PowerPoint プレゼンテーション

「遺伝外来」開設のお知らせ

～遺伝診療とは～

和歌山県立医科大学附属病院

総合周産期母子医療センター 准教授

南 佐和子

遺伝医学

ヒトには個体差・多様性が観られます。それを

決定しているのが遺伝子です。

遺伝医学

発症に遺伝子がかかわっている疾患を総称して

遺伝性疾患と呼び、表のように分類されます。

遺伝性疾患の分類

単一遺伝子疾患

ミトコンドリア遺伝病

多因子疾患

染色体疾患

体細胞遺伝病

遺伝医学

遺伝性疾患の分類

単一遺伝子病疾患

ミトコンドリア遺伝病

多因子疾患

染色体疾患

体細胞遺伝病

遺伝性疾患の原因解明や診断・治療・

予防などを研究するのが遺伝医学です。

遺伝外来では

医療情報を基にして、現在罹患している

疾患が遺伝性疾患であるかどうかの検討

を行います。

遺伝性疾患が疑わしい場合には診断のた

めに遺伝学的検査を行うかどうかを検討

します。

その結果を基に、クライエントに対して

遺伝カウンセリングを行います。

遺伝カウンセリングとは

家族のニーズに対応する遺伝学的および

すべての関連情報を提供すること

家族や個人がそのニーズ・価値・予想など

を理解した上で意思決定ができるように補

助すること

Werts DC. Guildlines on Ethical Issues in Medical Genetics and the Provision of Genetic Services. WHO, 1995.

当院の遺伝外来での対象疾患

遺伝性疾患の分類

単一遺伝子疾患

ミトコンドリア遺伝病

多因子疾患

染色体疾患

体細胞遺伝病

当院の遺伝外来での対象疾患

染色体疾患の出生前診断

遺伝性乳がん・卵巣がん

胎児異常の要因

染色体疾 患 25% 単一遺伝 子疾患 20% 多因子遺 伝 50% 環境・催 奇形因子 5% _{21トリソミー} 53% １８ﾄﾘｿﾐｰ 13% １３トリソミー 5% 性染色体数的 異常 13% その他の染色体 異常 16%

染色体疾患の出生前診断

出生前診断

１）非確定的遺伝学検査

超音波検査

母体血清マーカー

無侵襲的出生前遺伝学的検査(NIPT)

２）確定的遺伝学検査

羊水検査

絨毛検査

染色体疾患の出生前診断

検査施行前のカウンセリング

該当疾患に対する情報提供

胎児が罹患している可能性

検査をすることでどこまで正確な診断が

可能か

診断ができた場合の結果の意義

児が罹患している場合の妊娠中の胎児の

健康状態

出生した後に要する医療、ケアー

無侵襲的出生前遺伝学的検査(NIPT)

 母体血中の胎盤由来の胎児cell-free DNAが含まれている  約10%は胎児由来  次世代シークエンサーで網羅的に塩基配列を決定して計算する  胎児の染色体の数的異常（異数性）を診断する遺伝学的非確定 検査である （現在対象となっているのは13,18, 21番染色体である）  妊娠１０～１４週で行われる

NIPTの実施要件

母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査に関する指針 H２５年3月 日本産科婦人科学会

NIPTの結果判定



陰性適中率の高い検査である



検査を受ける年齢で陽性適中率は変化する



胎児のDNAが少ないと保留となる

NIPTの結果判定

検査を受ける 時の妊婦さん の年齢 その時点でダウンの赤 ちゃんを妊娠している 一般頻度 陽性適中率 PPV（％） 陰性適中率 NPV（％） ３０ 1/470 67.8 99.99 ３５ 1/185 84.3 99.99 ４０ 1/50 95.3 99.98 ４４ 1/15 98.6 99.94

２１トリソミー

検査を受ける 時の妊婦さん の年齢 その時点で18ﾄﾘｿﾐｰの 赤ちゃんを妊娠してい る一般頻度＊ 陽性適中率 PPV（％） 陰性適中率 NPV（％） ３０ 1/2100 10.6 99.99 ３５ 1/840 22.9 99.99 ４０ 1/230 52.2 99.99

NIPTの結果判定

18トリソミー

検査を受ける 時の妊婦さん の年齢 その時点で１３ﾄﾘｿﾐｰ の赤ちゃんを妊娠して いる一般頻度＊ 陽性適中率 PPV（％） 陰性適中率 NPV（％） ３０ 1/6500 4.5 99.99 ３５ 1/2600 10.5 99.99 ４０ 1/700 30.4 99.99

NIPTの結果判定

13トリソミー



陽性であれば遺伝カウンセリングを行い

確定検査を行う

NIPTの結果判定

遺伝カウンセリングとは遺伝性疾患の患者、あるいは その可能性を持つ者、家族に対してその後の選択を自 らの意思で決定し、行動できるように臨床遺伝学的診 断、医学的判断に基づき適切な情報を提供し、支援す る診療行為である。 遺伝カウンセリングにあたって、遺伝子の変化に基づ く疾患・病態や遺伝型を人の多様性として理解し、そ の多様性と独自性を尊重する姿勢で臨む。

染色体疾患の出生前診断

出生前診断

１）非確定的遺伝学検査

超音波検査

母体血清マーカー

無侵襲的出生前遺伝学的検査(NIPT)

２）確定的遺伝学検査

羊水検査

絨毛検査

羊水検査



遺伝学的

確定検査



胎児の細胞を培養し染色体を調べる



G-band：異数性（数）

転座、欠失、重複



FISH：異数性



1/300で流産のリスク

1.夫婦のいずれかが、染色体異常の保因者である場合 2.染色体異常症に罹患した児を妊娠、分娩した既往を有する場合 3.高齢妊娠の場合 4.妊婦が新生児期もしくは小児期に発症する重篤なX連鎖遺伝病のヘテロ 接合体の場合 5.夫婦の両者が新生児期もしくは小児期に発症する重篤な常染色体劣性遺 伝病のヘテロ接合体の場合 6.夫婦の一方もしくは両者が、新生児期もしくは小児期に発症する重篤な 常染色体優性遺伝病のヘテロ接合体の場合 7.その他、胎児が重篤な疾患に罹患する可能性がある場合

羊水検査の実施要件

出生前に行われる遺伝学的検査および診断に関する見解 H2５年6月 日本産科婦人科学会

結果について説明を行う

診断ができた場合の結果の意義

児が罹患している場合の妊娠中の

胎児の健康状態

出生した後に要する医療、ケアー

妊婦さんおよびそのご家族が結果を

理解し、その後の判断に対して支援し、

適切なカウンセリングを行う。

遺伝外来でカウンセリングを行う

遺伝性乳がん・卵巣がん HBOC

乳がん

遺伝性乳がん

細胞の癌化に関係する因子

がん遺伝子

車のアクセルに例えられる。異常が起こ ると細胞増殖のアクセルを踏みっぱなし の状態になり、細胞が癌化する

癌抑制遺伝子

車のブレーキに例えられる。異常が起こ ると細胞の増殖のブレーキが利かなくな り、細胞が癌化する

DNA修復関連

遺伝子

異常がおこると様々な遺伝子に生じた変 異が修復されずに細胞が癌化する

家族性腫瘍

症候群名 原因遺伝子 主な腫瘍・症状 家族性大腸ポリポーシス APC MYH（AR） 大腸癌、十二指腸乳頭癌、 デスモイド腫瘍 Lynch症候群 遺伝性非ポリポーシス大腸癌 MLH1, MSH2 MLH6, PMS2 大腸癌、子宮体癌、 卵巣癌 遺伝性乳がん・卵巣がん BRCA1, BRCA2 乳がん、卵巣癌、すい臓癌 多発性内分泌腫瘍症１型（MEN１） MEN1 副甲状腺腫瘍、膵頭細胞腫、 脳下垂体腫瘍 多発性内分泌腫瘍症１型（MEN２） RET 甲状腺髄様癌、副腎褐色細胞腫 網膜芽細胞腫 RB1 網膜芽細胞腫、骨肉腫 Li-Fraumeni病 TP53 骨肉腫、乳癌、脳腫瘍、 副腎皮質癌 Von-Heppel-Lindau病 VHL 網膜や中枢神経の血管芽腫、 腎癌 Cowden病 PTEN 乳癌、甲状腺腫、多発性毛鞘腫 Peutz-Jeghers症候群 STK11 小腸過誤腫、乳癌、大腸癌、 口唇色素沈着

遺伝性乳がん・卵巣がん HBOC

 DNA修復関連遺伝子のひとつのBRCA1あるいは BRCA2の変異が原因とされる乳がん  家系内発生の乳がんのうち約10％  遺伝性乳がんのうちの50～80％ [分類名] _[分類名] [分類名] [分類名] [分類名] [分類名]

一般 （日本人） 乳がんの家族歴の ある方 遺伝性乳がん卵巣がん （遺伝子変異あり） 乳がん ８％ (1/12人) 15～30％ 41～90％ １倍 2～4倍 (一般集団と比較して) 6～12倍 卵巣がん 1.1％ (１/８２人) 3～11％ 8～62％ １倍 3～10倍 8～60倍

遺伝性乳がん・卵巣がんHBOC

Q：BRCA1 / 2 遺伝子に変異があるとき 生涯でどのくらい癌になりやすいか？

遺伝性乳がん・卵巣がんHBOC

Q：BRCA1 遺伝子に変異があるとき 生涯でどのくらい癌になりやすいか（累積） 0 20 40 60 80 100 20 30 40 50 60 70 乳がん 卵巣がん 年齢 ％

遺伝性乳がん卵巣癌症候群HBOC

Q：BRCA2 遺伝子に変異があるとき 生涯でどのくらい癌になりやすいか（累積） 0 20 40 60 80 100 20 30 40 50 60 70 乳がん 卵巣がん 年齢 ％

遺伝性乳がん卵巣癌症候群HBOC

Q：乳房温存手術後の同側乳がんにかかる可能性 0 10 20 30 40 50 BRCA1/2変異あり BRCA1/2変異なし ％

遺伝性乳がん・卵巣がんHBOC

Q：乳がん手術後に対側乳がんにかかる可能性 0 10 20 30 40 50 BRCA1/2変異あり BRCA1/2変異なし ％

HBOCの特徴

 BRCA1、BRCA２に変異を認める  若年発症（50歳未満でしばしば発症）  家系内集積  トリプルネガティブ （ER、PR、HER2いずれも発現なし）  両方の乳房に癌が発症する  片側の乳房に複数回癌を発症する  乳がんと卵巣がんの両方を発症する 漿液性腺癌＞類内膜腺癌＞明細胞腺癌 保因者の20～40％  男性で乳癌の発生と前立腺がんの発症がある  膵臓がんのリスクも高い



乳がん既往歴 ＋ 次に当てはまる場合

50歳以下で乳がんを発症した血縁者がいる(１人以上)

浸潤性卵巣がんを発症した血縁者がいる(１人以上) 乳がん／膵がんを発症した血縁者がいる（２人以上） リスクの高い集団の出身である （Ashkenazi Jewishなど) 男性乳がん 

家系内に既にがん発症に関与する遺伝子

変異が見つかっている

遺伝性乳がん・卵巣がんを疑うとき

（患 者）

遺伝性乳がん・卵巣がんを疑うとき

（未発症者）

家系内にすでにがん発症に関する遺伝子変異が見つ かっている （１人の方に）２つ以上の原発性癌 （父方／母方どちらか片方の家系内で）２人以上の乳 がん 原発性の浸潤性卵巣がん患者（１人以上） （第一度／第二度近親者に）４５歳以下で乳がん 以下の既往歴あるいは家族歴が３っ以上ある場合 膵がん、前立腺がん（Gleason score≧7）、 肉腫、副腎皮質がん、子宮体癌、脳腫瘍、 甲状腺がん、腎がん、 消化管過誤腫性腺腫、びまん性胃がん etc

乳がんで遺伝学的検査をする意義



HBOCと診断されると今後も癌発症のハイリスク



発症者には癌の二次予防

術式の決定 --- 乳房温存可能か？

サーベイランスｰｰｰ早期発見

リスク低減手術 ｰｰ 発症しないために



家族のサーベイランス

常染色体優性遺伝のため遺伝子変異は

子供には50％の確率で受け継がれる

HBOC患者のサーベイランス

女性 乳がんに対して １８歳から乳房を意識する（自己検診） ２５歳から医療機関での乳房検診（６～１２か月に１回） 25～29歳では年に1回も乳房MRI（MRIが利用できないと きはマンモグラフィー） 30～75歳では年に1回の乳房MRIとマンモグラフィー 75歳以上では個別に対応 卵巣がんに対して 経腟超音波検査 6か月毎 腫瘍マーカー（CA-125の測定） 35歳から開始、あるいは血縁者が最初に卵巣がんと 診断された年齢の5～10年若い年齢から

男性

自己乳房検診と教育（35歳から） 医療機関での乳房検診（35歳から6～12か月毎） 40歳でベースラインマンモグラフィーを検討する 40歳から前立腺がんスクリーニングについて  BRCA２遺伝子の変異では推奨  BRCA１遺伝子の変異では検討

HBOC患者のサーベイランス

HBOCの医学管理

術式の選択

抗がん剤の選択：PARP阻害剤の使用

がん予防

タモキシフェン（乳がん） 49％ ？

予防的乳房切除 90％

経口避妊薬（卵巣がん） 60％

予防的卵管卵巣切除RRSO 96％ ？

stage 1の卵管癌や卵巣癌が

見つかっている

遺伝外来概要

H28年１月より開設 毎週１回、水曜日の午前中 完全予約制 診療担当医 臨床遺伝専門医 3名 総合周産期母子医療センター 准教授 南 佐和子 講 師 熊谷 健 助 教 太田 菜美 備考： 自費診療となります 個人からの予約は受けておりません 診療所あるいは病院からの予約のみ 予約電話番号：遺伝診療部 073-441-0871 平日 9:00～17:00

最後に

誰しも遺伝性疾患の原因となりうる遺伝子の変化を 持っているといわれています。 遺伝性疾患は決して珍しいものではありません。 遺伝カウンセリングは遺伝性疾患の患者さんや遺伝 について不安などを抱えている方のための医療で す。 まだ、私どもの対応できる分野は限られております が、必要に応じて遺伝学的検査やその他の検査を行 い、正確な診断をした上で適切なカウンセリングを 行なっていきます。