NISA口座開設届出書・本人確認書類等ご提出時の注意事項
【NISA】 NISA口座開設手順のご案内（他の金融機関で開設したことがあるお客様）
必要記入事項、必要書類、注意事項をご確認のうえ、お手続き下さい
NISA口座開設には「廃止通知書」の提出が必要です。
廃止通知書
勘定廃止通知書
として
いずれかを
必ずご提出ください。
・ 弊社にマイナンバー登録が完了していない、お客様はNISA口座開設時に「マイナンバーおよび
本人確認書類」のご提出が必要となります。
・ すでにマイナンバーをご登録いただいているお客様は、NISA口座開設時に
「マイナンバー確認書類」の提出は不要です。
・ NISA口座開設届出書のご記入内容に訂正がある場合は、必要訂正箇所に二重線を引き、
シャチハタ以外の訂正印をご捺印下さい。
※ 修正液や修正テープを使用した書類は受理できません。
非課税口座廃止通知書
ご提出書類の組み合わせ例 ： マイナンバー登録が完了しているお客様
「NISA口座開設届出書」＋「廃止通知書」＋「本人確認書類のコピー」
・ お申込をいただいた日から、３ヶ月経過して開設手続きが完了していない場合、ご提出いただきました
「NISA口座開設届出書」、「マイナンバーおよび本人確認書類」等につきましては、個人情報保護方針に
則り弊社任意の時期で破棄させていただきますので、予めご了承下さい。
・ 消せるインクのペン、鉛筆等でご記入した届出書は受理できません。
マイナンバー・氏名・住所・生年月日・書類名・発行日や有効期限等が鮮明に確認できるコピーを提出ください。
【本人確認書類の組み合わせ】：マイナンバー登録が完了していないお客様
はい いいえ はい はい＜提出書類＞
①
個人番号カードの両面
＜提出書類＞※①と②をご提出ください
①
通知カード
②
顔写真付きの本人確認書類
（下記の書類の中から１種類）
・運転免許証の両面
・住民基本台帳カード（顔写真つきのもの）
・パスポート（顔写真記載頁、所持人記入頁）
＜提出書類＞※①と②をご提出ください
①
通知カード
②
顔写真のない本人確認書類
（下記書類の中から２種類）
・住民票の写し（発効日から6ヶ月以内のもの）
・健康保険証
・印鑑登録証明書
＜提出書類＞※①と②をご提出ください①
住民票の写し（個人番号記載かつ発行日から
内
も
）
いいえご提出書類の組み合わせ例 ： マイナンバー登録が完了していないお客様
「NISA口座開設届出書」＋「廃止通知書」＋「マイナンバーおよび本人確認書類」
いいえ６ヶ月以内のもの）
②
住民票以外の本人確認書類
（下記書類の中から１種類）
・運転免許証の両面
・健康保険証
・在留カード
本人確認受領日： 入力日： マイナンバー証明書書類の名称 通 ・ 個 ・ 住 ( 書類受領日： ) 確認
日
あり / なし 非課税口座を開設しようとする年 整理番号個人番号の告知・本人確認書類の提示済み
（個人番号の告知が完了されている場合は、個人番号の記入は不要です）
▢
一般NISA（非課税管理勘定） つみたてNISA（累積投資勘定） 2018年 ～ 2023年 2018年 ～ 2037年個人番号
（マイナンバー）
非課税口座を開設する営業所 部支店コード 部支店名 本店＜ 非課税適用確認書の交付申請書 兼 非課税口座開設届出書 ＞
私は、「非課税上場株式等管理に関する約款」に基づき、小額上場株式等に係る配当所得及び譲渡所得等の非課税口座の設定および利用を申込みます。株式会社ライブスター証券 御中
太枠内のすべての項目について、ご記入ください。
※登録住所と現住所が異なる場合は、住所変更手続き後にお申込みを行ってください。ログイン ID
年
月
日
( ) ( ) 本人確認書類 マイナンバー 登録 運 ・ 保 ・ 住 ・ 印 ・ 基 ・ 在 その他（ ） 租税特別措置法第37条の14第６項の規定により、同条第５項第６号に規定する非課税適用確認書の交付を申請します。また、非課税適用確認書が交付され た場合は、併せて、租税特別措置法第９条の８及び同法第37条の14第１項から第４項までの規定の適用を受けたいので、同条第５項第１号の規定により、この 旨を届け出ます。また、非課税摘要確認書に記載された2018年1月1日から2023年12月31日までの勘定設定期間において毎年非課税管理勘定の設定をお願い します。なお、私から所定の手続きにより、氏名または住所の変更の申出があった場合、非課税適用確認書の交付申請書兼非課税口座開設届出書を修正してく ださい。0
2
お申込み日
西暦
該当する勘定設定期間の区分氏
名
〒
都 道
府 県
（フリガナ）
住
所
－
生年月日
西暦
20181022 入力 入力確認 （ 摘 要 ） 本人確認書類 受け取り方法 アップロード ・ メール ・ 郵便 ・ FAX【社用欄】
内部管理責任者 本確記録 営業責任者 書類NO年
所在地 〒100-6217 東京都千代田区丸の内１－１１－１ パシフィックセンチュリープレイス丸の内17階開設を希望される口座をご選択ください
（非課税口座に設定しようとする勘定の種類）▢
▢
一般NISA
（非課税管理勘定)
つみたてNISA
（累積投資勘定)
月
該当する勘定設定期間の区分 非課税口座を開設しようとする年 整理番号
個人番号の告知・本人確認書類の提示済み
（個人番号の告知が完了されている場合は、個人番号の記入は不要です）
□
マイナンバー証明書書類の名称 通 ・ 個 ・ 住 確認 NISA（非課税管理勘定） つみたてNISA（累積投資勘定） 2018年 ～ 2023年 2018年 ～ 2037年個人番号
（マイナンバー）
非課税口座を開設する営業所 部支店コード 部支店名 本店日
1
2
1
月
0
0 5
2
4
年
3
租税特別措置法第37条の14第６項の規定により、同条第５項第６号に規定する非課税適用確認書の交付を申請します。また、非課税適用確認書が交付され た場合は、併せて、租税特別措置法第９条の８及び同法第37条の14第１項から第４項までの規定の適用を受けたいので、同条第５項第１号の規定により、この 旨を届け出ます。また、非課税摘要確認書に記載された平成30年1月1日から平成35年12月31日までの勘定設定期間において毎年非課税管理勘定の設定をお 願いします。なお、私から所定の手続きにより、氏名または住所の変更の申出があった場合、非課税適用確認書の交付申請書兼非課税口座開設届出書を修正 してください。※※※※
※
平 成
太枠内のすべての項目について、ご記入ください。
※登録住所と現住所が異なる場合は、住所変更手続き後にお申込みを行ってください。ログイン ID
2 ※
※※
お申込み日
0
年
0 1
月
3
入力 入力確認 （ 摘 要 ） 本人確認書類 受け取り方法 アップロード ・ メール ・ 郵便 ・ FAX【社用欄】
内部管理責任者 本確記録 営業責任者 書類NO 運 ・ 保 ・ 住 ・ 印 ・ 基 ・ 在 その他（ ） 本人確認書類氏
名
生年月日
大正 ・ 昭和 ・ 平成
〒
1 0 0
都 道
府 県
（フリガナ）
住
所
－
6
ショウケン タロウ
証券 太郎
1 7
2
1
日
所在地 〒100-6217 東京都千代田区丸の内１－１１－１ パシフィックセンチュリープレイス丸の内17階5
8
7
9
6
4
3
9
開設を希望される口座をご選択ください
（非課税口座に設定しようとする勘定の種類）□
□
NISA
（非課税管理勘定)
0
8
つみたてNISA
（累積投資勘定)
千代田区丸の内１－１１－１
東京
弊社にご登録の氏名
をご記入下さい。
弊社にご登録の
住所/生年月日をご記入下さい。
開設ご希望の勘定にチェックを入れて下さい。
お客様のログインＩＤをご記入下さい。
お申し込み日をご記入下さい。
マイナンバー未登録のお客様（記入例）
マイナンバーも必ずご記入下さい。
・ご記入内容に訂正がある場合は、必要訂正箇所に二重線を引き、シャチハタ以外の訂正印を
ご捺印のうえ、書き直してください。
・消せるインクやペンや鉛筆、修正液、修正テープを使用した書類は受理できません。
・ご提出いただいた書類のご返却はできません。
ご提出前に、記入内容に誤りや不足等がないか、必ずご確認ください。
該当する勘定設定期間の区分 非課税口座を開設しようとする年 整理番号
