会社イーウェルは、当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供す る場 合 が あります 。個 人 情 報に関する開 示 等 及び 苦 情・ご相 談 は、株 式 会 社イーウェル 個 人 情 報 お 問 合 せ 窓 口 （E-mail:[email protected]）までお願い致します。

株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について

①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。 ②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します。 ③健診機関は、個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します。

健診機関における個人情報の取得について

Q

A

たった今、受診券発行依頼書をFAX送信し ましたが、届いているでしょうか？ FAXの到着確認は、システムサーバーからの取込 みに時間を要するため送信後約2～3日要します。そ のため送信直後の到着確認は出来かねますのでご 了承ください。

Q

A

健診機関への予約の前に受診券を発行して もらえますか？ 必ず健診機関へ予約してから受診券発行依頼を行っ てください。健診機関へ予約せず受診券発行を行っ た場合、ご希望の日程・内容で受診が出来ません。

個人情報の

お取り扱い

について

よくあ る

お問合せ

05 06 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（06） 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（05）

受診内容について

よくあるお問合せ

Q

A

指定外のオプション検査を受診することは 可能でしょうか？ 可能です。但し、指定外のオプション検査の検査 費用は全額自己負担となります。その場合、( 株 ) イーウェルから発行される『 受診券 』にオプション 検査名称や自己負担金は記載されませんので、検査 費用は健診機関にご確認ください。

Q

A

『健診機関リスト』に掲載されていない 健診機関で受診していいでしょうか？ 本冊子の健診機関リストは利用実績のある健診機関 のみ掲載されています ※ 全 国 の 健 診 機 関 情 報 は 、K E N K O B O X （https://www.kenkobox.jp/）をご覧ください。

Q

A

胃部X線検査を胃部内視鏡検査に変更する ことは可能でしょうか？ 可能です。但し、胃部Ｘ線検査との差額は全額自己 負担となります。その場合、(株)イーウェルには胃部 Ｘ線検査でお申込ください。尚、(株)イーウェルから 発行される「受診券」には胃部Ｘ線検査と記載され、 差額は記載されませんので、差額は健診機関にご確 認ください。

Q

A

健 康 診 断 の 内 容につ い て 知りたい の で すが？ 健康診断の実施に関するお問合せは、 直接健診機関にご確認ください。

Q

A

当日生理になってしまった場合に受診出来 ない検査項目はありますか？ 健診機関により対応が異なりますので、 直接健診機関にご確認ください。

申込について

Q

A

健診機関への電話予約から3日以上経ってしま いましたが、受診券発行依頼は可能でしょうか？ 可能です。但し、受診日までの期間が短いと受診券 の発行や健診機関からの検体容器等が間に合わな い場合がございますので、速やかに受診券発行依 頼を行ってください。

Q

A

家族の分も一緒に受診券発行依頼をしたい のですが、どのように書けばよいですか？ １名につき１枚の受診券発行依頼書を記入いただく 必要がございます。もし、受診券発行依頼書が足り ない場合には、お手数ですがコピーしてご利用くだ さい。

Q

A

健診結果はどのくらいで届きますか？ 健診結果の送付に関するお問合せは、 直接健診機関にご確認ください。

個人情報のお取り扱いについて

当健康保険組合：健診項目に関する健診結果など

株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について」に記載のとおり

健診機関：下記「健診機関における個人情報の取得について」に記載のとおり

利用する個人情報の内容および利用する者の範囲

当健康保険組合

個人データの管理において責任を有する者

❶健康の保持・増進・保健指導　❷健診データの分析・解析　

❸集計結果の報告、健康相談

利用範囲

手続きに際しご記入いただきました個人情報は、お申込の健康支援サービス提供の目的（健康の保持・増進活動、健診受 診勧奨、保健指導等を含む）に利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。 ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」、「個人情報のお 取り扱いについて」（https://www.ewel.co.jp/privacy-policy/）のほか、下記のとおり取り扱いますので、ご同 意のうえ、ご送付ください。 ＜お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い＞ ①株式会社イーウェルは、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む 　個人情報を健診機関に提供致します。 ②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報（以下総称し 　て「当該個人情報」とします）を健診機関から取得致します。 ③株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。 ④株式会社イーウェルは、当該個人情報を所属団体に提供致します。 ⑤株式会社イーウェルは、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場 　合があります。 ⑥株式会社イーウェルまたは所属団体は、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。 なお、手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場合 は、お申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。 また、株式会社イーウェルは、当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供す る場 合 が あります 。個 人 情 報に関する開 示 等 及び 苦 情・ご相 談 は、株 式 会 社イーウェル 個 人 情 報 お 問 合 せ 窓 口 （E-mail:[email protected]）までお願い致します。

株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について

①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。 ②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します。 ③健診機関は、個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します。

健診機関における個人情報の取得について

Q

A

たった今、受診券発行依頼書をFAX送信し ましたが、届いているでしょうか？ FAXの到着確認は、システムサーバーからの取込 みに時間を要するため送信後約2～3日要します。そ のため送信直後の到着確認は出来かねますのでご 了承ください。

Q

A

健診機関への予約の前に受診券を発行して もらえますか？ 必ず健診機関へ予約してから受診券発行依頼を行っ てください。健診機関へ予約せず受診券発行を行っ た場合、ご希望の日程・内容で受診が出来ません。

個人情報の

お取り扱い

について

よくあ る

お問合せ

05 06 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（06） 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（05）

■健診機関リスト

_{●本リストには一部の健診機関のみ掲載しております。全健診機関を確認する場合はKENKOBOXをご利用ください。} ※受診する健診コースにより、オプション検査で「○」と表示されていても受診出来ない場合があります。 ※予約の際は必ず「代行機関は(株)イーウェルです」とお伝えください。 ※健診機関へご予約後、（株）イーウェルへ受診券発行依頼を行ってください。 健診コース オプション検査 一般 Ａ１ 胃部 Ｘ 線 子宮細胞診 マンモ 乳房エコー Ｐ ＳＡ 市区町村 健診機関CD 健診機関名称 電話番号 住所 千代田区 0000 イーウェル医療センター 00-1234-5678 紀尾井町3番6号　紀尾井町パークビル ◯ ◯ ※ ◯ ◯ ◯

東京都

2017.01.19（18:27:57） NKE_7200_ 日本工営 _ リスト .indd（09） 2017.01.19（18:27:57）

NKE_7200_ 日本工営 _ リスト .indd（PB） NKE_7200_ 日本工営 _ リスト .indd（09） 2017.01.19（18:27:57）

09 ・記載内容は2017年2月時点の情報となります。今後、健診機関により掲載されている内容が変更となる場合があります。 ・受診に関する内容でご不明な点は直接健診機関へお問合せください。 2018.01.20（11:13:25） NKE_7200_ 日本工営 _ 台紙（09） 2018.01.20（11:13:25） NKE_7200_ 日本工営 _ 台紙（PB） NKE_7200_ 日本工営 _ 台紙（09） 2018.01.20（11:13:25）

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受診券発行依頼の際に「受診券発行依頼書」にご記入いただくコードです。 本冊子には利用実績のある健診機関のみ掲載しております。 全国の健診機関情報はKENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）をご覧ください。

健診機関コード

1

健診コースによっては、オプション検査が「○」であっても受診出来ない場合がございます。 子宮頸部細胞診検査には子宮内診・経膣エコー検査が含まれる場合がございます。 マンモグラフィおよび乳房エコー検査には乳房視触診が含まれる場合がございます。 また、健診機関によっては対象年齢が制限されている場合がございます。

健診機関リストの見方

健診コース 掲載名称 予約時名称 イーウェル一般健診A1コース 一般A1 オプション検査 掲載名称 予約時名称 胃部Ｘ線検査 胃部Ｘ線 子宮頸部細胞診検査 子宮細胞診 マンモグラフィ マンモ 乳房エコー検査 乳房エコー 前立腺がん検査（ＰＳＡ） ＰＳＡ

注意事項

○ マーク 意　　味 実施可能な項目 × 実施不可な項目 ※ 他のオプション検査とのセットのみ受診可

最新の健診機関情報はWEBでご確認いただけます。

URL：https://www.kenkobox.jp/

健診コース・オプション検査の名称

2

健診機関リストに記載の名称は略称となります。

ご予約の際には、必ず下記の予約時名称をお伝えください。

健診コース、オプション検査の実施可否は以下のマークで表示されます。

健診コース・オプション検査のマーク表示

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予約前に 必ず詳細を チェック！

健診機関

リスト

07 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（16） 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（07）

全ての項目に漏れなくご記入の上（株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 88811 月 記入日 日 2018年度受診券発行依頼書 【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 受診券をFAXで受取ご希望の方はFAX番号をご記入ください。 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年 月 日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性 女性 歳 年齢・性別 午前 （9：30～12：00） （15：00～17：30）夕方 午後 （12：00～15：00） いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 -【1】ご予約の内容をご記入ください 受診予定日時 月 日 午前 午後 時 分～ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を 入れてください 【3】服薬・喫煙についてご記入ください※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ 7200 日本工営健康保険組合 ※お申込の際には本冊子内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 031.子宮頸部細胞診検査 033.乳房エコー検査 048.前立腺がん検査（PSA） ※50歳以上のみ 014.イーウェル一般健診Ａ１コース ※一般被扶養者・任意継続被扶養者 034. 胃部X線検査 032.マンモグラフィ 健診機関コード （4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください （セイ） （メイ） カナ氏名

全ての項目に漏れなくご記入の上

（株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。

88811

月 記入日 日

2018年度

受診券発行依頼書

【FＡＸ：０５７０-０５７０21】

受診券をFAXで受取ご希望の方はFAX番号をご記入ください。 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。 ※数字は右詰めでご記入ください。 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年 月 日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性 女性 歳 年齢・性別 午前 （9：30～12：00） （15：00～17：30）夕方 午後 （12：00～15：00） いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号

-〒

-【1】ご予約の内容をご記入ください 受診予定日時 月 日 午前 午後 時 分～ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を 入れてください 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 _{はい いいえ} ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 _{はい いいえ} ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 _{はい いいえ}

7200

日本工営健康保険組合 ※お申込の際には本冊子内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項

031.

子宮頸部細胞診検査

033.

乳房エコー検査

048.

前立腺がん検査（PSA） ※50歳以上のみ

014.

イーウェル一般健診Ａ１コース ※一般被扶養者・任意継続被扶養者

034.

胃部X線検査

032.

マンモグラフィ キ リ ト リ 線〈 コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い 〉 キ リ ト リ 線〈 コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い 〉 健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。 健診機関コード （4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください （セイ） （メイ） カナ氏名 イーウェル 東京 ○○○区 △△町 1-2-3　XXX マンション 101 ハナコ ○ ○ × ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × × ×× × × × ×× × × △ △ △ △ △ △

記入例

１ 2 3 4 5 閉じる 閉じる まっすぐ一本 すきまをつくる 角をつくる すきまをつくる つきぬける つきぬけない 角をつくる 枠に触れない 数字等の書き方

本冊子内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。

受診券発行依頼書の記入例

（FAX・郵送の場合）

受診券発行依頼書の記入例

ご記入時の注意事項

本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。 尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、 その下に修正内容をご記入ください 欄外に記入された通信文に対する回答は 出来かねますのでご注意ください ①健診機関コード・受診予定日時 ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時をご記 入ください。 ②健診コース・オプション検査 健診機関へご予約された健診コース・オプション検査に チェックしてください。 ③保険証記号・番号 お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。 ④受診者カナ氏名・生年月日・年齢・性別 実際にご受診される方の情報をご記入ください。 ⑤住所・電話番号・FAX番号

〈注意〉よくあるお申込間違い

FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。 受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。 健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している 必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。 健診機関のコードが異なっている 「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、ご記入ください。 受診予定日時が誤っている 健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください。 ※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません

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送付前に もう一度 確認！ ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ（ 株 ）イ ー ウェル や 健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。 ≪FAX番号の記入あり≫ ご記 入 いただいたF A X 番 号 へ F A X で「 受 診 券 」を送 付 いたします。 ≪FAX番号の記入なし≫ ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。

受診券

発行

依頼書

17 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（18） 2018.02.20（09:58:55） NKE_7200_ 日本工営様 _ 案内（17）