黒部市第 2 期保健事業実施計画(データヘルス計画)
黒部市第 3 期特定健康診査・特定保健指導実施計画
第 2 期保健事業実施計画(データヘルス計画)
第 1 章 保健事業実施計画(データヘルス計画)の基本的事項 ・・・・・・・1
1.背景・目的
2.計画の位置付け
3.計画期間
4.関係者が果たすべき役割と連携
5.保険者努力支援制度
第 2 章 第１期計画に係る評価及び考察と第二期計画における健康課題の明確化・・7
1.保険者の特性
2.第 1 期計画に係る評価及び考察
3.第 2 期計画における健康課題の明確化
4.目標の設定
第 3 章 特定健診・特定保健指導の実施(法定義務) ・・・・・・・・・・・23
1.第三期特定健診等実施計画について
2.目標値の設定
3.対象者の見込み
4.特定健診の実施
5.特定保健指導の実施
6.個人情報の保護
7.結果の報告
8 特定健康診査等実施計画の公表・周知
第 4 章 保健事業の内容 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・29
Ⅰ保健事業の方向性
Ⅱ具体的保健事業の実施
Ⅲ重症化予防の取組
1.糖尿病性腎症重症化予防
2.虚血性心疾患予防
3.脳血管疾患予防
Ⅳポピュレーションアプローチ
第 5 章 地域包括ケアに係る取組 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・39
第 6 章 計画の評価・見直し ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40
第 1 章 保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項
１．背景・目的
近年、特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査（以下「特定健診等」という。） の実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）等の電子化の進展、市町村国保、 国保組合及び後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）（以下「保険者等」 という。）が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保健事業 の評価等を行うための基盤整備が進んでいる。 こうした中、平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された「日本再興戦略」において、「全 ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持 増進のための事業計画として「計画」の作成、公表、事業実施、評価等を求めるととも に、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」とされ、保険者はレセプト等を 活用した保健事業を推進することとされた。 平成 27 年 5 月に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険 法等の一部を改正する法律」により、国民健康保険については、都道府県が財政運営の 責任主体となり、市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに、保険者に参 画して財政運営を都道府県単位化することとなったが、保健事業などの医療費適正化の 主な実施主体はこれまでどおり市町村が行う。 また、医療保険加入者の予防・健康づくりを進め、ひいては医療費の適正を進めるた め、国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として、平成 30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制度が創設されることとな った。 こうした背景を踏まえ、保健事業の実施等に関する指針（厚生労働省告示）（以下「国 指針」という。）の一部を改正する等により、保険者等は健康・医療情報を活用してＰ ＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の 実施計画（データヘルス計画）（以下「計画」という。）を策定したうえで、保健事業の 実施・評価・改善等を行うものとした。 黒部市においては、国指針に基づき、「第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）」 を定め、生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進により、
医療費の適正化 及び保険者の財政基盤強化が図られることを目的とする。２．計画の位置付け
（図表 1・2・3） 第 2 期保健事業の実施計画（データヘルス計画）とは、被保険者の健康の保持増進に 資することを目的として、保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため、 特定健診等の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用して、ＰＤＣＡサイクル に沿って運用するものである。 計画は、健康増進法に基づく「基本的な方針」を踏まえるとともに、都道府県健康増 進計画や市町村健康増進計画、都道府県医療費適正化計画、介護保険事業計画と調和の とれたものとする必要がある。 平成30年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ 2017.10.11 「健康日本２１」計画 「特定健康診査等実施計画」 「データヘルス計画」 「介護保険事業（支援）計画」 法律 健康増進法 第８条、第９条 第６条 健康増進事業実施者※ 高齢者の医療の確保に関する法律 第１９条 国民健康保険法 第８２条 介護保険法 第１１６条、第１１７条、第１１８条 高齢者の医療の確保に関する法律 第９条 医療法 第３０条 基本的な指針 厚生労働省 健康局 平成24年6月 国民の健康の増進の総合的な 推進を図るための基本的な方針 厚生労働省 保険局 平成29年8月 特定健康診査及び特定保健指導の適切 かつ有効な実施を図るための基本的な指針 厚生労働省 保険局 平成28年6月 「国民健康保険法に基づく保健事業の 実施等に関する指針の一部改正」 厚生労働省 老健局 平成29年 介護保険事業に係る保険給付の円滑な 実施を確保するための基本的な指針 厚生労働省 保険局 平成28年3月 医療費適正化に関する施策 について基本指針 【全部改正】 厚生労働省 医政局 平成29年3月 医療提供体制の確保に関する基本指針 根拠・期間 法定 平成25～34年（第2次） 法定 平成30～35年（第3期） 指針 平成30～35年（第2期） 法定 平成30～32年（第7次） 法定 平成30～35年（第3期） 法定 平成30～35年（第7次） 都道府県：義務、市町村：努力義務 医療保険者 医療保険者 市町村：義務、都道府県：義務 都道府県：義務 都道府県：義務 「医療計画」 「医療費適正化計画」 ※ 健康増進事業実施者 とは 健康保険法、国民健康保険法、共済組合法、労働安全衛生法、市町村（母子保健法、介護保険法）、学校保健法 健診・医療情報を活用して、費用対効果の観点も考慮 生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防 対策を進め、糖尿病等を予防することができれば、通院患 者を減らすことができ、さらには重症化や合併症の発症を 抑え、入院患者を減らすことができ、この結果、国民の生活 の質の維持および向上を図りながら医療の伸びの抑制を実 現することが可能となる。 特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化 を予防することを目的として、メタボリックシンドロームに着 目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とす るものを、的確に抽出するために行うものである。 生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主 的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて、保 険者がその支援の中心となって、被保険者の特性を 踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開するこ とを目指すものである。 被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化 及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者 自身にとっても重要である。 健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現 に向けて、生活習慣病の発症予防や重症化予防 を図るとともに、社会生活を営むために必要な機 能の維持及び向上を目指し、その結果、社会保障 制度が維持可能なものとなるよう、生活習慣の改 善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とす る。 メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 糖尿病性腎症 高血圧 脂質異常症 メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 糖尿性病腎症 高血圧 等 対象年齢 ４０歳～７４歳 被保険者全員 特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎 える現在の青年期・壮年期世代、小児期からの生活 習慣づくり ライフステージ（乳幼児期、青壮年期、高 齢期）に応じて 対象疾病 基本的な考え方 計画策定者 評 価 ①特定健診受診率②特定保健指導実施率 ⑩適正体重を維持している者の増加（肥満、やせの減少） ⑪適切な料と質の食事をとる ⑫日常生活における歩数 ⑬運動習慣者の割合 ⑭成人の喫煙率 ⑮飲酒している者 虚血性心疾患 脳血管疾患 慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） がん 虚血性心疾患 脳血管疾患 メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 糖尿病性腎症 高血圧 虚血性心疾患 脳血管疾患 ロコモティブシンドローム 認知症 メンタルヘルス ①脳血管疾患・虚血性心疾患の年齢調整死亡率 ②合併症（糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数） ③治療継続者の割合 ④血糖コントロール指標におけるコントロール不良者 ⑤糖尿病有病者 ※５３項目中 特定健診に関係する項目１５項目 ⑥特定健診・特定保健指導の実施率 ⑦メタボ予備群・メタボ該当者 ⑧高血圧⑨脂質異常症 慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） がん 糖尿病性腎症 糖尿病性神経障害 糖尿病性網膜症 慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） がん末期 1号被保険者 65歳以上 2号被保険者 40～64歳 特定疾病 脳血管疾患 閉塞性動脈硬化症 メタボリックシンドローム 糖尿病 生活習慣病 すべて 国民皆保険を堅持し続けていくため、国民の 生活の質の維持及び向上を確保しつつ、医療費 が過度に増大しないようにしていくとともに、良質 かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確 保を図っていく。 医療機能の分化・連携を推進することを 通じて、地域において切れ目のない医療の 提供を実現し、良質かつ適切な医療を効率 的に提供する体制の確保を図る すべて 糖尿病 心筋梗塞等の心血管疾患 脳卒中 がん 精神疾患 初老期の認知症、早老症 骨折+骨粗鬆症 パーキンソン病関連疾患 脊髄小脳変性証、脊柱管狭窄症 関節リウマチ、変形性関節症 多系統萎縮症、筋委縮性側索硬化症 後縦靭帯硬化症 高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活 を営むことができるように支援することや、要介護状 態または要支援状態となることの予防又は、要介護 状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている 〇医療費適正化の取組 外来 ①一人あたり外来医療費の地域差の縮減 ②特定健診・特定保健指導の実施率の向上 ③メタボ該当者・予備群の減少 ③糖尿病重症化予防の推進 入院 病床機能分化・連携の推進 保険者協議会（事務局：国保連合会）を通じて、保険者との連携 その他 保健事業支援・評価委員会（事務局：国保連合会）による計画作成支援 ①5疾病・5事業 ②在宅医療連携体制 （地域の実状に応じて設定） （3）医療費等 ①医療費 ②介護費 （２） 健康診査等の受診率 ①特定健診率 ②特定保健指導率 ③健診結果の変化 ④生活習慣病の有病者・予備群 （1）生活習慣の状況（特定健診の質問票を参照する） ①食生活 ②日常生活における歩数 ③アルコー ル摂取量 ④喫煙 ①地域における自立した日常生活の支援 ②要介護状態の予防・軽減・悪化の防止 ③介護給付費の適正化 保険者努力支援制度 【保険者努力支援制度制度分】を減額し、保険料率決定【図表 1】
標準的な健診・保健指導プログラム「30 年度版」より抜粋
標準的な健診・保健指導プログラム「30 年度版」より抜粋
【図表 2】
３．計画期間
計画期間については、保健事業実施指針第４の５において、「特定健康診査等実 施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としていること、 また、手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとして おり、都道府県における医療費適正化計画や医療計画とが平成 30 年度から平成 35 年度までを次期計画期間としていることから、これらとの整合性を図る観点から、 計画期間を平成 30 年度から平成 35 年度の 6 年間とする。４.関係者が果たすべき役割と連携
１）実施主体関係課の役割
（図表 4）データヘルス計画の策定にあたっては、主に保険年金課が健康増進課と協働し て、計画策定を進め、必要に応じて福祉課等関係課との連携を図っていく。 さらに、計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った計画運用ができるよう、関係 課の役割や業務を明確化するとともに、関係課との連携を取りながら推進すること が重要である。 ２） 外部有識者等の役割 計画の実効性を高めるためには、計画策定から評価までの一連のプロセスにお いて、外部有識者等との連携・協力が重要となる。 外部有識者等とは、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）及び国 保連に設置される支援・評価委員会等のことをいう。 国保連に設置された支援・評価委員会は、委員の幅広い専門的知見を活用し、保 険者等への支援等を積極的に行うことが期待される。 国保連は、保険者である市町村の共同連合体として、データヘルス計画策定の際 の健診データやレセプトデータ等による課題抽出や、事業実施後の評価分析など において、国保データベース（以下 KDB）の活用によってデータ分析や技術支援を 行っており、保険者等の職員向け研修の充実に努めることも期待される。 また、平成 30 年度から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体となり共同 保険者となることから、特に市町村国保の保険者機能の強化については、都道府県 との連携、協働が更に重要となる。 このため、市町村国保は、計画素案について都道府県関係課と意見交換を行い、 都道府県との連携、協働に努める。 また、保険者等と郡市医師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うため には、都道府県が都道府県医師会等との連携を推進することが重要である。 国保連と都道府県は、ともに市町村等の保険者等を支援する立場にあることから、 平素から両者が積極的に連携に努めることが重要である。
保険者等は、転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから、他の医療保険 者との連携・協力、具体的には、健康・医療情報の分析結果の共有、保険者事業の 連携等に努めることが重要である。このためには、富山県保険者協議会等を活用し た連携推進も有用である。 ３） 被保険者の役割 計画は、被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり、その実効性を高める 上では、被保険者自身が生活習慣病のリスクや健康問題の状況を理解して、生活習 慣病予防行動に主体的に取り組むことが重要である。 黒部市の実施体制図 実施体制図 連携 連携 支援・評価 情報共有 情報共有 連携 情報共有 助言 事業実施者 （企画・実施・評価） 相談 富山県国保連合会 富山県 保険者（黒部市） 富山県医師会 情報共有 富山県糖尿病 対策推進会議 黒部市医師会 保険者協議会 保健事業支援・評価委員会 健康増進課 保険年金課 福祉課
【図表 4】
５．保険者努力支援制度（図表 5） 医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として、市 町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され、平成 28 年度から、市町村に対 して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している。（平成 30 年度から本 格実施） 国は、保険者努力支援制度の評価指標について、毎年の実績や実施状況を見ながら 進展させていくものとして、現状としては糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実 施状況を高く評価している。
【図表 5】
H28 配点 H29 配点 H30 配点 H30 (参考) 345 580 850 850 456 631 1,251 232 321 461 374 未 未 特定健診受診率 15 15 25 50 特定保健指導実施率 0 0 0 50 ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑ該当者・予備郡の減少率 0 15 20 50 がん検診受診率 0 10 15 30 歯周疾患（病）検診の実施 20 15 25 25 共通 ③ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況 40 70 100 100 個人インセンティブ提供 0 0 0 70 個人へのわかりやすい情報提供 13 0 0 25 共通 ⑤ 重複服薬者に対する取組 0 25 35 35 後発医薬品の促進 7 14 20 35 後発医薬品の使用割合 10 10 15 40 固有 ① 収納率向上に関する取組の実施状況 30 25 45 100 固有 ② データヘルス計画策定状況 10 20 26 40 固有 ③ 医療費通知の取組の実施状況 10 15 25 25 固有 ④ 地域包括ケアの推進の取組の実施状況 0 0 0 25 固有 ⑤ 第三者求償の取組の実施状況 7 17 20 40 固有 ⑥ 適正かつ健全な事業運営の実施状況 30 50 70 70 60 60 体制構築加点 保険者努力支援制度 共通 ① 共通 ② 共通 ④ 共通 ⑥ 評価指標 総得点（満点） 交付額（万円） 全国順位（1,741市町村中） 総得点（体制構築加点含む）第２章 第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確化
１．保険者の特性
黒部市の産業構成として第 2 次産業従事率が高い。青壮年期における国保被
保険者数の割合は低めである。高齢化率は 26.7％と県平均並みで、全国と比べ
るとやや高めとなっている。そのため、国保被保険者の約 70％が 60 歳以上で
あり、医療費をいかに抑えるかが課題となっている。
２．第 1 期計画に係る評価及び考察
１）健康状況
（１）死亡の状況
がんが死因の半数を占め、年々増加している。死亡割合は同規模平均より
4.5％高い。また、腎不全による死亡割合は同規模平均より 1.9％高い。
（図表
6）生活習慣病の重症化による死亡の増加と推測される。死因は高い順に、が
ん、心疾患、脳血管疾患であり、これらの生活習慣病の死亡総数に占める割合
の合計は 51％と全国、県平均と同様の割合である。（図表 7）
【図表 6】
様式6-1 国・県・同規模平均と比べてみた黒部市の位置 実数 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合 11,096 11,096 2,626,654 29.1 284,509 26.4 29,020,766 23.2 5,797 5,797 146,770 13.6 13,989,864 11.2 5,299 5,299 137,739 12.8 15,030,902 12.0 14,013 14,013 365,681 34.0 42,411,922 34.0 16,456 16,456 426,235 39.6 53,420,287 42.8 男性 女性 111 145 32,164 46.4 3,559 50.1 367,905 49.6 68 72 19,517 28.2 1,741 24.5 196,768 26.5 42 43 11,781 17.0 1,238 17.4 114,122 15.4 7 3 1,340 1.9 137 1.9 13,658 1.8 14 16 2,559 3.7 192 2.7 24,763 3.3 11 6 1,902 2.7 241 3.4 24,294 3.3 54 46 36 33 18 13 H28 項目 黒部市 割合 41,565 39.6 93.8 H25 26.7 13.9 糖尿病 7.6 16.6 2.8 5.5 4.3 11.2 14.6 黒部市 同規模平均 12.7 33.7 4.0 65.4 67.3 93.7 ② 早世予防から みた死亡 （65歳未満） 合計 8.9 厚労省HP 人口動態調査 男性 11.6 女性 5.6 99.3 100 KDB_NO.1 地域全体像の把握 88.6 101.5 96.0 100 50.9 25.3 15.1 2 ① 死亡の状況 標準化死亡比 （SMR） 95.7 104.8 死 因 がん 心臓病 脳疾患 1.1 腎不全 5.6 自殺 2.1 43.9 26.9 ④ 健康寿命 男性 65.4 65.1 65.4 女性 67.3 66.8 66.9 KDB_NO.1 地域全体像の把握 女性 86.8 86.4 86.8 86.4 65.2 66.8 79.6 86.8 ③ 平均寿命 男性 79.6 79.2 79.7 79.6 53.0 ② 産業構成 65～74歳 12.7 4.2 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 の健康課題 第2次産業 43.0 27.5 34.0 25.2 第3次産業 53.0 61.1 第1次産業 4.0 11.4 3.5 62.4 43.0 70.6 データ元 （CSV） 割合 県 国 1 ① 人口構成 総人口 41,565 9,030,767 40～64歳 33.7 39歳以下 39.6 1,076,425 124,852,975 KDB_NO.5 人口の状況 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 の健康課題 65歳以上（高齢化率） 26.7 75歳以上 13.9【図表 7】
（２）介護の状況
平成 27 年から介護予防・日常生活支援総合事業が実施されたことに伴い、
要支援者及び総合事業対象者が訪問介護・通所介護を利用した場合、地域支
援事業に移行されたため、経年比較においては、平成 28 年度の介護給付費は
減少している。平成 25 年度に比べ、1 件当たり給付費（全体）について同規
模平均では、平成 28 年度は平成 25 年度よりも減少しているが本市において
は増加している。
【図表 8】
（３）医療の状況
医療費の経年変化を見ると、総医療費、一人当たり医療費ともに増加して
いる。伸び率を見ると、本市及び同規模市町村においても、総医療費の伸びに
比べ、一人当たり医療費の伸び率が高い。被保険者数が減少する一方で医療
費は増加している。入院・入院外とも伸びているが、入院外の医療費が特に伸
介護給付費の変化 単位：万円 居宅サービス 施設サービス 居宅サービス 施設サービス H25年度 32億2,840 66,883 38,212 289,508 67,859 41,800 283,857 H28年度 30億9,698 71,711 43,262 285,593 66,708 41,740 278,164 年度 介護給付費 1件当たり 給付費(全体) 1件当たり 給付費(全体) 黒部市 同規模平均 生活習慣病の死亡数と死亡率の年次推移 平成 25 年 平成 26 年 平成 27 年 平成 28 年 死 亡 数 死 亡 率 死亡総数に 占める割合 死 亡 数 死 亡 率 死亡総数に 占める割合 死 亡 数 死 亡 率 死亡総数に 占める割合 死 亡 数 死 亡 率 死亡総数に 占める割合 （人） （人口10万対） （％） （人） （人口10万対） （％） （人） (人口10万対) （％） （人） (人口10万対) （％） 129 312.5 26.7 145 353.5 29.8 145 355.3 27.5 143 355.3 27.6 76 184.1 15.7 72 175.5 14.8 91 223.0 17.2 77 223.0 14.9 42 101.7 8.7 43 104.8 8.8 49 120.1 9.3 44 120.1 8.5 3,517 330.2 28.0 3,559 336.1 28.3 3,566 337.8 28.0 3,482 337.8 27.1 1,659 155.8 13.2 1,741 164.4 13.8 1,736 164.5 13.6 1,812 164.5 14.1 1,280 120.2 10.2 1,238 116.9 9.8 1,229 116.4 9.7 1,194 116.4 9.3 364,872 290.3 28.8 368,103 293.5 28.9 370,346 295.5 28.7 372,986 295.5 28.5 196,723 156.5 15.5 196,926 157.0 15.5 196,113 156.5 15.2 198,006 156.5 15.1 118,347 94.1 9.3 114,207 91.1 9.0 111,973 89.4 8.7 109,326 89.4 8.4 区 分 黒部市 悪性新生物 心疾患 脳血管疾患 富山県 悪性新生物 心疾患 脳血管疾患 全 国 悪性新生物 心疾患 脳血管疾患 保健統計くろべより作成① 医療費の変化
【図表 9】
総医療費、一人当たり医療費の変化
② 受療率の変化
【図表 10】は、富山県と国の入院・入院外受療率（人口 10 万対）の平成 23
年度と 26 年度を比較したものである。富山県は全国順位を見ても、入院の受
療率が高いことがわかる。一方入院外は低く、重症化してから受療を受ける傾
向が推察される。23 年度と 26 年度の比較では、入院・入院外ともに受療率は
やや低くなっている。
【図表 10】
③医療費と介護給付費の変化
75 歳で後期高齢者へ移行する国保の被保険者数は減少傾向である一方、介
護保険の認定者及び受給者数は増加している。医療・介護とも、一人あたりの
給付費は増加している。
③ 高額になる疾患
一人あたり医療費は H25 年度と比べて 2,544 円増加している。（図表 11）
ひと月 80 万円以上の高額医療費のうち、がん費用額は全体の 31.7％を占め
H23・26年度受療率比較 H23 H26 H23 H26 H23 H26 H23 H26 国 1,068 1,038 - - 5,784 5,696 - -富山県 1,441 1,368 12 14 5,521 4,965 32 44 ※H23は福島県のデータは入っていない。 （厚生労働省患者調査より） ※全国順位は受療率の高い方からの順位。 全国順位 入院外 入院 受療率 全国順位 受療率 黒部市 同規模 黒部市 同規模 黒部市 同規模 H25年度 26億4,088 11億8,839 14億5,249 H28年度 26億8,458 4,370 1.65 3.42 12億49 1,210 1.02 3.29 14億8,409 3,160 2.18 3.53 H25年度 25,331 11,399 13,932 H28年度 27,875 2,544 10.04 7.80 12,465 1,066 9.35 7.65 15,410 1,478 10.61 7.91 ※KDBの一人当たり医療費は、月平均額での表示となる。 全体 費用額 増減 1総医療費 （万円） ２一人当た り医療費 (円) 項目 伸び率 % 入院 費用額 増減 伸び率 % 入院外 費用額 増減 伸び率 %る。
（図表 12）
【図表 11】
一人あたり医療費 平成 25・28 年比較
★№3【医 療】 保険者 同規模平均 県 国 H25 25,331 円 25,764 円 25,046 円 22,779 円 H28 27,875 円 27,773 円 26,717 円 24,253 円【図表 12】
高額になる疾患（80 万円以上レセ）で何の疾患で入院しているのか、治療 を受けているのかを見極める（平成 28 年 4 月～Ｈ29.3 月）★厚生労働省様式 1-1 ＊最大医療資源傷病名（主病）で計上 最大医療資源傷病名とは診療行為・医薬品・特定機材等のレセプトデータからもっと も医療資源を要した傷病名をいう。 ＊疾患別（脳・心・がん・その他）の人数は同一人物でも主病が異なる場合があるため、 合計人数とは一致しない。 H25年度 H28年度 40歳未満 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 4 3.4% 3 2.2% 12 6.3% 7 2.8% 40代 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 6 5.2% 3 2.2% 16 8.4% 19 7.5% 50代 3 9.7% 3 21.4% 1 5.3% 1 7.1% 10 8.6% 1 0.7% 6 3.1% 33 13.0% 60代 10 32.3% 2 14.3% 12 63.2% 9 64.3% 58 50.0% 75 55.6% 82 42.9% 117 46.2% 70-74歳 18 58.1% 9 64.3% 6 31.6% 4 28.6% 38 32.8% 53 39.3% 75 39.3% 77 30.4% 15人 虚血性心疾患 H28年度 31.7% 全体 32.5% 6.4% 5.3% 3.4% 32.5% 17人 31件 357件 3.9% 31.4% 2,985万円 2,358万円 H25年度 6.6% H25年度 H28年度 脳血管疾患 人数 229人 245人 7.4% 10人 4.1% 費用額 4億 6,700 万円 5億 9,704 万円 14件 3.4% 1,476万円 7.0% 3,290万円 8.7% 2.5% 年代別 416件 件数 H28年度 H25年度 5.3% 19件 14件 136人 13人 H25年度 80人 34.9% 116件 1億4,683万円 70人 28.6% 135件 1億8,925万円 その他 59.4% 191件 53.5% 2億5,743万円 H28年度 55.1% 166人 67.8% 253件 60.8% 3億6,946万円 61.9% がん⑤長期入院（6 ヶ月以上の入院）
平成 25 年と比較して平成 28 年度では 6 ヶ月以上の長期入院者では 9 人減、
レセプト費用では 3,968 万円減少している。最も多いのは、精神疾患の長期入
院であり費用額全体の 53.8％を占める。
脳血管疾患は 2 人減少したが、費用の差額は 138 万円と医療費が高額である
事がわかる。
（図表 13）
【図表 13】
厚労省様式 対象レセプト 全体 精神疾患 脳血管疾患 虚血性心疾患 様式 2-1 ★№11（CSV） 長期入院 ( ６ ヶ 月 以 上の入院) H25 人数 80 人 48 人 （60.0％） 10 人 （12.5％） 1 人 （1.3％） 件数 734 件 476 件 （64.9％） 86 件 （11.7％） 3 件 （0.4％） 費用額 2 億 9,313 万円 1 億 7,242 万円 （58.9％） 3,362 万円 （11.5％） 98 万円 （0.3％） 1 件 あたり 費用額 39.9 万円 36.2 万円 39.1 万円 32.7 万円 H28 人数 71 人 46 人 （64.8％） 8 人 （11.3％） 2 人 （2.8％） 件数 583 件 376 件 （64.5％） 66 件 （11.3％） 3 件 （0.5％） 費用額 2 億 5,345 万円 1 億 3,646 万円 （53.8％） 3,224 万円 （12.8％） 105 万円 （0.4％） 1 件 あたり 費用額 43.5 万円 36.3 万円 48.8 万円 35 万円
⑥人工透析
長期療養を要する疾患である人工透析を分析すると全体件数の 43.8％が糖尿
病性腎症である。新規透析導入者を減らすためには、糖尿病の重症化を予防する
ことが重要な取組みであるといえる。（図表 14、15）
【図表 14】
長期化する疾患のうち高額な費用のかかる疾患の
平成 25・H28 年度の比較
厚労省様式 対象レセプト 全体 糖尿病性腎 症 脳血管疾患 虚血性心疾患 様式 3-7 ★№19 （CSV） H25(5 月診察分) 14 人 5 人 （35.7％） 4 人 （28.6％） 3 人 （21.4％） H28(5 月診察分) 16 人 7 人 （43.8％） 5 人 （31.3％） 4 人 （25.0％） 様式 2-2 ★№12 （CSV） H25 累計 件 数 189 件 63 件 （21.2％） 40 件 （21.2％） 35 件 （18.5％） 費用額 7,769 万円 2,448 万円 （31.5％） 1509 万円 （19.4％） 1463 万円 （18.8％） 1 件あたり 費用額 41.1 万円 38.8 万円 37.7 万円 41.8 万円 H28 累計 件 数 240 件 113 件 （47.1％） 41 件 （17.1％） 66 件 （27.5％） 費用額 9,878 万円 4,459 万円 （45.1％） 1,858 万円 （18.8％） 2,535 万円 （25.7％） 1 件あたり 費用額 41.2 万円 39.5 万円 45.3 万円 38.4 万円【図表 15】
厚生省様式 全体 糖尿病性腎症 脳血管疾患 虚血性心疾患 7人 5人 4人 43.8% 31.3% 25.0% 113件 41件 66件 47.1% 17.1% 27.5% 4,459万円 1,858万円 2,535万円 45.1% 18.8% 25.7% *糖尿病性腎症については人工透析患者のうち、基礎疾患に糖尿病の診断があるものを計上 費用額 人工透析患者 （長期化する疾患） 16人 240件 9,878万円 様式3-7 ★NO.19（CSV) 様式2-2 ★NO.12（CSV) 対象レセプト H28.5 診療分 人数 H28年度 累計 件数⑦最大医療資源（中長期的疾患及び短期的な疾患）
本市の一人あたり医療費は県・国よりも高い。特に慢性腎不全（透析有り）が
0.8％増加している。また H25 年度に比べ高血圧は 1.8％減少し、脂質異常症は
0.8％減少した。糖尿病と脂質異常症の割合も減少に努め、重症化させない取組
みが必要である。
がんの医療費も 1.2％増加しており、基礎疾患の予防の他、がんの早期発見、
早期治療に努める必要がある。
【図表 16】
データヘルス計画の中期的及び短期的疾患が医療費に占める割合（H25・ H28 年度の比較）【図表 17】
新規透析患者の推移 H25 年度 H26 年度 H27 年度 H28 年度 新規透析患者数 1 3 3 3 KDB システム医療費分析（１）細小分類 同規模 県内 H25 25,331 136位 11位 H28 27,875 130位 6位 富山県 26,717 -- --国 24,245 -- --脳 心 慢性腎不全 （透析有） 慢性腎不全 （透析無） 脳梗塞 脳出血 狭心症 心筋梗塞 H25 2.8％ 0.3％ 2.8％ 2.4％ 4.9％ 6.8％ 3.6％ 624,530,490 23.6％ 14.7％ 10.9％ 9.1％ H28 3.6％ 0.4％ 2.2％ 1.9％ 5.3％ 5.0％ 2.8％ 571,653,440 21.3％ 15.9％ 10.2％ 9.6％ 富山県 2.9％ 0.4％ 2.3％ 2.0％ 5.7％ 4.7％ 3.0％ 15,656,457,670 21.0％ 16.5％ 11.2％ 9.2％ 国 5.4％ 0.3％ 2.2％ 2.0％ 5.4％ 4.8％ 2.9％ 2,239,908,933,310 23.1％ 14.2％ 9.4％ 8.5％ 9,687,968,260,190 総医療費 2,640,877,860 2,684,575,440 74,515,088,280 黒部市 H28 中長期目標疾患 短期目標疾患 （中長期・短期） 目標疾患医療費計 新生物 腎 糖尿病 脂質 異常症 高血圧 精神 疾患 筋・ 骨疾患 黒部市 H28 同 規 模 区 分 市町村名 金額 順位 同 規 模 区 分 市町村名 一人あたり医療費 【出典】KDBシステム：健診・医療介護データからみる地域の健康課題 最大医療資源傷病（調剤含む）による分類結果 ◆「最大医療資源傷病名」とは、レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 8768 354 4.0% 63 0.7% 3 0.0% 253 2.9% 115 1.3% 172 2.0% 64歳以下 6452 243 3.8% 44 0.7% 3 0.0% 170 2.6% 90 1.4% 100 1.5% 65歳以上 2316 111 4.8% 19 0.8% 0 0.0% 83 3.6% 25 1.1% 72 3.1% 全体 8218 306 3.7% 60 0.7% 5 0.1% 229 2.8% 110 1.3% 155 1.9% 64歳以下 5697 220 3.9% 47 0.8% 5 0.1% 163 2.9% 91 1.6% 99 1.7% 65歳以上 2521 86 3.4% 13 0.5% 0 0.0% 66 2.6% 19 0.8% 56 2.2% H25 H28 厚労省様式3-6 中長期的な目標 短期的な目標 脳血管疾患 虚血性心疾患 人工透析 高血圧 糖尿病 脂質異常症 被保険者数 人数 割合 人数 割合 割合 人数 人数 割合 人数 割合 割合 人数 全体 8768 16 0.2% 3 0.0% 2 0.0% 14 0.2% 4 0.0% 7 0.1% 64歳以下 6452 15 0.2% 3 0.0% 2 0.0% 13 0.2% 4 0.1% 6 0.1% 65歳以上 2316 1 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 0.0% 0 0.0% 1 0.0% H25 厚労省様式3-7 中長期的な目標 短期的な目標 人工透析 脳血管疾患 虚血性心疾患 高血圧 糖尿病 脂質異常症
⑧中長期的疾患
脳血管疾患治療者(様式 3-6)において、治療者の割合は減少している。高血圧、
脂質異常症の割合も減少していることから、受診により自身の生活習慣に対す
る意識や行動の変容、服薬による重症化の予防につながったのではないかと推
測される。基礎疾患である高血圧、糖尿病、脂質異常症の早期予防に対する介入
が重要となる。
【図表 18】
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 8768 455 5.2% 63 0.7% 2 0.0% 349 4.0% 154 1.8% 298 3.4% 64歳以下 6452 274 4.2% 44 0.7% 2 0.0% 206 3.2% 106 1.6% 159 2.5% 65歳以上 2316 181 7.8% 19 0.8% 0 0.0% 143 6.2% 48 2.1% 139 6.0% 全体 8218 416 5.1% 60 0.7% 4 0.0% 316 3.8% 152 1.8% 278 3.4% 64歳以下 5697 257 4.5% 47 0.8% 4 0.1% 191 3.4% 96 1.7% 154 2.7% 65歳以上 2521 159 6.3% 13 0.5% 0 0.0% 125 5.0% 56 2.2% 124 4.9% 高血圧 糖尿病 脂質異常症 短期的な目標 厚労省様式3-5 中長期的な目標 H25 H28 脳血管疾患 人工透析 虚血性心疾患被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 8768 2015 23.0% 547 6.2% 1048 12.0% 349 4.0% 253 2.9% 14 0.2% 64歳以下 6452 1244 19.3% 363 5.6% 549 8.5% 206 3.2% 170 2.6% 13 0.2% 65歳以上 2316 771 33.3% 184 7.9% 499 21.5% 143 6.2% 83 3.6% 1 0.0% 全体 8218 1787 21.7% 512 6.2% 993 12.1% 316 3.8% 229 2.8% 15 0.2% 64歳以下 5697 1055 18.5% 328 5.8% 509 8.9% 191 3.4% 163 2.9% 15 0.3% 65歳以上 2521 732 29.0% 184 7.3% 484 19.2% 125 5.0% 66 2.6% 0 0.0% 中長期的な目標 H25 H28 厚労省様式3-3 短期的な目標 高血圧 脳血管疾患 人工透析 虚血性心疾患 糖尿病 脂質異常症 被保険者数
人数
割合
人数
割合
人数
割合
人数
割合 人数
割合
人数
割合
人数
割合
人数
割合
全体
8768
853
9.7%
66
0.8%
547
6.2%
504
5.7%
154
1.8%
115
1.3%
4
0.0%
26
0.3%
64歳以下6452
579
9.0%
57
0.9%
363
5.6%
312
4.8%
106
1.6%
90
1.4%
4
0.1%
20
0.3%
65歳以上2316
274 11.8%
9
0.4%
184
7.9%
192
8.3%
48
2.1%
25
1.1%
0
0.0%
6
0.3%
全体
8218
797
9.7%
76
0.9%
512
6.2%
492
6.0%
152
1.8%
110
1.3%
7
0.1%
29
0.4%
64歳以下5697
513
9.0%
59
1.0%
328
5.8%
283
5.0%
96
1.7%
91
1.6%
7
0.1%
22
0.4%
65歳以上2521
284 11.3%
17
0.7%
184
7.3%
209
8.3%
56
2.2%
19
0.8%
0
0.0%
7
0.3%
人工透析
糖尿病性腎症
中長期的な目標
H25
H28
厚労省様式3-2
糖尿病
インスリン療法
高血圧
脂質異常症
虚血性心疾患
脳血管疾患
短期的な目標
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 8768 1563 17.8% 504 5.7% 1048 12.0% 298 3.4% 172 2.0% 7 0.1% 64歳以下 6452 828 12.8% 312 4.8% 549 8.5% 159 2.5% 100 1.5% 6 0.1% 65歳以上 2316 735 31.7% 192 8.3% 499 21.5% 139 6.0% 72 3.1% 1 0.0% 全体 8218 1470 17.9% 492 6.0% 993 12.1% 278 3.4% 155 1.9% 8 0.1% 64歳以下 5697 760 13.3% 283 5.0% 509 8.9% 154 2.7% 99 1.7% 0 0.0% H25 H28 厚労省様式3-4 短期的な目標 中長期的な目標 脂質異常症 糖尿病 高血圧 虚血性心疾患 脳血管疾患 人工透析⑨短期目標の疾患
糖尿病治療者(様式 3-2)において、65 歳以上のインスリン療法を受ける人数
が 8 人増加しており、人工透析は 64 歳以下が 3 人増加している。糖尿病の重症
化を防止するために早期治療、継続受診のもと適正な血糖コントロールが必要
である。
【図表 19】
メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8） ★NO.24（帳票） 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 1,300 42.9 75 5.8% 247 19.0% 11 0.8% 172 13.2% 64 4.9% 347 26.7% 45 3.5% 17 1.3% 193 14.8% 92 7.1% 40-64 403 37.0 33 8.2% 80 19.9% 4 1.0% 42 10.4% 34 8.4% 105 26.1% 6 1.5% 4 1.0% 74 18.4% 21 5.2% 65-74 897 46.2 42 4.7% 167 18.6% 7 0.8% 130 14.5% 30 3.3% 242 27.0% 39 4.3% 13 1.4% 119 13.3% 71 7.9% 合計 1,074 39.0 58 5.4% 194 18.1% 9 0.8% 138 12.8% 47 4.4% 287 26.7% 41 3.8% 12 1.1% 152 14.2% 82 7.6% 40-64 250 28.9 23 9.2% 46 18.4% 1 0.4% 27 10.8% 18 7.2% 58 23.2% 2 0.8% 3 1.2% 35 14.0% 18 7.2% 65-74 824 43.7 35 4.2% 148 18.0% 8 1.0% 111 13.5% 29 3.5% 229 27.8% 39 4.7% 9 1.1% 117 14.2% 64 7.8% 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 1,935 53.8 48 2.5% 134 6.9% 4 0.2% 84 4.3% 46 2.4% 203 10.5% 15 0.8% 13 0.7% 104 5.4% 71 3.7% 40-64 650 50.6 17 2.6% 37 5.7% 2 0.3% 20 3.1% 15 2.3% 60 9.2% 5 0.8% 3 0.5% 37 5.7% 15 2.3% 65-74 1,285 55.6 31 2.4% 97 7.5% 2 0.2% 64 5.0% 31 2.4% 143 11.1% 10 0.8% 10 0.8% 67 5.2% 56 4.4% 合計 1,672 49.4 36 2.2% 94 5.6% 4 0.2% 71 4.2% 19 1.1% 207 12.4% 19 1.1% 14 0.8% 118 7.1% 56 3.3% H25 該当者 高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て H25 H28 女性 健診受診者 腹囲のみ 予備群 高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て 男性 健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7） ★NO.23（帳票） 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 403 31.0 669 51.5 406 31.2 274 21.1 138 10.6 75 5.8 627 48.2 1 0.1 681 52.4 326 25.1 657 50.5 0 0.0 40-64 135 33.5 218 54.1 160 39.7 121 30.0 41 10.2 13 3.2 140 34.7 0 0.0 185 45.9 131 32.5 222 55.1 0 0.0 65-74 268 29.9 451 50.3 246 27.4 153 17.1 97 10.8 62 6.9 487 54.3 1 0.1 496 55.3 195 21.7 435 48.5 0 0.0 合計 316 29.4 539 50.2 339 31.6 220 20.5 95 8.8 107 10.0 589 54.8 0 0.0 542 50.5 271 25.2 516 48.0 29 2.7 40-64 84 33.6 127 50.8 93 37.2 76 30.4 18 7.2 17 6.8 113 45.2 0 0.0 108 43.2 74 29.6 142 56.8 0 0.0 65-74 232 28.2 412 50.0 246 29.9 144 17.5 77 9.3 90 10.9 476 57.8 0 0.0 434 52.7 197 23.9 374 45.4 29 3.5 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 407 21.0 385 19.9 381 19.7 170 8.8 56 2.9 61 3.2 907 46.9 0 0.0 908 46.9 325 16.8 1,217 62.9 0 0.0 40-64 122 18.8 114 17.5 148 22.8 67 10.3 15 2.3 20 3.1 207 31.8 0 0.0 233 35.8 113 17.4 453 69.7 0 0.0 65-74 285 22.2 271 21.1 233 18.1 103 8.0 41 3.2 41 3.2 700 54.5 0 0.0 675 52.5 212 16.5 764 59.5 0 0.0 合計 333 19.9 337 20.2 321 19.2 142 8.5 44 2.6 62 3.7 880 52.6 0 0.0 788 47.1 269 16.1 979 58.6 0 0.0 40-64 73 17.3 70 16.6 93 22.0 40 9.5 7 1.7 17 4.0 173 41.0 0 0.0 127 30.1 55 13.0 265 62.8 0 0.0 65-74 260 20.8 267 21.4 228 18.2 102 8.2 37 3.0 45 3.6 707 56.6 0 0.0 661 52.9 214 17.1 714 57.1 0 0.0 130以上 85以上 120以上 1.3以上 H25 H28 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ 25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 85以上 120以上 1.3以上 H25 H28 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT ｸﾚｱﾁﾆﾝ 25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C 男性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C
（４）健診の状況
①リスクの健診結果経年変化（図表 20）
★№23 帳票を見ると年代に関係なく HbA1c、空腹時血糖の有所見者割合が
増加している。★№24 帳票では男女関係なく 65 歳～74 歳のメタボリックシ
ンドローム該当者が増加している。このことから早期からの生活習慣改善や
受診勧奨、治療者の中断防止等を通じて重症化を防止する取り組みが必要で
ある。
【図表 20】
継続受診者と新規受診者の比較 HbA1c 5人 3.5% 55.8% 613人 1人 3.3% 56.3% 120人 19人 13.3% 34.0% 374人 4人 13.3% 32.9% 70人 41人 28.7% 8.5% 93人 10人 33.3% 8.0% 17人 40人 28.0% 1.0% 11人 9人 30.0% 1.4% 3人 30人 21.0% 0.4% 4人 5人 16.7% 0.9% 2人 8人 5.6% 0.4% 4人 1人 3.3% 0.5% 1人 血圧 315人 39.2% 55.1% 606人 36人 34.3% 64.4% 139人 227人 28.3% 21.9% 241人 28人 26.7% 10.2% 22人 215人 26.8% 18.5% 204人 33人 31.4% 17.6% 38人 39人 4.9% 3.8% 42人 7人 6.7% 6.5% 14人 7人 0.9% 0.6% 7人 1人 1.0% 1.4% 3人 LDL-C 187人 34.1% 14.4% 158人 13人 19.4% 18.1% 39人 164人 29.9% 21.4% 235人 19人 28.4% 18.1% 39人 123人 22.4% 27.1% 298人 23人 34.3% 24.1% 52人 58人 10.6% 22.2% 244人 10人 14.9% 20.8% 45人 14人 2.6% 10.4% 114人 HbA1c 血圧 LDL-C M（O・P）治療なしの者の状況 M（O・P）治療なしの者の状況 I 治療中（脂質異常症）の状況 6.0～6.4 （5.6～6.0） 6.5～6.9 （6.1～6.5） M（O・P）治療なしの者の状況 ～5.5 （～5.1） 5.6～5.9 （5.2～5.5） I 治療中（糖尿病）の状況 I 治療中（高血圧）の状況 Ⅲ度 7.0～7.9 （6.6～7.5） 8.0～ （7.6～） 正常血圧 正常高値 99以下 100～119 120～139 140～159 Ⅰ度 Ⅱ度 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% …下段（新規受診者） …上段（継続受診者） -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 受診勧奨レベル 受診勧奨レベル 受診勧奨レベル
④ 糖尿病、血圧、LDL のコントロール状況（図表 21）
継続受診者と新規受診者の各基礎疾患の受診勧奨レベルに着目すると血圧と
LDL は、継続受診者の方が、新規受診者よりコントロールが良好となっている。
このことから薬物療法によりコントロールがなされていると推測できる。しか
し、血糖値では、値が不良になるほど継続受診者が新規受診者よりも割合が高く
なっていく。薬物療法だけではコントロールが上手くされていない傾向がうか
がえる。
【図表 21】
⑤ 重症化予防対象者の状況（図表 22）
健診受診者の約半数が基礎疾患（高血圧、脂質異常、糖尿病）のいずれか又は
重複し治療中であり、その割合は約 3 割である。それらの疾患の治療者につい
て、重症化予防対象者としてデータを見ると平成 25 年度健診受診者では 981 人
おり、平成 28 年度では 659 人であった。重症化予防対象者のうち 458 人が治
療中であり、透析等の重症化を予防するためにも、医療（かかりつけ医）と連携
し、治療中断防止や治療中の患者においても重症化予防の保健指導の実施等の
対策が必要といえる。
また治療を受けていない者に対しては特定保健指導、医療機関への受診勧奨
を進めて行くことも重症化予防につながる。
【図表 22】
④未受診者の把握
40 歳～64 歳の健診対象者のうち 64.5％が未受診である。65 歳以上の受診状
況についても 50％を超えておらず、目標の 60％には達していない。
未受診者の生活習慣病治療にかかる医療費 は、健診受診者に比べ年間で
24,450 円高い。40 歳～64 歳の未受診者が継続的に健診を受けていくための体
脳・心・腎を守るために － 重症化予防の視点で科学的根拠に基づき、保健指導対象者を明らかにする-CKD診療ガイド2012 （日本腎臓病学会） 優先すべき 課題の明確化 健康日本21 （第2次）目標 目指すところ 脳卒中治療ガイドライン2009 （脳卒中合同ガイドライン委員会） 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2006年改訂版） （循環器病の診断と治療に関するガイドライン （2005年度合同研究班報告）） 糖尿病治療ガイド 2014-2015 （日本糖尿病学会） 臓器障害 なし 臓器障害 あり 治療中 治療なし HbA1c(NGSP) 6.5%以上 （治療中:7.0以上) 蛋白尿 （2+）以上 eGFR50未満 70歳以上40未満 対象者数 科学的根拠に基づき 健診結果から 対象者の抽出 重症化予防対象 300㎎/dl以上中性脂肪 50 54 91.5% 77 CKD診療ガイド2012 （日本腎臓病学会) 糖尿病治療ガイド 2012-2013 （日本糖尿病学会） メタボリックシンドロームの 診断基準 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版 （日本動脈硬化学会） メタボ該当者 (2項目以上) -- 62 92.5% -- -- --3 3 1 89.3% 15 1 1 2 0 3 97.5% 45 91.8% 心電図所見あり 2 0 1 2 2 2 0 0 eGFR50未満 （70歳未満は40未満） 3 0 1 0 0 0 0 15 尿蛋白（+）and 尿潜血（+）以上 0 0 0 0 19 尿蛋白（2+）以上 2 0 1 3 4 4 4 0 4 1 10.4% CKD（専門医対象者） 4 0 2 2 10.7% 4 100.0% 15 100.0% 21 2.5% 4 8.2% 5 7.5% 6 15 5 8.5% 0 -- 2 21 1.9% 49 100 15.2% 37 4.4% 0 0.0% 5 0.9% 67 16.9% 5 5.1% 4 16.0% 4.5% 458 40.7% 18 3.2% 330 29.3% 43 27.6% 18.6% （再掲） 特定保健指導 18 18.8% 0 -- 20 23.8% 17 25.4% 2.7% 4 0.4% 15 1.4% 201 4.8% 49 3.0% 67 6.2% 56 5 7.8% 59 4.3% 0 0.0% 79 3.0% 397 18.0% 99 重症化予防対象者 （実人数） 受診者数 2,205 96 4.4% 0 0.0% 84 3.8% 67 4.5% 25 1.1% 64 2.9% 659 29.9% 高血圧治療 ガイドライン2009 （日本高血圧学会） Ⅱ度高血圧以上 心房細動 LDL-C 180㎎/dl以上 脳血管疾患 の年齢調整死亡率の減少 虚血性心疾患 の年齢調整死亡率の減少 高血圧症 脂質異常症 メタボリックシンドローム 糖尿病 脳梗塞 (75%) 脳出血 (18%) クモ膜下出血(7%) 心房細動 慢性腎臓病(CKD) 心原性 脳塞栓症 (27%※） アテローム 血栓性 脳梗塞 (33.9%) ラクナ 梗塞 (31.9%) ※脳卒中 データバンク 2009より レセプトデータ、 介護保険データ、 その他統計資料等 に基づいて 健康課題を分析 科学的根拠に基づき 安静 狭心症 労作性 狭心症 心筋梗塞 非心原性脳梗塞 糖尿病性腎症 による年間新規透析導入患者数の減少【図表 23】
【図表 24】
⑥ 特定健診受診率・特定保健指導実施率（図表 25）
平成 28 年度と平成 25 年度を比較すると、特定健診の受診率は 4.7％低下し、
特定保健指導の実施率は 5.9％高くなっている。生活習慣病の発症予防、重症化
予防のためにも、今後も引き続き特定健診受診率、特定保健指導実施率の向上に
未受診者対策を考える（厚生労働省様式6-10） ★N O. 2 6 （CSV） B 健 診 対 象 者 2,074人 （48.9%） 40～64歳 健診受診者 672人 （35.5%） 健診受診者 ○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹 底し、状態に応じた 保健指導を行い、健診のリピーターを増やす J_治療なし I_治療中 H_治療中 （健診未受診） 6,136人 G_健診・治療なし 1,053人 3,279人 65～74歳 E 健 診 受 診 者 590人 248人 387人 （44.8%） 424人 629人 J_治療なし I_治療中 （健診未受診）H_治療中 2,746人 G_健診・治療なし 1,687人 1,592人 579人 J_治療 なし 9.1% I_治療中 39.7% H_治療中（健診未受診） 37.5% G_健診・ 治療なし 13.6% 健診受診者 48.9% 健診未受診者 51.1% 0% 20% 40% 60% 80% 100% J_治療なし 13.1% I_治療中 22.4% H_治療中（健診未受診） 33.3% G_健診・治療なし 31.2% 健診受診者 35.5% 健診未受診者 64.5% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 費用対効果：特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金 ★N O. 3 _⑥ （円） 健診未受診者の 生活習慣病治療費 健診受診者の 生活習慣病治療費 8,451円 32,901円 0 10,000 20,000 30,000 40,000努めていく必要がある。
【図表 25】
第 1 期に係る考察
第１期計画において、中長期目標疾患である虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿
病性腎症を減らすために、その共通リスクとなる高血圧、脂質異常症、糖尿病、
メタボリックシンドローム等の予防を進めてきた。また将来的な医療費削減を
も視野に入れ、被用者保険である全国健康保険協会と健康づくり包括協定を締
結し連携した取組みを開始した。しかし、一人当たりの医療費は増加し、健診に
おける血糖値の有所見者割合の増加、健診受診者の生活習慣病のコントロール
不良者の割合が高い等の課題も見えてきた。医療費削減のために重点的に高血
圧、脂質異常症、糖尿病の予防対策として、医療機関受診後の治療中断防止や食
事指導等の支援も保険者が取り組むべき重要な課題と考える。
また、住民自ら体の状態を確認できる場としての特定健診やメタボリックシ
ンドローム者が生活習慣改善に取り組むきっかけとなる特定保健指導は重要で
あり、今後ますます特定健診の受診率や特定保健指導の実施率の向上にも努め
る必要がある。
３．第 2 期計画における健康課題の明確化
・一人あたりの医療費が増加している
・人工透析患者（長期化する疾患）に占める 43.8％が糖尿病性腎症である
・40～64 歳の健診未受診者割合が 64.5％である
・健診受診者の約半数が基礎疾患（高血圧、脂質異常、糖尿病）のいずれか又
は重複し治療中である
・健診における空腹時血糖、HbA1c の有所見者割合が増加している
黒部市 同規模平均 H25年度 6,529 3,233 49.5 29位 432 46 10.6 53.4% 56.1% H28年度 6,131 2,744 44.8 65位 316 52 16.5 51.6% 51.1% 項目 特定健診 特定保健指導 受診勧奨者 医療機関受診率 対象者数 受診者数 受診率 同規模の順位 対象者数 終了者数 実施率 平成 29 年 10 月 31 日時点
４．目標の設定
（１）成果目標
① 中長期的な目標の設定
これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、6 か月
以上の長期入院となる疾患、人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の
多い疾患である、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症を減らしていくこと
を目標とする。35 年度には 30 年度と比較して、脳血管疾患、虚血性心疾患、慢
性腎不全の総医療費に占める割合を 0.7%減少させることを目標にする。
また、3 年後の平成 32 年度に進捗管理のための中間評価を行い、必要時計画
及び評価の見直しをする。
②短期的な目標の設定
脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクと
なる、高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らしてい
くことを短期的な目標とする。
具体的には、生活習慣病の発症予防とともに重症化予防も視野に入れて策定
された日本人の食事摂取基準（2015 年版）をもとに食事指導を行うなどして、
血圧、血糖、脂質の有所見者割合を減少させることを目標とする。
また、健診の有所見者で医療受診が必要な者への適切な働きかけや、治療の継
続への働きかけをするとともに、医療受診を中断している者についても適切な
保健指導を行う。その際には、必要に応じて、医療機関と十分な連携を図ること
とする。
さらに生活習慣病は自覚症状がなく、まずは健診の機会を提供し、状態に応じ
た保健指導を実施、生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげることが重要で、
その目標値は、第 3 章の「特定健診・特定保健指導の実施(法定義務)」に記載す
る。
Ｈ28 Ｈ29 Ｈ30 Ｈ31 Ｈ32 Ｈ33 Ｈ34 Ｈ35 特定健診受診率60％以上 44.8 48.8 50.0 52.0 54.0 56.0 58.0 60.0 特定保健指導実施率45％以上 16.5 21.0 25.0 29.0 33.0 37.0 41.0 45.0 特定保健指導対象者の減少率25％ 13.8 16.0 18.0 20.0 21.5 23.0 24.5 25.0 中 長 期 脳血管疾患、虚血性心疾患、 糖尿病性腎症による透析の医 療費の伸びを抑制する 脳血管疾患、虚血性心疾患、慢性腎不全の総医療費に占め る割合を0.7％減少 8.1 8.0 7.9 7.8 7.7 7.6 7.5 7.4 ＫＤＢシステム メタボリックシンドローム・予備群の割合減少25％ (人)⇒ 316.0 276.0 236.0 197.0 167.0 137.0 107.0 79.0 健診受診者の高血圧者の割合減少1.4％（160/100以上） 4.4 4.2 4.0 3.8 3.6 3.4 3.2 3.0 健診受診者の脂質異常者の割合減少3.7％（ＬＤＬ140以上） 28.7 28.2 27.7 27.2 26.7 26.2 25.7 25.0 健診受診者の糖尿病者の割合減少0.8％（ＨｂＡ１ｃ6.5以上） 6.3 6.2 6.1 6.0 5.9 5.8 5.7 5.5 糖尿病の未治療者を治療に結び付ける割合50％ 27.3 30.4 33.5 36.6 39.7 42.8 45.9 50.0 糖尿病の保健指導を実施した割合10％以上 0.0 0.5 1.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 がん検診受診率 胃がん検診 25％以上 9.9 12.0 14.0 16.0 19.0 21.0 23.0 25.0 肺がん検診 25％以上 20.8 21.5 22.0 22.5 23.5 24.0 24.5 25.0 大腸がん検診 25％以上 10.1 12.0 14.0 16.0 19.0 21.0 23.0 25.0 子宮頸がん検診 25％以上 9.6 12.0 14.0 16.0 19.0 21.0 23.0 25.0 乳がん検診 25％以上 11.0 13.0 15.0 17.0 19.0 21.0 23.0 25.0 KDBシステム 自己の健康に関心を持つ住民 が増える 健康ポイントの取組みを行う実施者の割合10％以上 保 険 者 努 力 支 援 制 度 ・がんによる死亡率 が50.9%で国と比較 して高い ・部位別のがん死 亡数は胃がん、大 腸がんが多い 黒部市 健康増進課 保健統計くろべ 0.0 0.0 3.0 5.0 7.0 10.0 0.0 がんの早期発見、早期治療 がん検診受診率増加 デ ー タ ヘ ル ス 計 画 脳血管疾患、虚血性心疾患、 糖尿病性腎症の発症を予防す るために、高血圧、脂質異常 症、糖尿病、メタボリックシンド ローム等の対象者を減らす 現状値の把握 方法 特 定 健 診 等 計 画 医療費削減のために、特定健 診受診率、特定保健指導の実 施率の向上により、重症化予 防対象者を減らす ・メタボリックシンド ローム該当者が 18.0%で同規模、国 と比較して高い ・高血圧の有所見 者が7.6%で同規模、 県、国と比較して高 い ・空腹時血糖、 HbA1cの有所見者 の割合が増加して いる 中間 評価値 最終 評価値 関連計画 健康課題 達成すべき目的 課題を解決するための目標 初期値 特定健診・特定 保健指導結果 （厚生労働省） 短 期 0.0
【図表 26】
第３章 特定健診・特定保健指導の実施(法定義務)
１．第三期特定健診等実施計画について
医療保険者は、高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において、実施計画を定め るものとされている。 なお、第一期及び第二期は 5 年を一期としていたが、医療費適正化計画等が見直され たことをふまえ、第三期（平成 30 年度以降）からは 6 年一期として策定する。２．目標値の設定
【図表 27】
４．対象者の見込み
【図表 28】
４．特定健診の実施
(1)実施方法
①集団健診（H29 対象：40 歳～64 歳）
特定健診実施機関に委託する。市内の公共施設等において、日時を指定して
実施する。
②個別健診（H29 対象：65 歳以上）
県医師会が実施機関の取りまとめを行い、県医師会と県内市町村が合同で集
合契約を行う。実施期間内に医療機関で実施する。
(2)特定健診委託基準
高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条、及び実施基準第 16 条第 1 項に基
づき、具体的に委託できる者の基準については厚生労働大臣の告示において定
平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 平成34年度 平成35年度 50.0% 52.0% 54.0% 56.0% 58.0% 60.0% 25.0% 29.0% 33.0% 37.0% 41.0% 45.0% 特定健診実施率 特定保健指導実施率 平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 平成34年度 平成35年度 対象者数 6,210人 6,240人 6,350人 6,270人 6,020人 5,790人 受診者数 3,105人 3,245人 3,429人 3,511人 3,492人 3,474人 対象者数 885人 925人 977人 1,001人 995人 990人 実施者数 221人 268人 322人 370人 408人 446人 特定保健指導 特定健診められている。
(3)健診実施機関リスト
特定健診実施機関については、富山県保険者協議会のホームページに掲載する。(参照)URL：http//toyama-kokuhoren.or.jp/
(4)特定健診実施項目
内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする人を 抽出する国が定めた項目に加え、追加の検査（血清クレアチニン）を実施する。 また、血中脂質検査のうち LDL コレステロールについては、中性脂肪が 400mg/dl 以 上又は食後採血の場合は non-HDL コレステロールの測定に変えられる。 (実施基準第 1 条 4 項)(5)実施時期
年度によって若干異なるが、集団健診は毎年 7 月中旬から 11 月初旬、個別健
診は
6 月から 10 月末まで実施する。
(6)医療機関との適切な連携
治療中であっても特定健診の受診対象者であることから、かかりつけ医から本人へ健 診の受診勧奨を行うよう、医療機関へ十分な説明を実施する。 また、本人同意のもとで、保険者が診療における検査データの提供を受け、特定健診 結果のデータとして円滑に活用できるよう、かかりつけ医の協力及び連携を行う。(7)代行機関
特定健診に係る費用の請求・支払の代行は、富山県国民健康保険団体連合会に事務処 理を委託する。
(8)健診の案内方法・健診実施スケジュール
実施率を高めるためには、対象者に認知してもらうことが不可欠であることから、受 診の案内の送付に関わらず、医療保険者として加入者に対する基本的な周知広報活動に ついて、どのように行う予定なのか記載する。【図表 29】
特定健診実施スケジュール 内容 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 対象者・除外者抽出 ★ 個別健診案内・受診券送付 ★ 市報・CATVでの広報 ★ 個別健診実施 集団健診案内・受診券送付 ★ 集団健診実施 電話勧奨者へハガキ勧奨 ★５．特定保健指導の実施
特定保健指導の実施については、保険者直接実施、医療機関への委任の形態で行う。(1)健診から保健指導実施の流れ
「標準的な健診・保健指導のプログラム(平成 30 年版)」様式 6-10 をもとに、健診結 果から保健指導対象者の明確化、保健指導計画の策定・実践評価を行う。【図表 30】
糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導 4,421 人 人 4,421 人 397 人 1 8 . 0 %（Q/E） 224 人 人 1 0 . 2 %（R/E） 2,216 人 2,205 人 49.9% 人 人 1,126 515 人 611 人 412 人 1,079 人 ％ 人 450 人 178 人 39 （P/E）2 3 . 4 %（K/E） 2 7 . 7 %（L/E） 1 8 . 7 %（M/E） 2 0 . 4 %（N/E） 8 . 1 %（O/E） 1 . 8 %
人 人 人 人 人 0 . 0 %（Z/P） 0 . 0 %（Y/O） （W/M） 0 . 0 %（X/N） 人 人 0 . 0 % （V/K+L） 0 . 0 % 健診から保健指導実施へのフローチャート （平成28年度実績） 様式6-10 被保険者台帳 40歳～74歳の被保険者を抽出 A B 健診対象者 健 康 診 査 保 健 事 業 対 象 者 の 明 確 化 保 健 事 業 計 画 Ｐ 評 価 Ｃ ※ 保 健 事 業 の 実 践 Ｄ 改 年１回受診 ★特定健康診査の実施 健診未受診者 健診受診者 D E 他の健診等の 結果の提出者 C ★特定健診の受診率 メタボ該当者 メタボ予備群 Q R F 健診受診情報とレセプトを突合 治療なし 生活習慣病 治療中＊ 生活習慣病 治療中＊ G H I 情報提供 特定保健指導 O P 動機づけ支援 積極的支援 ★特定保健指導実施率 S 特定保健指導以外の対象者 情報提供 （受診の必要性を含む） M N 受診必要 受診不必要 レベル2 未受診者対策 医療との連携 医療との連携 ◆医療機関を受診する必要性に ついて通知・説明 ◆適切な生活改善や受診行動が 自分で選択できるよう支援 特定保健指導 特定保健指導以外の 保健指導 ◆健診結果の見方について 通知・説明 ◆対象者の特徴に応じた行動変容 を促す保健指導の実施 ◆行動目標・計画の策定 ◆健診結果により、必要に応じて受 診勧奨を行う ◆特定健診の受 診勧奨（例：健診 受診の重要性の 普及啓発、簡易健 診の実施による受 診勧奨） ◆かかりつけ医と保健指導実施者との連 携 ◆学習教材の共同使用 ◆医療機関における診療報酬上の生活習 慣病管理料、栄養食事指導料の積極的活 用 ◆治療中断者対策及び未受診者対策とし てのレセプトと健診データの突合・分析 未受診なのでレベルが 未知のグループ 次年度の特定健診の受診※ 次年度の特定健診未受診又 は結果未把握※ かかりつけ医と連携した 対応 T U V 個別に働きかけを行った人 の数 W 実施者数 X 動機づけ支援実施（利用）者数 積極的支援実施（利用）者数 Y Z レベルX レベル4 レベル3 レベル1 レベル2 使 用 す る 学 習 教 材 の 選 択 健診データをもとに特定保健指導個別支援 計画を作成 J 生活習慣病 治療なし 健診結果の判定 必要に応じて主治医の指示のもと、保 健指導が行われるよう調整 分析 特定保健指導の対象者 ＊L及びMについては、標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）P48 「健診検査項目の健診判定値」1～10の受診勧奨判定値以上、尿蛋白・尿糖2 ＋以上が1項目でも該当した場合に計上 ＊生活習慣病＝高血圧症・糖尿病・脂質異常症 レベル3 レベル4 良 生活習慣病のコントロール 不良 K L レベル1
