第 7 6 回内科学研鑽会臨床病理検討会 日時 :2013 年 2 月 2 日 ( 土 ) 午後 2 時から場所 : 市立堺病院 ( 大阪府堺市堺区南安井町 1 丁 1 1) 3 階講堂症例 : 股関節痛と発熱を来たし 死の転帰をとった 47 歳男性 縮 ( 大腿周径 :R 46.

第

7 6

回 内 科 学 研 鑽 会

臨 床 病 理 検 討 会

日時：

2013 年 2 月 2 日(土)午後 2 時から

場所：市立堺病院

(〒590-0064 大阪府堺市堺区南安井町１丁１−１) 3 階講堂

症例：

「股関節痛と発熱を来たし、死の転帰をとった

47 歳男性」

【症例】 47 歳男性 【主訴】 左股関節痛、発熱、食欲不振 【既往歴】29 歳：外傷性左大腿骨頸部骨折手術、薬剤アレルギー歴なし 【家族歴】特記すべき異常なし 【現病歴】19 歳で統合失調症を発症、以後 A 医院に通院し内服治療を受けていたが、X 年 春から B 病院精神科に転院になった。29 歳時に交通事故で左大腿骨頸部骨折をし、以後変 形性股関節症として C 病院整形外科に通院していた。普段は杖を使用しての歩行で、階段 の昇降は何とか可能であった。X 年 10 月 15 日鞄を持って長時間歩いたところ、左股関節 部の疼痛を認めるようになった。22 日頃から午後になると 38℃台の発熱があり、D 医院を 受診し抗菌薬の点滴を受けた。しかし、発熱が持続し食欲不振を伴って普段の 4 割程度し か食べられなくなった。また、左股関節痛が増悪してトイレまで歩くのが精一杯になって きたことから当院整形外科を紹介された。整形外科では、外傷性左大腿骨頸部骨折手術後 の左変形性股関節症が認められたが、熱源とは考えにくいと判断された。炎症反応高値も あったため、熱源精査目的に 10 月 29 日に当科紹介され入院した。 【内服薬】 B 病院：プロペリシアジン（5） 6 錠 分 3 毎食後 レボメプロマジン（散 10%） 0.3g 分 2 朝夕食後 クエチアピン（100） 3 錠 分 3 毎食後 塩酸ビペリデン（1） 6 錠 分 3 毎食後 C 病院：ロキソプロフェン（60） 3 錠 分 3 毎食後 ランソプラゾール（15） 1 錠 分 1 朝食後 ジクロフェナク座薬（25） 頓用 【生活習慣】飲酒なし、喫煙なし、サプリメント摂取なし 【過去の資料】 ＜X-28 年＞ 統合失調症を発症（詳細不明） ＜X-18 年＞ 交通事故で左大腿骨頸部骨折、血管柄付腸骨移植術を施行。 ＜X-3 年 3 月頃＞ 歩行時の左股関節痛を自覚し、当院整形外科受診。左大腿四頭筋の萎 縮（大腿周径：R 46.5cm、L 40.5cm）と脚長差（下肢長：R 81.5cm、L 81.0cm）、股関節可

動域制限（Max 表記 屈曲：R 120°、L 60°、外転：R 40°、L 0°、内転：R 20°、10°、 外旋：R 60°、L 20°、内旋：R 30°、L -20°）を指摘される。朝夕 20 分程度の犬の散 歩日課としており、近医にリハビリ通院を開始した。 ＜X-3 年 9 月頃＞ 股関節可動域の改善あり、自覚症状も改善。 ＜X 年 4 月頃＞保険改正により通院リハビリ終了。徐々に股関節疼痛再燃。歩行時よりも 安静時の疼痛の訴えあり。脚長差（下肢長：R 82.0cm、L 81.0cm）、股関節可動域（Max 表 記 屈曲：R 100°、L 40°、外転：R 30°、L 0°、内転：R 20°、10°、外旋：R 40°、 L 30°、内旋：R 10°、L -30°） ＜X 年 10 月 24 日＞ C 医院採血結果 WBC 9900/μl、RBC 407×104_{/μl、Hb 11.1g/dl、Plt} 4.6×104_{/μl、CRP 16.9mg/dl。10/24-27 セフタジジム CAZ 1g×2/day 使用} 【入院時身体所見】 身長 164.0cm、体重 59.7kg、血圧 113/68mmHg、脈拍 129/分・整、体温 36.0℃（前日 21 時 にジクロフェナク座薬 25mg 使用）、意識清明、左頬粘膜に点状出血、咽頭発赤なし、扁桃 腫大なし、歯肉腫脹あり、舌異常なし、甲状腺腫なし、頸部リンパ節腫脹なし、頚静脈怒 張なし、呼吸音清、心膜摩擦音聴取せず、心雑音なし、整、腹部：平坦・軟・圧痛なし、 腸雑音正常、腹部腫瘤触れず、Blumberg・Murphy 徴候なし、鼠径リンパ節腫脹なし、四肢 末梢動脈拍動正常、上腕・下腿皮膚に点状出血あり、浮腫なし、項部硬直・Kernig 徴候・ Lasegue 徴候なし。左股関節に熱感・腫脹は認めず。＊脚長差・股関節可動域は疼痛強く 測定未実施 【入院時検査所見】 TP 6.5 g/dl(分画：α₁-G 8.5%, α₂-G 10.3%, β-G 13.6%, γ-G 16.3%, ALB 51.3%) CK 243 IU/L, AST 76 IU/L, ALT 86 IU/L, LD 646 IU/L, ALP 2927 IU/L, γ-GT 80 IU/L, ChE 213 IU/L, CRE 0.75 mg/dL, UA 5.9 mg/dL, BUN 18.0 mg/dL, TG 376 mg/dL, HDL-C 21 mg/dL, LDL-C 154 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4.1 mEq/L, Cl 106 mEq/L, Ca 7.9 mg/dL, IP 3.9 mg/dL, Fe 104 µg/dL, UIBC 153 µg/dL, Glu（随時）164 mg/dL, HbA1c（JDS）5.4%, IgG 1147 mg/dL, IgA 237 mg/dL, IgM 55 mg/dL, CH50 58.4 U/mL, C3 188 mg/dL, C4 43 mg/dL, CRP 12.1 mg/dL, RF <2 IU/mL, ANA <40, HBs-Ag -, HCV-Ab -, WBC 9710/µL（分画：promyelo 0.5%, myelo 3.0%, metamyelo 13.5%, stab 23.5%, segm 46.5%, mono 3.0%, lymph 8.5%, eosino 1.0%, baso 0.5%, erythroid 1/100）, RBC 377×104 _{/µL, Hb 10.7 g/dL, Ht 30.6%, Plt 4.4×}

104 _{/µL, ESR 15mm/h, APTT 24.1 sec, PT 16.2 sec, %PT 55%, PT-INR 1.41, HPT 66%, FIB}

97 mg/dL, D-dimer 108.2 µg/mL, ATⅢ 82%, FDP 302.1 µg/mL.

血液ガス：pH 7.44 ,pCO2 32.6mmHg, pO2 74.6mmHg, HC03- 21.9 mmol/l, BE -1.3mmol/L 血液培養：2 セット陰性

心電図：脈拍 108 /分・整、ST 異常なし。

胸部 CT スカウト像(*状態悪く胸部 Xp 未施行のため：図 1) 股関節 Xp(図 2)

【入院後経過】(＊Hb,Plt 値は頻回のため経過に記載) 10 月 29 日 新鮮凍結血漿 6 単位投与、低分子ヘパリン 1250 単位×2 による抗凝固療法、 セフタジジム CAZ 1g×2 による抗生剤点滴を開始。胸腹骨盤部 CT 施行：(図 3) 10 月 31 日 体温 37.5℃、血圧 119/74、脈拍 109/分。検査 A 施行。 11 月 1 日 体温 38.4℃、血圧 141/93、脈拍 120/分。セフタジジム CAZ からメロペネム MEPM0.5g×3 に変更。低分子へパリンから持続ヘパリン（15000 単位/day）投与に変更。検 査 B を施行。 11 月 5 日 体温 37.4℃、血圧 120/72、脈拍 115/分。検査 C 施行。 11 月 10 日 体温 38.6℃、血圧 118/63、脈拍 126/分。Hb 2.9g/dl、Plt 1.4 万/μl. 赤血 球輸血 6 単位・濃厚血小板輸血 10 単位輸血施行。SpO2 91%と低下したため酸素マスク 3L/min で開始。 11 月 11 日 体温 39.3℃、血圧 117/71、脈拍 128/分。Hb 6.0g/dl、Plt 1.4 万/μl 濃厚 血小板輸血 10 単位。 11 月 12 日 体温 38.0℃、血圧 118/82、脈拍 115/分。Hb 6.5g/dl、Plt 1.3 万/μl 濃厚 血小板輸血 10 単位。 11 月 13 日 体温 38.3℃、血圧 121/79、脈拍 122/分。Hb 5.1g/dl、Plt 2.1 万/μl 赤血 球輸血 4 単位・濃厚血小板輸血 10 単位。 11 月 14 日 体温 37.4℃、血圧 116/79、脈拍 120/分。Hb 5.1g/dl、Plt 2.1 万/μl 赤血 球輸血 4 単位・濃厚血小板輸血 10 単位。腹痛や胸部の痛みの増強あり。 11 月 15・16 日各赤血球輸血 2 単位・濃厚血小板輸血 20 単位。 11 月 17 日 体温 38.9℃、血圧 160/88、脈拍 124/分。Hb 6.5g/dl、Plt 4.3 万/μl. 11 月 18 日 SpO2 92％(経鼻 3L)、酸素マスク 4L/min に変更し、SpO2 97%。

11 月 20 日、黄疸出現。D-Bil 3.1mg/dl、ハプトグロビン≦10mg/dl. 腹部 US で総胆管拡 張は認めず。血液ガス：pH 7.52 ,pCO2 24.9mmHg, pO2 43.9mmHg, HC03- 20.4 mmol/l, BE -1.9mmol/L(酸素マスク 6L/min)。リザーバーマスクに変更、胸部 Xp 施行(図 4)。ソルメド ロール 40mg 点滴投与した。

<図１> <図２>

【入院後検査】 年/月/日 X/11/1 X/11/4 X/11/10 X/11/14 X/11/20 Alb 2.9 2.8 2.7 CK 459 338 426 AST 79 45 58 32 ALT 86 30 37 23 LDH 711 1346 1461 1364 ALP 3070 3555 3061 2741 3558 γGTP 69 38 57 49 ChE 152 171 T-Bil 1 1.6 2.6 5.6 Cre 0.67 0.67 0.75 0.51 0.46 BUN 14.3 17.1 23.4 17 19.9 Na 143 142 139 138 139 K 3.9 3.8 4.2 4.1 3.5 Cl 109 109 107 106 106 Ca 7.8 7.6 IP 4 3.8 CRP 7.13 9.08 15.9 19.9 27.22 WBC 9020 6360 4850 4880 6790 骨髄球 2 2 2.5 1.5 後骨髄球 11 9.5 6.5 5.5 桿状核好中球 24 21 11 13 分節核好中球 37 40.5 53.5 58.5 好中球 61 61.5 64.5 71.5 単球 5.5 6.5 9 4.5 リンパ球 20.5 19 17 15

好酸球 0 1 0.5 0.5 好塩基球 0 0 0 0.5 有核赤血球 3/100 13/100 10/100 7.5/100 RBC 323 280 112 184 159 Hb 9 7.8 2.9 5.1 4.2 Ht 27 23.1 9.3 15.4 13.2 Plt 5.4 2.3 0.6 2.1 3.1 PT-INR 1.44 1.56 1.67 1.43 1.32 HPT 52 53 49 49 52 フィブリノーゲン 94 120 111 167 287 D-ダイマー 46.3 36.7 42.8 50.9 42.3 FDP 189.1 192.4 160.4 152.4 52.3 ATⅢ 85 77 80 72 60 <図 4>